Del afecto a la afección

EL HECHO Y LA HISTORIA EN LA CIENCIA DEL MÉDICO

Dr. Luis Chiozza

Cuando un médico diagnostica la presencia actual de una alteración física determinada, la construcción de su diagnóstico es una interpretación de los datos recogidos. Lo cual equivale a decir que es significación y, por lo tanto, que también es historia.

Cuando decimos que el diagnóstico de un trastorno físico actual también es historia, no nos referimos, obviamente, al ordenamiento cronológico de los datos obtenidos por el interrogatorio. Nos referimos al armado conceptual, que no sólo se apoya en el llamado hallazgo físico, sino que, ante todo y fundamentalmente, determina qué es lo que se buscará, cómo se lo buscará, dónde se lo buscará y, también que se lo reconozca cuando se lo encuentre.

Habitualmente este tipo de "historia" está oculta en aquello que llamamos físico. Es decir que su carácter de historia, o de contexto significativo que acompaña a la percepción, permanece inconciente.

Sin embargo el hecho físico más escueto es un acontecimiento que sólo puede ser notado, registrado o conocido, cuando es narrado o presenciado. Aún en el caso de ser presenciado "contiene" una "historia". Historia es aquí aquello que le otorga sentido, que lo hace inteligible y, por lo tanto, perceptible.

Aquello que permanece privado de sentido es imperceptible. Tal como surge con toda evidencia en el estudio del lenguaje (Todorov, 1978), cuando percibimos algo que juzgamos "sin sentido" lo que ocurre en realidad es la presencia contradictoria de significados diferentes (por ejemplo entre el enunciado y el contexto) que configuran un "contrasentido". Bateson (1979) se atreve a dar un paso más cuando sostiene que la anatomía misma participa del contexto de la gramática y que la comprensión de la morfología o de la transformación embriológica nos revela que estamos hechos de la "sustancia de las historias".

Este significado, inseparable de la percepción del hecho físico, es, como dijimos antes, habitualmente inconciente. Por esta razón los llamados "hechos físicos" toman la apariencia de ser "objetivos", es decir independientes de la interpretación subjetiva. En realidad lo que llamamos "objetivo" es lo que coincide con un consenso mayoritario de personas que, al interpretar inconcientemente en un modo semejante, todas ellas, "ven las cosas de la misma manera".

Esto no sólo ocurre con la percepción; ocurre también con algunas organizaciones conceptuales que, al ser inconcientes, configuran aquellas creencias que no solamente se consideran indiscutibles, sino que, generalmente, se ofrecen como pruebas evidentes a los fines de terminar definitivamente con una discusión (Ortega y Gasset, 1940). Por otra parte, tal como parece estar construido el aparato para pensar del hombre, no conocemos todavía una solución mejor. Bateson (1979), intentando comprender qué es una explicación, sostiene que es un tipo de tautología que consiste en traducir una idea a los términos correspondientes de alguna otra aceptada como creencia indubitable.

El pensamiento causal ha llegado a nuestros días y gracias al éxito notable de la organización conceptual que constituye el mundo físico y sus leyes, a ser considerado, de modo casi siempre inconciente, como un sinónimo casi absoluto del conocimiento científico. En medicina, por ejemplo, el saber es equiparado habitualmente con el saber la causa. Si no puede conocerse la causa de la enfermedad, que suele denominarse su etiología, se buscará la causa de los síntomas, es decir, la patogenia. Y si una y otra son desconocidas se intentará por lo menos coincidir en algún punto más o menos lejano de la evolución con aquellos aspectos de la patogenia que, por ser suficientemente generales, nos permiten identificar alguna causa. El extremo de esta lucha desesperada frente a nuestra ignorancia con respecto a determinadas enfermedades lo encontramos en la frase "la muerte se produce por... ", en cuya información intentamos encontrar las armas para proseguir la lucha hasta los últimos momentos.

Acorde con este modo de pensar, la terapéutica será concebida como una técnica de combate con la causa de la enfermedad o de los síntomas.

Afortunadamente esta asimilación, no siempre conciente, entre saber, ciencia y pensamiento causal, es errónea.

Si tenemos en cuenta la importancia atribuida al hallazgo de una causa no debe extrañarnos que, durante esta búsqueda insistente, a veces se incurra (a la manera de quien se hace trampas a sí mismo frente a un solitario que no "sale") en distorsiones conceptuales de la relación causa-efecto. Una muy frecuente consiste en confundir una relación antecedente-consecuente que la estadística demuestra como fuertemente predominante en el caso estudiado, con una relación de tipo causa-efecto. Se olvida que para poder establecer fehacientemente este último tipo de relación es imprescindible poder explicar "cómo se las arregla la causa para producir el efecto", es decir, es necesario establecer cuál es el mecanismo de la acción. También es frecuente recurrir, frente a una insuficiencia explicativa de la relación causa-efecto, a la idea de una pluricausalidad determinante. De este modo un conjunto de causas mal conocidas, generalmente más supuestas que efectivamente halladas, colaboran con la causa presumida para producir un efecto que, a partir solamente de esta última permanecería inexplicable. Esta tesis de la pluricausalidad, considerada de un modo riguroso, implica en realidad la sustitución de la primitiva idea de una "causa" por la idea de "una condición necesaria pero no suficiente''. Obtenemos así lo necesario para fundamentar una intervención terapéutica y una descripción más ajustada de lo que encontramos en la experiencia clínica, pero nos hemos alejado mucho del esquema conceptual implícito en la relación causa-efecto.

Cuando podemos explicar el mecanismo de una acción nos encontramos en el camino de desarrollar nuestra posibilidad de intervenir en dicho mecanismo con el poder de nuestra técnica, poder que se incrementa aún más de esta manera. Nuestra actual capacidad para modificar el mundo natural que nos rodea ha llegado de este modo a ser tan grande como para que nuestro intelecto quedara entretenido y subyugado por el éxito más o menos inmediato que acompaña a estos menesteres. Olvidamos así que cuando logramos comprender el significado de un fenómeno que forma parte del universo humano, el acontecimiento mismo de la comprensión del símbolo inicia de manera inevitable el camino de su transformación. En una época en que la física, la más "objetiva" de las ciencias, ha terminado con el mito del "observador no participante", debería ser evidente por sí mismo que, más allá de las apariencias superficiales, en el terreno de los significados de una vida humana, comprender una importancia oculta implica inevitablemente hacer historia, es decir, transformar el decurso de esa vida que, enfocada desde este ángulo, se manifiesta como una permanente y críptica realización simbólica.

¿Avala la experiencia clínica nuestra pretensión de obtener tales modificaciones? Aquí, en este punto, tropezamos con una dificultad parecida a la que señalamos antes: determinados prejuicios acerca de la ciencia que provienen del desarrollo predominante de modelos teóricos tomados de la física clásica. Son prejuicios en los cuales hemos incurrido debido a que dichos modelos se han mostrado extraordinariamente eficaces.

No debemos confundir, en primer lugar, experiencia con experimento. Mientras que en el terreno que constituye la "sustancia" de la física (también de la química y de aquella parte de la biología construida con estos modelos) es posible planear un experimento y realizarlo mediante la fijación de un número de variables claramente identificadas gracias a que cada una de ellas puede ser concebida como "elemental"; en el terreno que constituye el "tema" de la historia esto no es realizable de la misma manera. Las variables forman parte de una estructura gestáltica que pierde sus propiedades si intentamos descomponerla en sus pretendidos "elementos" constitutivos. De modo que cuando se trata de comprender la importancia comprometida en una situación vital, en lugar de planificar un experimento "objetivo" es necesario disponerse a vivir una experiencia. Fue Racker (1952-1958) el primero entre los psicoanalistas que prosiguieron la obra de Freud, que comprendió profundamente la verdad de este aserto.

Otro prejuicio que es necesario mencionar aquí gira en torno de la estadística. No solamente ocurre que se homologa desaprensivamente casuística con estadística, sin tener en cuenta que esta última implica la identificación y la ponderación muy meditada de las múltiples variables que particularizan cada caso, sino que, demasiado a menudo, se piensa que el único modo de saber verdadero, o el único modo de comprobar una hipótesis conjeturada, se encuentra en el acumular un número grande de experiencias.

Nuevamente se comete aquí un error que mutila el pensamiento y la facultad de conocer, ya que el recurrir a los grandes números es operante para las ciencias que, como la física, pueden componer su teoría con nociones que encuentran una correspondencia más o menos aceptable con cada uno de los elementos en que cierto tipo de realidad tolera ser descompuesta.

Las experiencias numerosas suelen ser cortas y aisladas, suelen ser microexperiencias, y no todo objeto de conocimiento se presta para ser tratado de este modo. Cotidianamente se comprueba que hace falta cierto tiempo para sentir que "se conoce" a una persona, y, lo que es más importante todavía, el carácter más sobresaliente de esta experiencia de conocimiento se haya constituido precisamente por la vivencia de un encuentro que configura siempre, como descubrimiento de cualidades insospechadas a priori, un aprendizaje.

Hay situaciones en las cuales el saber se constituye mediante la investigación profunda de unos pocos casos. Para ejemplificarlo no es imprescindible recurrir a la mención de los historiales de Freud acerca de la histeria. Salvo que estemos interesados en investigar anomalías, no parece necesario desenterrar ciento veinte esqueletos completos para saber cómo era la estructura de un determinado dinosaurio, ni disecar mil doscientos corazones para conocer la disposición de sus fibras musculares.

En lo que respecta a la utilidad que puede adquirir para la terapéutica o para la profilaxis de la enfermedad la comprensión de su significado inconciente, se hace necesario introducir aquí algunas cuestiones previas.

Durante demasiado tiempo se ha dado por sentado que la tarea del médico debía regirse por un esquema que, expresado de un modo un tanto simple, podía resumirse en dos postulados fundamentales: con respecto a la enfermedad, y para usar una expresión de Weizsaecker, "fuera con ella"; con respecto a la vida, prolongar siempre su duración.

Varios autores, entre ellos Weizsaecker (1956) de un modo muy meditado y prolijo, han expresado reiteradamente cuán insostenible resulta este esquema a poco que se profundice en él, y cuánto daño puede infligir al paciente el médico que se apoya solamente en esta pretensión ingenua. Weizsaecker ha expuesto con elocuencia, a partir de la clínica (1947) y de la teoría (1956), su idea de que nuestra actitud frente a la enfermedad, en lugar de ser la que corresponde a la frase "fuera con ella", debería ser la que podemos describir con las palabras "sí, pero no así".

En cuanto a la actitud del médico ante la muerte o la prolongación de la vida, ha quedado claro ya muchas veces y de un modo suficientemente dramático en nuestra época provista de un poderoso arsenal técnico, que su labor no puede regirse unilateralmente sólo por el parámetro "cantidad de vida", sino que debe considerarse además el otro, constituido por la modificación que nuestra intervención produce en la calidad de la vida. Aquí, en el tema "calidad de la vida", se abre el inmenso campo del significado o sentido que una vida adquiere o "pierde", y que, a pesar de ser importantísimo, no podemos desarrollar ahora. Apenas hemos rozado este tema para referirnos al hecho de que nuestra intención terapéutica o profiláctica no debe regirse por las coordenadas que habitualmente forman el basamento tácito de la gran mayoría de las valoraciones estadísticas. No solamente se trata de la afirmación rotunda pero suficientemente obvia de que ayudar a un enfermo no necesariamente implica prolongarle la vida a cualquier precio; se trata de la modificación de un conjunto de nociones básicas en un campo amplio que abarca mucho más. Un campo que compromete a cada uno de los conceptos que conforman los criterios de salud, enfermedad, tratamiento y prevención que provienen de una concepción del hombre predominantemente mecanicista.

Una vez que hemos llegado a comprender lo que la enfermedad (o una enfermedad) significa como forma de vida, como "cultura", comprenderemos también que la pretensión de "curar" en el sentido tradicional de intentar restituir las cosas a su estado primitivo, constituye una utopía, o, peor aún, un sinsentido. No se trata en este caso de que el recomponer totalmente un enfermo cuyo esófago ha sido víctima de una degeneración carcinomatosa que destruye su estructura e invade los órganos vecinos es, por el momento tan imposible como provocar el crecimiento de una nueva pierna a partir del muñón de un amputado. Se trata en cambio de que una vez comprendido el tipo de transformación que la enfermedad configura, comprendemos también que, como ocurre con la pérdida de la inocencia, nos encontramos ante una transformación irreversible, y que, por lo tanto, "curar" una enfermedad implicará un nuevo cambio hacia un estado diferente al primitivo.

Creemos comprender ahora que el enfermo no empieza ni termina, por ejemplo, en un tumor visible o histológicamente comprobable. La enfermedad, siendo como es una forma de la vida, no sólo trasciende los límites de ese tumor, sino que trascendiendo además los límites de lo que consideramos "individuo humano", se extiende dentro de una sociedad como si fuera una "epidemia" cuyas vías de "contagio" no son únicamente las que hemos descubierto para el caso de las enfermedades ligadas a la virulencia de los organismos microbianos, sino aquellas otras que, más allá de la herencia biológica de una predisposición, constituyen una herencia cultural estructurada como un conjunto de normas sociales, las cuales, como residuos de una convivencia pasada, son modos persistentes de la vida.

Tanto la terapéutica de una enfermedad como su profilaxis, por lo tanto, comienzan, más allá del individuo, en el seno de una sociedad, de un grupo, de una familia, en el instante mismo en que empieza, en el encuentro de una convivencia genuina, la dilucidación de su significado inconciente.

Notas

(1) El texto de este capítulo corresponde a una parte de la conferencia pronunciada en el Instituto de Neuropsiquiatría Infantil de la Universidad Estatal de Roma el día 1 de marzo de 1980.