Del afecto a la afección
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EL SIGNIFICADO INCONCIENTE ESPECÍFICO DEL SIDA

Dr. Luis Chiozza, Lic. Domingo Boari, Dr. Gustavo Chiozza, Lic. Horacio Corniglio,
Lic. Mirta Funosas, Dr. Ricardo Grus, Dr. José María Pinto, Dr. Roberto Salzman

 

La peste que trastorna y destruye las ciudades
son los discursos engañosos, las bellas palabras.
No es cuestión de agradar a los oídos:
deben decirse cosas

Eurípides (siglo V a. C.)

 

EL SIDA DESDE EL PUNTO DE VISTA MEDICO

 

Introducción

El SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es una enfermedad caracterizada por una deficiencia inmunitaria vinculada a la presencia de un virus que, para replicarse, utiliza como huésped determinadas células del sistema inmunitario.

A fines de la década del 70 apareció una forma inusualmente agresiva del sarcoma de Kaposi, un tumor cuya incidencia hasta ese momento era muy escasa. Muchos de los nuevos pacientes tenían, o habían tenido, prácticas homosexuales.

En 1981 se publicaron los primeros informes que hacían referencia a un "nuevo síndrome", que incluía, además del sarcoma de Kaposi, infecciones por agentes oportunistas y depleción de linfocitos T4. Poco tiempo después, el Center for Disease Control (U.S.CDC) detectó un incremento llamativo en las neumonías causadas por Pneumocystis carinii, un protozoo diseminado pero generalmente inocuo.

Ante la evidencia de que había surgido una forma infecciosa de deficiencia inmunitaria se acuñó, para denominarla, la sigla inglesa AIDS (Acquired Inmuno-Deficience Sindrome), cuyo equivalente castellano es "SIDA". Por otra parte, se observó que esta inmunodeficiencia se estaba extendiendo entre los homosexuales, los adictos que usaban drogas endovenosas y los receptores de frecuentes transfusiones sanguíneas.

En mayo de 1983, el grupo de trabajo del Instituto Luis Pasteur, de París, publicó el primer informe acerca de un nuevo virus (Barré-Sinousi et. al., 1983), y se lo denominó LAV (Lymphadenopathy-associated virus) por encontrarse en un paciente con linfoadenopatías, típicas de algunos casos de pre-SIDA. El nombre de Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) fue adoptado más tarde.

 

El sistema inmunitario

Cada individuo posee una identidad bioquímica que lo caracteriza y lo diferencia no sólo del resto de las especies sino incluso de sus congéneres. El sistema inmunitario, a través de mecanismos complejos y refinados, tiene como función reconocer lo propio y defenderlo de la acción de partículas y/o células ajenas, extrañas para ese individuo. También actúa contra células propias infectadas o contra las células que hayan sufrido una transformación neoplásica.

Está constituido por unidades móviles (por ejemplo, linfocitos, moléculas de anticuerpo y sistema monocito-macrofágico) y por estructuras fijas (como son el timo, el bazo y los ganglios linfáticos).

El sistema inmunitario puede dividirse en dos clases, innato y adaptativo (Cf. Male yRoitt, 1991).

La inmunidad innata es una primera barrera inmunitaria que actúa de un modo inespecífico frente a los agentes infecciosos, a través de células tales como los neutrófilos, monocitos, macrófagos y las llamadas "asesinas naturales" (AN, Natural Killer o NK), y también a través de factores solubles (por ejemplo, la lisozima y el sistema del complemento, entre otros).

Si la defensa innata es superada, el organismo cuenta con una segunda línea de defensa, la inmunidad específica o adaptativa, que le permite elaborar una respuesta más específica para los distintos antígenos y conservar la memoria del agente patógeno, preparándose para un futuro encuentro, es decir, es capaz de remodelarse o adaptarse permanentemente para mejorar la respuesta inmunitaria.

La inmunidad específica se cumple a través de un mecanismo muy elaborado, en el que participan células con receptores de alta especificidad -- los linfocitos T y B --, capaces de reconocer a los antígenos que ingresan al organismo. Se subdivide a su vez en dos formas:

Cuando la reacción de defensa se lleva a cabo por moléculas en solución en un líquido del cuerpo, se la denomina inmunidad humoral. Esta defensa la ejercen los linfocitos B, cuya acción culmina con la producción de anticuerpos que atacan a los antígenos circulantes.

Cuando el agente extraño logra alojarse en el interior de las células, la defensa debe ser ejercida por un tipo particular de células inmunitarias, los linfocitos T citotóxicos. Se la llama entonces inmunidad mediada por células o inmunidad celular.

Tanto los linfocitos T como los B tienen su origen en células madres (stem cells) de la médula ósea. El linfocito B es un estadio madurativo intermedio en la progenie B; su diferenciación terminal es el plasmocito. Los linfocitos T, en su proceso madurativo, deben pasar obligatoriamente por el timo (Timo-dependientes). Allí se dividen en sub-poblaciones, diferentes en su morfología y su función. De este modo llegan a constituirse dos grandes poblaciones que se designan respectivamente como linfocitos T4 y T8.

La población T8 incluye células T efectoras citotóxicas (denominadas también T citotóxicas, Killer, o simplemente, K), es decir, las que llevan a cabo la destrucción de células infectadas por virus o las células neoplásicas, y células supresoras activas, que pueden inhibir las reacciones de hipersensibilidad tardía y la producción de anticuerpos. (Cf. Stobo, 1984.)

Los linfocitos T4 (llamados también ayudantes, cooperadores, activadores o helpers) intervienen como reguladores en diversos momentos del proceso inmunitario, de modo que pueden ser considerados una "central de inteligencia" para el sistema. Entre sus principales funciones pueden mencionarse la de colaborar con las células B a que maduren al estado de plasmocitos y así puedan producir anticuerpos -fenómeno que se conoce con el nombre de cooperación T-B- y la de ayudar al desarrollo de las células efectoras citotóxicas o, al contrario, inducir la generación de células supresoras activas, según se requiera.

En todas las células nucleadas del organismo existen moléculas que, al modo de un distintivo, marcan o identifican a las células de ese organismo de modo que el sistema inmunitario las reconoce como propias. Al ser identificadas por primera vez en el suero de pacientes politransfundidos se las llamó Antígenos de Leucocitos Humanos (HLA). Esta designación aún se mantiene aunque no sea del todo exacta ya que su función, en el organismo, es la de ser un distintivo de la propia identidad, y sólo adquiere capacidad antigénica al ser inoculada en otro organismo, como en el caso de los transplantes.

Estos antígenos configuran un distintivo bioquímico individual de alta especificidad y dado que resulta altamente improbable encontrar dos individuos no vinculados genéticamente que compartan la misma combinatoria de antígenos HLA, y se los ha llamado "patente de yoicidad" (Haas et al., 1986).

Los antígenos HLA se clasifican en clase I y clase II. A la clase I pertenecen los antígenos A, B y C; a la clase II, los antígenos DP, DQ y DR. Los antígenos clase I se encuentran en casi todas las células del organismo, exceptuándose los glóbulos rojos y el sincicio trofoblasto. Mientras que los antígenos clase II sólo se encuentran en células con función inmunitaira: células B, linfocitos T activados, sistema monocito-macrofágico. Esta distribución de los antígenos HLA se relaciona con su función:

Los antígenos HLA clase I desempeñan un papel fundamental en la inmunidad mediada por células. Los linfocitos T citotóxicos (T8), protagonistas de este tipo de defensa, sólo podrán reconocer a su antígeno específico cuando éste se presente acoplado a la molécula de HLA clase I.

Los antígenos HLA clase II se relacionan con la función de los linfocitos T ayudantes (helpers, T4). Estos linfocitos sólo reconocen el antígeno extraño cuando se presenta sobre la superficie de otra célula del sistema inmunitario (por ejemplo, los macrófagos) unido a una molécula de HLA clase II.

A este fenómeno de reconocimiento doble se lo denomina "restricción del reconocimiento T por el HLA" y se supone que sirve para evitar que los linfocitos T actúen innecesariamente sobre antígenos libres circulantes (Cf. Rook, 1991; Stobo, 1984). Atendiendo a su sentido más general, puede decirse que los linfocitos T sólo son capaces de reconocer lo extraño (antígeno) en el contexto de lo familiar (HLA).

Los antígenos HLA son sintetizados mediante el código contenido en un conjunto de genes llamado Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH).

La herencia de los genes que codifican los antígenos HLA se caracteriza por (Cf. Haas et al., 1986):

La codominancia: En cada uno de los dos cromosomas -uno paterno y otro materno- del sexto par se encuentran ubicados una media docena de genes que darán lugar a los antígenos HLA. Tanto los genes recibidos del padre como los recibidos de la madre se expresarán en las células del individuo, constituyendo la docena de antígenos HLA que lo identifica bioquímicamente.

Herencia en bloque: La media docena de genes del CMH de un cromosoma están fuertemente asociados entre sí como en un bloque, de modo que sólo raramente se recombinan con los genes del otro par antes de la división haploide de las células genésicas. En otras palabras, uno puede trasmitir a un hijo o bien el "bloque" de genes del CMH que recibió de su padre o el "bloque" que recibió de su madre.

La herencia en bloque y la codominancia del CMH permiten recorrer en línea ascendente o descendente dos de las líneas genealógicas de las que proviene un individuo, de lo que se desprende, naturalmente, que los HLA no sólo constituyen una patente individual, sino también una marca bioquímica del linaje de un sujeto. (Cf. Chiozza y col. 1992f.)

 

Virus y retrovirus

Los virus son los agentes patógenos vivos más pequeños que se conocen. Por carecer de metabolismo propio necesitan del huésped para completar su ciclo vital, y por lo tanto, se considera que su parasitismo es total, completo y obligatorio.

Los virus están compuestos por una pequeña cadena de ácidos nucléicos (ADN o ARN) protegida por una envoltura proteica llamada cápside. Cuando un virus infecta a una célula, inyecta en ella su contenido de ácido nucleico dejando afuera la cápside. Una vez dentro de la célula, a partir de la información contenida en el ácido nucléico viral, utilizando la maquinaria celular, sintetiza nuevas moléculas de ácido nucléico y las proteinas virales que forman la cápside viral. Este proceso, que se denomina replicación viral, produce nuevos virus que serán liberados para continuar el ciclo infectante.

Los virus pueden ser eliminados por los mecanismos humorales de la respuesta inmunitaria mientras permanecen fuera de la célula, pero tales mecanismos son insuficientes cuando penetran en una célula huésped. En esas circunstancias, la célula infectada será destruida por los mecanismos de la inmunidad mediada por células (lisis celular mediada por linfocitos T8 citotóxicos (killer) y en menor medida linfocitos T4).

El virus del HIV pertenece a una familia atípica de ARNvirus llamada retrovirus. Este tipo de virus, por poseer una enzima denominada transcriptasa reversa, tiene la capacidad de sintetizar ADN a partir del ARN viral. El descubrimiento de esta capacidad de los retrovirus puso en crisis la creencia (llamada "dogma central" de la biología) de que el pasaje de la información contenida en los cromosomas sigue la secuencia unidireccional del ADN al ARN.

Cuando los retrovirus entran en la célula huésped, la transcriptasa reversa utiliza al ARN viral como un modelo para ensamblar una molécula correspondiente de ADN. El ADN "viral" viaja al núcleo celular y se inserta entre sus cromosomas, siendo entonces imposible diferenciarlo del ADN celular. A la molécula de ADN transcripta a partir del ARN vírico, e integrada en los cromosomas de la célula, se la denomina provirus. Desde el núcleo, utiliza la "maquinaria" celular para la replicación. Este proceso culmina con la muerte celular y la liberación de gran cantidad de nuevos viriones.

 

Las inmunodeficiencias

La ausencia o alteración patológica de cualquiera de los elementos participantes en el funcionamiento del sistema inmunitario determinará una inmunodeficiencia. Existen distintos tipos de inmunodeficiencias y para clasificarlas se utilizan diferentes criterios.

Amman (1984), considerando en primer lugar cuál es el mecanismo inmunitario afectado, realizan la siguiente clasificación:

1. Enfermedades por inmunodeficiencia de anticuerpos (células B) tales como la Agamaglobulinemia tipo Bruton, la inmunodeficiencia común variable y las deficiencias selectivas de inmunoglobulina.

2. Enfermedades por inmunodeficiencia celular (células T) como el Síndrome de DiGeorge.

3. Enfermedades por inmunodeficiencia combinada -- mediada por anticuerpos (Células B) y por células T --, como la Inmunodeficiencia grave combinada.

4. Disfunción fagocitaria como la que se observa en la Enfermedad granulomatosa crónica.

5. Anormalidades del complemento.

En cambio Hoffbrand y Pettit (1994) agrupan los trastornos por imunodeficiencia, en primer lugar, en primarios y secundarios. Ambas categorías se subdividen a su vez en patologías en relación con las células B, con las T y combinadas de las células B y T.

Según Zelazko (1992), las inmunodeficiencias primarias -poco frecuentes- por lo general son congénitas y muchas de ellas, hereditarias con transmisión ligada al cromosoma X. Las inmunodeficiencias secundarias o adquiridas, en cambio, son las más comunes. Aparecen ligadas a estadios avanzados de tumores malignos, enfermedad de Hodgkin, desnutrición, síndrome nefrótico, infecciones principalmente por virus, como es el caso del SIDA. Considera en una categoría aparte a las inmunodeficiencias provocadas por el uso de drogas citostáticas o inmunodepresoras, a las que llama inmunodeficiencias iatrogénicas.

 

El sida

La infección por el virus de SIDA

La infección por HIV puede ser iniciada por virus libres o por virus transportados en células infectadas. Cuando una persona es primariamente infectada por el HIV, su sistema inmunitario responde produciendo anticuerpos. Sin embargo, esta respuesta humoral es insuficiente y el virus subsiste.

Una vez que el virus está en el interior del cuerpo su objetivo consiste en infectar células que expresen la molécula CD4 en su membrana. Esa molécula que, como vimos, define la categoría de linfocitos T4, puede hallarse también en monocitos y macrófagos. Al parecer estos últimos se encuentran entre los primeros blancos de la infección por el virus del SIDA. El siguiente paso sería la infección de los linfocitos T4 durante la interacción que estos mantienen con los macrófagos.

Progresivamente disminuye el número de linfocitos T4 en sangre, cuyo recuento sigue siendo el marcador pronóstico más empleado. Durante el período de latencia clínica, se produce una intensa replicación viral, especialmente en los ganglios linfáticos, diseminándose luego por todo el organismo.

Gracias a la enzima transcriptasa reversa, el HIV sintetiza ADN utilizando como modelo la secuencia de su ARN; a partir de este ADN codificado por el virus (provirus), la maquinaria celular sintetizará proteínas virales. Como hemos visto, el proceso de replicación culmina con la muerte de la célula huésped y la liberación de gran cantidad de nuevos viriones capaces de infectar a otras células.

Sen (1996) informa que en la 3ra Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas -realizada en Washington, DC, a fines de enero de 1996- se destacó el papel de los linfocitos T8 en la defensa contra el virus HIV. En los pacientes infectados asintomáticos se observa un aumento del número de linfocitos T8 citotóxicos en sangre periférica. Estos linfocitos, mediante el reconocimiento específico del antígeno, pueden ejercer su función defensiva destruyendo la célula enferma que transporta el HIV. Si bien por lo común esta respuesta no es suficiente, se cree que es el mecanismo protector más importante con que cuenta la persona cuando se infecta con el virus HIV. "Existen unos pocos casos documentados de niños recién nacidos, con evidencias de laboratorio, de tener linfocitos con el provirus del HIV incorporado y/o haber aislado virus infecciosos, con posterior desaparición del virus y sin producción de anticuerpos anti HIV. También se han publicados casos que, con probabilidades estadísticas, en forma reiterada, con seguridad han tenido contacto con el HIV, pero manteniéndose serológicamente negativos. En ambos grupos se comprobó que la actividad citotóxica T CD8+ anti HIV era intensa, lo que sugiere que la inmunidad celular antiviral generada fue lo suficientemente intensiva como para lograr eliminar el HIV y curar a los pacientes." (Sen, 1996, pág. 28).

Epidemiología

Según Gatell et al.(1992), en la población general de los países occidentales la incidencia de infección por HIV-1 es inferior al 0,5%, oscilando entre el 0,1 y el 0,8%.

La estadística de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicaba que el número de casos notificados al 15 de diciembre de 1995 a nivel mundial era de 1.291.810. Esto representa un incremento del 26% con respecto a la estadística del 3 de enero del mismo año que señalaba un total de 1.025.073 casos reportados. En el continente americano, los casos de SIDA reportados alcanzan un total de 659.662, vale decir un 51% del número total. En cuanto al número de adultos infectados por el HIV, la OMS estima que, a fines de 1994, alcanzaba a los 17.000.000. La mayoría de los infectados se encuentran en Africa sub-Sahariana (11.200.000) y en el Sur y Sudeste asiático (3.000.000).

En nuestro país, la revista Actualizaciones en SIDA (1996), elaborando datos del Programa Nacional de Lucha Contra los Retrovirus del Humano y SIDA (Ministerio de Salud y Acción Social de la República Argentina), sostiene que al 30 de noviembre de 1995 el crecimiento porcentual, desde el año 1987 hasta esa fecha, fue del 8108%. A su vez, la tasa por millón de habitantes era en 1982 de 0.10, en 1988 de 6.15 y en 1994 de 58.40.

Los estudios epidemiológicos realizados en los distintos países y/o con distintos métodos muestran marcadas diferencias en muchos aspectos: grado de incidencia, porcentaje de enfermos en relación al grupo de riesgo, etc. Sólo a modo de muestra incluimos informes obtenidos de dos estudios realizados en EE.UU. y uno de nuestro país.

Quinn (1995) realiza un cuadro estadístico que describe la población afectada por el SIDA en los EE.UU. Del 100% de casos notificados, el 98,3% corresponde a adultos, mientras que el 1,7% restante, a niños menores de 13 años de edad. Entre los adultos, el 90,8% pertenece al sexo masculino y el 9,2% al femenino. La edad promedio fue de 37 años. De los hombres, un 66% refirió antecedentes de actividad homosexual o bisexual sin empleo de drogas intravenosas, el 18% admitió el uso de drogas intravenosas sin actividad homosexual o bisexual y el 8% reconoció tanto la actividad homosexual como el uso de drogas intravenosas. Un 2% tuvo antecedentes de transfusión sanguínea, 1% tuvo hemofilia u otro trastorno de la coagulación sanguínea. En los Estados Unidos el SIDA es la principal causa de muerte entre los adultos jóvenes y la cuarta causa de muerte entre las mujeres jóvenes (Quinn, 1995).

Un estudio realizado en las clínicas para enfermedades de transmición sexual en los Estados Unidos, con controles cruzados entre la sintomatología clínica, la edad, y la raza/etnicidad, señala que la seroprevalencia de HIV ha disminuido entre todos los homosexuales y bisexuales, pero especialmente entre los hombres blancos. Entre mujeres y hombres heterosexuales blancos, la seroprevalencia de HIV también ha disminuido y, en un grado menor, entre hispanos, pero ha permanecido estable, a través de los años, entre afroamericanos. Entre consumidores de drogas inyectables (IDUs) heterosexuales, la seroprevalencia ha permanecido también sin cambios. Estos resultados reflejan cambios en la epidemia de HIV, que se encuentra, cada vez más, caracterizada por heterosexuales infectados e IDUs, especialmente dentro de las poblaciones minoritarias (Weinstock, et. al., 1995)

Un estudio sobre los datos epidemiológicos de pacientes infectados con HIV realizado en la provincia de Buenos Aires por Avolio y colab. (1994) muestra los siguientes resultados: desde enero de 1989 a abril de 1993 fueron diagnosticados 3002 casos; un 56,7% de contagios entre quienes usaban drogas inyectables; 23,1% de contagios heterosexuales; 8,3% de contagios homosexuales; 4,2% de contagio en receptores de sangre o de productos sanguíneos; 9,4% factores desconocidos. La proporción de mujeres de la muestra alcanzó al 29,9%. La proporción que sufrió mayor aumento fue la de contagios heterosexuales que aumentó desde un 11,8% en 1989 a un 30,7% en 1993. La mayor disminución se observó en el grupo de usuarios de drogas inyectables, que desde un 70% en 1989 disminuyó a un 39,4% en 1993, a pesar de lo cual continúa siendo el grupo de mayor riesgo tanto en la provincia de Buenos Aires como en el área metropolitana.

Las claras diferencias que pueden observarse entre los distintos estudios sugieren máxima prudencia para interpretar estos resultados y para arribar a conclusiones generales.

Etapas de la evolución del SIDA

La infección por HIV produce una enfermedad crónica caracterizada por 1) un síndrome primario o infección aguda, 2) un período de latencia clínica y 3) una fase de manifestaciones de incremento de la inmunodepresión.

Poco tiempo después de la infección con el HIV hay un período de transición, asintomático, caracterizado por una intensa replicación viral. En las siguientes semanas aparecen generalmente las primeras manifestaciones clínicas de la infección. Se instala así el síndrome primario, cuyos síntomas, por lo habitual, no son específicos manifestándose como un cuadro gripal o como síndrome mononucleósico. Los síntomas pueden incluir fiebre, artralgias, mialgias y fatiga. Son comunes también los dolores abdominales y las diarreas tanto como las manifestaciones neurológicas. El examen físico puede ser normal o revelar linfoadenopatías generalizadas.

El paciente ingresa luego en la fase de latencia clínica, asintomática. Pero, mediante pruebas de laboratorio, es posible detectar los primeros anticuerpos anti-HIV, que son la respuesta a una variedad de proteínas virales.

La extensión de la fase de latencia clínica depende de una variedad de factores poco conocidos, entre los que e consideran la cepa viral, la fuente de la infección y la edad del paciente. Las personas que se contagian de alguien con una infección avanzada estarían expuestas a recibir una cepa más virulenta. Los niños y los adultos de más edad parecen tener una fase de latencia más corta.

A pesar de que el número de linfocitos T4 comienza a declinar poco después del inicio de la infección por el HIV, y continúa haciéndolo gradualmente, cuando disminuye por debajo de 500 por milímetro cúbico -fase de incremento de la inmunodepresión-, comienzan los síntomas y se hacen presentes las primeras infecciones oportunistas. Cuando el recuento disminuye por debajo de 200, suelen aparecer infecciones más graves, como la neumonía por Pneumocystis carinii y la toxoplasmosis cerebral. Cuando la cifra de linfocitos T4 disminuye por debajo de 100 por milímetro cúbico, suelen presentarse las infecciones por mycobacterium avium-intracellulare y por citomegalovirus (Miró, 1992).

Libman (1992) clasifica en tres grupos a la infección por HIV. En el primer grupo, los síntomas se encuentran generalmente ausentes y el recuento de linfocitos T4 es igual o mayor a 500. En este estadio no se administra tratamiento. En el segundo, los síntomas pueden estar presentes o ausentes. El recuento linfocitario muestra una cifra menor que 500 y mayor que 200. La terapéutica instituida es anti-retroviral, como veremos luego. El tercer grupo se caracteriza por la presencia ineludible de los síntomas. El recuento linfocitario muestra una cifra menor a 200. El tratamiento incluye la terapéutica anti-retroviral a la que se agrega la profilaxis contra la neumonía a Pneumocystis carinii.

 

Manifestaciones clínicas

La apariencia característica del enfermo de SIDA en estado de evolución avanzado se debe a la asociación de dos sintomatologías que se combinan en distinta proporción. Por un lado se trata de una persona con una infección crónica: enflaquecido, débil y con síndrome febril. Por otro, se muestra deprimido, letárgico y con aspecto abandonado, pero con una modalidad diferente a la esperable por su síndrome infeccioso. Estos últimos síntomas se fundamentan en trastornos neurológicos cuyas manifestaciones pueden incluir signos de disminución de la memoria, retardo psicomotor, apatía, etc.

El paciente puede padecer períodos prolongados de síndrome febril que alternan con otros períodos afebriles. La hipertermia -leve o severa- puede ser intermitente o constante en el transcurso de un día. Suelen estar presentes los sudores nocturnos, típicos de los síndromes febriles. La fiebre puede ser atribuida a alguna infección o tumor asociado al SIDA, pero muchas veces no es posible identificar la causa.

La pérdida de peso es severa y fácilmente perceptible, ya que el enfermo de SIDA puede bajar de 10 a 15 Kg. en un breve período de tiempo (3 a 6 meses).

Según Bartlett (1994), los hallazgos más comunes durante la evaluación inicial son:

1) Sarcoma de Kaposi

Hasta la aparición del SIDA este sarcoma era muy raro. En los EE.UU., por ejemplo, se lo encontraba en personas de edad y en pacientes inmunodeprimidos por acción farmacológica, principalmente en los pacientes sometidos a trasplante renal.

En la actualidad, la propagación de la inmunodepresión por HIV hace que se registren numerosos casos de este sarcoma, con pronóstico más severo. Aparece en sujetos más jóvenes, la magnitud de las lesiones es mayor y la modalidad evolutiva, más agresiva, variada y proteiforme. Este sarcoma, por las lesiones pigmentadas de la piel que ocasiona, le dio su primer sobrenombre al SIDA, la "peste rosa".

El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente asociada a la infección por HIV. Su incidencia es mayor entre pacientes homosexuales En muchos casos, constituye la dolencia inicial del SIDA y, además, es muy importante el porcentaje de enfermos en los que aparece en algún momento de la evolución (Gallo, 1994; Bolao et al., 1992).

Se manifiesta por la aparición difusa de lesiones que afectan piel, mucosas, ganglios linfáticos y vísceras. Se presenta con mayor frecuencia en la mitad superior del cuerpo, pero las lesiones pueden aparecer en cualquier zona de la piel: en la cara, en el tronco o en las extremidades. En algunos casos las distintas localizaciones se revelan sucesivamente, en otros son simultáneas en diferentes territorios. Es frecuente, además, la invasión a diversos órganos: intestinos, vías aéreas superiores, pulmón, corazón, cerebro, hígado, vesícula, páncreas, vejiga.

En algo más de la mitad de estos pacientes se lo encuentra en forma aislada, es decir, no asociado a otras consecuencias posibles de la inmunodepresión. En estos casos la sintomatología es menos florida, las molestias son menores y la expectativa de vida es mayor. En cambio cuando se halla asociado con una infección oportunista, los síntomas, la evolución y el pronóstico son más severos (Bolao et al., 1992).

Además del sarcoma de Kaposi, en los pacientes enfermos de SIDA también adquieren particular gravedad los linfomas. Se presentan en localizaciones inusuales (por ejemplo, el linfoma cerebral primario) y en estado más avanzado, la evolución es menos satisfactoria y la sobrevida más reducida.

2) Neumonía por Pneumocystis carinii

En el paciente con SIDA el pulmón es, tal vez, el órgano más afectado por un espectro muy variado de gérmenes oportunistas. Entre todos ellos se destaca un protozoo, el Pneumocystis carinii .

Esta forma de neumonía es la manifestación inicial más frecuente del SIDA (Hopewell, 1992). Su comienzo es insidioso y la evolución prolongada. El paciente presenta fiebre, tos, escalofríos, dolor torácico, expectoración abundante y una disminución más o menos intensa de la oxigenación. La disnea es progresiva, comenzando por la que se genera ante esfuerzos comunes hasta llegar a la disnea de reposo.

Aún en pacientes con SIDA esta neumonía remite con tratamiento antibiótico, pero se vuelve a presentar una y otra vez en el mismo paciente. Pese a que su evolución raramente es fulminante, es una de las causas de muerte de mayor incidencia en los pacientes afectados de SIDA. Se sostiene (Hopewell, 1992) que la neumonía por Pneumocystis carinii, en el enfermo de SIDA, se debe a la exacerbación de una primitiva infección temprana.

3) Otras infecciones oportunistas

En los pacientes con SIDA suelen presentarse distintos cuadros infecciosos, aislados o asociados a otras patologías, infecciosas o no. Por su frecuencia se destacan las candidiasis, las criptococcidiasis y las toxoplasmosis. Si bien estas infecciones no son "en sí mismas" oportunistas (ya que suelen aparecer en personas no inmunodeprimidas), en los pacientes con SIDA, favorecidas por la inmunodepresión, su modo de presentación y evolución --recidivante, rebelde, etc.-- hacen que se las considere oportunistas.

4) Manifestaciones neurológicas

Aproximadamente el 60% de los pacientes con SIDA tienen sintomatología neurológica en algún momento del proceso y del 80 al 90% de las autopsias muestran evidencia de un daño que puede ser atribuible a la acción del virus.

La afinidad que el HIV-1 posee por algunas de las células del tejido cerebral de sostén (glía), vinculadas a la defensa inmunitaria, ha permitido explicar los síntomas neurológicos que se presentan. La forma más común es la encefalitis subaguda en la que pueden observarse los siguientes síntomas: disminución de la memoria, falta de concentración, apatía, retardo psicomotor, trastornos de carácter y aislamiento social. Los pacientes tienen alteraciones en el conocimiento, en la motricidad y en la esfera sensorial. En la mayoría de los enfermos las lesiones progresan rápidamente y muchas veces llegan a producir demencia (Cf. López, el al., 1994).

Detección, prevención y tratamiento

1) Detección

Se infiere la presencia del virus por la detección de anticuerpors antivirus HIV a través del test de ELISA (Enzime-Linked Inmunosorbent Assay). Suele utilizarse el test de Western blot, de mayor especificidad (menor cantidad de resultados falsos), para corroborar los resultados positivos del test de ELISA.

Cuando, en ausencia de enfermedad, estos test demuestran la existencia en sangre de anticuerpos antivirus HIV (resultado positivo), se considera que el sujeto ha estado en contacto con el virus y por lo tanto es un "portador sano", con una infección en estado de latencia.

Es posible recurrir a técnicas -complejas y costosas- para la detección directa del virus. Las que se utilizan son: 1) El cultivo viral. 2) La detección de antígeno viral en sangre o tejidos. 3) La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o hibridización que permite detectar el ADN del virus en los linfocitos T4 (detección de genoma viral).

2) Prevención

Dado que aún no se ha desarrollado una terapéutica eficaz, las campañas sanitarias están orientadas a evitar el contagio, teniendo en cuenta la circunstancia de que las personas HIV positivo, aún siendo asintomáticas, son agentes potenciales de contagios.

Las medidas de prevención para la población en general sugieren el uso de preservativo en las relaciones sexuales y la precaución en cualquier circunstancia en la que puede haber contacto con sangre ajena. En el caso de los adictos, por ejemplo, se indica que debe evitarse el intercambio de jeringas.

A los profesionales de la salud se les recomienda especial atención en la manipulación de la sangre. Se indica, entre otras cosas, el uso de guantes de goma y manoplas, la utilización de instrumental y utensilios descartables en todas las ocasiones posibles, y el calentamiento discontinuo de los preparados hematológicos, ya que el virus es termolábil.

A pesar de todos los esfuerzos realizados en favor de la prevención, la diseminación del SIDA progresa sin intermitencias. En consecuencia, la medicina organicista centra muchas de sus esperanzas de control epidemiológico en el desarrollo de una vacuna.

En la actualidad se están realizando ensayos de diferentes tipos de vacunas, que procuran instruir al sistema inmunitario para que sea capaz de neutralizar el mecanismo patógeno en distintos momentos de proceso morboso. Si bien algunas de estas vacunas ya se encuentran en la etapa de experimentación con voluntarios humanos, se cree que pasarán años hasta que se encuentren al alcance del público.

3) Tratamiento

La terapéutica tentativa se centra en dos aspectos: la acción sobre el virus y la acción sobre el sistema inmunitario. Sobre el primero, tratando de crear un antivírico, y sobre el segundo, con vacunas, inmunomoduladores, trasplante de timo, citostáticos, etc. Los resultados, hasta ahora, son negativos en todos los casos.

Los agentes anti-retrovirales pueden estar dirigidos a evitar la ligadura del virus con el linfocito, a obstaculizar la función de la transcriptasa reversa, a inhibir la síntesis de proteínas virales, o a frenar el desarrollo de los virus en ciernes. La tendencia actual (1996) considera que se obtienen mejores resultados combinando distintas drogas (Cf. Cahn, 1996)

Entre los agentes aprobados que inhiben la replicación viral interfiriendo el mecanismo de la transcriptasa reversa se encuentran: la zidovudina (ZDV, también denominada azidotimidina o AZT), la dideoxiinosina o didanosina (ddI) y la didesoxicitidina (ddC).

La Administración para las Drogas y los Alimentos de los Estados Unidos (US Food and Drug Administration) (1996) también ha aprobado la Stavudina (D4T) y la Lamivudina (3TC), que son análogos de nucleósidos similares a la zidovudina (AZT).

Ha recibido aprobación también una nueva clase de drogas anti-HIV que son inhibidores de la proteasa: Saquinavir, ritonavir e indinavir.

(Continúa en ...)

Notas

(1) El texto del presente capítulo fue presentado para su discusión en la sede del Instituto de Docencia e Insvestigación de la Fundación Luis Chiozza el día 20 de octubre de 1995.

(2) El sarcoma de Kaposi, como veremos luego con más detalle, es un tumor maligno del tejido vásculo-sanguíneo que se presenta en la piel o en los órganos internos.

(3) Agentes oportunistas son aquellos que suelen estar presentes en el organismo sin producir enfermedad en individuos con una defensa inmunitaria bien organizada, pero que, en virtud de una inmunodeficiencia, proliferan generando infecciones que pueden ser graves.

(4) En 1986 se describió (Clavel et al., 1986) otro virus que da lugar al SIDA y se lo denominó HIV-2. Su estructura es diferente, ya que las pruebas de anticuerpos para HIV-1 sólo captan al HIV-2 la mitad de las veces. Se sugiere que este virus surgió independientemente del HIV-1.

(5) Las sustancias capaces de generar una respuesta inmunitaria son denominadas antígenos. Pueden ingresar al organismo por distintas vías y su capacidad inmunogénica depende de numerosos factores: la forma de ingreso, la cantidad, el tamaño molecular, la complejidad química, etc.

(6) Los anticuerpos son moléculas proteicas que tienen la capacidad de combinarse con el antígeno y, de este modo, neutralizar su acción sobre el huésped. Los principales son las inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, IgE), glucoproteínas secretadas en la sangre por las células B. Una pequeña fracción de estos anticuerpos secretados, en lugar de circular en sangre, se encuentran fijados a la membrana de ciertas células, actuando como receptores para el reconocimiento antigénico.

El anticuerpo reconoce la forma tridimensional del antígeno, lo cual induce a suponer entre ambos una complementariedad estructural que, metafóricamente, se representa con la imagen de una llave y su respectiva cerradura. La unión entre la inmunoglobulina (anticuerpo) y el antígeno se lleva a cabo en regiones muy específicas de sus respectivas estructuras. En el antígeno esa región específica se llama determinante antigénico o epitopo. El conjunto de las regiones equivalentes del anticuerpo se denomina idiotipo.

(7) Las distintas etapas de diferenciación de los linfocitos T durante su estancia intratímica se correlacionan con la expresión en su membrana de moléculas de superficie específicas, que se designan con las letras CD (cluster designation) y números. Algunas de estas moléculas se pierden durante las fases madurativas y otras se expresarán luego en el linfocito ya maduro, correlacionándose su expresión con la función de dicho linfocito. Así, por ejemplo, el linfocito T4, recibe esta designación por poseer el CD 4 positivo y el CD 8 negativo; el linfocito T8 posee la configuración inversa. (Cf. Stobo, 1984.)

(8) Otras células que intervienen en la respuesta inmunitaria son los macrófagos. Por derivar del monocito forman parte del sistema monocito-macrofágico. Son células llamadas basureras (carroñeras) porque fagocitan distinto tipo de sustancias. También se las denomina presentadoras de antígenos (CPA), porque engloban a los agentes patógenos y, tras fragmentarlos, presentan en su membrana las partículas antigénicas (unidas a moléculas de HLA) a los linfocitos T4, de forma tal que pueda desarrollarse adecuadamente la respuesta inmunitaria.

Existe, como dijimos, otro tipo de linfocitos, los asesinos naturales (AN). Estas células, para ejercer su función, no requieren de la presencia simultánea del HLA para reconocer al antígeno. Constituirían la primer línea de defensa citotóxica antiviral hasta la aparición de citotóxicos específicos. Son capaces de atacar células transformadas, células embrionarias o células infectadas por virus y son las responsables de la reacción injerto contra huésped. En pacientes infectados con el virus HIV, el número de células AN es similar a la de los individuos normales; sin embargo la funcionalidad de dichas células se encuentra perturbada (Fainboim y Satz, 1992).

(9) Esta interpretación se apoya también en el modo en que se lleva a cabo el reconocimiento en circunstancias particulares; por ejemplo, la célula T no responde a las proteínas HLA propias, es decir, existe tolerancia hacia lo propio. La célula T responde a la presencia de un antígeno cuando éste va acompañado de una proteína HLA propia, pero no si la proteína HLA pertenece a otra cepa de animales. En ausencia de antígeno, la célula T responde a una proteína HLA foránea como se observa en el caso de los rechazos de injertos o trasplantes de tejidos.

(10) En el conjunto de la población humana existen múltiples variedades para cada uno de los seis tipos de antígenos mencionados (A, B, C, DP, DQ y DR). Las particularidades mencionadas en cuanto a la herencia de los genes que codifican el HLA permite deducir que las combinatorias de las variantes de los antígenos A, B, C, DP, DQ y DR se mantienen relativamente constantes en cada población en equilibrio genético y constituyen "sellos" de cada población. "Así, por ejemplo, el haplotipo A1/B8 es característico de la población europea, el A2 /B44 es muy frecuente en la Argentina, el A3/B7 lo es en la población europea" (Haas et al., 1986, p. 67-69).

(11) Una de ellas, la glicoproteína denominada gp120, es la que posee alta afinidad para la molécula CD4 de los linfocitos T4, monocitos y macrófagos. La otra glicoproteína de la cápside que participa en la fusión de las membranas del virus y el huésped, recibe la denominación de gp41 (Greene, 1993).

(12) Los datos que se consignan en este párrafo están tomados de Actualizaciones en SIDA, Vol. 4, no 11. Fundación Huésped, Buenos Aires, marzo de 1996. Pág. 66. La publicación cita como fuente: OMS, Weekly Epidemiological Record, 1995, 50:353-360.

(13) Los órganos linfáticos son los verdaderos reservorios del HIV en una persona infectada ya que normalmente el porcentaje de linfocitos que se encuentran en la sangre periférica es muy escaso

(14) Según Libman (1992) los niños infectados perinatalmente suelen desarrollar los síntomas de la enfermedad dentro de los dos primeros años de vida. Los pacientes que adquieren la infección por transfusiones sanguíneas, habitualmente la población de mayor edad, desarrollan el SIDA entre 5 y 7 años después de la transmisión viral. El grupo más grande de personas infectadas por el HIV, aquellos que se contagian entre los 20 y los 50 años, tienen un tiempo medio aproximado de 10 años antes del desarrollo del SIDA.

(15) Pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre y/o diarreas crónicas (no menor de 30 días de duración).

(16) Los más habituales son la demencia (20-30%) y la neuropatía periférica (20-30%).

(17) El término "linfoma maligno" abarca un grupo variado de enfermedades proliferativas que se originan en los ganglios linfáticos o en el tejido linfático extraganglionar. Se dividen en linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. En todos los linfomas hay un reemplazo del tejido linfático normal por células atípicas.

(18) Chagas identificó por vez primera al Pneumocystis carinii, en tejido pulmonar humano, en 1911. Recién a principios de 1950, se describió la enfermedad clínica producida por este microorganismo. Casi todos los primeros pacientes fueron lactantes, pero después se diagnosticaron también neumonías en niños mayores y adultos. Los pacientes con esta neumonía tenían una alteración en su capacidad de respuesta inmunitaria, lo cual dio lugar a la clasificación del microorganismo como oportunista. En los individuos inmunocompetentes el Pneumocystis carinii no determina sintomatología. (Cf. Hopewell, 1992).

(19) Entre las infecciones que se han descripto podemos agrupar las siguientes: Esofagitis debidas a Cándida, Citomegalovirus o Herpes simple. Enterocolitis de curso mayor que un mes, recidivante, rebelde al tratamiento. Se destacan las debidas a Cryptosporidium y a Mycobacterium avium. Lesiones mucocutáneas, de curso mayor de un mes, recidivantes y rebeldes al tratamiento. Suelen ser producidas por Herpes virus homini tipo I y II. También se describen toxoplasmosis cerebrales, meningoencefalitis, encefalitis y enfermedades pulmonares debidas a Cándida, Criptococcus, Citomegalovirus, Mycobacterias, etc.

(20) Las células predominantemente infectadas parecen ser monocitos y macrófagos y éstos son precisamente los tipos celulares predominantes en las áreas del cerebro infectadas. Se han detectado antígenos del HIV en múltiples regiones del cerebro. El virus HIV fue aislado del encéfalo, de la médula espinal, de los nervios periféricos y del líquido cefalorraquídeo.

(21) La Academia Americana de Neurología propuso, para esta demencia, el nombre de "complejo cognoscitivo-motor asociado al VIH-1" (López et al., 1994) .

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