| Del afecto a la afección |
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SIGNIFICADOS INCONCIENTES ESPECÍFICOS DE ENFERMEDADES DENTARIAS
Dr. Luis Chiozza, Dr. Luis Barbero, Lic. Domingo Boari
Los dientes desempeñan invariablemente una función: trocear el alimento; pero además de esta función general tienen otras especiales, clasificadas en diferentes grupos, porque en unos animales sirven de armas, y de modo distinto, pues sabemos las hay defensivas y ofensivas, y mientras en unos, v.g., los carnívoros, responden a ambos propósitos, en muchos otros, tanto en los silvestres como en los domésticos, sirven únicamente de defensa. En el hombre los dientes están admirablemente dispuestos para su oficio general: los delanteros son afilados, de modo que pueden cortar los alimentos, mientras los posteriores son anchos y planos, para molerlos y desmenuzarlos; entre ellos y separándolos, están los caninos, que, de conformidad con la regla de que el medio comparte ambos extremos, participan del carácter de los que les preceden y suceden, siendo anchos en una parte y afilados en otra. (…)
(…) Cuando (…) [los dientes] sirven como armas ofensivas y defensivas, pueden tomar la forma de colmillos, (...) y con el fin de evitar que se desgasten por mutua fricción, los que sirven de armas se encajan en los interespacios conservando sus puntas. (…)
Hay que tener en cuenta un principio general, cuyo aplicación hallaremos no sólo en este caso, sino en muchos que se nos presentarán. La naturaleza ha dotado de armas ofensivas o defensivas únicamente a los animales que pueden hacer uso de ellas, (...) dándoselas más perfectas a los que mejor pueden emplearlas (...) porque la naturaleza nunca hace nada superfluo o vano.
Aristóteles
LAS FANTASÍAS INCONCIENTES DENTARIAS
Desarrollo, forma y función de los dientes
La evolución del diente y la fórmula dentaria
El verdadero diente se hace presente recién en los vertebrados y alcanza su máxima perfección en los mamíferos superiores.
En los peces inferiores, la primera formación precursora de los dientes proviene de una transformación directa de la epidermis. En los peces cartilaginosos, el tegumento externo que los recubre presenta pequeñas incrustaciones quitino-calcáreas. Cuando el tegumento pasa de la superficie del cuerpo al interior de la boca para tapizar los maxilares, las escamas se repliegan y presentan la forma de espinas triangulares, aplastadas y agudas, que cumplen la función de dientes.
En los peces óseos los dientes se individualizan por primera vez, y su modo más común de fijación es el anquilosamiento.
En los reptiles el diente se recorta definitivamente como órgano. Aparece entonces revestido de tejido óseo, implantado en un alvéolo y fijado a los maxilares.
La fórmula dentaria más desarrollada del mamífero adulto fue de cuarenta y cuatro dientes. Partiendo de este dispositivo general, los distintos grupos zoológicos fueron modificando sus fórmulas dentarias de acuerdo a la especialización de funciones.
Los fitófagos (comedores de vegetales, y no mordedores) perdieron los caninos. Los creófagos, comedores de carne, suelen llevar una dentición completa. En la evolución de las distintas especies antropoides puede observarse una reducción del número de dientes.
Dentro del desarrollo de la especie homo sapiens se describe una cierta evolución morfológica: en los hombres del paleolítico superior las coronas de los molares posteriores tenían tubérculos más numerosos y más complicados que en las distintas razas actuales.
De acuerdo a lo dicho parece evidenciarse que, desde el punto de vista filogenético, los dientes no llegaron a desarrollarse en el ser humano, en cantidad ni en calidad, como en otras especies. Es decir que la simplicidad de la dentición del hombre moderno es un carácter adquirido secundariamente. A esta reducción y simplificación se agrega, al mismo tiempo, una menor robustez de las mandíbulas.
Embriología y estructura histológica del diente
Las estructuras duras del diente humano son: la dentina, el esmalte y el cemento. La dentina constituye la masa del diente; el esmalte forma una cubierta protectora y la corona superficial de la dentina; el cemento cubre la base y la raíz del diente.
La dentina y el cemento están formados por la actividad de células de origen mesodérmico y forman el medio a través del cual las raíces del diente se unen al ligamento periodontal. El esmalte, en cambio, se origina por la actividad de células de origen ectodérmico.
Una vez que se ha constituido el germen o esbozo dentario del diente temporario, alrededor del sexto mes del desarrollo fetal, comienza el esbozo dentario del diente permanente.
Tres de los cuatro tejidos duros del organismo -- el hueso, el cemento dentario y la dentina -- poseen muchas similitudes histológicas. Están constituidos por una matriz de tejido conectivo especializado, cuyo colágeno tiene un papel importante en el mantenimiento de su estructura. Por su parte, el esmalte dentario, el cuarto y el más duro de los tejidos, aunque no posee colágeno, evoluciona de acuerdo a muchos de los principios involucrados en la formación del tejido conectivo duro, como el caso del hueso.
El esmalte es la sustancia biológica más densa que se conoce. Posee un 95% de minerales y sólo un 0.5 % de proteína (esmaltina), en tanto que el hueso y la dentina poseen un 20 % de proteína. Los cristales de hidroxiapatita que lo conforman están comprimidos y rodeados por una capa de agua firmemente unida que no se evapora (Nikiforuk, 1985).
El esmalte es un sólido microporoso duro, transparente y de aspecto brillante -- es la dentina "brillando a través" del esmalte quien le da el color blanco amarillento al diente -- y su integridad fisicoquímica depende totalmente del pH de la saliva y las concentraciones de calcio, fosfato y flúor disueltos en ella (Fejerskov y Thylstrup, 1986).
Las denticiones
En los seres humanos, como en otros mamíferos, persiste una sucesión limitada de recambio dentario, no para compensar su pérdida continua (como es el caso de los reptiles), sino para acompañar el crecimiento de la cara y los maxilares. Por este motivo, el niño posee un menor número de dientes, de pequeño tamaño, que constituyen la dentición primaria, con un total de 20 piezas.
La primera dentición, denominada "temporaria" o "de leche", se inicia entre los 6 y los 8 meses de vida postnatal con la erupción de los dos incisivos centrales inferiores. Luego aparecen los dos centrales superiores, después los dos laterales y, por fin, los inferiores restantes antes de los 12 meses. A los 18 meses de edad aparecen los 4 primeros premolares, después los caninos y, alrededor de los 36 meses, los 4 molares restantes. Aun los niños de dentición muy tardía llegan a tener sus 20 primeros dientes antes de los 3 años.
La dentición definitiva comienza aproximadamente a los 6 años de vida: los 20 dientes temporarios serán sustituidos y aparecen 12 más completando 32 piezas. Las denticiones culminan después de los 15 años cuando se anuncian los 4 últimos molares definitivos, las llamadas "muelas del juicio".
Los dientes y su función
El proceso digestivo consta de dos partes: una mecánica y otra química, que se suceden una a continuación de la otra. La masticación, el mecanismo más importante de la digestión mecánica, consiste en la destrucción de los grandes trozos de alimentos por medio de los dientes, para facilitar la deglución y los procesos digestivos químicos. Gracias a la masticación se dividen y trituran los alimentos, mezclándose con la saliva. El acto lo ejecutan todos los dientes.
El maxilar inferior, por medio de la articulación témporomandibular, es capaz de movimientos verticales, ánteroposteriores, laterales y de circunducción, que permiten una división y trituración perfecta.
La dentadura del ser humano, debido a sus características de animal omnívoro, está compuesta por tres tipos de piezas dentarias: los incisivos, especializados en la función de corte, los caninos destinados a desgarrar y aprehender y, por último, los premolares y molares que desmenuzan los alimentos.
Conviene señalar que el desarrollo cultural del ser humano hizo que una parte de la función digestiva se externalizara. Así, una proporción importante de los alimentos que ingiere el hombre han recibido una "digestión" previa a la ingestión. Mediante la preparación, la cocción y la utilización de utensilios, el hombre predigiere los alimentos fuera de su propio cuerpo.
Además de la función masticatoria, en muchas especies los dientes cumplen la función de armas defensivas o de ataque, del mismo modo que las patas, por ejemplo -- hechas con el fin de la locomoción --, pueden ser usadas como armas por algunos animales. En los ofidios los dientes tienen esa única función, en los rumiantes, en cambio, prácticamente la han perdido. Es interesante tener en cuenta que cuando predomina la función de arma se destacan los colmillos; y que, cuando esa función se pierde, suelen desaparecer. Parece posible pensar, entonces, que los colmillos o caninos son los mejores representantes del diente como arma o, también, como garra que asegura la retención de la presa.
Queremos destacar que si bien la función del diente como arma alcanza una de sus máximas expresiones en los cánidos y felinos, también está presente en distintas especies de primates, e inclusive en el hombre primitivo.
Hábitos alimentarios en la filogenia
En este parágrafo, resumiremos algunas aspectos de la evolución filogenética de los hábitos alimentarios, según la descripción de Desmond Morris (1967).
El grupo de los primates, al que pertenece el hombre, proviene de un primitivo tronco insectívoro. A partir del colapso de la era de los reptiles, los pequeños comedores de insectos se aventuraron por nuevos territorios y ampliaron su dieta incluyendo la ingestión de frutas frescas y secas, yemas y hojas.
Entre 25 y 30 millones de años atrás, los premonos empezaron a evolucionar hasta convertirse en verdaderos monos arborícolas y, por ende, básicamente frugívoros.
El hombre proviene de una rama de simios que hace un millón de años, presionada por acontecimientos catastróficos y dramáticos (glaciaciones), comenzó a producir cambios vitales. Estos acontecimientos presionaron fuertemente para que aumentara su facultad cazadora.
Para desarrollar esta capacidad, la evolución pudo haber creado un animal carnicero más parecido al gato o al perro, una especie de gato-mono o perro-mono, convirtiendo los dientes y las uñas de estos monos en armas salvajes parecidas a los colmillos y las garras. Prefirió, en cambio, un procedimiento totalmente nuevo, el empleo de armas artificiales que, junto al desarrollo de la caza cooperativa, posibilitaron al mono cazador competir con las grandes fieras.
La caza grupal, cada vez más compleja y las excursiones, cada vez más prolongadas, trajeron como consecuencia cambios en la organización social y el mono cazador se hizo sedentario. El antepasado humano, nómade y comedor de frutos, se transformó "rápidamente", llegando a ser un primate sedentario y voraz.
El hombre es el resultado de una mezcla: todo su cuerpo y su sistema de vida fueron preparados para habitar "pacíficamente" en el bosque, pero luego tuvo que adaptarse a vivir como un lobo inteligente y armado.
Los carnívoros "puros" -- por una parte los perros salvajes y los lobos y, por otra los grandes felinos -- poseen un hábito alimentario muy diferente al de los primates "puros". Pueden soportar largos períodos de ayuno seguido de copiosos festines. Un lobo, por ejemplo, puede ingerir hasta un quinto de su peso total en una sola comida, lo que en un hombre significaría "desayunarse" con una ingesta de quince kilos de carne.
Entre los carnívoros, cuando la caza es buena y no surgen pendencias en el grupo, es frecuente el reparto de la comida. Algunas especies no sólo almacenan comida para ellos mismos, sino que son capaces de tragar grandes trozos y regurgitarlos luego para sus compañeros, y más habitualmente para sus crías.
En los primates "puros", en cambio, la dieta es más variada y el sentido del gusto más refinado. Con comida siempre a su alcance, los monos se alimentan de continuas "meriendas". No necesitan del almacenamiento ni del transporte. Por eso, en cuanto organización social, los monos tienen escaso "espíritu de colaboración" en comparación con los típicos carnívoros. Entre los monos la rivalidad y la lucha por el dominio son constantes.
En base a estas consideraciones, Morris (1967) concluye que, "primate por linaje y carnívoro por adopción", el hombre conserva características de ambas líneas hereditarias.
La fase oral secundaria y los cambios en la relación de objeto
En Tres ensayos de teoría sexual, al estudiar el desarrollo de la libido, Freud (1905d) estableció la existencia de organizaciones pregenitales. En la edición de 1915 las denominó "fases" y a la primera de ellas la llamó "oral o, si se prefiere, canibálica" (t. VII, pág. 180). Posteriormente, Freud (1933a) aceptó como "progresos de nuestras intelecciones" psicoanalíticas la subdivisión propuesta por Abraham en 1924 y, siguiendo a este autor, afirma: "En el primer subestadio se trata sólo de la incorporación oral y falta aún toda ambivalencia en el vínculo con el objeto del pecho materno. El segundo estadio, singularizado por la emergencia de la actividad de morder, puede ser designado oral-sádico; muestra por primera vez los fenómenos de la ambivalencia que adquirirán tanta nitidez en la fase siguiente, la sádico-anal" (t. XXII, pág. 92).
Abraham (1924), en el estudio al que se refiere Freud, considera diferentes modos evolutivos de trato con el objeto. Destacaremos las primeras fases por el interés que tienen para nuestro tema:
Una primera etapa autoerótica exenta de inhibiciones pulsionales, ya que no hay una real relación de objeto.
Una segunda, cuyo fin sexual es canibalístico (canibalismo total), con evidencias de inhibición pulsional bajo la forma de ansiedad.
Una tercera fase en que el proceso de dominar los impulsos canibálicos está íntimamente asociado con el sentimiento de culpa. Esta tercera etapa, cuyo fin sexual lo constituye la incorporación de una parte del objeto (canibalismo parcial), es abandonada cuando los sentimientos de piedad y disgusto surgen en el individuo y le impiden esta forma de actividad libidinosa.
Una cuarta etapa, bajo el signo de la organización sádico-anal, en la cual el fin de dominar al objeto se independiza del acto de comer y se transforma en un fin en sí mismo. La posesión que sustituye a la devoración significa también un progreso en el sentido social, ya que permite por primera vez la posibilidad de compartir la posesión de un objeto. Por el método de la devoración, el objeto sólo puede pertenecer a una persona.
M. Klein (1932; 1936; 1945) sostiene, en cambio, que desde el comienzo, ya en la fase oral de succión, el sadismo interviene tanto como el amor o incluso más, y que en esa fase las fantasías hostiles son terroríficas. Pese a ello no deja de tener en cuenta que la aparición de los dientes inaugura una experiencia nueva para el niño.
Dentro de la escuela kleiniana es Arminda Aberastury (1958; 1964) quien adscribe mayor importancia a la dentición. La aparición de los dientes, que hacen posible la realización concreta de las fantasías destructivas y canibálicas, modifica profundamente la relación con el objeto (la madre).
El niño -- sostiene la autora -- adquiere la experiencia de que su diente, hincado en el pecho de la madre, o en otra parte de su cuerpo, puede hacerla gritar o llorar, puede provocar heridas sangrantes y, como consecuencia, puede provocar que lo retiren del pecho.
Estas y otras observaciones la llevaron a postular la existencia de una fase genital previa, coincidente con la eclosión dentaria, y anterior a la fase anal.
En la fase genital previa se destacan:
El incremento de la capacidad de dañar y una de sus consecuencias, el destete.
El incremento conjunto de fantasías y excitaciones orales y genitales (fálicas) que permiten la equiparación diente-pene, ecuación que se ve favorecida por la cualidad penetrante de ambos.
La modificación del vínculo con la madre, debido a la incipiente inclusión del tercero (complejo de Edipo temprano).
Las consideraciones de Freud (1912-13) en relación al canibalismo, fueron escritas antes de que tuviera lugar, en la teoría, la subdivisión de la fase oral en dos estadios. Dichas ideas, que se refieren a vivencias filogenéticas que se repetirán luego en la ontogenia, se aplican naturalmente a la fase oral-sádica, vinculada con el morder. De acuerdo a las ideas de Freud, la principal motivación del canibalismo primitivo residía en el anhelo de identificación. Mediante el acto de devoración el caníbal no sólo recibía una parte corporal, sino también las cualidades del objeto ingerido. Por este motivo la devoración del padre primordial constituyó, en opinión de Freud, el acto canibálico por excelencia.
La horda humana, que estaba gobernada por un único macho violento y celoso, sufrió un cambio cargado de consecuencias cuando los hermanos varones, luego de haber sido expulsados de la manada y de habérseles prohibido la sexualidad con las hembras del grupo, encontraron, en la alianza, la fuerza necesaria para doblegar al padre y matarlo. De acuerdo a las costumbres canibálicas de la época, y en la atmósfera de euforia triunfal que generó el crimen, deseosos de asimilar las cualidades del modelo más valorado, lo devoraron.
Son conocidas las conclusiones que extrajo Freud de esta reconstrucción de la prehistoria humana. Nos interesa subrayar ahora dos de ellas:
1) El arrepentimiento posterior al crimen, surgido de los sentimientos tiernos que pudieron emerger una vez satisfecho el odio en el asesinato.
2) La institución del banquete totémico, como ceremonial recordatorio de aquella hazaña. Se buscaba revitalizar la identificación con el padre a través del sacrificio y la devoración del animal que lo simbolizaba.
Planteamos en otro lugar (Chiozza, 1968b) que la superación del canibalismo por la institucionalización de la comida totémica puede ser descripta como una disociación eidético-material, según la cual la identificación con el modelo paterno queda dividida en un aspecto ideal que se realiza con la figura original, y un aspecto material que se desplaza sobre el tótem. Esta disociación significó un salto evolutivo, cuya máxima ventaja reside en lograr que la identificación se realice preservando la integridad física del objeto amado.
A partir de esta idea, Herrera (1976) destaca la vivencia traumática que acompaña al destete cuando el niño, a partir de la dentición, se siente despreciado (despechado) por la madre que le prohibe la incorporación de su carne, mientras que antes le había permitido la incorporación de su leche.
Del breve recorrido bibliográfico realizado podemos extraer como síntesis:
Filogenéticamente, el banquete totémico, símbolo encubridor de la traumática devoración del padre, significó un progreso cultural que permitió, a través de la disociación eidético-material, una nueva forma de identificación que preserva la integridad física del objeto modelo.
Ontogenéticamente, en la fase oral canibálica, la eclosión dentaria que significa un incremento de la capacidad de dañar, y la percepción de esa nueva capacidad, condicionan cambios en la relación con los objetos y en el dominio de las mociones pulsionales.
Otras consideraciones sobre la fase oral secundaria
La excitación "gíngivo-dentaria"
En el desarrollo evolutivo libidinoso se observa, asociada al proceso fisiológico de la emergencia de los primeros dientes, una excitación oral particular. Así como la excitación propia de la succión se asienta en los labios, la lengua y el paladar, podemos decir que la encía se arroga la representación del mosaico orgánico complejo que es la fuente somática de esta particular excitación. Este mosaico, básicamente, está formado por la encía misma, el diente por nacer, el borde maxilar y la musculatura de la masticación.
Esta nueva excitación oral se descarga mordiendo los alimentos sólidos que en este período se incorporan a la dieta del bebé. Suele ocurrir sin embargo que esta satisfacción es insuficiente y se complementa con la descarga autoerótica que se obtiene "raspando" la encía y presionando sobre ella con la lengua, con los nudillos de las manos o con algún objeto consistente. Así como el objeto -- artificial -- de la fase de succión era el chupete, el objeto de esta nueva fase es, ahora, el mordillo.
Cuando, pese a todo, la descarga es insuficiente, esta excitación se vuelve dolorosa o, para ser más precisos, placenteramente dolorosa. El bebé se siente molesto, irritable, insatisfecho, lo que suele manifestarse como un leve estado febril y un aumento de la salivación ácida que desborda hacia el exterior (babeo).
Esta particular excitación, que no disminuye cuando la encía se "corta", va decreciendo paulatinamente hasta desaparecer, a medida que el diente emerge. Podemos decir entonces que durante el proceso de emergencia de los dientes la organización libidinal gira alrededor de esta particular excitación gingival. Paulatinamente, la excitación que describimos se desplaza hacia los dientes y se descarga en el ejercicio de la función dental, morder y masticar.
Plantear la existencia de una fuente erógena gingival y dentaria que da lugar a una excitación libidinal específica, implica comprender que todo proceso somático "de cierta importancia", contribuye con sus componentes a la excitación de la pulsión sexual, ya que ésta se genera como "efecto colateral" de dichos procesos (Freud, 1905d). El diente, su pulpa y las estructuras de sostén, como estructura orgánica viva con una función específica, admiten, desde este punto de vista, ser considerados fuente de la particular excitación a la que nos estamos refiriendo.
El conjunto completo de la excitación "gingival" y luego "dentaria" configuraría entonces la primacía oral-dentaria, propia del segundo estadio de la fase oral, la fase oral-sádica. Entendemos que dentro de una misma fase, esta excitación libidinal posee distintos matices y que, en momentos de regresión, puede reactualizarse también con estas diferencias. En base a esta consideración, resulta posible hablar, en distintos momentos, de excitación o libido "gingival", "dentaria", o "gíngivo-dentaria" según el matiz que nos interese subrayar.
Esta excitación oral secundaria y las fantasías asociadas a ella, que alcanzarían su primacía durante la primera dentición, se reeditan, con algunas modificaciones en sus matices, durante todo el transcurso de la segunda dentición.
Un aspecto del desarrollo del yo y del superyó
en relación con la dentición
El psicoanálisis afirma (Freud, 1950a; 1940a) que los contenidos primarios de conciencia están dados por las percepciones que obtenemos del mundo exterior y por las sensaciones y sentimientos que provienen del interior del propio cuerpo. (También pueden llegar a la conciencia algunos procesos de pensamiento gracias a la descarga de las pequeñas investiduras que acompañan a la representación motriz de la palabra).
En la diferencia entre percepción y sensación se aprende la distinción fundamental entre lo que pertenece al mundo del entorno y lo que pertenece al yo. En el caso de la percepción de los estímulos externos -- dirá Freud (1915c) -- es posible la huida; mientras que las sensaciones, que provienen de los estímulos pulsionales, y que generan muchas veces una tensión displacentera, son inevitables. Garma (1944), en cambio, sostiene que es posible huir de las sensaciones mediante las defensas psíquicas, en tanto que la realidad exterior es, para el recién nacido, inevitable.
Al expresar sus deseos orales de succión, el bebé obtiene una gratificación confirmada desde dos fuentes diferentes: sus propias sensaciones de placer, y la percepción de la sonrisa materna como signo de aprobación y estímulo. Con la aparición de los dientes esa experiencia se modifica. Si se deja llevar por sus nuevos impulsos (ahora de morder), sus sensaciones lo premian, como en la etapa de succión, con una satisfacción que deriva de lo que denominamos "placer de órgano", pero la percepción le informa lo contrario: los gestos y actitudes maternos son, ahora, de reprobación. De este modo se reintroduce en el niño, por vía de la percepción, la tensión que el placer de órgano descarga.
El bebé se desconcierta. No sólo se encuentra con esa divergencia de las noticias que provienen de dos fuentes (sensación y percepción) que hasta ese momento habían coincidido, sino también con que unas veces sus impulsos orales reciben como respuesta una sonrisa y otras veces una mueca de dolor.
Para conservar la integridad de su aparato psíquico el niño debe mantener en la conciencia, sin reprimir sus sentimientos, una discordancia inquietante. Si por el hecho de no tolerar la angustia rechaza la percepción, ingresa en un camino que lo conduce a desconsiderar a los objetos y a desestimar la realidad. Si por el contrario, reprime sus sensaciones, comienza a instrumentar un modelo que lo llevará a la inhibición indiscriminada de sus pulsiones vitales.
Se trata de un momento crucial en el desarrollo, un período en el cual el sistema normativo (superyó) debe complejizarse, aprendiendo a distinguir "el bien del mal" (Freud, 1930a). El yo debe crecer integrando nuevas significaciones, tanto en lo que se refiere a los impulsos como a los objetos. Este proceso responde a la necesidad de establecer tres diferencias:
Una diferencia entre impulsos, ya que algunos son "premiados" y otros "castigados" por el objeto.
Una diferencia entre acciones inhibidas (descargando pequeñas investiduras), y otras no inhibidas (descargando investiduras plenas); porque los mordiscos suaves son aprobados y pasado cierto límite son reprobados.
Una diferencia entre objetos que sólo pueden recibir un mordisco suave (el pecho) y otros que deben ser mordidos (los primeros alimentos sólidos).
El hecho de que tres diferencias se establezcan interrelacionadas entre sí, contribuye a la complejidad del proceso. De nada serviría, por ejemplo, distinguir entre los impulsos, y tener la capacidad de inhibirlos, si se confundieran los objetos sobre los cuales conviene dirigirlos. Se trata de un proceso que no sería posible si no se realizara sobre la base de un esquema heredado, que el bebé ejercita en la vida individual con el auxilio tierno de una madre "suficientemente buena" (Winnicott, 1951).
El pasaje adecuado de la fase oral primaria a la fase oral secundaria implica, en síntesis, un importante progreso en el yo, en el superyó y en el modo de relacionarse con los objetos.
Desde el punto de vista del yo, se alcanza una mejor integración de la libido y de la agresión; se aprenden nuevas diferencias y se incrementa la capacidad de inhibición de los impulsos.
Desde el punto de vista del superyó, se complejiza el sistema normativo con nuevas reglas para la descarga pulsional y el trato con los objetos.
En cuanto al modo de relacionarse con los objetos, se cumplen importantes pasos en el reconocimiento de su independencia, de sus limitaciones y necesidades, y se comienza a aprender que es necesario preservarlos y cuidarlos.
Nos interesa subrayar este último aspecto. Así como la humanidad pasó por un largo y costoso aprendizaje hasta lograr la disociación eidético-material que permitió identificarse idealmente con el padre conservándolo físicamente, mediante el recurso de desplazar los impulsos canibálicos hacia el tótem (Chiozza, 1968b), cada niño repite, del mismo modo, este aprendizaje en su vida individual. Así, el ejercicio de la libido dentaria, exige del niño uno de los cambios más significativos en su vínculo con los objetos. Durante el período fetal, y aún durante la lactancia, el mismo objeto que brindaba los modelos de identificación proveía de la materia para concretar los ideales. La dentición y el cambio de alimentación implican entonces un progreso fundamental. Es necesario identificarse, pero es necesario también preservar el objeto.
El proceso de incorporación-asimilación y las fantasías dentarias
Fantasías hepáticas y dentarias en el proceso de incorporación
La digestión mecánica es filo y ontogenéticamente posterior a la química. Se la puede considerar como un desprendimiento del tronco primitivo que podemos denominar "proceso de incorporación-asimilación" (proceso del cual la función hepática suele arrogarse la representación). Desde esta perspectiva, los dientes provienen de una diversificación de funciones, según el principio de "división del trabajo" que rige en el mundo biológico. Son, en primer lugar, un "instrumento" mecánico para la incorporación-degradación del alimento y participan, por lo tanto, de un modo significativo y peculiar, en la primera parte del proceso de "lograr que algo sea asimilable".
En un trabajo anterior (Chiozza, 1963) estudiamos detalladamente el proceso psicocorpóreo de incorporación-asimilación-identificación, vinculándolo de un modo simbólico y específico, con los procesos orgánicos hepáticos. Afirmamos que el hígado, como zona erógena "preoral", cuya primacía ocurre durante la vida intrauterina, es una fuente pulsional que da lugar a fantasías cualitativamente diferenciadas. Describimos dos tipos de fantasías hepáticas: las hepatoglandulares y las hepatobiliares. Estas últimas están referidas fundamentalmente al proceso de destrucción-degradación "química", tanto sea de los alimentos como de los estímulos o de los ideales que se deben materializar. Concluimos entonces --apoyándonos en distintas razones-- que los procesos biliares y la envidia se adecuan especialmente para simbolizarse mutuamente. Sostuvimos también que la envidia es un mecanismo yoico y, además, un afecto que sólo adquiere su cualidad específica (que puede ser descripta, por ejemplo, con los adjetivos "venenosa" y "amarga") por su fundamental vinculación con las fantasías inconcientes hepatobiliares.
Retomaremos ahora tres aspectos de la envidia que destacamos entonces (Chiozza, 1966a):
1- El envidiar como acción adecuada y eficaz del yo. Dado que depende del sistema neurovegetativo y no de la voluntad, es escasamente registrado por la conciencia. Corresponde a un adecuado funcionamiento del proceso hepatobiliar y al normal discurrir de la bilis por el colédoco.
2- La envidia como afecto y mecanismo de defensa proyectivo. Se encuentra en un límite, difuso, entre lo patológico y lo normal, límite que depende de la relación complementaria entre afecto y acción eficaz. Un incremento "fisiológico" de la envidia puede dar como resultado una acción adecuada, pero, si esa fracasa, la envidia inunda al yo, exigiéndole hacer uso de algún mecanismo de defensa. La envidia, en cuanto afecto, es una alteración autoplástica del yo que se registra como ese sentimiento de malestar que llamamos envidia, o como amargura, con todos sus matices.
3 - La envidia coartada en su fin, que puede llegar a un estancamiento de la libido "biliar". Se manifiesta en una variada patología, tanto "psíquica" como "somática". Someramente nos interesa señalar: a) el rasgo de carácter que, producto de la identificación directa del yo con el núcleo de fijación hepatobiliar, encontramos en un amargado-envidioso, en "un envenenado"; b) las diferentes patologías orgánicas de los procesos biliares, que expresan simbólicamente distintos matices dentro del proceso que psicológicamente llamamos fracaso de la envidia.
Creemos que es posible aplicar el esquema del psiquismo "hepatobiliar" (Chiozza, 1963; 1966a) al estudio de los significados de la fase oral canibálica, dado que tanto las fantasías hepatobiliares, como las dentarias, participan, con su cualidad propia, en el proceso de incorporación.
También encontramos, en lo que respecta al ejercicio de la libido "dentaria", tres formas específicas:
1- Una acción adecuada y eficaz del yo, el morder y el masticar, como actividad psicocorpórea en la que están implicados, de una manera útil y saludable, el amor y la agresión. En términos metapsicológicos, los dientes ejecutan su acción específica a partir de la energía de la pulsión de muerte -- pulsión de destrucción -- que ha sido ligada libidinosamente, de manera que puede ser utilizada en beneficio del yo. Corresponde al ejercicio normal o fisiológico de la libido dentaria al servicio de la incorporación, equivalente mecánico de lo que describimos como digestión química, representada a menudo, simbólicamente, mediante la acción hepatobiliar de envidiar.
Morder y masticar son acciones eficaces dirigidas sobre el objeto externo, pero, a diferencia de lo que ocurre con el "envidiar biliar", son acciones que dependen del sistema nervioso central, particularmente vinculado con la vida de relación, la percepción y la motilidad (polo P-Cc). Hay, por lo tanto, un registro conciente y una autorización voluntaria de su accionar. Por esta misma razón el vocabulario nos ofrece una rica variedad de términos que la conciencia puede vincular en forma inmediata con diferentes matices de esta acción eficaz. Por ejemplo, cortar (con los dientes), morder, desgarrar, moler, masticar, mascar, triturar, comer, devorar, etc.
2- Un afecto que, como ansia incorporativa-destructiva, se siente en la medida en que la acción dentaria no es suficientemente eficaz.
Creemos que la voracidad es un afecto y como tal es el que más específicamente está vinculado con la fase oral secundaria o canibálica, fase de primacía de la libido "dentaria".
Dentro de los límites normales, un incremento fisiológico de la voracidad representa un intento yoico de ejercer con más eficacia la acción incorporativa. Pasado cierto límite, la voracidad se experimenta como sentimiento ansioso, como deseo vehemente de incorporar en forma rápida y cuantiosa. No sólo es índice del fracaso de la acción eficaz, sino que además lo condiciona.
3- La voracidad coartada en su fin que, si llega al estancamiento de la libido "dentaria", exige la puesta en marcha de alguno de los mecanismos de defensa dando lugar a diferentes patologías, tanto "psíquicas" como "somáticas".
Acerca de la voracidad
Aspectos normales de la voracidad
Apoyándonos en Bateson (1966), sostuvimos (Chiozza y colabs., 1992g) que el lenguaje humano es pobre en vocablos que se refieren a los sentimientos y es rico en palabras que nominan cosas o aluden a acciones. Por eso, en el estudio psicoanalítico de los afectos, es necesario hallar el núcleo primario de significación de los vocablos que se recortan como figura en el contexto de una investigación.
El idioma castellano utiliza la palabra "devorar" para referirse a un modo particular del comer, típico de las fieras carniceras, que engullen rápidamente el alimento recién cazado. Dicho término es usado, de un modo casi figurado, para describir en el ser humano un comer rápido, ansioso y sin un tiempo adecuado para la masticación. Metafóricamente "devorar" suele aplicarse para hacer referencia a la acción del fuego (Moliner, 1991) que en un incendio consume "vorazmente" bienes preciados.
"Devorar" proviene del latín devoro-devorare que tiene el mismo significado que su raíz más simple, el verbo voro-vorare. Ambos significan "devorar", "tragar", "engullir ávidamente", "comer con ansia" (Blánquez Fraile, 1975). Creemos sin embargo, que el verbo latino de-voro sería el más indicado para significar un "comer ansioso", en tanto que el fonema voro remitiría por su significado original a un alimentarse normal, ya que es el radical que se utiliza en las múltiples palabras compuestas que diferencian a los animales por la característica de su dieta alimentaria. Es así que lo encontramos en las expresiones "omnívoro" (literalmente: el que come de todo), "carnívoro" (el que come carne), "herbívoro, "frugívoro", "insectívoro", etc. La hipótesis de que el verbo voro tiene un significado primario de "comer normal", podría sustentarse además, en la afirmación de algunos autores que consideran que deriva de la palabra griega bora (Blánquez Fraile, 1975). Bora significa "pasto", "alimento" (Diccionario Griego-Español, 1945).
De lo dicho hasta aquí podemos concluir que la voracidad es un deseo oral de incorporar y destruir que, cuando funciona en armonía con el conjunto del yo, es decir cuando está ligado libidinosamente, se integra dentro del comer normal. Cuando se incrementa y se recorta como figura visible, es indicio de un fracaso en el proceso de incorporación. Sus características más típicas están referidas a la velocidad y a la cantidad de la ingesta.
La voracidad y su fuente libidinal específica
Para los psicoanalistas de habla hispana, la palabra "voracidad" describe un deseo que se refiere en general a toda la fase oral y no se restringe a lo canibálico, propio de la fase oral secundaria. Esta significación amplia de "voracidad" proviene de la habitual traducción al castellano de la palabra inglesa greed, utilizada por M. Klein en su obra. Sin embargo, esta traducción no es totalmente precisa y, a veces, encontramos en su lugar el vocablo castellano "avidez". Debe tenerse en cuenta también, que el inglés posee, además de greed, la palabra avidity y voracity, equivalentes literales de las palabras castellanas "avidez" y "voracidad".
Con la expresión greed, M. Klein (1957, pág. 17) se refiere a un mecanismo destructivo de incorporación, a un "deseo vehemente, impetuoso e insaciable, que excede lo que el sujeto necesita y lo que el objeto es capaz y esta dispuesto a dar". La finalidad inconciente de este "deseo vehemente" es "vaciar por completo, chupar hasta secar y devorar el pecho; es decir, su propósito es la introyección destructiva". Puede observarse que M. Klein no se ocupó de discriminar, dentro del mecanismo destructivo de incorporación, formas específicas propias del "succionar" (fase oral primaria) y del "devorar" (fase oral secundaria o canibálica).
Como vimos, dentro del conjunto de parcialidades que componen el mosaico que llamamos "oralidad", es posible diferenciar una forma específica del deseo oral cuya cualidad inherente le es dada por la función dentaria. Este deseo, en la medida que no alcanza la satisfacción mediante la acción que cancele la excitación en la fuente, se experimenta como sentimiento de voracidad.
La hipótesis de una vinculación específica entre la voracidad y la libido "dentaria" se sostiene en varios argumentos:
La voracidad, como el devorar, alude a la ingesta de sólidos, por eso el adjetivo "voraz" se aplica con mayor justeza para describir una forma de comer que para hacer referencia a un modo de beber. Se habla, entonces, de un "comer voraz" y de un "beber con avidez".
La voracidad describe un modo particular de comer y no se refiere sólo a la cantidad. En este aspecto puede diferenciársela de la gula y la glotonería, que, además, fundamentalmente involucran al sentido del gusto.
La voracidad se caracteriza por un comer rápido, cuantioso y sin masticar. Esta descripción nos introduce en la necesidad de aproximarnos a una discriminación más fina: la voracidad parece extraer sus cualidades de la función de los incisivos y caninos --morder y desgarrar--, y no de la actividad propia de los molares --masticar--.
En apoyo de esta especificidad puede argüirse que la voracidad de las fieras carniceras se basa en la función de los incisivos y los caninos en desmedro de la función molar. Los felinos, por ejemplo, tienen más incisivos y menos muelas que el hombre. Recordemos por otra parte que, debido a la importancia que tienen los colmillos en los cánidos, a estas piezas dentarias se las llama también "caninos".
También desde el punto de vista de la evolución infantil puede sostenerse que la especificidad de la voracidad se circunscribe a las fantasías con los incisivos y caninos. El período del desarrollo libidinal que llamamos "fase oral canibálica", durante el cual la forma natural de amar es la "devoración" del objeto, se organiza primariamente alrededor de la emergencia de los incisivos. Cuando, más tarde, nacen los premolares y los molares, si bien contribuyen con sus cualidades propias a la oralidad, el interés libidinal del niño está centrado en el dominio "muscular" del mundo. La masticación, que implica un ejercicio muscular regular y sostenido, conjuga fantasías dentarias "molares" y fantasías musculares de apoderamiento. Cuando surgen los caninos, además de aportar sus cualidades propias vinculadas al diente como arma, se asocian tanto a la función incisiva como a la molar.
La voracidad como afecto
El psicoanálisis sostiene que los afectos, al modo de ataques histéricos universales y congénitos, se conservan como reminiscencia de acciones justificadas en la filogenia. Desde el punto de vista metapsicológico, son el registro de la descarga sobre el cuerpo propio de una moción pulsional que originariamente debía descargarse en la acción eficaz capaz de cancelar la excitación en la fuente pulsional. Se encuentran en una relación de complementariedad con las acciones eficaces que le corresponden (Chiozza, 1976).
Dado que la voracidad es el afecto específico que se vincula complementariamente con las acciones de morder y desgarrar, propia de los incisivos y caninos, podemos preguntarnos ahora ¿cuál será la historia filogenética presente en este afecto?
Creemos que la voracidad fue un recurso justificado en nuestro pasado carnicero. El apresuramiento en engullir constituía entonces una forma de evitar que la presa fuera arrebatada por un rival. El hartarse, por su parte, habría surgido de la necesidad de aprovechar el alimento, almacenándolo como reserva hasta la próxima expedición de caza. Otras veces el engullir sin masticar se realizaba con el fin de transportar la comida hasta la madriguera, para regurgitarla y alimentar con ella a los compañeros y a las crías. Sea como medio de defensa y almacenamiento, sea como forma de transporte, la voracidad se presenta como una acción plena de sentido y, a la vez, eficaz.
Desde otro punto de vista, siguiendo las ideas de Freud acerca de que el caníbal, al devorar una parte de su rival vencido, buscaba identificarse con una cualidad admirada del enemigo, debemos pensar que la ingesta canibálica era tanto más voraz cuanto mayor la carga ideal depositada en el objeto.
En esta línea de pensamiento, podemos imaginar que la "vorágine" pulsional que llevó a los hijos a matar y devorar al protopadre --amado, odiado, temido y admirado-- se acompañó de las más intensas vivencias de triunfo y persecución, las mismas que impidieron una adecuada identificación. Los hermanos que se atrevieron, aliándose, a matar y devorar al padre, no lograron una asimilación completa que les permitiera ser, a ellos mismos, como el padre. Lograron en cambio, una identificación que, disociada como núcleo, "quiste" u objeto interno, dio origen al superyó. De este modo, la devoración del padre, plena de penuria paranoide, puede ser una conducta comprensible y desde ese punto de vista, "justificada". No fue, sin embargo, suficientemente eficaz ya que no dio por resultado la asimilación completa del modelo admirado.
Creemos que estos argumentos permiten afirmar que la voracidad es un afecto, una descarga actual que, enraizada en una historia ancestral, rememora, repite y revivifica las mismas vivencias que le dieron origen. La escena inconciente en la que se inserta posee una y otra vez el mismo significado: el apresuramiento por apropiarse de un bien que se experimenta como escaso, la búsqueda de una satisfacción que, esquiva, parece a punto de ser arrebatada por otro, y la incorporación triunfal de un ideal persecutorio que permanece como un objeto interno, como un "quiste" no desmenuzable, indigerible.
La voracidad como rasgo de carácter
Considerar la voracidad como un afecto inherente a la pulsión sexual que surge de la fuente oral "dentaria" nos permite también comprenderla como un rasgo de carácter.
La libido, que en el curso del desarrollo se organiza alrededor de distintas zonas erógenas, se subordina finalmente al primado de los genitales. La integración, sin embargo, no es completa: ciertas magnitudes de excitación se mantienen como investiduras libidinales tempranas y otras experimentan diversas aplicaciones dentro del yo (Freud, 1940a).
Freud (1908b) indica una fórmula respecto de la formación del carácter a partir de las pulsiones constitutivas: "Los rasgos de carácter que permanecen son continuaciones inalteradas de las pulsiones originarias, sublimaciones de ellas, o bien, formaciones reactivas contra ellas" (t. IX, pág.158).
En el carácter voraz vemos la "continuación inalterada" de una pulsión parcial cuya fuente es la zona erógena dentaria (incisiva y canina). Se trataría de una persona que, hambrienta de oportunidades y temerosa de que le sean arrebatadas, devora y no asimila; se "indigesta" de proyectos que no puede desmenuzar (masticación) y analizar (degradación biliar) (Chiozza, 1963) debidamente. En la búsqueda insaciable de una satisfacción que no llega, se desvive en la disputa por incorporar nuevos "alimentos", sea que se trate de la comida, el amor, el conocimiento, las ideas, la posición social, el prestigio o los bienes materiales. Lo que caracteriza al voraz, y lo diferencia, por ejemplo, del envidioso "hepatobiliar", o del insatisfecho "diabético", es la incorporación exagerada que lo inhabilita para continuar el proceso de asimilación. Esa actitud de "ingestión insaciable" se apoya en distintos sentimientos:
1- La sensación de aprovechar "ahora o nunca" ya que, al modo de un animal carnicero, no sabe cuando volverá a presentarse una ocasión propicia.
2- La amenaza de sufrir el despojo por una "rapiña" real o pretendida.
3- La tentación de incorporar triunfalmente algo que, vivido como inalcanzable, se presenta circunstancialmente como "a pedir de boca".
En una dirección opuesta a la del carácter voraz encontramos, como formación reactiva, una inhibición de la conducta agresiva "dentaria" que impide aprovechar las ocasiones que la vida brinda. Esta formación reactiva, o inhibición, generaría la actitud pusilánime a la cual se alude con la frase popular "Dios da pan al que no tiene dientes". Muchas veces este dicho es producto de una proyección: la queja de quien, insatisfecho, ve las oportunidades ajenas mientras desaprovecha las propias. Otra forma de inhibición de la voracidad, asociada a las significaciones que describimos en el canibalismo, puede encontrarse en la actitud mística del vegetariano absoluto.
La voracidad y el remordimiento
El diccionario define al "remordimiento" como "inquietud, pesar interno que queda después de ejecutada una mala acción" (Diccionario Enciclopédico Hispano-Americano, 1912). Garma (1954) vinculó el remordimiento con la úlcera gastro-duodenal. Sostiene que el ulceroso se halla en una estrecha dependencia amorosa con una persona que lo frustra en sus deseos genitales actuales, y que esta frustración suele ir unida a una gran exigencia en el campo profesional. Esos fracasos condicionan la regresión libidinal a la fase oral-digestiva, caracterizada por la fijación a la imago de una madre interna mala que remuerde (vuelve a morder) y corroe desde adentro. Dicha imago corresponde, en parte, a proyecciones de los propios deseos oral-digestivos de comer, roer y morder a la madre, que nacen de las sensaciones de carencia o hambre. Dicho de otro modo: el ulceroso se halla sometido a un superyó que, basado en representaciones psíquicas de una madre internalizada mala, de características orales, lleva a sentir la culpa bajo la forma específica del remordimiento.
En la misma línea de ideas, nos parece enriquecedor vincular el remordimiento con la voracidad. La voracidad es, ante todo, un ansia vehemente de morder y devorar dirigida a un objeto "externo". Creemos que el remordimiento es el sentimiento que corresponde a la voracidad vuelta hacia la persona propia. Mediante este mecanismo, el objeto es resignado y sustituido por la persona propia manteniéndose inalterada la meta --en este caso, el morder--, pero la meta pulsional activa se muda en pasiva (Freud, 1915c).
Nos referiremos con mayor detalle al remordimiento en el apartado sobre el significado de las caries dentales.
Otras cualidades derivadas de la libido "dentaria"
Describimos la voracidad como una rasgo de carácter derivado de la continuación inalterada de la libido "dentaria" (incisivos y caninos). Consignaremos ahora otras cualidades yoicas que, integradas en el carácter como sublimaciones o formaciones reactivas, derivan de la libido "dentaria".
Encontramos algunas actitudes características que se vinculan específicamente con las particularidades de los tres tipos de dientes:
1- Una capacidad del yo de "recortar en partes" los estímulos, los proyectos, o los ideales, como única manera de comenzar a asimilarlos o materializarlos. Se trataría de una cualidad "incisiva" del yo que implica la capacidad de "meterle el diente a un asunto", o sea, de tener decisión para comenzar algo (Sainz de Robles, 1986). También se refieren a esta cualidad incisiva, filosa y aguda, expresiones tales como "darle un corte al asunto", o un "sesgo" (Benot, s.f.), que permita tomar una parte aunque haya que dejar, momentánea o definitivamente, otra.
Se suele decir, además, cuando emergen los incisivos, que "se cortan los primeros dientes" y este es un momento en el que se produce una separación o "corte" en la relación con la madre, relación que toma, desde entonces, un sesgo diferente. Es dable pensar que las actitudes "cortantes" o "tajantes" adquieren su significación primitiva en relación con estas vivencias.
A la cualidad incisiva del yo podría corresponderle como forma exacerbada la mordacidad. "Mordacidad" deriva de "morder". Pensamos que en la crítica mordaz se descarga, ante todo, una tensión dentaria, y que se obtiene el placer de ser "incisivamente destructivo". La cualidad de "acidez" que suele atribuírsele correspondería al aporte libidinal de otra zona erógena, la oral-digestiva.
2- Una capacidad de "hincar el diente" lo necesario para "acometer las dificultades de un asunto" (Real Academia Española, 1992); de "penetrar" y "calar hondo" en los objetos, tolerando el supuesto daño que se cree infligirle; de sostener la mordida y atreverse a "desgarrar tironeando". Podría corresponderle como cualidad de carácter el ser punzante que, pasado cierto límite, equivaldría a una de las formas de ser hiriente. "Punzante", proviene de "punta". El ser punti-agudos es la característica propia de los caninos. "Hiriente", en cambio, proviene de ferire, que significa "lastimar con un hierro" (Blánquez Fraile, 1975). También el sarcasmo hallaría su cualidad más específica en la función de los caninos de desgarrar y arrancar. "Sarcasmo", cuyo significado es "burla mordaz, sangrienta", deriva de la voz griega "sárx, sarkós" ("carne") (Corominas, 1961). De la misma raíz, el verbo sarkizo significa "descarnar, arrancar a pedazos" (Diccionario Griego-español, 1945).
3- Una capacidad de triturar (trizar, hacer trizas; Corominas, 1961) o desmenuzar (convertir algo en trozos más menudos) las ideas o proyectos en pequeñas partes; de tener perseverancia para demoler (Benot, s.f.) las dificultades mediante un esfuerzo, un trabajo muscular regular y sostenido, que requiere de un tiempo adecuado. Así el ser "tragón" o "voraz" (en el sentido del que traga sin masticar) corresponde a una inhibición de la función trituradora o desmenuzadora y el ser "rumiante", en cambio, a un entretenimiento autoerótico que evita la prosecución del proceso.
Acerca del afecto rabia
Los dientes como arma en el ataque y la defensa
Además de las funciones que se relacionan con la alimentación, los dientes tienen otra función, la de ataque y defensa, que varía en importancia según las especies y que se asocia filo y ontogenéticamente con las que sirven a la alimentación. Los dientes del ser humano ya no la cumplen. Sin embargo podemos pensar que la han perdido, "recientemente", en la prehistoria, ya que el morder al rival se conserva como recurso natural en los niños, en los primitivos, y aún en el adulto culturalizado, en algunas situaciones extremas.
En la expresión "defenderse con uñas y dientes" se quiere significar que el yo utiliza todos los recursos agresivos de los cuales dispone. Otras frases permiten dar cuenta de los distintos momentos dentro de la acción general que constituye un ataque. Así, "mostrar los dientes" y "aguzar los dientes" simbolizan una amenaza; "crugirle a uno los dientes" , "apretar los dientes" y "mantener los dientes apretados", la rabia (Benot, s.f.) que despierta la ofensa infligida por el enemigo; y finalmente "hacerlo papilla" y "reducirlo a polvo" son expresiones que implican la demolición total del objeto. (Recordemos que el hombre ha creado el molino --que muele el trigo hasta "reducirlo a polvo"-- imitando con dos grandes piedras el trabajo que realizan las "muelas").
El afecto rabia
Aunque no conocemos los distintos componentes que configuran la clave de inervación del afecto rabia, creemos que la acción de morder posee una estrecha vinculación con una de sus inervaciones. Queremos aportar algunos elementos que apoyan esa idea.
De acuerdo con el Diccionario (Enciclopédico Hispano-Americano, 1912; Sainz de Robles, 1986) el significado primario de "rabia" es hidrofobia, y sólo en su forma figurativa el término alude al afecto de enojo que denominamos "rabia".
Desde la antigüedad se conocen referencias sobre la rabia o hidrofobia, como por ejemplo las mencionadas por Aristóteles. Según Kaplan y Koprowski (1980), los griegos la llamaban lyssa (locura) y los romanos utilizaron el verbo rabere (rabiar), de donde deriva el término actual. Esta enfermedad, de origen viral, afecta preferentemente el sistema nervioso central en diferentes especies de mamíferos, entre las cuales está incluido el hombre.
En los perros la rabia se caracteriza por la aparición de inquietud durante el período de incubación. Se observa al animal dando dentelladas a moscas imaginarias y lamiendo o mordisqueando el lugar de la mordedura infectante. Posteriormente aparece el síndrome paralítico, asociado o no con furia. En la forma furiosa el perro tiende a morder los objetos en movimiento (Kaplan y Koprowski, 1980).
Los Diccionarios consultados (Enciclopédico Hispano-Americano, 1912; Sainz de Robles, 1986) definen al afecto rabia incluyéndolo dentro de un grupo de emociones como furia, enojo, ira, y cólera, pero no lo describen. A su vez, el Diccionario de Ideas Afines (Benot, s.f.) asocia la idea rabia con las ideas de "herida", "dureza", "mordacidad" y "caníbal", entre otras.
Parece posible pensar que cuando el yo no puede ejercer adecuadamente la acción de morder, correspondiente a una fantasía inconciente de ataque y defensa, tiende a intensificarse el sentimiento de rabia, del mismo modo en que se intensificaría la voracidad si la fantasía inconciente que subyace a la inhibición del acto que se realiza con los dientes correspondiera al comer y a la fantasía incorporativa.
En ambos casos la energía destinada a la acción se descarga autoplásticamente afectando al yo, y es percibida por la conciencia como un sentimiento. Desde este punto de vista, la rabia sería un tipo particular de impotencia, una impotencia "dentaria", surgida del fracaso de la acción de morder como forma de ataque y defensa.
El bruxismo, una forma de expresión del afecto rabia
El bruxismo es un síntoma que aparece sobre todo durante el dormir y se caracteriza por el "rechinar o crujir de los dientes", ocasionado por la presión y el deslizamiento de estos entre sí, fuera de los actos fisiológicos de la masticación y de la deglución. Entre otras patologías se lo suele encontrar asociado a la gingivitis y a la periodontitis. En sus formas extremas puede afectar la estructura de sostén del diente por la destrucción de los ligamentos y del hueso alveolar, con el consiguiente aumento de la movilidad.
"Bruxismo" proviene de la palabra griega bruxe, que significa "crujido de dientes". De la misma familia son el verbo bruco ("morder", "devorar" y "crujir los dientes") y el sustantivo brugmos ("mordedura", "crujido de dientes"). A su vez, la variante de bruxe, bruxema, significa "grito de dolor", "de cólera", y su forma verbal bruxaomai, "mugir", "rugir", "bramar", "gritar". (Diccionario Griego-español, 1945).
Encontramos así un gradiente que partiendo de "el morder", y pasando por el "grito de dolor" y "de rabia", llega hasta el "crujido de los dientes" que llamamos "bruxismo". Pensamos que este trastorno constituye la expresión de un fracaso en "el morder" como acción agresiva en función de ataque y de defensa. Equivaldría a la descarga de una rabia impotente que ni siquiera puede gritarse y que sólo amenaza con aparecer durante el dormir, una vez que ha disminuido la censura.
Reflexiones
Las fantasías inconcientes dentarias participan de un modo significativo en el proceso de hacer que "algo sea asimilable". Los dientes son instrumentos para destruir al objeto que se desea incorporar porque se lo ama. Su función se presta así para representar la necesidad de una adecuada coexistencia entre el amor y la agresión.
El organismo posee distintos mecanismos y diferentes armas para llevar a cabo la destrucción necesaria en el proceso de asimilación, pero los dientes están en "la puerta de entrada", en la superficie del cuerpo. Por eso, si bien responden a sensaciones que pulsan "desde adentro", las consecuencias de su acción sobre el entorno se perciben en forma directa e inmediata. El objeto no siempre responde de acuerdo con lo que se esperaba, hay reglas y límites.
Dado que el trabajo dentario necesita la autorización voluntaria del yo conciente, podría decirse que los dientes y el yo crecen juntos. A medida que los dientes emergen el yo debe aumentar su dominio sobre los impulsos ya que la satisfacción de los deseos engendra consecuencias.
De este modo, la historia "dentaria" --filo y ontogenética-- es también una parte de la historia del crecimiento del yo, del establecimiento de un sistema de normas y de cambios en el modo de relacionarse con los objetos del mundo. Una historia que deja sus huellas en el modo de ser, es decir, en el carácter.
El ejercicio de la libido "dentaria" tiene importantes implicancias que es necesario considerar.
Como hemos visto, la disociación eidético-material nos permite la identificación conservando la integridad física del objeto amado que funciona como modelo. Nos alimentamos, sin embargo, incorporando sustancias que provienen de otros seres vivos, sean vegetales o animales. Nos encontramos así con una primera e inevitable condición del ejercicio de la libido dentaria en la inmensa mayoría de las especies: la alternativa entre matar o morir. Dejar de ser frugívoro lleva implícito destruir una parte de la vida para poder seguir viviendo.
La afirmación, plenamente válida cuando se trata del alimento, de que el hombre es un cruel depredador, conserva su validez en el terreno de los vínculos interhumanos, en los cuales no solamente opera el amor, sino también la agresión.
La lucha "a muerte" entre los seres humanos, a veces no es sólo inevitable sino también necesaria. No sólo es expresión de la pulsión de muerte desligada por la neurosis, la psicosis, o por el malestar en la cultura, sino también expresión de la pulsión de vida, generosa y creativa, que, cuando es necesario, se sirve de la destrucción para generar sus frutos.
Toda construcción vital se constituye como resistencia contra otra que, a veces, es mejor. Muchas veces el amor de un hombre debe ser lo suficientemente agresivo como para vencer las resistencias que, quizás desde otro, se oponen a él. Una idea nueva, necesita inevitablemente, para sobrevivir, luchar contra la resistencia que le oponen las antiguas. Del mismo modo debe luchar un psicoanalista contra las resistencias del paciente que defiende, de buena fe, su neurosis, ya que ella constituye, también, una construcción vital, que le ha permitido, en el pasado, defenderse de la destrucción. Dado que todo cambio contradice, en algún punto, algún modelo anterior, se trata de una lucha que adquiere, muchas veces, el significado de una traición inevitable hacia uno de los dos modelos en pugna (Obstfeld, 1990).
Más allá del ejercicio concreto de la actividad dentaria, debemos tener en cuenta las formas que corresponden a los rasgos caracterológicos derivados de la libido surgida de esa zona erógena. Así nos encontramos con científicos capaces de desmenuzar un problema, con empresarios que son cortantes, con artistas que son desgarradores, con detectives que son incisivos y punzantes, con abogados que son demoledores.
Sin embargo la "historia" de la actividad dentaria deja, además, otras experiencias -- un objeto devorado se pierde, un objeto lastimado se aleja -- que conducen, muchas veces, a rasgos de carácter más conservadores. Si, en el contexto dado por la experiencia de que el placer compartido es mayor, se desea conservar a los objetos de amor, es necesario aprender a cuidarlos, estableciendo una diferencia entre lo que, a cada uno de ellos, gusta y disgusta. De modo que una historia dentaria saludable no sólo enseña a sobrevivir, sino, también, a convivir. Ya no se trata solamente de la inevitable alternativa entre matar o morir, sino que también se descubre que existen oportunidades en las cuales puede operar mucho mejor otra forma: vivir y dejar vivir.
EL SIGNIFICADO INCONCIENTE ESPECÍFICO DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES
La patología del periodoncio desde el punto de vista médico
Realizaremos una breve síntesis de los conocimientos que nos brinda la Odontología acerca del periodoncio y sus patologías (Cf. Carranza y Carraro, 1978; Rateitschak et al., 1987).
El periodoncio
El periodoncio es un conjunto de tejidos -- integrado por encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular --, cuya función es la de fijación, soporte y amortiguación del diente.
La encía marginal, mediante el epitelio de unión, rodea en forma de anillo el cuello del diente y se fija a él. El epitelio permite la adherencia entre la encía y la superficie del diente, adherencia que se forma y renueva de manera continua.
Las estructuras de fijación de tejido conectivo posibilitan el mantenimiento conjunto de los dientes y la fijación de estos en los alvéolos. Estas estructuras están constituidas, básicamente, por los haces fibrosos gingivales, el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar.
Gracias a la elasticidad de la estructura periodontal el diente goza de cierta movilidad fisiológica que varía durante el día, entre distintos individuos, y según la pieza dentaria de que se trate. La elasticidad del periodoncio y la movilidad consecuente evitan que las fuerzas oclusales -- o traumáticas -- que recibe el diente, se transmitan totalmente a la estructura ósea de las mandíbulas. Esta función de amortigudor parece ser la verdadera ventaja del periodoncio con respecto al anquilosamiento, primitiva forma filogenética de fijación de los dientes.
Patología del periodoncio
La Odontología (Cf. Rateitschak et al., 1987) sostiene que la gingivitis y la periodontitis son enfermedades inflamatorias de origen bacteriano, y que estas enfermedades se inician a partir de una placa dentaria. Dicha placa es un depósito estructurado, adherente, de color gris amarillento, localizado en la zona próxima al cuello dentario. Está formada por bacterias pegadas mediante glucoproteínas de la saliva y polisacáridos producidos por las bacterias. Se diferencia entre placa supra e infragingival y, en el segundo caso, entre placa adherente y placa flotante (flora microbiana no adherente). El enjuague no es suficiente para eliminar la placa; se requiere la ayuda de cepillo o instrumentos.
Si bien la ausencia total de placa bacteriana en la cavidad bucal es prácticamente imposible, cuando la cantidad y virulencia de las bacterias son reducidas y los sistemas defensivos del huésped adecuados, la encía y el periodoncio pueden mantenerse sanos.
1) Gingivitis: La zona periférica y más superficial del contacto entre el diente y la encía recibe el nombre de surco gingival o sulcus. Este saco tiene una profundidad aproximada de 0,5 mm y está tapizado, en su mayor parte, por epitelio de unión. Su gran vascularización periférica le permite una rápida afluencia leucocitaria como defensa antimicrobiana.
La placa bacteriana gingival que se deposita en el ápice del sulcus provoca irritación y penetración de bacterias dentro del mismo e infiltración leucocitaria de defensa. La profundización patológica del surco gingival forma la bolsa gingival.
Según Rateitschak et al. (1987), se describen tres formas de gingivitis: inicial, temprana y establecida. En este último caso, la llamada gingivitis establecida del adulto, puede permanecer muchos años sin dar lugar a una periodontitis. Se trata de una patología reversible mediante una buena higiene bucal que elimine las placas y los cálculos dentales, si los hubiere.
El cálculo dentario se forma a partir de la placa bacteriana muerta y secundariamente calcificada. Si bien los gérmenes que la constituyen poseen escasa patogenicidad, la superficie rugosa de la placa permite el asentamiento de nuevas colonias bacterianas virulentas. Los lugares de aparición son: en la profundidad de la bolsa gingival -- cálculos subgingivales -- o en el ápice de la misma -- cálculos supragingivales --, siendo éstos los más típicos. Los dientes más afectados son los incisivos del maxilar inferior, en su cara lingual, por la gran acumulación de placa bacteriana o la superficie vestibular de los molares superiores en la periferia de los conductos de salida de la saliva mineralizante. (Cf. Rateitschak et al., 1987).
2) Periodontitis: La periodontitis (Cf. Rateitschak et al., 1987) es, junto con la caries, una de las enfermedades dentarias más frecuentes. Se desarrolla por lo regular a partir de la gingivitis. Sin embargo, como se dijo, no todas ellas dan lugar a la periodontitis.
Los principales síntomas de la periodontitis son:
La inflamación e infección con formación de bolsas.
La pérdida ósea, es decir, la destrucción de la cavidad alveolar por reabsorción del tejido óseo.
En la gingivitis se observa la formación de bolsa sin pérdida de inserción. Pero las auténticas bolsas con pérdida de inserción son signos de periodontitis. Se considera bolsa auténtica a la proliferación en profundidad del epitelio de unión hasta transformarse en un epitelio de bolsa. Si la zona más profunda de la bolsa está por encima del hueso, se habla de una bolsa supraalveolar; si por el contrario está por debajo de la línea del hueso, se habla de bolsa infraalveolar o bolsa ósea.
La periodontitis, en sus distintas formas, no es "crónica", sino que se suceden estadios agudos con fases de inactividad o remisión. Los brotes agudos se inician en la bolsa por la virulencia bacteriana que puede llegar a la invasión microbiana directa del tejido (infección). En el tejido, que responde con una intensa reacción de defensa aguda, se genera micronecrosis o abscesos purulentos. Cada brote pone en marcha los mecanismos de la destrucción ósea que dejan como secuela la pérdida de tejido periodontal de inserción.
Las causas de la diversa morfología de la pérdida ósea son múltiples y no es posible aclararlas en cada caso. En los estadios iniciales generalmente la pérdida ósea es sólo horizontal, es decir que el alvéolo pierde profundidad. La pérdida ósea vertical es más grave pues se produce la destrucción de una o varias de las paredes internas del hueco alveolar que, así, aumenta su diámetro y genera mayor movilidad dentaria que la pérdida horizontal.
Se describen tres formas de evolución de la periodontitis. (Cf. Rateitschak et al., 1987.)
La más habitual -- aproximadamente el 95 % -- es la periodontitis del adulto de curso lento. Se desarrolla poco a poco, entre los treinta y cuarenta años de edad, a partir de una gingivitis. Si bien puede estar afectada toda la dentadura por igual, habitualmente se observa una distribución irregular, con penetraciones profundas en algunas piezas dentarias, en primer lugar en los molares y, en segundo, en los dientes anteriores.
El tratamiento de esta forma de periodontitis suele ser exitoso con la sola terapia con instrumentos, incluso cuando la colaboración del paciente no es óptima. De todos modos la reversibilidad de esta enfermedad es limitada.
La periodontitis rápidamente progresiva de los adultos jóvenes tiene un comienzo más temprano y los signos (virulencia y complejidad de la inflamación e infección, pérdida ósea, etc.) están agravados. Sin tratamiento, progresa rápidamente y conduce a la pérdida de los dientes. El tratamiento adecuado y precoz con instrumentos suele detener sus manifestaciones, pero en los casos avanzados se aconseja quimioterapia con derivados sulfamídicos, eventualmente en combinación con antibióticos por vía general y local.
También se describe la periodontitis juvenil localizada, aunque es muy poco frecuente. La bolsa es predominantemente vertical y circunferencial, afectando inicialmente a los incisivos y primeros molares, tanto superiores como inferiores.
El significado inconciente de la enfermedad periodontal
Si bien la Odontología describe, como vimos, distintas enfermedades periodontales, creemos posible pensar que todas comparten el mismo núcleo de significación inconciente y que, desde este punto de vista, se configura un gradiente que va desde la gingivitis inicial hasta la periodontitis más severa. Las diferencias residirían en el monto y la cualidad de la investidura, es decir, en la importancia que adquiere el conflicto inconciente que se oculta en estas patologías.
Como vimos en la primera parte de este trabajo, a la emergencia de los dientes se asocia una excitación oral particular -- "gingival" y luego "dentaria" -- que trae aparejada una serie de cambios en el desarrollo del yo, del superyó y en la relación con los objetos. Para la comprensión de las enfermedades periodontales tomamos como base esas ideas, integrándolas con las que surgen del significado del periodoncio.
Estudiando el significado inconciente de la estructura y el funcionamiento óseos (Chiozza y colabs., 1990g) encontramos que "existe una fantasía de sostén y protección, vinculada a la dureza, que puede manifestarse a la conciencia, desde el punto de vista ‘psíquico’, como sentimiento de seguridad y, desde el punto de vista ‘físico’, como aparato óseo normal" (pág.151). Sostuvimos que el tejido óseo, por su capacidad de remodelación y por su característica de dureza, puede arrogarse (...) la representación del establecimiento de un sistema normativo interno o del sistema normativo mismo en cualquiera de sus formas" (pág. 152).
Afirmamos también que cuando es necesario remodelar un sistema normativo que funciona mal, pueden experimentarse tres tipos de sentimientos. Uno de ellos, el sentimiento de desmoronamiento, corresponde a una variante melancólica. Si este sentimiento, al ser intolerable para la conciencia, se desestructura en su clave de inervación, "suele quedar simbolizado por la destrucción de la arquitectura y la disminución de la masa ósea".
En relación al tema de nuestro interés, los maxilares, los alvéolos y más específicamente las estructuras que constituyen el sostén material del diente, se prestan, por esta función, para representar la estructura de normas que sostiene el adecuado ejercicio de la libido gingivo-alvéolo-dental propia de la fase oral secundaria. El periodoncio sano simboliza, entonces, un conjunto de normas según las cuales la agresión que debe ejecutarse con los dientes es justificada -- tiene sentido -- y por eso mismo no debería dejar ningún remanente de culpa. Los dientes, sostenidos por este conjunto de normas son el agente ejecutor de una acción adecuada a los fines.
Dicho brevemente, los maxilares y los alvéolos, que constituyen el sostén del diente, se prestan especialmente para representar el sistema normativo específico que tiene que ver con la función dentaria. En otras palabras, simbolizan el "sostén moral del diente", su "deber".
Teniendo en cuenta las fantasías dentarias y óseas, parece posible pensar que el enfermo periodontal es una persona que en su vida infantil no ha podido realizar adecuadamente el pasaje de un sistema normativo propio de la fase oral de succión, al propio de la fase oral canibálica, y que, llegado a la adultez, tiende a establecer vínculos eróticos de acuerdo a las normas de esa primera etapa. Esquemáticamente se diría que espera que todos sus deseos sean bien recibidos por parte del objeto. Se trata de un malentendido que dificulta los vínculos ya que, mientras el enfermo periodontal se rige por la normas de la fase oral de succión, su excitación es la que describimos para la fase de primacía oral gingival y dentaria.
Este modo de vínculo, por el anacronismo que implica, condiciona el fracaso de la relación de objeto: ante la actitud de posesión oral del enfermo periodontal el objeto se vuelve cada vez más esquivo y, en una vuelta elicoidal, su alejamiento realimenta el ansia posesiva y confirma el sentimiento de que los impulsos orales son insaciables y dañinos.
Como dijimos, la excitación oral-gingival, asociada a la emergencia de los dientes -- excitación que el bebé, molesto e irritado, procura descargar con el raspado de la encía y el uso del mordillo -- es una excitación que deviene dolorosa, placenteramente dolorosa.
Glickman (1972, pág. 2) nos refiere dos métodos terapéuticos antiguos que testimonian que es esta la excitación puesta en juego en las enfermedades periodontales. Estos métodos muestran, además, dos actitudes diferentes. Aulo Cornelio Celso, en el siglo I aC., indicaba: "Si las encías se separan de los dientes es beneficioso masticar peras y manzanas verdes y mantener el jugo en la boca". Entendemos que en el contenido latente de esta indicación se aconseja descargar la excitación sobre un objeto sustituto y entretenerse con las sensaciones que este objeto provoca en las encías y los dientes. Significaba, entonces, una autorización para la descarga de la excitación conflictiva. Equivale a la utilización del mordillo, pero con la ventaja adicional de las sensaciones que provocan los ácidos de la fruta. Rhazes, en cambio, en el siglo IX, recomendaba opio y aceite de rosas y miel. En este caso, el mensaje latente en la indicación terapéutica es de orden más represivo. Orienta a adormecer la excitación y a recubrirla de otras sensaciones, que por estar más distantes de la original, conducirían a una descarga menos satisfactoria. Esta indicación equivale a las jaleas anestésicas que se colocan en las encías de los niños que están molestos durante la dentición.
El enfermo periodontal siente una excitación oral que no puede evitar, pero, al mismo tiempo, no debe expresarla, para no provocar el alejamiento del objeto. Se encontraría, entonces, en una situación penosa, semejante a la del caballo que tasca una y otra vez el freno. Expresaría de este modo la excitación y el deseo y, al mismo tiempo, el domeñamiento obligado de un impulso oral gingivo-dentario, posesivo, que no se puede evitar.
Cuando esta excitación sofrenada se hace intolerable, se descarga en la misma fuente que le da origen -- la encía, el alvéolo, las estructuras de sostén del diente -- y la destruye. Si, como dijimos, el periodoncio simboliza el "sostén moral" del diente, en su destrucción se expresa patosomáticamente el sentimiento de desmoralización o desmoronamiento anímico, porque existe un conflicto con las normas que sostienen el ejercicio de la libido gíngivo-dentaria.
Esta descarga destructiva tiene como consecuencia el aflojamiento y la pérdida de los dientes, los instrumentos que, en el sentir del sujeto, provocaron el alejamiento del objeto. Procuraría borrar, melancólicamente, toda huella del deseo posesivo y desistir de los impulsos que generaron el rechazo por parte del objeto y la culpa por haberlo dañado.
El deseo posesivo, de todos modos, perdura. El sujeto sólo en apariencia renuncia al deseo, ya que esta "renuncia" funciona como un recurso táctico que oculta la intención de evitar que el objeto se aleje para poder continuar poseyéndolo.
A través del aflojamiento y la pérdida consecutiva del diente sano se expresaría también la fantasía de regresar a la época de las denticiones, con la intención de forzar una tercera dentición, más fuerte y poderosa que la anterior, que le permita asir mejor al objeto que siente estar perdiendo o haber perdido. Esta fantasía maníaca de autorreparación suele encontrar su materialización a través de la prótesis, que sustituye a la dentadura, e implica la negación de la fantasía melancólica que condujo a la pérdida de los dientes.
El significado inconciente de los aspectos infecciosos de esta patología corrobora y complementa las significaciones halladas.
Weizsaecker (citado por Booth, 1948) interpretó las infecciones como la regresión a un vínculo con un objeto de la filogenia. Siguiendo esta idea, es dable pensar que por medio de la unión con el microorganismo se busca una satisfacción regresiva, sustituyendo, con el gérmen, al objeto que se siente perdido. En la relación con los gérmenes, la excitación gíngivo-dentaria sofrenada encuentra alguna descarga.
Mediante esa unión se intenta también -- aprovechando las posibilidades destructivas de la bacteria -- destruir las capacidades yoicas (Baldino, 1990) que la dentadura simboliza, capacidades a las cuales se atribuye el daño ocasionado al objeto y la responsabilidad por su pérdida. Al modo del mandato taliónico "ojo por ojo, diente por diente", se trataría entonces de "un castigo dentario por el deseo dentario".
En la bolsa periodontal purulenta, en "descomposición" (detritus), adquiere representación adecuada una particular cualidad del yo que se "pudre", porque no ha "terminado de nacer" o porque ha sido "abortada" (Cesio, 1960; 1964). Se trata de aquellas cualidades yoicas que no han podido integrarse armoniosamente y que corresponden a la fase oral-canibálica. Dicho de otro modo, los aspectos yoicos "no nacidos" o "abortados" son aquellos que habrían permitido el ejercicio adecuado de la "devoración" amalgamando el amor y la agresión. En "lo podrido" se simboliza también la descomposición del estímulo o impulso (Chiozza, 1963) oral-dentario que incita a una acción que no puede ejecutarse.
EL SIGNIFICADO INCONCIENTE ESPECÍFICO DE LA CARIES Y DE OTRAS PATOLOGÍAS DENTARIAS
La caries desde el punto de vista médico
Una de las patologías más frecuentes de la Odontología es la caries, enfermedad infecciosa que destruye los tejidos dentales duros y evoluciona en forma progresiva e irreversible. Las lesiones que produce pueden extenderse desde la pérdida de mineral a nivel ultraestructural, hasta la total destrucción del diente. Afecta primordialmente a los premolares y molares.
Thylstrup y Fejerskov (1986) escriben que las bacterias productoras de ácidos están presentes en la placa bacteriana de individuos con caries activa, inactiva y libres de ella. Consideran que la enfermedad se inicia con la fermentación bacteriana de hidratos de carbono que forman ácidos orgánicos. El ambiente ácido creado disminuye el pH salival y lleva a la desmineralización del esmalte. Esta lesión inicial de la caries, denominada "mancha blanca", se caracteriza por incremento de la porosidad, pérdida de la trasparencia y desmineralización superficial. Simultáneamente, dentro del esmalte tiene lugar una remineralización que forma grandes cristales romboidales irregulares o "cristales de caries". Posteriormente, a través de todo el espesor del esmalte, se desarrolla una cavidad llena de bacterias productoras de enzimas hidrolíticas que destruyen la matriz orgánica de la dentina. Cuando dicha afección llega hasta la pulpa dentaria compromete al paquete vásculo-nervioso del diente, apareciendo el dolor que la caracteriza. El dolor dentario es uno de los más agudos que se describen y es uno de los que recibe el curioso adjetivo de "exquisito".
Una referencia histórica
Según Nikiforuk (1985), probablemente la relato más antiguo acerca de la caries y al dolor dentario proviene de un antiguo texto sumerio (5000 años aC.), donde la causa de esta enfermedad es atribuida a un gusano. Esta creencia estaba ampliamente difundida en la antigüedad en el Japón, la India y Egipto. Incluso en los escritos de Homero se encuentran referencias al gusano como causante del dolor dentario. Aún durante la Edad Media el cirujano Guy de Chauliac defendía la creencia de que el gusano causaba la caries dental. Ficinus en 1847 describió la descomposición y la infiltración de la lámina del esmalte como el inicio de la caries, y Miller en 1889 el origen microbiano. En la década del 40 se descubre la proteolisis del esmalte por acción bacteriana y en los años 50 la formación de compuestos orgánicos a partir de las sales del esmalte (mancha blanca).
Acerca del significado de la caries
Dijimos que los dientes son un "instrumento" mecánico para la incorporación-degradación del alimento y que participan de un modo significativo y peculiar en la primera parte del proceso de "lograr que algo sea asimilable".
Vinculado al ejercicio de la función dentaria y al proceso de identificación describimos: 1) una acción adecuada y eficaz del yo, el morder y el masticar; 2) un afecto, la voracidad que, como ansia incorporativa-destructiva, se siente en la medida en que fracasa la acción dentaria; y 3) la voracidad coartada en su fin que, cuando llega al estancamiento de la libido dentaria, exige la puesta en marcha de alguno de los mecanismos de defensa y las consecuentes patologías, tanto "psíquicas" como "somáticas".
Para comprender el significado inconciente de la caries, debemos integrar la significación de tres aspectos:
La destrucción de la arquitectura ósea del diente y su desmineralización.
La acción del agente microbiano.
El dolor.
La voracidad y el remordimiento
Como dijimos, la voracidad, en la medida que fracasa en su meta, la incorporación a los fines de la identificación, no sólo se incrementa sino que tiende a volverse contra la persona propia bajo la forma de remordimiento.
Freud (1915c, t. XIV, pág. 122) describe el proceso de "vuelta hacia la persona propia" en tres pasos:
a) una acción dirigida hacia un objeto;
b) ese objeto es resignado y sustituido por la persona propia, con lo que se consuma la mudanza de la meta pulsional activa en una pasiva; y
c) la búsqueda de un nuevo objeto que tome sobre sí el papel activo del sujeto, o sea, de agente ejecutor de la moción pulsional.
Tomando como ejemplo el par sadismo-masoquismo Freud sostiene que en el caso "c" nos encontramos con el masoquismo (secundario), mientras que cuando la mudanza se cumple sólo hasta la fase "b" se engendra el automartirio y el autocastigo propio de la neurosis obsesiva.
Señala también que la mudanza pulsional mediante el trastorno de la actividad en pasividad y la vuelta hacia la persona propia nunca afecta a todo el monto de la moción pulsional; la meta más antigua, activa, subsiste junto a la más reciente, pasiva.
Aplicando este modelo a la voracidad, podemos decir que el yo quiere ejecutar una acción -- morder, incorporar, devorar -- sobre un objeto. Cuando la acción fracasa, la voracidad se vuelve hacia la persona propia y un objeto (interno) asume el papel activo: muerde y remuerde "desde adentro" bajo las normas de la ley del Talión: "ojo por ojo, diente por diente". Este objeto corresponde, en un nivel dentario, a lo que Garma (1954) describió, en un nivel oral digestivo, como imago de una madre mala que remuerde desde adentro.
Se configura entonces la disposición al sentimiento que llamamos remordimiento. De este modo el remordimiento se nos evidencia como el par complementario, pasivo, de la voracidad, activa.
Cabe preguntarnos ahora en qué consiste el fracaso de la acción de "devorar" que transforma la voracidad en remordimiento.
Freud (1912-13, t. XIII, pág. 145n) interpretó que el arrepentimiento posterior al parricidio primitivo, surgió "por el hecho de que la hazaña no pudiera satisfacer plenamente a ninguno de quienes la perpetraron. En cierto sentido había ocurrido en vano. En efecto, ninguno de los hijos varones pudo abrirse paso en el deseo originario de ocupar el lugar del padre. Ahora bien, como sabemos, el fracaso es mucho más propicio que la satisfacción para la reacción moral".
Dijimos también que si el superyó es el residuo de una identificación incompleta que como personaje interno reprocha por un crimen canibálico "ocurrido en vano", el remordimiento superyoico sería la forma más específica de castigo por una "devoración" inútil, en tanto no fue posible la identificación completa (que hubiera sido vivenciada como una reparación).
En castellano (Real Academia Española, 1992) se utilizan tanto el verbo "remorder" como el sustantivo "remordimiento". La primera acepción del verbo remorder es "morder reiteradamente". En sentido figurado, es "inquietar, alterar o desasosegar una cosa, especialmente los escrúpulos, por un comportamiento que se considera malo o perjudicial para otro". En cambio, el uso semántico del sustantivo remordimiento ya no admite la referencia directa a la acción de los dientes, sino solamente a la "inquietud, pesar interno que queda después de ejecutada una mala acción".
El remordimiento normal y neurótico
El remordimiento es, entonces, un sentimiento estrechamente vinculado al sentimiento de culpa. Más precisamente, una forma particular de dicho sentimiento.
Queremos llamar la atención sobre el hecho de que el sentimiento de culpa, según Freud (1923b), no sólo puede ser conciente, sino además, normal. El sentimiento de culpa normal corresponde a la tensión entre el yo y el ideal del yo en aquellos aspectos en que el ideal del yo es conciente. El yo se siente en falta y sufre el dolor de no poder alcanzar determinados ideales concientes en relación a sí mismo y al objeto (Boari, 1992).
Debemos señalar que el sentimiento de culpa conduce en forma más o menos inmediata a tres salidas diferentes:
1) a la acción eficaz que rellene la falta;
2) al duelo por la imposibilidad de realizar dicha acción; o
3) a un conjunto de defensas que eviten la transformación de lo que Freud (1926d) denominaba un mero amago de afecto en un desarrollo de afecto. Oculto tras estas defensas, el sentimiento de culpa deviene indudablemente neurótico.
Lo dicho sobre el sentimiento de culpa se aplica, naturalmente, al remordimiento que, como dijimos, es una forma especifica de aquél. En este sentido el remordimiento normal es un sentimiento fugaz que induce a completar una incorporación e identificación fallida o, si esto no es posible, a realizar el duelo por los aspectos no logrados de la identificación, es decir, asumir el dolor y las consecuencias de "no poder".
Sin embargo, el remordimiento que reconocemos habitualmente como tal corresponde a un remordimiento neurótico, análogo al sentimiento de culpa hiperintenso propio de la neurosis obsesiva y la melancolía.
Si bien popularmente la palabra remordimiento suele usarse como sinónimo de sentimiento de culpa, creemos que en sentido estricto alude a una forma particular de la culpa vinculada a una falla en el proceso de incorporación. En ese sentido entendemos que las cualidades específicas de este sentimiento se enraizan en las fantasías dentarias: el trabajo, regular y sostenido, que ejecuta el aparato masticatorio en su función de triturar (trizar, hacer trizas) o desmenuzar, demoler y macerar los alimentos. De ahí que el vocablo "remordimiento" se utilice especialmente para destacar el tormento de los escrúpulos que vuelven una y otra vez.
La palabra "escrúpulo" proviene del latín scrupulum, que propiamente significa "guijarro pequeño y puntiagudo". Toma el sentido de "preocupación, aguijón, aludiendo a la pedrezuela metida en el calzado del caminante". Es un diminutivo de scrupus, roca, piedra. (Corominas, 1961)
Es posible que el remordimiento aluda al intento de morder y remorder, de rumiar y procurar demoler una piedra-escrúpulo que no puede ser triturada e incorporada. Los escrúpulos que remuerden semejarían entonces las piedritas no desmenuzables metidas entre las "muelas del molino". El remordimiento de los escrúpulos se transforma en un martirio, en una tortura erotizada que no logra demoler la culpa, antes bien la incrementa.
El morder y el masticar es una función que se lleva a cabo a través de un aparato complejo que incluye las mandíbulas, los músculos masticatorios, la lengua, el periodoncio, y los dientes. Estos últimos se prestan muy bien para representar a la función en su totalidad. Pensamos también que las sensaciones dentarias participan de la descarga afectiva que llamamos voracidad y remordimiento, y que son especialmente aptos para representar simbólicamente el afecto en su conjunto.
La desetructuración patosomática del remordimiento
Si describimos en pasos sucesivos este proceso podríamos enumerar:
1. Una incorporación oral voraz, a los fines de la identificación, de un objeto idealizado y temido. Se trata de una incorporación maníaca -- y por eso voraz -- de un objeto que el yo, débil, no puede asimilar (identificación fallida).
2. La imposibilidad de completar la identificación mediante crecimiento yoico o de duelar los aspectos no logrados de la identificación.
3. El arrepentimiento y la pena (dolor) por la incorporación que se realizó en vano.
a) El arrepentimiento, en este nivel oral-dentario, adquiere la cualidad específica de remordimiento, en cuya clave de inervación debemos suponer que interviene un cierto desgaste dentario dentro de los límites fisiológicos.
b) En la pena se pueden describir dos motivos: En primer lugar, una pena o dolor por el yo propio, que no ha logrado la identificación con el objeto (con el ideal). En segundo lugar, una pena o dolor por el daño causado al objeto que, si bien era odiado, también era valorado y amado y por eso mismo se deseaba la identificación con él.
4. Cuando el "arrepentimiento oral" que llamamos remordimiento no puede ser tolerado por la conciencia, la desestructuración patosomática de ese afecto, se presenta a la conciencia como caries dental, que es el producto de la sobreinvestidura de uno de los elementos más representativos de la clave de inervación del remordimiento
5. El dolor "psíquico" o pena por la identificación no lograda, es decir, el duelo que el sujeto no puede realizar, aparece a la conciencia como dolor "físico".
6. En el dolor dentario -¡un dolor exquisito!- la mudanza pulsional se consuma, como en la neurosis obsesiva, hasta la fase del automartirio y autocastigo. Significaría el "castigo dentario por el deseo dentario". Un castigo así conlleva, según afirmamos en otro lugar (Chiozza, 1986, pág. 93), "la prohibición, el impedimento o la negación de ese deseo". El tratamiento de conducto que "mata el nervio", y más aún la extracción del diente, logran hacer desaparecer el dolor porque ejecutan plenamente el castigo: representan a nivel oral lo que a nivel fálico denominamos castración.
7. La caries constituye, entonces, además de un castigo inconciente, un monumento que conmemora la deficiencia en el proceso oral de incorporación, y, al mismo tiempo, es una forma de ocultar el fracaso en la identificación y el particular dolor anímico que este fracaso conlleva.
El agente sustituto
Normalmente el diente es fuente y agente de la pulsión dentaria dirigida sobre un objeto externo.
Afirma Freud (1915c, t. XIV, pág. 127): "(...) es tan decisivo el papel del órgano fuente que, según una sugerente conjetura de Federn y Jekels, forma y función del órgano determinan la actividad o pasividad de la meta pulsional." De acuerdo a esta idea, dada la forma y función de los dientes, la meta natural de la libido dentaria es activa.
Pero en el caso de la caries, el diente se transforma en el objeto de la pulsión de la que él mismo es fuente, en tanto que "delega" el rol de agente de descarga en los ácidos bacterianos y en las bacterias mismas. Éstas, como "gusanos" voraces, co-rroen y car-comen al diente. En este caso, mediante lo que Weizsaecker describió como regresión a un objeto de la filogenia, las bacterias y sus ácidos --o los gusanos en las teorías de los antiguos -- asumen el papel activo de ejecutores de la voracidad, es decir, representan el aspecto voraz del yo.
De acuerdo con estas ideas la enfermedad periodontal implica un desmoronamiento melancólico, un "abandono" de la actitud posesiva voraz, un intento regresivo a la fase oral "pre-dentaria", un desistir de la meta pulsional dentaria.
En la caries, desde el punto de vista de las fantasías óseas (Chiozza y colabs., 1990g), encontramos también una modalidad melancólica, el desmoronamiento anímico por la imposibilidad de adecuar el sistema normativo para el ejercicio de la libido dentaria, desmoronamiento representado por la destrucción de la arquitectura y disminución de la masa ósea del diente afectado. Pero puede observarse además una modalidad menos melancólica: la meta pulsional (morder), aunque dirigida sobre la persona propia, se mantiene (re-mordimiento).
Según las fases descriptas por Freud (1915c) encontramos, en la caries, dos destinos de la moción pulsional:
a) En el dolor dentario la mudanza pulsional se consuma, como en la neurosis obsesiva, hasta la fase del automartirio y autocastigo.
b) En la acción co-rrosiva de las bacterias se observaría la plena consumación de la mudanza de la meta pulsional activa en pasiva. Son ahora las bacterias las que co-rroen, car-comen al diente.
El significado de otras patologías dentarias
Las lesiones traumáticas
Las lesiones dentarias traumáticas (Cf. Andreasen, 1981) pueden ocurrir tanto en el diente como en la estructura de sostén, las encías y la mucosa bucal. Las lesiones más frecuentes son:
a) La fractura de los tejidos duros y de la pulpa. Pueden ser incompletas (también llamadas infracciones), o completas, cuando afectan a la corona y/o a la raíz, con o sin complicación pulpar.
b) Lesiones del tejido periodontal como la concusión (lesión de las estructuras de fijación del diente), subluxación y luxación del diente.
c) Lesiones del hueso de sostén como la fractura del hueso alveolar, o del maxilar.
Los traumatismos que producen fracturas en el diente pueden ser directos o indirectos -- como un golpe en el mentón --. Afectan generalmente a un solo diente, con mayor frecuencia a los incisivos superiores, en segundo lugar a los inferiores, y en menor medida a los laterales superiores.
En el contexto del estudio de los trastornos óseos (Chiozza y colabs., 1990g, pág.153), comprendimos la fractura como "el ataque al hueso que sostiene y protege, cuando es "confundido" con un sistema normativo rígido que es imposible de remodelar. En estas condiciones, el ataque adquiere el carácter de una infracción cuya conciencia resulta intolerable. La fractura representa, entonces, el intento maníaco de quebrantar una ley y la negación del sentimiento de infracción".
Esta interpretación resulta plenamente aplicable al caso de las fracturas tanto de las estructura de sostén como a la de los dientes. Debe entenderse que, en este caso, el sentimiento de infracción oculto tras las fracturas dentarias debe estar referido al quebrantamiento de una ley propia de la fase oral secundaria. Señalemos, además que, "curiosamente", a las fracturas dentarias incompletas se les llama también infracciones.
La Odontología atribuye la mayor frecuencia de fracturas en los niños y en los adolescentes a la incordinación motora de los primeros o al tipo de actividad de los segundos. Desde nuestro punto de vista, la mayor frecuencia en esas edades puede ser comprendida en relación con los conflictos vinculados a la incorporación y a la identificación con la figura paterna. Con igual criterio es posible comprender también la mayor incidencia de fracturas dentarias en los varones, para quienes la identificación con el padre adquiere mayor significación y es fuente de mayores conflictos.
La Ortodoncia
El término "ortodoncia" proviene del griego orthos, derecho y de dontos, diente y significa "diente derecho" (Real Academia Española, 1992). Si bien se conocen datos históricos desde la época de Hipócrates, la Ortodoncia como ciencia se desarrolló en los últimos 80 años. Según Dorland (1988), es la "rama de la Odontología que se dedica a la supervisión, guía y corrección de las estructuras dentofaciales en crecimiento o maduras".
Otros términos utilizados son "Ortodontología", "Ortopedia dentaria", "Ortopedia dentomaxilar". Si bien se ha globalizado el uso del término "ortodoncia", en la Argentina se utilizan habitualmente los términos "ortodoncia" para referirse al tratamiento con prótesis fija y "ortopedia" para los realizados con prótesis removibles (Guardo y Guardo, 1981).
Se entiende por oclusión normal a la relación dinámica de los maxilares inferior y superior que permite el mayor número de puntos de contacto dentarios y la mayor presión molar. Se denomina inoclusión fisiológica a la separación de ambas arcadas dentarias cuando la boca está en descanso.
Las anomalías de la oclusión, o maloclusión, pueden presentarse durante la primera dentición, en la transición de la dentición o en la dentición definitiva. Entre las circunstancias que favorecen anomalías de la oclusión podemos señalar: la extracción prematura de dientes temporarios sin cuidar que se mantenga el espacio del diente faltante hasta la emergencia del diente definitivo; la presencia de dientes supernumerarios; el retardo en la erupción o la caída de los dientes; los hábitos (como el chupeteo tardío) que generan alteraciones dentomaxilares. Cabe destacar, además, que las anomalías de la oclusión suelen empeorar con los años (Guardo y Guardo, 1981).
La corrección se establece mediante aparatos o dispositivos que generan fuerzas (directas o indirectas) que llevan al diente a su posición normal. El tratamiento puede incluir prótesis para reemplazar agenesias, pérdidas accidentales o extracciones dentarias, y aparatos para acostumbrar al maxilar inferior a una mejor función oclusal o de mordida.
Estos tratamientos mecánicos pueden comenzar a realizarse entre los 4 y 6 años de edad, durante el recambio de la dentición temporaria. Sin embargo, se considera que la etapa óptima es entre los 10 y 17 años, ya que los maxilares están en el período de máximo crecimiento hacia su forma definitiva. En cambio, entre los 20 y 25 años, finalizado el crecimiento, los resultados terapéuticos son más lentos debido a la mayor consolidación de los huesos.
El propósito de la ortodoncia es, por una parte, llevar las piezas dentarias a su posición normal y, por otra, conservar su integridad y funcionalidad adecuadas. Puede hablarse entonces de dos fases, la correctiva y la contentiva. La ortodoncia contentiva está destinada a mantener y asegurar las correcciones efectuadas, hasta la consolidación ósea y el restablecimiento de la fisiología.
Dado que la ortodoncia es una forma de ortopedia, al punto que se la denomina también ortopedia dental, es aplicable a la ortodoncia lo que dijimos en relación a la ortopedia cuando nos ocupamos de los trastornos óseos (Chiozza y colabs., 1990g).
De acuerdo a aquellas ideas, la maloclusión representa una dificultad en el establecimiento de un adecuado sistema normativo a nivel oral-dentario, dificultad que impide el ejercicio de la función oral de incorporación. La ortodoncia simboliza, entonces, un sistema educativo protésico que intenta corregir un carácter y un superyó orales deficientes. A su vez, los aparatos y dispositivos que la ortodoncia utiliza para llevar a cabo las correcciones simbolizan el tutor que debe ejecutar la educación, la enseñanza, la disciplina y la instrucción, pero, lamentablemente, están muy lejos de lograr sustituirlo de un modo saludable.
SÍNTESIS
Evolutivamente, el hombre proviene de antiguos frugívoros que adoptaron una modalidad carnicera. En la actualidad es omnívoro. Su dentadura, producto de una regresión, es