Hacia una teoría del arte psicoanalítico

CAP.XII

PSICOANÁLISIS Y ENFERMEDAD SOMÁTICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Dr. Luis Chiozza

¿Qué puede hacer el psicoanálisis en beneficio de un enfermo somático?

El ejercicio de la práctica psicoanalítica fortalece paulatinamente la convicción de que la enfermedad somática no posee una existencia independiente de las vicisitudes de la vida inconciente. Sin embargo la experiencia que como psicoanalistas adquirimos en nuestro trato con los enfermos que evidencian una alteración somática, nos lleva pronto a reconocer que nos enfrentamos en este terreno con problemas especialmente difíciles.

La problemática planteada presenta dos vertientes. Una constituida por aquellos enfermos que, apoyándose en un consenso ampliamente mayoritario, según el cual la enfermedad somática debe ser encarada como el producto de una causa física, no buscan ni aceptan la participación del psicoanálisis en su tratamiento. La otra, constituida por los pacientes que, afectados por una enfermedad somática, aceptan el tratamiento psicoanalítico, fuere porque piensen que éste puede influir en el curso de su enfermedad o por alguna otra razón.

Para introducirnos en el tema conviene formular la siguiente pregunta: ¿Qué puede hacer el psicoanálisis en beneficio de un enfermo que presenta una alteración somática?

Frente a la tarea de abordar esta cuestión en general, la memoria propone un inventario de problemas, y el pensamiento, que procura la exploración sistemática, nos permite reunirlos en dos grandes grupos o clases, en una u otra de las cuales, en principio, cada uno de ellos puede ser incluido.

¿Qué es lo que se considera un beneficio?

Podemos aportar algunos elementos útiles a esta cuestión si analizamos las variables de tres desenlaces que se pueden rotular, esquemáticamente, con los nombres: "restitución", "irreversibilidad" y "cambio".

Restitución

Desde un punto de vista teórico que alcance un grado elevado de abstracción, si tenemos en cuenta fenómenos tales como la inmunidad, la experiencia o la memoria, toda restitutio ad integrum no sólo es utópica sino también equívoca, en el sentido en que un proceso que concebimos desarrollándose en el tiempo sólo puede ser recorrido a la inversa en su apariencia espacial. Desde este ángulo, demás está decirlo, vivir es cambiar irreversiblemente, y a veces es útil al médico tenerlo presente frente a un caso concreto, en el cual la reconstitución de una forma o estructura alterada puede alimentar el pensamiento ilusorio de que "todo está como antes". Sin embargo, y una vez hecha la anterior salvedad, la idea de restitución no sólo es clínicamente útil en determinadas ocasiones, sino que es tan inevitable como la idea, cotidianamente repetida, de "volver a ver" a una persona o de reconocer a un objeto conocido.

Desde un punto de vista pragmático, es decir que juzga acerca de la verdad por sus efectos prácticos, cuando consideremos la posibilidad de una restitución a lo "normal" será necesario tener en cuenta, para evaluar el "beneficio" que configura nuestra meta, que toda parte alterada integra un sistema más amplio. La idea de "combatir la enfermedad", que se halla implícita todavía en muchas actuaciones médicas, no parece sensata en la medida en que desconsidera la "función" que la enfermedad cumple en relación con los sistemas en los cuales se integra. Es necesario tener en cuenta que la enfermedad es la "solución" que el paciente ha encontrado y que su simple desaparición suele restablecer el problema inicial o puede incluso agravarlo. Weizsaecker lo señalaba diciendo que la actitud del médico frente a la enfermedad, que podría resumirse en la expresión "fuera con ella", debería ser reemplazada por otra acorde con el pensamiento "Sí, pero no así; sino de esta otra manera" (Weizsaecker, V., 1947, pág. XXVIII).

De modo que la recuperación de la forma o estructura espacial de una parte alterada puede acompañarse, a veces inadvertidamente, de un cambio negativo o perturbación en el megasistema que esta parte contribuye a constituir, o en alguna otra parte de ese mismo megasistema. No se trata solamente de considerar la integración del estómago en el sistema digestivo o del sistema digestivo en el hombre entero. Se trata además de la integración del hombre mismo en el sistema familiar, y más allá de esto resta todavía la integración de la familia en una sociedad y de la sociedad en un ecosistema (Bateson, G., 1972). No solamente fenómenos como el contagio, la contaminación, la endemia o la epidemia, sino también el hecho inevitable de que el individuo humano depende de un consenso, nos colocan repetidamente frente a la evidencia de que el bienestar "privado" es un asunto que no puede separarse de la salud pública.

Irreversibilidad

Cuando nos encontramos con una alteración de la forma, estructura, función o proceso, que juzgamos irreversible, subsiste todavía la posibilidad de evaluar el beneficio teniendo en cuenta la evolución habitual de ese estado y sus consecuencias para el sistema del cual forma parte.

Cambio

Cuando frente a una alteración de la forma, estructura o función de un proceso, en lugar del retorno a la pretendida "normalidad primitiva", se concibe un modelo de cambio que por su sentido progresivo puede ser nominado cambio evolutivo, también se hace necesario evaluar lo que se considera un beneficio. Es imprescindible entonces, como lo hace Ortega en otro contexto distinguir entre un "estar en forma" y un "estar en ruinas" (Ortega y Gasset, J., 1946).

Definir estas dos expresiones, intuitivamente claras, no es fácil Recurriendo al aporte de algunos conceptos de Bateson (1972), podríamos sostener que el "estar en forma" equivale a la conservación de un máximo de flexibilidad adaptativa a partir de un núcleo constitutivo que corresponde a cada identidad particular; y que el "estar en ruinas" equivale al gasto máximo de flexibilidad con forzamiento o deterioro de ese núcleo constitucional invariante.

Dentro de estos parámetros el valor constituido en medicina por la cantidad o duración de la vida, lejos de ser abstracto e "intocable", debe reconsiderarse en sus relaciones recíprocas con los valores calidad de la vida y calidad y oportunidad de la muerte, para lo cual es necesario tener en cuenta también a los megasistemas más amplios de los cuales un hombre individual forma parte.

¿Significa esto que el médico debe llegar a enjuiciar la oportunidad de la muerte? Así, aislado de todo contexto particular, no parece sensato ni deseable. Lo que resulta evidente en una época como la nuestra, dotada de un arsenal terapéutico y tecnológico de un poder insospechado, es que la obtención de ese tipo peculiar de calidad de vida que nos lleva a utilizar la expresión: "prolongación artificial de la vida", nos conduce, por lo menos, a cuestionar legítimamente el uso automático y unilateral de un derecho semejante.

Señalemos además nuestro acuerdo con Bateson (1972, 1979) en que todo cambio deseable, evolutivo en el sentido de afirmación de la vida, será estocástico, es decir, producto de una adecuada combinatoria entre el modelo constitucional invariante que configura la identidad y la presión de la circunstancia que lo acota y frente a la cual, si bien la conjetura es posible, la seguridad es una ilusión (Weizsaecker, V., 1956 [1951], cap. III, pág. 32). Así, estocásticamente, crece la rama en el lugar que le permite el muro.

De un modo semejante y antagónico, todo cambio indeseable, involutivo, tenderá a ser esquismogenético (Bateson, G., 1972; Waddington, C., 1977), es decir producto de un circulo "vicioso" de retroalimentación o feed back positivo, operando a la inversa de la retroalimentación negativa que constituye cibernéticamente a los mecanismos de regulación.

Agreguemos por fin la característica más importante de todo cambio evolutivo, característica acerca de la cual se ha ido adquiriendo cada vez mayor conciencia, especialmente en los últimos años. Podemos estudiarla en campos aparentemente tan disímiles como la teoría de los conjuntos, el establecimiento de una jerarquía de niveles de tipificación lógica, la teoría de los sistemas y el estudio de la evolución biológica. Consiste en que el progreso hacia una mayor complejidad se acompaña de propiedades nuevas que no se hallaban contenidas ni siquiera in status nascendi en el estadio anterior y para referirse a las cuales, por consiguiente, el término "desarrollo" resulta inadecuado e insuficiente (Bateson, G., 1979; Waddington, C., 1977; Lorenz, K., 1973).

Examinemos ahora dos conclusiones importantes que resultan de considerar las variables que hemos expuesto hasta aquí.

a) Disidencia entre las metas del paciente y el médico

Cuando definimos una alteración lo hacemos por comparación con un estado, ideal o promedio, que constituye la "norma", y ocurre que, implícitamente, suponemos que la alteración es la pérdida de un estado normal anterior al cual es necesario "volver". No debe extrañarnos por lo tanto que cuando un paciente consulta al médico porque presenta una alteración somática, lo haga por lo general con la idea implícita o explícita de que el beneficio principal del tratamiento consiste en la desaparición de dicha alteración.

Sin embargo, tal como surge de lo que ya hemos dicho, el médico no siempre debe compartir ese objetivo. En los casos en que no lo comparte, nos encontramos frente a la necesidad de ejercer educación sanitaria.

Si profundizamos en el análisis de esta situación, descubriremos un conjunto de casos cuya particularidad reside en que la educación sanitaria que es necesario brindarles no consiste en conocimientos o ideas que completen los que han adquirido previamente, sino en una verdadera lucha contra creencias (Ortega y Gasset, J., 1940) erróneas que poseen, muchas veces, un consenso sólidamente arraigado, aún dentro de la ciencia médica.

Una educación sanitaria de este tipo adquiere siempre las características polémicas de un movimiento ideológico (Chiozza, L., 1980b) y esto constituye una dificultad adicional. Si el psicoanálisis "tradicional" de los cuadros mejor conocidos ha comenzado a ingresar en el establishment y a perder su carácter "polémico", el psicoanálisis de las enfermedades que se manifiestan como alteraciones somáticas constituye actualmente, en cambio, quizás uno de los mejores ejemplos de un conjunto de conocimientos sólidos que no han adquirido todavía suficiente consenso.

b) Reconsideración del conocimiento estadístico

Cuando realizamos un estudio estadístico, el resultado obtenido, lejos de ser, como aparenta, el producto de un cómputo "imparcialmente objetivo", es, ante todo, el inevitable producto de dos tareas previas que incluyen un criterio axiológico.

La primera de estas tareas consiste en aislar y elegir el valor que se va a computar. Así, en el caso concreto de la terapéutica de la enfermedad cáncer, ese valor podrá ser, por ejemplo, aquello que se llama "sobrevida", mensurada en cantidad de tiempo.

La segunda tarea consiste en homogeneizar al máximo todas aquellas variables que no se están estudiando, huyendo del caso particular. Esta segunda tarea tropieza con dos grandes dificultades. No sólo ocurre que la homogeneización de variables es siempre imperfecta y generalmente contiene demasiada ilusión, sino que, lo que es peor todavía, es imposible homogeneizar aquellas variables que se desestiman o pasan inadvertidas porque su valor no ha sido identificado. Así, cuando en el caso que hemos tomado como ejemplo, se establezca que el 39 por ciento de los operados de un determinado tipo de tumor canceroso aumentan su promedio de sobrevida en un año y tres meses con respecto a los que no se han operado, ¿quién se ocupará de estudiar si los motivos por los cuales los pacientes del segundo grupo no se han operado, no condicionan por sí mismos la mayor mortalidad?

¿Significa esto que el estudio estadístico constituye una tarea inútil que resulta en un conocimiento falso? Evidentemente no. Significa, en cambio, que la estadística es a menudo objeto de una cierta "reverencia supersticiosa" que disminuye la posibilidad de su utilización acertada. La utilización acertada deriva ante todo del tener en cuenta que cada estadística se ha construido aislando artificialmente un valor elegido a partir de una importancia sostenida por un determinado criterio.

Además, muy pocas veces tenemos plena conciencia de que el conocimiento estadístico, aún siendo, indiscutiblemente, conocimiento, es nuestro "peor es nada". Un ingenio habilidoso con el cual, a falta de un conocimiento mejor, encubrimos nuestra inquieta ignorancia, transformándola en un saber de "ruleta ".

Sólo una bala en seis posibilidades, como puede ocurrir en la ruleta rusa, es un cierto consuelo que oculta el hecho incontrovertible que todo el mundo ignora: cuál será, entre los seis movimientos de gatillo, el que disparará el proyectil temido. La cifra correspondiente, 83,33 por ciento de sobrevida, no posee el carácter de un número ordinal que establece diferencias individuales entre los números sucesivos, sino que expresa por el contrario la cantidad de unidades indiscriminada dentro de un conjunto. Es muy distinto el conocimiento contenido en el saber que un 5 por ciento de los soldados obtuvieron un franco, al que surge de la certidumbre de que todos aquellos que lo obtuvieron lo solicitaron al teniente, y los que no, al sargento. Mejor todavía es saber por qué el sargento niega lo que el teniente otorga.

Sea cual fuere el discutible (Carnap, R., 1966; Popper, K., 1974) valor que el conocimiento estadístico puede alcanzar cuando la esencia de nuestra tarea es establecer frente a un caso particular qué es lo que puede considerarse un beneficio, nos interesa destacar ahora la situación inversa y recíproca.

Cuando, intentando identificar los beneficios que pueda brindar nuestra labor psicoanalítica sobre el enfermo somático, nos interrogamos acerca de los resultados terapéuticos que obtenemos, en lugar de establecer una estadística debemos extraer un criterio del estudio cuidadoso y exhaustivo de unos pocos casos. El tipo de realidad que constituye el objeto de nuestra tarea no tolera ser descompuesto en variables elementales que puedan ser fácilmente aisladas u homogeneizadas. Por este motivo no sólo nuestro interés por el caso particular nos lleva a huir de los "grandes números", sino que, en lugar de planear un experimento, debemos disponernos a vivir una experiencia cuya estructura trasciende el mito del observador no participante.

 

¿Qué puede hacer el psicoanálisis?

Si uno dispone de suficiente tiempo y espacio nada puede responder mejor a esa pregunta que la exposición y discusión de casos concretos y particulares, los cuales, en sus caleidoscópicas combinaciones de los elementos y factores que los constituyen, son siempre únicos. Una tarea de ese tipo, que escapa a las posibilidades de una comunicación que además de breve debe ser amplia y general, queda en parte realizada a través de la presentación de otros trabajos. Además, la experiencia clínica obtenida en su propio consultorio por cada colega, imprescindible para poder aprovechar cabalmente la discusión de cualquier caso particular y concreto, le permitirá al mismo tiempo acompañarnos en la exposición de los problemas de carácter general que plantearemos a continuación, divididos, muy esquemáticamente, en cuatro grupos.

El encuadre

El psicoanálisis concentró su tarea en sus comienzos sobre el tratamiento de unos pocos tipos de enfermos que se agruparon bajo el rótulo "neurosis de transferencia". El transcurso de los años no sólo ha desdibujado en parte este objetivo, ampliando el espectro de lo que se puede considerar una neurosis tratable en el marco de una técnica que a veces llamamos clásica y otras veces ortodoxa, sino que se han introducido dos "subespecialidades" psicoanalíticas: el psicoanálisis de los enfermos psicóticos y el psicoanálisis de niños.

Tanto una como otra de estas dos últimas tareas han exigido el desarrollo de una técnica particular adaptada a su objetivo y, en ambos casos, un aspecto principal de esta modificación técnica ha sido una reestructuración del llamado "encuadre", para adaptarlo a nuevos parámetros, aun conservando sus principios.

El enfermo psicótico, en la medida en que crece su alteración del juicio de realidad, incrementa su dependencia real del grupo familiar; de ahí que el encuadre de su tratamiento se dirija hacia la inclusión de la familia, cuya influencia en la evolución de la terapia es por lo general más intensa que en el caso del neurótico.

El niño también depende realmente de sus padres, y la técnica de su tratamiento, además de otras modificaciones del encuadre que derivan de factores que analizaremos luego, no solamente incluye la realización del contrato con los padres, sino también un número mayor o menor de entrevistas con los mismos a los efectos que surgen del tener en cuenta su influencia. De hecho, el que los padres se encuentren a su vez en tratamiento psicoanalítico o se hayan psicoanalizado configura una diferencia fundamental en cuanto a la evolución y el pronóstico del niño que se trata.

Veamos ahora en qué situación nos encontramos con respecto al psicoanálisis del enfermo somático.

Para que este asunto resulte más claro es conveniente que pensemos en un paciente adulto, afectado por una grave enfermedad somática cuya evolución y tratamiento "clásicos" son conocidos; que requiera, por ejemplo, internarse en un servicio de terapia intensiva, y a quien, nadie, ni su médico, ni su familia, ni sus amigos, ni aun un psicoanalista, apoyándose en los criterios clásicos, reconocería como especialmente neurótico.

Si la familia del psicótico o del niño constituye una estructura de poder real que obra en ambos casos sobre el tratamiento del paciente, no es menos cierto que el enfermo somático depende en forma igualmente real de una estructura de poder organizado constituida por los sistemas y parámetros de la asistencia médica tradicionalmente ordenada, tanto sea de carácter "mutual", como "privada" y libremente elegida.

Ese sistema incluye tanto una ética particular como un conjunto de procedimientos sancionados y de leyes que protegen la coincidencia y castigan la disidencia con dichos procedimientos sancionados. De modo que el médico, a través de su formación universitaria y hospitalaria, no sólo es un producto y un artífice de este sistema organizado en una estructura de poder, sino que además se encuentra en un grado mayor o menor de dependencia real frente a él. Podemos resumir esta situación en una sola frase. El enfermo somático que de manera imprescindible necesita un tratamiento físico, depende también imprescindiblemente de un médico o de una institución sanatorial que llevan implícitos un determinado sistema de asistencia médica.

La idea de que el paciente somático pueda engañar al médico que se encuentra a cargo de su tratamiento físico a los fines de que el psicoanalista participe en la terapia o, lo que es más frecuente, con respecto a los alcances de esa participación, es tan utópica o equívoca como creer que un niño, un psicótico, o aún un paciente "neurótico", pueda engañar durante mucho tiempo a su familia con respecto a los alcances de su tratamiento. Tales engaños suelen durar exactamente el tiempo que demora el tratamiento psicoanalítico en llegar a cualesquiera de los puntos en los cuales la fantasía que equivale a la enfermedad se integra con la fantasía que estructura el sistema de esa familia.

De cuanto llevamos dicho hasta aquí surge una conclusión obvia: debemos implementar una técnica que incluya, en el tratamiento del paciente, al médico del cual éste depende. Pero tropezamos aquí con una dificultad enorme.

En primer lugar el paciente no depende solamente de un médico, sino por lo general, y según el grado de su enfermedad, de un sistema médico que configura una estructura dotada del poder que le otorga la misma necesidad del enfermo.

En segundo lugar el médico, por lo general mucho menos vinculado por su historia al enfermo que la propia familia del paciente, plantea problemas distintos para su inclusión en la terapia. Se halla menos dispuesto y motivado que la familia, en principio, para reexaminar, en interés del paciente, tanto su vínculo con él como las diferentes alternativas y decisiones del tratamiento físico, que no solamente se hallan codeterminadas por ese vínculo, sino también por las distintas emociones inconcientes que uno y otro aportan a él.

En tercer lugar, cuanto mejor formado y más capaz sea el médico en el ejercicio de su especialidad tradicional y, por consiguiente, más encumbrado jerárquicamente en la estructura de poder, es decir cuanto mayor es el valor de su participación como interlocutor médico para el psicoanalista, menor suele ser su disposición a participar en la psicoterapia incluyéndose de un modo que no sea superficialmente intelectual.

Los esfuerzos de Balint, famosos en el mundo entero, para vencer este problema, han conseguido solamente rendimientos en aspectos parciales o dirigidos hacia la futura formación de los médicos. Lo cual, a pesar de ser valioso y meritorio, es insuficiente desde el punto de vista que aquí exploramos. Críticas semejantes son válidas para el procedimiento que, con el nombre de "Estudio Patobiográfico", implementamos en el Centro Weizsaecker de Consulta Médica, abordando este problema desde un ángulo distinto al de Balint.

Estos esfuerzos de Balint y los nuestros, junto a los de tantos otros autores, entre los cuales (con plena conciencia de que omitimos muchos valiosos) sólo citaremos a Groddeck y a Weizsaecker, por su labor fundante simultánea en los terrenos de la teoría y de la práctica médica, rendirán frutos futuros. Deberán ser completados con la docencia universitaria, postuniversitaria y hospitalaria, brindada a los estudiantes, a los médicos y a los psicólogos, y con la divulgación seria, solvente, y privada de falsas concesiones, dirigida a un público que, más tarde o más temprano, necesita recurrir a un médico. Un punto privilegiado de este objetivo suele encontrarse en el médico enfermo. Todos estos esfuerzos confluirán algún día en la posibilidad de crear el encuadre específico al tratamiento psicoanalítico del enfermo con una alteración somática, encuadre del cual hoy carecemos.

El instrumento

Tanto el psicoanálisis de niños como el de psicóticos nos han hecho progresar en el conocimiento de los usos del lenguaje o en sus modalidades de ejecución simbólica, lo cual, además de plantear la necesidad de algunos cuidados adicionales en cuanto a la manera del ejercicio terapéutico apropiado para el niño o el psicótico, han revertido en un incremento de los conocimientos que forman parte de la teoría psicoanalítica en general. En el caso del psicoanálisis de niños aparecen además recursos "nuevos", distintos de los que se utilizan en el tratamiento psicoanalítico ortodoxo de los pacientes adultos. La técnica aplicable al psicoanálisis de niños ha exigido el desarrollo de la interpretación del juego y el dibujo, lo cual ha traído además aparejadas algunas modificaciones del encuadre.

Si el instrumento privilegiado de nuestra acción terapéutica está constituido por una capacidad de lectura específica apropiada al "objeto" tratado, debemos preguntarnos ahora, frente a la tarea concreta de crear una técnica adecuada al tratamiento psicoanalítico de la enfermedad somática: ¿cuál es el instrumento de lectura apto para la situación comunicativa particular que la enfermedad somática configura como forma de realización simbólica?

De más está decir que, tal como ha ocurrido para el caso de la interpretación del juego y el dibujo, debería partirse también en esta tarea de un cierto acuerdo previo acerca de que el fenómeno considerado, y propuesto para su lectura, es la transformación de una idea inconciente que se conserva en la forma, el trastorno, la función o el desarrollo.

Partiendo de un acuerdo semejante que no discutiremos aquí por ser objeto de otros muchos trabajos (véase especialmente "El problema de la simbolización en la enfermedad somática" (Chiozza, L., 1978c [1977-1978]), debemos esforzarnos en trazar las coordenadas de un "código" interpretativo destinado a posibilitar ese tipo particular de lectura.

Algunas diferencias con el "material habitual" que es objeto de la interpretación psicoanalítica, pueden cumplir la función de tales coordenadas.

1) El inconciente no sólo es el lugar de lo históricamente reprimido como producto de los traumas infantiles; es, además: la instancia funcional que denominamos "proceso primario", el sistema de creencias que constituye los códigos interpretativos implícitos en toda percepción "objetiva" y el sistema coherente que asegura el cumplimiento de los automatismos que liberan a la conciencia de una ocupación múltiple para la cual no se halla destinada, preservándola para el aprendizaje de lo nuevo. El sistema inconciente es, por lo tanto, el ámbito de la identidad específica, del carácter como modalidad particular en la acción, el soporte del sistema coherente de creencias que configuran una ideología y la estructura misma de lo que denominamos somático.

Si tenemos en cuenta la existencia de lo que Freud denominaba "el inconciente no reprimido" y el concepto freudiano de resistencia del ello, debemos concluir en que interpretar lo reprimido no coincide necesariamente con interpretar lo resistido. Precisamente es el inconciente no reprimido, que forma las estructuras coherentes que sostienen la organización del sistema, aquel que presenta las mayores resistencias al cambio.

Las formas corporales (incluimos aquí en "forma" el trastorno, la función y el desarrollo) son ideas inconcientes que pertenecen al inconciente no reprimido, y su conciencia despierta por lo tanto las mayores resistencias.

2) Las formas corporales son símbolos universales (típicos) y congénitos (heredados) y por lo tanto producen asociaciones, tanto en el paciente como en el psicoanalista, que se refieren en primera instancia a los derivados y re-significaciones secundarias, individuales y "adquiridas", más que a las ideas inconcientes universales y congénitas que constituyen su fantasía específica.

3) Las formas corporales pueden ser interpretadas, como los otros símbolos universales, recurriendo a la exploración combinada de materiales de la más diversa fuente. Semántica, etimología, lenguaje popular, mitos, literatura, otras realizaciones del arte, conocimientos científicos, entre los cuales merecen destacarse, en el caso particular que estudiamos, las disciplinas que forman parte de la medicina y de la biología en general.

Teniendo en cuenta estas tres coordenadas podemos ir progresando hacia el logro de un código que nos permita interpretar el "dibujo" o el "juego" que el paciente realiza inconcientemente en su cuerpo. Este código, operando preconcientemente en el psicoanalista, de una manera análoga a como habitualmente opera su conocimiento del complejo de Edipo (Obstfeld, E. y Mariona, A., 1979) le permitirá incluir en las "series psíquicas interrumpidas" (Freud, S., 1940a [1938], t. III, pág. 1021) del material de su paciente, los eslabones que de otro modo quedarían categorizados como "concomitantes somáticos" (Freud, S., 1940a [1938], t. III, pág. 1021), e identificar las fantasías específicas implícitas en las distintas re-significaciones individuales y secundarias.

Así como la necesidad de interpretar el juego y el dibujo condujo al psicoanálisis de niños hacia algunas modificaciones técnicas, cuando pretendemos incluir en el campo del trabajo psicoanalítico la interpretación de la realización simbólica constituida en la forma corporal, deberemos tener presente algunos factores que oportunamente podrán conducir, si no a una modificación del encuadre basada en estos motivos, por lo menos a la implementación de algunas modificaciones en las maneras habituales del ejercicio terapéutico.

Dejando de lado la posibilidad de que el psicoanalista explore físicamente al enfermo que trata psicoterapéuticamente, dado que las complicaciones técnicas de una tal actitud son, por el momento, insuperables, el principal factor que debemos mencionar se haya constituido por la observación directa de radiografías, exámenes de laboratorio o informes de los exámenes realizados por otros colegas. No existen mayores dificultades técnicas derivadas de esta actitud con tal que el analista evite el Escila de comenzar a opinar sobre "el diagnóstico" en términos de la medicina tradicional, y el Caribdis de sentirse obligado a responder a la expectativa del paciente con una inmediata interpretación simbólica de ese material que, como ocurre en el caso de cualquier otro tipo de material, no siempre está auténticamente en condiciones de dar.

Otro factor digno de mencionar consiste en la observación directa, en el paciente, de signos físicos como la palidez o la cianosis. Las dificultades "típicas" de este segundo factor residen en el grado de certeza que puede atribuirse a la propia observación en cuanto a que efectivamente constituya un signo correctamente interpretado desde el punto de vista médico tradicional. La inclusión de este material en el análisis toma ante todo la forma de una información al paciente, y en este punto es necesario apelar tanto a la prudencia como a la autenticidad del analista para evitar que incurra en un déficit de información o en un exceso de la misma.

El tercer factor al cual haremos referencia reside en el material somático que proviene del paciente a través de su información verbal. Se ha sostenido alguna vez que éste no es un material somático sino verbal, es decir "representativo" y por lo tanto "psicológico". Esto constituye a mi entender un grueso error. Si este material no es somático, la palidez del paciente tampoco lo es, y una radiografía de su vesícula menos aún. Todos estos materiales son "representaciones" en la medida en que son productos de la percepción.

Lo que llamamos somático se constituye como producto de una interpretación que atribuye realidad material al fenómeno del cual se adquiere noticia, tanto sea a través de la percepción como a través del relato. La dificultad técnica no reside en este caso tanto en el grado de crédito que pueda atribuirse al relato como al buen criterio en la tarea de repartir la atención entre el contenido manifiesto que narra, por ejemplo, una perturbación somática, y el contenido latente, cuyo punto de urgencia aparente puede pertenecer a otro contexto. En otras palabras, se trata de la manera en que se constituye, mediante un primer acto interpretativo, el material sobre el cual recaerá seguidamente la interpretación psicoanalítica.

En resumen, y en lo que respecta al instrumento, no parece excesivo afirmar que tal vez hayamos encontrado el camino que nos conducirá a desarrollar el campo de un ámbito comunicativo específico para esta tarea.

El objeto

Aparentemente la situación es clara en lo que respecta a cuál es el objeto de la actividad psicoanalítica específica que estamos estudiando y para la que hemos postulado la necesidad de un encuadre y un instrumento adecuados. El objeto es el enfermo que presenta una alteración somática, es decir una alteración que se manifiesta como realidad material en un cuerpo físico vivo. Sin embargo, y a riesgo de que lamentablemente las consideraciones siguientes desdibujen peligrosamente el campo de lo que puede llamarse medicina, el objeto no puede, como hemos visto, limitarse al paciente, sin tener en cuenta a los distintos sistemas en los cuales éste se haya incluido.

Entre las numerosas consideraciones que derivan de este planteo debemos consignar aquí dos que por su importancia resultan claves.

1) Es necesario tomar muy seriamente en consideración que la labor que es posible realizar sobre cada enfermo individual, queda inevitablemente acotada por la presión influyente de un consenso público que interviene en cada con-trato médico-paciente marcando determinados límites a la situación terapéutica y codeterminando el conocido fenómeno según el cual, llegando a un punto determinado en el progreso de la cura, la resistencia crece en una curva divergente hasta alcanzar un valor insuperable. Encontramos así en cada tratamiento campos de significación que son metaindividuales y podemos comprender desde este punto de vista gran parte de las vicisitudes que determinan tanto su evolución como su desenlace.

2) El descubrimiento del psicoanálisis, como mutación epistemológica, no es un acto de interpretación psicoanalítica de lo reprimido. Es, por el contrario, un acto "metapsicoanalítico" de interpretación de lo resistido, realizado sobre la población humana en su conjunto. Evoluciona bajo la forma de lo que Freud denominaba "el movimiento psicoanalítico". Podemos compararlo a un cambio adaptativo sometido a la selección natural que opera sobre una población heterogénea completa, con unidades de supervivencia que son transindividuales. Interpretaciones tales como la del significado específico de los trastornos somáticos trascienden el ámbito propio de la interpretación psicoanalítica de los complejos infantiles reprimidos y representan un cambio epistemológico cuya supervivencia depende de la suerte que alcance un movimiento encaminado a modificar el consenso de un conjunto humano.

El procedimiento

Suele sostenerse que así como existe una cirugía menor que se puede realizar en el consultorio y una cirugía que requiere un quirófano y un cirujano avezado, existe una psicoterapia menor que puede realizar todo médico y una psicoterapia mayor que requiere la presencia del especialista.

Por más útil que resulte a los médicos generales que se los entrene y capacite para comprender las vicisitudes de la relación médico-paciente, debemos ser rotundos en lo que respecta a la posibilidad de modificar mediante el psicoanálisis las alteraciones somáticas de una enfermedad en sus distintas alternativas. No existe duda de que para esa tarea es cada vez más necesaria la intervención de un psicoanalista que se haya formado especialmente para desempeñarla, tal como ocurre en el caso del psicoanálisis de niños o de enfermos psicóticos.

Sea cual fuere el tipo de campo en que este psicoanalista trabaje, se trate de un psicoanálisis ortodoxo o de otro tipo de vínculo terapéutico y de encuadre, como, por ejemplo, el que desarrollamos en nuestro medio con el nombre de "Estudio Patobiográfico", lo fundamental es el grado que haya alcanzado en un tipo particular de formación. Si la habilidad frente a las vicisitudes de la transferencia-contratransferencia y la permeabilidad frente a lo inconciente que posee un psicoanalista avezado son en este caso de una utilidad inestimable, conocer el instrumento comunicativo propio de la enfermedad somática y los caminos psicoanalíticos por los cuales se produce habitualmente la modificación de sus alteraciones físicas lo serán más aún.

Si bien la práctica psicoanalítica, siguiendo el consejo de Freud (1912e, t. II, pág. 419), nos ha acostumbrado a abandonar a lo inconciente la dirección del proceso, es también cierto que las numerosas observaciones del curso que suele o puede seguir un tratamiento, nos han despertado la idea de un cierto procedimiento. Así podemos hablar de una paulatina integración depresiva, de una adquisición progresiva de mayor genitalidad, del establecimiento de una buena identidad, etcétera.

Desde un punto de vista semejante, es decir no como un camino ideal o intencional, sino como un emergente espontáneo de la práctica cotidiana, estamos en condiciones de brindar un cierto bosquejo acerca de los senderos habituales por los cuales transcurre el proceso de transformación de los trastornos somáticos que se obtiene mediante la utilización del psicoanálisis.

Antes de intentar describirlo necesitamos precisar algunos puntos teóricos.

Utilizando siempre la palabra "forma" en un sentido amplio que abarca estructura, función y desarrollo, hablamos de alteración somática cuando ocurre un cambio de la forma que tenga suficiente magnitud o permanencia como para hacerse perceptible. Si ese cambio se desvía de la norma manifestándose como desorden o perturbación, hablamos de trastorno.

El descubrimiento de instrumentos que aumentan el poder de la percepción sensorial, o de indicadores y reactivos que "trazan" marcas o huellas perceptibles de objetos imperceptibles, extiende permanentemente el ámbito de lo que consideramos material, y de este modo se extiende el ámbito de lo que teóricamente llamamos alteración somática.

Cuanto más profundizamos en la investigación, lo somático se nos muestra cada vez más psíquico y lo psíquico cada vez más somático, de una manera que resulta acorde con el supuesto teórico de que idea y materia constituyen dos apariencias distintas, de un mismo existente biológico, que se ocultan recíprocamente a la conciencia.

En la práctica clínica, sin embargo, nos encontramos con enfermedades que se manifiestan fundamentalmente como psíquicas y otras como somáticas. Se hace útil y necesario distinguir, por lo tanto, aun desde el punto de vista teórico, entre una fantasía que cursa con una alteración somática evidente y otra fantasía cuya alteración somática supuestamente ocurre de una manera todavía inaccesible a la percepción.

Solemos llamar capacidad patoplástica corporal al "factor desconocido" que, presente en el primer tipo de fantasías, determina una alteración somática con las características de magnitud o permanencia que le brindan su cualidad perceptible.

Podemos por fin incluir la hipótesis de que la capacidad patoplástica corporal depende de que la fantasía que configura el punto de urgencia implique, mediante una reactivación regresiva, puntos de fijación prenatales que corresponden ontogenéticamente al estadio embrionario de la organogénesis.

Estamos en condiciones de comprender ahora el camino por el que transcurre la transformación o desaparición de una alteración somática mediante la intervención del psicoanálisis, teniendo en cuenta que, esquemáticamente, dependerá de:

a) la transformación de su fantasía específica (universal y congénita)

b) la "desactivación" del punto de fijación prenatal que corresponde a la capacidad patoplástica corporal.

El procedimiento por el cual se logre el cambio que consideramos será el producto de la combinación, en distintas proporciones, de los siguientes factores "psicoterapéuticos" capaces, cada uno de ellos, en principio, de influir sobre "a" y sobre "b" :

1) La "creación" o intensificación actual de una determinada transferencia latente, lo cual deriva en un máximo de reversibilidad y un mínimo de estabilidad.

2) La interpretación de las resignificaciones individuales y secundarias propias del caso estudiado y elaboradas en diferentes contextos, lo cual proporciona un grado medio de reversibilidad y estabilidad.

3) La interpretación específica, elaborada en diferentes contextos, de la fantasía implicada (universal y congénita), lo cual asegura el grado mínimo de reversibilidad y el grado máximo de estabilidad.

Aunque no existen casos puros sino mezclas distintas de "1", "2" y "3", debemos aclarar que "1" configura la llamada "cura transferencial"; "2" es el caso más frecuente de la llamada "curación", y "3", como infrecuente producto de la "evolución" transindividual, debería aumentar su frecuencia en la medida en que la investigación y su influencia en la cultura determinen una diferente presión del consenso.

Agreguemos, además, que cuando se obtiene "b" sin "a", el sujeto "se cura" de su enfermedad somática pero queda en disposición latente para volver a padecerla. Así ocurre, por ejemplo, espontáneamente, en enfermedades como el asma bronquial que configuran crisis periódicas y recurrentes. En cambio, cuando se obtiene "a" sin "b", el sujeto "sustituye" la enfermedad somática que lo conduce a la consulta por otra cuyo grado de alteración corporal es semejante. El ejemplo más común de esta situación lo observamos muchas veces como un resultado codeterminado por terapéuticas que apuntan a uno sólo de los sistemas orgánicos.

Después de haber planteado los problemas de encuadre, instrumento, objeto y procedimiento, que nos separan todavía del logro acabado de un psicoanálisis específico para el tratamiento de las alteraciones somáticas, nos encontramos frente a la necesidad de suscribir las palabras, resignadas, de Weizsaecker, cuando expresa su convicción de que el tratamiento psicoanalítico de las enfermedades somáticas está esperando la llegada de un genio similar al de Freud para resolver sus problemas.

A manera de síntesis

El ejercicio de la práctica psicoanalítica fortalece paulatinamente la convicción de que la enfermedad somática no posee una existencia independiente de las vicisitudes de la vida inconciente. Para determinar qué es lo que puede hacer el psicoanálisis en beneficio de un paciente que presenta una alteración somática es necesario intentar aclarar previamente qué es lo que se considera un beneficio, e introducirse luego en los tópicos constituidos por el encuadre, el instrumento, el objeto y el procedimiento.

Las metas implícitas o explícitas del paciente y el médico no siempre coinciden, ya que la restitución de un estado anterior que se considera "normal" (sea desde el punto de vista de un ideal o desde el punto de vista de un promedio) no siempre es posible o no siempre es deseable.

Dichas metas deben además ser revaloradas, frente al caso particular, en función de un contexto más amplio que involucra, más allá de un órgano, no sólo al organismo entero, sino también a realidades complejas que, como es el caso de la familia, configuran metasistemas.

Si el psicoanálisis de enfermos psicóticos o el psicoanálisis de niños tuvieron que diseñar su propio encuadre e inventar los instrumentos específicos para su labor, el psicoanálisis del enfermo que presenta una alteración somática debe todavía progresar en la tarea de descubrir los suyos.

Dado que la labor que es posible realizar sobre cada paciente individual queda inevitablemente acotada por la presión influyente de un consenso público, se hace evidente que el objeto de la interpretación psicoanalítica de la enfermedad somática debe trascender el campo de aplicación de cada caso particular para alcanzar las características de una labor que toma la forma de un "movimiento", análogo en su configuración a lo que en su hora constituyó el movimiento psicoanalítico como ámbito y artífice de una ruptura epistemológica.

La tarea de procurar un cambio en la organización somática de una enfermedad a través del psicoanálisis nos lleva también a interrogarnos acerca de las coordenadas teóricas que pueden configurar el procedimiento adecuado.

Dentro de este procedimiento será útil distinguir entre la influencia de un movimiento transferencial que se desarrolla como producto (espontáneo o dirigido) de una relación médico-paciente y la influencia que se obtiene a través del proceso de hacer conciente significaciones inconcientes. Será, además, especialmente importante, el aprender a distinguir entre las resignificaciones secundarias que los síntomas alcanzan y aquellas otras, primarias, que configuran el proceso de su constitución.

Notas

(87) El contenido de este capítulo fue presentado como relato oficial argentino en el Tercer Encuentro Argentino-Brasileño y Primer Encuentro Latinoamericano sobre La interpretación psicoanalítica de la enfermedad somática en la teoría y la práctica clínica y formó parte de un Seminario dictado en Perugia, Italia, en julio de 1981

(88) Podemos definir la ruina diciendo que es la presencia de una parte aislada de un todo ausente, parte que nos permite imaginar lo que ese todo fue o podría llegar a ser en su forma plena.

(89) Capítulo XI del presente volumen

(90) Hemos presentado numerosos casos en los libros publicados por Alianza Editorial: ¿Por qué enfermamos?, Los afectos ocultos en..., Los sentimientos ocultos en ..., Del afecto a la afección, Un lugar para el encuentro entre medicina y psicoanálisis, Cuando la envidia es esperanza (en prensa).

(91) Desarrollamos este tema en el capítulo titulado La interpretación del material (capítulo VI del presente volumen).