Hacia una teoría del arte psicoanalítico

CAP. XIX

EL PODER TERAPÉUTICO DEL PSICOANÁLISIS

Dr. Luis Chiozza

 

Para qué sirve el psicoanálisis

No sólo los pacientes se preguntan a menudo si el psicoanálisis cura, los psicoanalistas nos planteamos a veces, en períodos críticos, la misma cuestión. Al fin y al cabo, un psicoanalista también es "consumidor" del psicoanálisis y su actitud hacia lo que constituye su trabajo sufre necesariamente los avatares de sus propias resistencias.

Sucede, además, que la confianza que el psicoanalista posee con respecto a la eficacia de su tarea, zarandeada cotidianamente durante el tratamiento de sus pacientes, es absorbida, muy frecuentemente, por la profunda crisis de valores que afecta a nuestra época. Si la cuestión acerca de cuál es, en definitiva, el poder terapéutico del psicoanálisis --o, como se dice: para qué sirve el psicoanálisis-- ha sido siempre actual, no es menos cierto que hoy es más actual que nunca, aun dentro de los ámbitos en los que cotidianamente discutimos nuestro trabajo.

Cuestionarse acerca del poder terapéutico del psicoanálisis nos enfrenta con una dificultad que ha sido, demasiadas veces, descuidada. Partimos frecuentemente de una base falsa: asumimos que todos estamos de acuerdo acerca de lo que significa "curar". Sin embargo es obvio que precisamente el psicoanálisis --y no sólo el psicoanálisis-- ha puesto en crisis ese significado.

No podremos, entonces, evaluar su poder terapéutico sin ocuparnos, simultáneamente, de definir la meta que le atribuimos, como propósito, cuando intentamos enjuiciar su eficacia.

Creo que todos estaremos de acuerdo en que para que exista una psicoterapia alguien debe haber experimentado una necesidad de ayuda. Tal vez también acordaremos en que se trata de la necesidad de aliviar un sufrimiento, aunque este sufrimiento, a veces, se presente bajo formas leves del desasosiego, la incomodidad, la ignorancia, la curiosidad, las dificultades en el crecimiento o en la convivencia.

Los problemas comienzan cuando queremos convenir sobre el modelo interpretativo que "dibuja" la dirección del cambio que llamamos "terapia".

 

El modelo médico del psicoanálisis

Todos los psicoanalistas, comenzando por el mismo Freud, nacimos inmersos en la idea de que la terapia cura una enfermedad, y que la enfermedad es la descompostura de un mecanismo. La idea de que el tratamiento psicoanalítico, como psicoterapia, es una terapéutica de, por ejemplo, las neurosis, constituye una manera de pensar que ha llegado a llamarse, en nuestros días, "el modelo médico del psicoanálisis".

Freud construyó su metapsicología partiendo de conceptos que provienen de las ciencias naturales. La ciencia de su época se encontraba muy lejos todavía de una concepción histórica y lingüística que hubiera podido ayudarle a formular una metahistoria psicoanalítica desde los fundamentos que se encuentran, implícitos, en el conjunto entero de su obra.

Aunque Freud sembró las ideas que pondrían en crisis al modelo médico del psicoanálisis, su obra, en gran parte, al menos en su estructura formal, y sobre todo en sus comienzos, permanece atrapada dentro de ese modelo. Se explica de este modo que la mayoría de sus continuadores, especialmente en Norteamérica, país pragmático por excelencia, haya incurrido en el reduccionismo de pensar al psicoanálisis como una "psiquiatría dinámica", en uno de cuyos capítulos, como psico-terapia, como terapéutica (como disciplina médica), se incluye al tratamiento psicoanalítico.

 

Bion y Lacan

Uno de los mayores valores de la obra de Lacan reside en un explícito "retorno a Freud" que implica, en primera y última instancia, rechazar al modelo médico del psicoanálisis para revalorizar su modelo lingüístico. Pero Lacan, si bien tuvo el mérito de gestionar la vigencia de ese modelo en un gran sector del mundo psicoanalítico y de su entorno intelectual, no fue el primero en descubrir su importancia, ni el primero en señalar la insuficiencia del modelo anterior.

Ya desde el comienzo de la obra psicoanalítica, algunos de sus seguidores más entusiastas, entre los cuales deseamos destacar a Groddeck y a Weizsaecker, comprendieron que lo esencial del pensamiento freudiano no cabía en el modelo que hoy llamamos "médico". Es justo decir también que aunque Bion permaneciera aferrado a la idea de un "aparato" mental, que, por el hecho de ser "metafórico", no dejaba de ser aparato, su obra testimonia que nunca desestimó la brecha que separa al modelo de la medicina física del modelo psicoanalítico.

El psicoanálisis, en la obra de Lacan, es una ciencia de la interpretación que no sólo trasciende los límites de toda psicoterapia "adaptativa", sino que se aleja cada vez más de lo que se entiende habitualmente como terapéutica. Aunque mi vínculo con su obra no alcanza para sostener la pretensión de una crítica solvente, creo que posee el indudable mérito de haber captado la posición central de la lingüística. Me parece evidente, sin embargo que no pondera suficientemente la importancia del psicoanálisis de la transferencia y del significado inconciente que se oculta en el cuerpo. Pienso que la objeción que le hace Green (1975), cuando señala que Lacan "olvida" la importancia del afecto, subraya una forma diferente del mismo defecto.

Bion comprendió la naturaleza primaria e irreductible de los fenómenos mentales y el valor de fundamento que posee la experiencia emocional. No descuidó la transferencia, pero su obra se detiene en los umbrales de acceso a la interpretación de los significados inconcientes inherentes a la estructura misma de lo que denominamos cuerpo. Su esfuerzo por categorizar a los distintos fenómenos mentales lo conduce a describirlos como "funciones", en un sentido amplio que comprende (en la palabra "función") desde la relación matemática entre variables hasta el desempeño de un órgano. Su obra, como si se tratara de la continuación del Proyecto de una psicología para neurólogos de Freud, es pues "psicodinámica" en el mejor sentido del término, pero, a mi juicio, se queda un poco corta en lo que atañe a las cualidades literarias de la experiencia psicoanalítica, y se interna apenas en el uso de la contratransferencia como instrumento técnico, camino en el cual Racker (1957a) fue ejemplar.

 

Groddeck y Weizsaecker

Tanto Groddeck como Weizsaecker penetraron profundamente en los significados inconcientes que son propios de los distintos órganos del cuerpo. Sus descubrimientos permanecieron desde entonces fuera de las líneas principales del psicoanálisis "oficial". No es aventurado suponer, sin embargo, que actualmente las condiciones han cambiado y que el consenso psicoanalítico se volcará muy pronto en esa dirección. No sólo porque la ciencia física ya no sostiene nuestra concepción habitual de la materia, sino también porque el psicoanálisis mismo, luego de un largo periplo, deberá enfrentarse finalmente con ese campo singular que, casi deliberadamente, ha dejado atrás.

Desde el punto de vista que ahora nos importa, cabe subrayar que Groddeck, o Weizsaecker, han comprendido desde el comienzo que lo que hoy se llama "el modelo médico" es impertinente para describir al proceso de psicoanalizar. Pero no se han detenido allí, comprendieron también que, a partir del psicoanálisis, toda la medicina debía ser concebida de una diferente manera. Recordemos la diáfana sencillez con la cual Weizsaecker demuestra, a través de un caso clínico ("La historia clínica" en Un lugar para el encuentro entre Medicina y Psicoanálisis, Chiozza, L., 1995a, pág. 131-150) que la necesidad de saber es más importante, en la voluntad del enfermo mismo, que la necesidad de aliviar el sufrimiento que proviene del síntoma corporal. Lacan, que criticó con justicia al psicoanálisis norteamericano por su utilización ubicua del "modelo médico", no se ocupó lo suficiente de los significados de la enfermedad del cuerpo, ni reparó en la necesidad de subrayar el verdadero punto de urgencia, que residía en el cambio de ese modelo para la medicina entera.

 

Entre un Escila y un Caribdis

Si queremos continuar ocupándonos del poder terapéutico del psicoanálisis debemos aclarar ahora cuál es el significado que asignamos a la palabra "terapéutica", es decir, cuáles son, a nuestro entender, los fines que se propone el tratamiento. Podemos definir nuestra posición diciendo que, a partir de Freud, pasando por Groddeck y Weizsaecker, y llevando como guía la fundamental obra de Racker acerca de los significados y usos de la contratransferencia, nos encontramos entre Bion y Lacan. Las razones de esta ubicación se derivan de cuanto llevamos dicho, pero podemos resumirlas aquí.

No podemos limitarnos a la obra de Freud, porque inicia un desarrollo que en ella no se completa. Groddeck y Weizsaecker añaden un ingrediente esencial, pero se encuentran muy lejos de los nuevos caminos abiertos por la teoría de la técnica psicoanalítica. Bion y Lacan, como dos peñascos poderosos, acotan nuestra ruta navegable entre un Escila al cual le falta una metahistoria cultural y lingüística y un Caribdis que carece de una metapsicología natural vecina a un terreno que suele llamarse biológico: un escollo y un abismo que debemos evitar. Ambos extremos se tocan, sin embargo, en una carencia común: el universo "more lingüístico" de Lacan, y el universo "more geométrico" de Bion se detienen, ambos, frente a la confluencia de cultura y natura en un lenguaje del cuerpo.

Hay que añadir todavía una cuestión. Tal como lo señala Bettelheim (1983), la traducción inglesa de las obras completas de Freud contribuyó para privarla, en aras de un pretendido cientificismo, de la dimensión humanística que forma parte indisoluble del original alemán. Cuando pensamos ahora en las nuevas direcciones en que debe encaminarse el psicoanálisis, debemos tener en cuenta, en primer término, la necesidad de recuperar esa dimensión descuidada.

En una época en la cual el defecto predominante de la psicoterapia reside en la falta de identificación con el paciente, en su alejamiento de la autenticidad vivencial de la actividad interpretativa, en una intelectualización permanente que desconoce la distinción entre la erudición y la sabiduría, es, más que nunca, necesario que nuestras interpretaciones se expresen en el lenguaje cotidiano de la vida, manteniendo un contacto suficiente con el referente emocional al cual aluden.

Demasiados psicoanalistas "informados", (ocupando el lugar de los psicoanalistas que se han psicoanalizado de manera genuina) tienden a caer en la tentación de una psicoterapia que acorta los tiempos de contacto, amparándose en un aparente óptimo económico, y olvidando que, más allá de un cierto umbral, lo barato sale caro.

Desconocen el hecho de que el encuadre restringido de una psicoterapia "abreviada" de acuerdo con los fines acotados por un objetivo estrecho, no puede evadirse de incurrir, por lo menos, en uno de sus dos extremos. Enseña un esqueleto intelectual que produce información, pero que no alcanza para trasmitir las implicancias del significado que diferencian la noticia de la convicción, o produce una experiencia emocional aislada que carece de la reiteración imprescindible para modificar las antiguas facilitaciones que estructuran las pautas, habituales e inconcientes, de la conducta enraizada en el carácter.

 

La dirección del cambio que llamamos "terapia"

¿Sobre qué modelo dibujaremos el cambio de estado que toda intervención implica? Los modelos, antiguos, de un mecanismo descompuesto, o de la desadaptación a un mundo circundante, resultan hoy inadecuados, o insuficientes, frente a las ideas nuevas.

Si la solicitud del psicoanálisis proviene siempre de alguna de las formas del sufrir, podremos decir, válidamente, que su ejercicio es, primariamente, una búsqueda de alivio. Pero hoy partimos de la conciencia, renovada, de que sufrir es haber perdido la inocencia, que las cosas que retornan "otra vez" no son las mismas, que jamás se restituye exactamente un estado anterior, y que la pena sólo puede mitigarse a través de un doloroso progreso que es totalmente opuesto a la ilusión de volver. Es necesario comprender, entonces, que, junto a un sufrir innecesario, hay otro sufrir que vale la pena que ocasiona.

Hemos aprendido dolorosamente que el alivio que proporciona la irresponsabilidad se paga con el sufrimiento que ocasiona la impotencia, y que el bienestar que otorga la potencia se paga, irremediablemente, con el dolor que ocasiona la responsabilidad.

Sabemos, además, que nuestra "función de trascendencia", que se ejercita, o se frustra, en todo acto de nuestro cotidiano convivir, pone en crisis toda idea de una terapéutica orientada por el esquema, simplificador, de la satisfacción egoísta.

También hemos adquirido conciencia de que, en cada uno de nuestros pacientes, el núcleo principal de resistencia proviene de un consenso que está tan "enfermo" como él, un consenso del cual, inevitablemente, participamos, porque configura nuestro entorno.

Si volvemos ahora sobre la antigua pregunta: ¿para qué sirve el psicoanálisis?, y omitimos llenar el espacio con el montón de palabras inútiles que podríamos sin duda acumular, se renueva la magnitud del interrogante esencial: ¿qué significa curar?

Hace ya unos cuantos años, una persona que conozco tomaba en tratamiento psicoanalítico a su primer paciente: un niño de siete años que sufría crisis asmáticas sumamente invalidantes. Un asma bronquial que se había manifestado rebelde a todas las terapéuticas médicas habituales. Al poco tiempo de iniciado el psicoanálisis, las crisis asmáticas desaparecieron para no volver a presentarse más. Todos podemos recordar un número más grande o más pequeño de casos similares, depende del tiempo en que venimos ejerciendo nuestro oficio. Sin embargo, cuando nos preguntamos para qué sirve el psicoanálisis, no nos basta con esa respuesta. La cuestión deriva de una crisis más profunda. Queremos saber si se puede cambiar el carácter, defendernos del deterioro, la parálisis, la invalidez, la incapacidad. ¿Son demasiado ambiciosas esas pretensiones?

La recuperación de la confianza perdida

Si, durante el desempeño de nuestra tarea, necesitamos recuperar nuestra confianza en lo que hacemos, disponemos, por lo menos, de tres posibilidades.

La primera de ellas consiste en recurrir a la experiencia pasada, propia o ajena, para saber si los resultados que procuramos se obtienen por el procedimiento que ejercemos. Así procedemos, habitualmente, en la mayoría de nuestros actos cotidianos, pero, como es obvio, cuando tratamos de evaluar cuáles serán los efectos de una interpretación psicoanalítica, no resulta tan fácil.

La segunda posibilidad reside en comprender la "razón" que vincula la intervención con el cambio que constituye la meta. Si desarmo una cerradura, y comprendo cómo, en su funcionamiento, interviene un resorte que ha perdido su lugar, adquiero una "razonable" confianza en que podré repararla. Si quisiéramos desarrollar ahora los distintos elementos en que se apoya "razonablemente" nuestra confianza en el poder terapéutico del psicoanálisis, nos veríamos forzados a reproducir aquí los capítulos esenciales de la teoría de la técnica psicoanalítica. Es importante señalar, sin embargo, una cuestión fundamental.

La transferencia permite modificar "en vivo" y a través de la conciencia, una pauta de reacción, o un mapa del mundo, que se ha adquirido en la infancia. Para obtener una modificación semejante no alcanza con "aplicar" el psicoanálisis a la interpretación de un relato que evoca en nuestra mente una presunta realidad crono-lógica generadora de efectos, es necesario interpretar ese mismo "material" como si se tratara de un sueño, o una fábula, que alude a una fantasía inconciente, atemporal y perpetua, que se repite en el acto de convivencia presente. Parodiando una frase de Freud podemos decir que todo proceso psicoanalítico deberá mezclar el oro puro del psicoanálisis de la transferencia en el presente atemporal, con el cobre del psicoanálisis aplicado a la interpretación de "la realidad" actual que se oculta en "la realidad" pasada que el relato refiere.

La tercera posibilidad con la cual contamos para el intento de recuperar la confianza perdida consiste en el interpretar las causas que sostienen, desde el inconciente, y como cumplimiento de un deseo, esa desconfianza. Aquí también, en este punto, se podría consignar un extenso e interminable repertorio de motivos, pero quiero limitarme, por su importancia actual, a la descripción de uno solo.

La gran cisura del nacimiento separa la organización oral del psiquismo de la vida intrauterina. Hoy sabemos que durante el resto de la vida ambas organizaciones perduran (como perduran los traumas que en su hora se gestaron) y se reparten en el presente, junto con otras primacías, las modalidades de reacción, determinando diversas pautas de conducta y distintas vicisitudes de la vida emocional. El trauma de nacimiento, que suele revivirse, de un modo inconciente, como una situación insoluble en la cual la penuria del encierro y el temor frente a la incertidumbre de la huída son igualmente insoportables, es el prototipo de la angustia.

Resulta de fundamental importancia, para el tema que nos ocupa, el tener en cuenta que durante la vida intrauterina la oferta del objeto que procura la satisfacción es continua, y que durante el estadio oral del desarrollo es periódica. La dramática cisura del nacimiento separa, por lo tanto, dos ritmos completamente distintos que se reparten, en una proporción habitualmente insospechada, las horas de nuestra vida cotidiana.

El encuadre del tratamiento psicoanalítico, por más que se subrayen algunos elementos que favorecen la regresión a través de la privación motora y visual, es decididamente postnatal. No solamente porque el contacto conciente se establece predominantemente mediante la palabra, sino porque las sesiones ocurren periódicamente, en un tiempo acotado y predeterminado. A pesar de ese encuadre, sin embargo, la fantasía básica que subyace a todo tratamiento, desde el momento mismo en que se piensa en realizarlo, es siempre intrauterina.

Lo esencial no consiste en que el paciente concurra, lo cual a veces ocurre, con la fantasía predominante de un suministro incondicional, sino en que delega, inconcientemente, en el psicoanalista, toda la responsabilidad del tratamiento. Interpreta que el contrato es una garantía con respecto al resultado, y que si no quebranta las reglas del encuadre tiene derecho a reclamar el éxito. Asume que, si su psicoanalista es bueno, ser obediente es más importante que ser hábil. Supone que la posibilidad de fracasar no es un riesgo propio de su vida, sino el producto del engaño al cual podría ser inducido por un psicoanalista malo. Actúa inconcientemente convencido de que el alivio y el sentimiento de seguridad que experimenta cuando se "entrega", delegando su responsabilidad, son la condición natural de toda buena relación de objeto.

Estas fantasías subyacentes pueden mantener su vigencia, más o menos disimulada, durante muchos años, sobre todo si transcurren en un consenso social que, con respecto a sus jefes, lideres y gobernantes, se rige, en lo esencial, por los mismos parámetros. Si ocurre, después de todos esos años, que no queda más remedio que intentar el psicoanálisis en un contexto postnatal, asumir el duelo ante la magnitud del auto engaño puede ser tan insoportable como parecía ser, en su hora, el riesgo de nacer. Entonces, si la crisis de "confianza" limitada a la figura del psicoanalista "malo", no alcanza para mitigar el dolor, el temor y los sentimientos de culpa, la desconfianza, para poder otorgarnos el alivio de la irresponsabilidad, debe extenderse hasta el psicoanálisis entero.

Notas

(120) El presente capítulo incluye la introducción realizada durante la mesa redonda que, acerca del poder terapéutico del psicoanálisis, tuvo lugar en el Centro de Consulta Médica Weizsaecker con los Dres. M. Abadi y J. García Badaracco el 27 de julio de 1990

(121) En el capítulo X, en el apartado" Acerca de las relaciones entre consenso público y con-trato", nos ocupamos de este tema.