Hacia una teoría del arte psicoanalítico

CAP. III

EL QUÉ-HACER CON EL ENFERMO

Dr. Luis Chiozza

La vida no admite preguntas. Tampoco da respuesta alguna.
La vida florece simplemente. O se niega.

Ingmar Bergman

El trabajo problemático del médico

En su puro sentido primitivo, que continúa vivo y motivando la elección de la palabra desde el inconciente, tratar deriva de trahere, que significa "tirar" de algo (Corominas, J., 1961); por lo tanto, si decimos que el quehacer con el enfermo es un tratamiento, nos comprometemos implícitamente con una determinada concepción de la enfermedad. "Curar", "medicar" y "terapéutica" son palabras que derivan de "cuidar", la cual a su vez deriva de cogitare, que significa pensar, y, por extensión, prestar atención (ibid.). Este segundo sentido, atribuido al quehacer con el enfermo, también implica un compromiso a priori con una determinada concepción acerca de este quehacer. Tales compromisos son inevitables, y por esta razón resulta por lo menos esclarecedor intentar volver a los orígenes para replantearse la cuestión desde el principio. La palabra "quehacer" posee el sentido de un trabajo, de una ocupación, pero, ya que se ha formado por la unión de "qué" y "hacer" (ibid.), suponemos que contiene un primitivo significado de pregunta, de pensamiento, de trabajo problemático que parece adecuado para denominar especialmente la acción que se realiza con el enfermo.

Si este trabajo no fuera problemático, es decir no engendrara problemas, pensamientos, nada habría que decir de él. La medicina no existiría ni como magia, ni como religión, ni como ciencia. Estos pensamientos pueden ser mágicos, pueden ser lógicos y pueden ser también lo que hoy llamamos alógico o arracional (Gebser, J., 1950b).

Lo que nos interesa destacar aquí es que, sea cual fuere la índole del pensamiento o problema a que dé lugar el quehacer con el enfermo, sea mágico, lógico o arracional, sea del médico o del paciente, esto constituye una interpretación. Freud (1950a [1887-1902]) afirmó no sólo que el pensamiento cesa en la acción, sino también que nace como consecuencia de una necesidad insatisfecha. Cuando, frente a un hombre enfermo, la acción, inadecuada, no deshace el sufrimiento que siempre, aun sin saberlo, comparten médico y paciente, surge el pensamiento. A veces esto sucede de una manera "nueva", ya no se trata de una interpretación en el sentido corriente, el pensamiento se "amplifica" y llega entonces a constituir un problema. En esa situación solemos comenzar por recurrir a la esperanza nacida de la fe que podamos tener en lo que hacemos. Adquirimos así, en un primer momento, como médicos o como enfermos, la capacidad para esperar. Suele bastarnos a veces, para esta esperanza nacida de la fe, la emergencia en la penumbra de nuestra conciencia, de recuerdos o representaciones de experiencias pasadas exitosas. Otras veces nos reconforta, más o menos concientemente, la noción de coincidencia entre nuestro actuar actual y nuestras anteriores actuaciones exitosas; o la coincidencia con el actuar de aquellos médicos en cuya capacidad confiamos. Pero no siempre la espera basta para que la acción inadecuada se transforme en adecuada. En esos casos, como ocurre con el lactante que alucina el pecho ausente, vuelve el malestar con redoblada intensidad, y entonces, inevitablemente, reaparece ese pensamiento "amplificado", ese problema que ya no constituye en sí mismo simplemente una interpretación, sino que abarca en la pregunta la misma esencia del actuar. Nos preguntamos entonces: ¿qué significa interpretar? Todo trabajo científico surge así como el producto de una cuota de insatisfacción en el actuar y como el intento de encontrar un camino de salida hacia un actuar más eficaz.

Utilizo aquí el término interpretación en un sentido amplio y diferente al comúnmente utilizado en psicoanálisis, pero no en un sentido opuesto. Por el contrario, este concepto amplio, que incluye la interpretación de una radiografía o análisis de orina tanto como la interpretación "del movimiento de los astros", que incluye la interpretación del médico y la del paciente, enriquece el concepto de la interpretación psicoanalítica y la integra en un contexto más amplio, la atribución de un sentido que, en cierto modo, es similar a lo que Freud denominara "formación de sistemas".

Si volvemos ahora nuestros ojos al campo de la experiencia cotidiana en ese quehacer con el enfermo, diremos que un médico vive muchas horas en contacto con ese sufrimiento, siempre compartido, conciente o inconcientemente, que llamamos enfermedad. Y su propósito conciente, muchas veces mediato, es transformar ese sufrimiento mutuo en bienestar. Tal propósito suele materializarse, con éxito o con fracaso, en una acción conciente, acción que los psicoanalistas ejercemos de una manera que llamamos interpretar. Los médicos que llamamos clínicos o los cirujanos suelen conceptualizar por separado, en la esfera de lo que hacen, aquello que denominan su acción diagnóstica o terapéutica de lo que denominan la interpretación de sus resultados; no obstante, sin embargo, de acuerdo con esta interpretación actúan. Los psicoanalistas solemos también a veces distinguir entre la interpretación y la comunicación verbal de esta interpretación al paciente, considerando que esta comunicación verbal constituye la acción o el agente terapéutico que nos caracteriza como psicoterapeutas.

¿Pero es sólo esta actividad conciente del médico, sea clínico o psicoanalista, la esencia de su quehacer con el enfermo? ¿Es sólo esta actividad conciente el agente que se traduce en resultados? En diciembre de 1964, preocupados por comprender, en cuanto a la actividad terapéutica psicoanalítica, éste y. otros problemas semejantes, tales como la función del "contenido" del silencio en la mutación de la transferencia, formamos, con los doctores V. Laborde, E. Obstfeld y J. Pantolini, un grupo de investigación. Transcribiré a continuación un fragmento del resumen que realizamos, en marzo de 1967, de algunos conceptos extraídos de las actas de nuestras primeras reuniones:

1. Si la transferencia actúa "preverbal" e inconcientemente sobre el analista, la contratransferencia actúa 'preverbal' e inconcientemente sobre el paciente, constituye el acto de contratransferir.

2. Si la contratransferencia llega "antes" que la interpretación verbal hablada, debe ser necesariamente el agente terapéutico por excelencia. El proceso que llamamos interpretación debe pues variar a la contratransferencia "antes" que a la transferencia.

Se dan entonces tres posibilidades esquemáticamente consideradas:

A. 1. El paciente transfiere. - 2 El analista contratransfiere. - 3. El paciente transfiere de una manera modificada. El proceso terapéutico se ha cumplido de un modo inconciente.

B. 1. El paciente transfiere. - 2. El analista contratransfiere. - 3. El paciente transfiere; inmodificadamente. La contratransferencia del analista mantiene el círculo vicioso de la neurosis que se realiza así inconcientemente. El proceso terapéutico no se ha realizado.

C. 1. El paciente transfiere - 2. El analista toma conciencia de lo que está contratransfiriendo y mientras lo contratransfiere lo va modificando en el proceso de 'soñar' (ideograma oniroide primitivo) y el hablar - 3. El paciente transfiere de una manera modificada e inconciente como respuesta a la acción de la contratransferencia (parte de la cual se realiza en el hablar). Mientras tanto el analista hace conciente parte de los sentimientos que le inspira el paciente y piensa y razona acerca de procesos que llama transferencia, que han ocurrido antes de que pueda pensar en ellos, que continúan ocurriendo ya de una manera diferente a como los piensa, mientras está pensando en ellos. Este último proceso es a nuestro criterio confundido injustamente con la terapéutica psicoanalítica, pero es en realidad un emergente secundario, una racionalización del verdadero proceso subyacente. Aunque no interesa destacarlo aquí, cabe aclarar sin embargo, que también suele ocurrir al mismo tiempo que el paciente tome conciencia espontáneamente de lo que está transfiriendo, y lo modifique a su vez en el 'soñar' y el hablar.

Si dejamos de lado la 'cura transferencial', en la cual el paciente mejora o se alivia mediante la misma transferencia, el proceso psicoanalítico es siempre, inevitablemente, una mezcla de "A", "B" y "C". El grado de progreso obtenido es sobre todo directamente proporcional a la cantidad de "A" que contenga, ya que éste es el ideal terapéutico cuyo déficit se suple con "C". "A" corresponde a las situaciones que se dan al comienzo de un análisis, cuando hay gran diferencia entre la "salud" del analista y del paciente. "C" corresponde al "medio-juego" del análisis, implica un esfuerzo mayor en el analista, puesto que implica un autoanálisis que obliga a éste a vencer sus resistencias. "B" corresponde a la paralización del análisis. Inevitablemente hay fluctuaciones continuas y mezclas dinámicas de estas tres posibilidades.

Si estamos de acuerdo con lo que transcribimos aquí, el analista cura con su contratransferencia "antes" que con su interpretación, y por lo tanto todo aquello que pueda hacer "evolucionar" esta contratransferencia es "el verdadero agente terapéutico".

Dediquemos ahora unas líneas a la consideración de las otras formas del ejercicio médico. Cuando un clínico interpreta una radiografía de vesícula biliar, ¿en dónde termina esa interpretación? ¿En el diagnóstico de cálculos biliares? Pero esa litiasis, ¿cómo evolucionará? ¿Cuál es su pronóstico? ¿Es la causa de los cólicos que aquejan a la paciente? ¿Cómo responderá al tratamiento? Aunque la enferma y el médico lo deseen, ¿puede operarse? ¿Qué le pasa en el corazón? ¿Se "llevará bien" con el esposo? ¿Hará lo que el médico le indique? ¿Desea cobrar un seguro como resultado de su enfermedad? ¿Necesita trabajar muchas horas para evitar que se ejecute la hipoteca que grava su vivienda? Si la enferma se encuentra realizando un tratamiento psicoanalítico, ¿qué vería el analista en esta radiografía? ¿El producto de una identificación con la madre que falleció de un cáncer de vías biliares a la edad que ahora posee la paciente? ¿El producto de la reactivación de sus impulsos envidiosos coartados en su fin? Y en la misma radiografía, un médico avezado en el pensamiento psicoanalítico, aun sin psicoanalizar a la enferma, ¿no podría ver un resultado de la interioridad subjetiva de esta paciente? ¿No podría ver un trozo de su biografía que se expresa en la forma de esa placa radiográfica? ¿Qué convendrá hacer en este caso particular?

Difícil es saber en cada caso cuáles de estas preguntas son manejadas concientemente por el clínico y cuáles en forma inconciente, configurando su "ojo clínico" y su "arte médico", pero su éxito o su fracaso dependen de la amplitud de su interpretación; por eso muchos médicos que parecen saber poca medicina se desempeñan con éxito ante una numerosa clientela. La interpretación forma también aquí, como en el caso del psicoanalista, la base del quehacer conciente con el enfermo.

En cuanto al quehacer inconciente del médico clínico o del cirujano podemos decir lo siguiente:

1. Se modifica, como en el caso del psicoanalista, por el ejercicio de la interpretación.

2. Se ejerce mediante el acto de contratransferir (en el sentido más amplio en que pueda ser considerado), como en el caso del psicoanalista.

3. A diferencia de lo que ocurre con el psicoanalista, este acto de contratransferir se realiza además mediante fantasías que son vehiculizadas por sustancias o agentes farmacológicos, quirúrgicos, fisioterápicos, o por el contacto físico de ambos cuerpos. Es imprescindible tener en cuenta que la estructura del contacto o del agente, tanto como la "identidad" química de la sustancia empleada, configuran fantasías específicas diferentes que poseen un diferente y específico efecto inconciente. Dicho en términos que aclararemos más adelante: aun la acción fisioterápica o farmacológica se halla constituida por un elemento estructural que posee una interioridad propia y peculiar. Esta fantasía o microcampo genético, constituido por ejemplo por la estructura de una sustancia como la aspirina, el ciclo perhidropentanofenantreno, o el opio, experimenta una metamorfosis en contacto con la interioridad del enfermo; en el proceso de metabolización psicocorpórea de esa sustancia es transformada su fantasía inherente, consustancial. Por lo tanto y en principio, ese microcampo genético constituido por el medicamento o el tóxico, podría ser mutado mediante ese proceso que llamamos interpretación y que es precisamente la transformación de una fantasía.

Así como el cirujano se ve forzado a esterilizar sus instrumentos y no puede justificarse alegando que él no es bacteriólogo, con mayor razón aún el médico que no es psicoanalista se verá cada vez más forzado a comprender que él está "usando" inevitablemente la transferencia - contratransferencia y que deberá comprenderla mejor cada día.

4. A diferencia de lo que ocurre con el psicoanalista, la actuación terapéutica a través de medios materiales o ideales (derivados de la idea) que no se hallen limitados por la regla psicoanalítica de la abstinencia, tiende a perpetuar la repetición inmodificada de determinadas contratransferencias.

La razón por la cual ocurre esto plantea interesantes consideraciones. La moderna cibernética (I.B.M., 1967) nos introduce en la comprensión de fenómenos analógicos que permiten "simular" o reproducir en condiciones diferentes un fenómeno de manera tal que, manteniendo invariante la configuración de las relaciones matemáticas del mismo, cambian los factores cuantitativos materiales y energéticos de modo tal como para permitir que esa reproducción se realice con un espacio y en un tiempo diferentes que brindan la posibilidad de un manejo instrumental del fenómeno al cual deseamos lograr acceso. El matemático Wasserman (1961) expresa desde otro ángulo conceptos semejantes cuando, refiriéndose a la facultad de precognición, postula la existencia de la duplicación de campos correspondientes "simétricos" que permiten la reproducción de un suceso en una velocidad o en un tiempo diferentes. Freud (1950a [1887-1902]) menciona que el desplazamiento experimental de pequeñas cantidades constituye una característica de la labor cogitativa. Conceptos acerca de una disociación eidético-material, que expresé en trabajos anteriores (Chiozza, L., 1963a, 1970h [1968]), nos permiten comprender las cualidades "ideales" del campo transferencial, que mantiene invariante la estructura de los conflictos originales cambiando las magnitudes energéticas y materiales del fenómeno que se "repite" en la transferencia. En un trabajo realizado en colaboración (Cesio F. y colab., 1964a) se estudia esta misma cuestión en relación con la omnipotencia y la negación (manía) "normales" en la interpretación del proceso transferencial. En el capítulo primero abordamos la cuestión desde otro enfoque cuando, basándonos en lo postulado por Freud, expresamos que la regla de la abstinencia crea un campo favorable para la mutación de las fantasías inconcientes al disminuir el flujo anterógrado de los procesos de excitación.

Transformación de la "doble" interioridad médico-paciente

Como resultado de lo que hemos dicho hasta aquí el quehacer con el enfermo, sea conciente o inconciente, puede ser estudiado como una re-acción, relación o desarrollo de la "doble" interioridad médico-paciente. Vale decir que lo que llamamos "doble" interioridad funciona, se mueve o se desarrolla manifestándose en ese quehacer con el enfermo tanto como puede, por ejemplo, manifestarse en un trastorno hepático.

El concepto de "interioridad" formulado por A. Portmann (Gebser, J., 1950b) corresponde a una totalidad propia del ser vivo, la cual, aunque puede manifestarse en el espacio y en el tiempo, es por su esencia no-espacial y atemporal. Esta totalidad sólo puede ser a-prehendida por esa otra totalidad constituida por las vivencias subjetivas de nuestra propia vida como hombres. Como se trata precisamente de una totalidad que se deshace siempre un poco en su aprendizaje parcial, preferimos sustituir la palabra a-prehender por la palabra con-prehender para referirnos al tipo de conocimiento que consideramos más adecuado en relación con ella. Como ejemplo diremos que el árbol de eucaliptus que suponemos de "algún modo" y "ya" presente "en el "lugar" y "en un tiempo" de la semilla de eucaliptus constituye una manera de la interioridad de la semilla.

Podríamos, utilizando los conceptos del matemático Wasserman (1961), afirmar que la interioridad constituye en la semilla un campo genético. Desarrollando los conceptos de Portmann a la luz de las ideas de Racker (l957a) y de Cesio (1963) acerca de la contratransferencia, podemos decir que la interioridad es una totalidad que sólo puede ser comprendida por medio de la contratransferencia. Agregaremos además que lo que llamamos contratransferencia es un contratransferir, una acción en su mayor parte inconciente de una interioridad sobre otra, que con-forma el quehacer con el enfermo. Sabemos que la contratransferencia y la transferencia del médico son, desde un punto de vista dinámico, económico y estructural, una misma cosa que se llama de una u otra manera según se la considere en función del paciente o del propio pasado del médico. El acto de contratransferir, por lo tanto, puede ser descripto como la transferencia de una carga unida a una determinada representación inconciente del médico, hacia otra representación preconciente del mismo "que corresponde" a una percepción sensorial que está ocurriendo en el presente.

En la medida en que el acto compromete inevitablemente un afecto en un campo estructurado por una con-vivencia, nos gustaría desterrar la artificial división entre transferencia y contratransferencia y sustituirla por la expresión: transformación o metamorfosis de la "doble" interioridad, pero el hábito y la riqueza de su historia constituyen una poderosa razón para el respeto del término, y por eso continuamos usándolo.

La transformación o metamorfosis a la cual aludimos es un proceso, es una re-presentación más o menos modificada que exige la confluencia de un acto perceptivo externo (conciente o inconciente) con un acto perceptivo interno.

Cuando el acto perceptivo interno se hace conciente estamos en presencia de un recuerdo (reactivación de una huella mnémica) cuyo modo de organización o abstracción abarca un campo ininterrumpido que comprende aquello que solemos llamar afecto y también aquello que solemos denominar imagen, idea o representación. Si se hace conciente la confluencia misma de las percepciones interna y externa estaríamos en presencia de lo que denominamos insight.

Cuando la metamorfosis de la "doble" interioridad médico-paciente surge en la conciencia en su forma más "tenue", configura lo que nos gustaría llamar "ideograma oniroide primitivo", formando el "núcleo" de aquello que se denomina en psicoanálisis "interpretación" y en la vida cotidiana, tanto como en la ciencia, una "ocurrencia" o, sencillamente, "una idea nueva".

Debo aclarar por qué he colocado la palabra "doble" entre comillas. Cuando pensamos en el quehacer con el enfermo implícitamente nos referimos a lo que suele denominarse un acto médico; trazamos así un límite artificial dentro de un grupo más amplio de actos de con-vivencia que, sean o no rotulados como médicos, mejoran o empeoran, resuelven o producen, aquello que denominamos enfermedad. Esto supone, como es obvio, el tener en cuenta que siempre, en todos los casos, se da un interjuego, o campo "múltiple" de interioridades, en ese quehacer con el enfermo. Desde otro punto de vista esta multiplicidad puede suponer aún una íntima identidad de esencia que deshace el límite artificial que trazamos desde nuestra conciencia entre los individuos. Así lo ha afirmado por ejemplo Jung (Rof Carballo, J., 1950) desde el campo de la psicología profunda con su concepto del inconciente colectivo, o, aplicando conceptos de la física teórica a la comprensión de la relación entre el yo subjetivo y la materia que lo compone, Erwin Schrödinger (1947), premio Nobel de Física, reviviendo conceptos de la antigua filosofía hindú. Colocando el "doble" entre comillas he preferido evitar el definirnos acerca de una única interioridad manifestándose en todos los individuos o las múltiples interioridades individuales siempre interactuantes en un complejísimo campo y en cada situación artificialmente separada de un ilimitado contexto. Por otro lado, el considerar las cosas "entre dos" como un diálogo es afín a la estructura de nuestro pensamiento lógico tradicional y a la esencia "bi-corporal" de la mayoría de nuestras experiencias sensoriales emanadas de la clínica. Pero, digámoslo una vez más, el uso de las comillas es un intento de mantener siempre presente en la conciencia que tal consideración "dual" de la experiencia es sólo una simplificación.

La aportación de Schrödinger (1947), quien intenta disolver la solución de continuidad entre las ciencias físico-químicas y las biológicas, nos permite además extender el concepto de interioridad enunciado por Portmann, en relación con los seres vivos, hacia las formas limítrofes como los virus, y las formas inorgánicas, moleculares, de los núcleos celulares o de las sustancias hormonales, enzimáticas o medicamentosas.

Resumiendo diremos: el quehacer con el enfermo constituye un trabajo problemático a través del cual se expresa la "doble" interioridad médico-paciente. El médico es al mismo tiempo paciente y el paciente médico. Los problemas surgidos de este trabajo son "pensamientos", que siempre, en todos los casos, constituyen interpretaciones, sean mágicas, lógicas o arracionales. Estas interpretaciones son inseparables del agente o el modo terapéutico, cualquiera que éste sea, y ambos pueden ser considerados como la transformación de una fantasía que es la enfermedad en continua metamorfosis "dentro" de una estructura "invariante". Enfermedad siempre compartida en mayor o menor medida en el quehacer con el enfermo que somos, o ante quien estamos siendo.

Notas

(13) El texto de este capítulo pertenece a un trabajo presentado en el Centro de Investigación en Medicina Psicosomática (CIMP), Octubre 1968.

(14) Las tres caras de Eva, 1948.

(15) Este tema se desarrolla con mayor amplitud en los trabajos La interioridad de los medicamentos (Chiozza L. y colab., 1969a) ;Opio (Chiozza L. y colab., 1969b) y Diseño para una investigación farmacológica psicosomática (Chiozza L., 1984d [1983])

(16) Según una conocida formulación de E. Pichon Rivière el vínculo en la situación psicoanalítica, es de naturaleza bicorporal y tripersonal.

(17) Aun en el terreno de la lógica formal la consideración de una alternativa bivalente en la estructura del juicio, que se rige por el principio del tercero excluso (nótese la coincidencia terminológica con el psicoanálisis), ha cedido su paso a un pensamiento polivalente (Bulfinch, T., 1951).