Hacia una teoría del arte psicoanalítico

CAP. V

CONOCIMIENTO Y ACTO EN MEDICINA PSICOSOMÁTICA

Dr. Luis Chiozza

Mano y palabra

Basta recorrer las páginas de la excelente Introducción histórica al estudio de la patología psicosomática realizada por Lain Entralgo (1950), para comprender que la palabra psicosomática" encuentra su mejor sentido en designar a una orientación de la medicina que se caracteriza por incluir en cada acto médico y en cada juicio clínico la consideración de las emociones inconcientes que contribuyen a que cada paciente configure una persona enferma en una situación particular siempre diferente. Vistas las cosas de este modo es imposible afirmar que hay enfermedades psicosomáticas y otras que no lo son.

Es de esta manera que la medicina y la patología psicosomática enfrentan, en la práctica y en la teoría, el problema de la integración coherente de los distintos procedimientos médicos con los descubrimientos y procedimientos propios del psicoanálisis.

Esta integración, lejos de ser un preciosismo teórico, surge como una necesidad ineludible frente a la comprobación de los efectos que la técnica de una de estas medicinas produce en los fenómenos que constituyen el campo de observación de la otra.

Vale la pena meditar acerca de las razones que determinan una dificultad tan tenaz como la que siempre se ha presentado en cuanto al logro de esta integración.

Los límites del encuadre en el cual transcurre la terapéutica psicoanalítica han sido señalados como una barrera que se opone al intento de integración de dicha terapéutica con aquellos procedimientos médicos que implican necesariamente la transgresión de ese encuadre. Esta oposición forma parte del fenómeno que necesitamos comprender. Cabe preguntarse sin embargo si es posible atribuir a este motivo las razones de una dificultad tan general como la que, más allá de la terapéutica, abarca el campo entero, teórico y práctico, de la medicina psicosomática.

Resulta un lugar común afirmar que el hombre se diferencia del conjunto de los seres vivos gracias al ejercicio de la palabra. Es en cambio mucho menos frecuente el saber que para establecer la enorme distancia que separa al hombre del animal el ejercicio de la mano no es menos importante que el ejercicio de la palabra. Gracias a la oposición del pulgar, la mano, al inaugurar a un mismo tiempo que la herramienta como instrumento el mundo de lo construido mediante el artificio, brinda un acceso tan importante a la cultura como aquel constituido por el reino de la palabra. La técnica que agiganta el poder del hombre sobre la naturaleza y que, a través del pensamiento, es hija de la palabra, no es menos hija de la mano que mediante su ejercicio inauguró el hacer instrumental.

Está lejos por lo tanto de ser una coincidencia casual que el problema central de la medicina psicosomática consista en encontrar una fórmula de integración entre las técnicas, terapéuticas o de investigación, que derivan del ejercicio de la mano y aquellas otras que derivan del ejercicio de la palabra.

La mano, aunque movida por la idea, hace y explora en la materia. De este modo, haciendo en la materia, puede también cambiar un sentimiento y una idea, como lo hace una caricia. La palabra, hablada o escrita, oída o leída, aunque se presenta siempre como un existente material, provoca el cambio o la emergencia del afecto y de la idea. La ofensa y el consuelo, que pueden derrumbar o sostener a un ser humano, demuestran la capacidad que posee la palabra para modificar la estructura material de los órganos.

Tanto el psicoanalista que reduce al mínimo de un apretón de manos todo contacto físico con su paciente, como el cirujano que procura abstraerse de cuanta coparticipación emocional en la vida del enfermo pueda hacer vacilar la mano que empuña el instrumento, conocen de manera directa la existencia de un dualismo radical entre la mano y la palabra. Sin embargo, mano y palabra implican una estructura constitutiva cuya oposición y mutua influencia van más allá de las necesidades técnicas. No solamente surgen de la técnica, sino que la determinan.

Una vez que hemos llegado a un punto desde el cual mano y palabra, como opuestos que se influyen mutuamente, aparecen caracterizando a la estructura constitutiva del hombre, el problema de la integración psicosomática se transforma en otro mucho más amplio e importante.

Por todos lados nos rodea casi la misma alternativa. Mano y palabra, acto y sentido, forma y significado, materia e historia, espacio y tiempo, objeto y sujeto, movimiento y percepción, afecto e idea, impulso y posición, representan otras tantas versiones de una problemática semejante. Heisenberg sostiene en su principio de incertidumbre que posición e impulso, las dos coordenadas que determinan el comportamiento de una partícula elemental, no pueden ser simultáneamente conocidas.

En el estudio de la fisiología de los sentidos, Weizsaecker (1962) ha demostrado en forma experimental que percepción y movimiento (sentido y acto), aunque se ocultan mutuamente a la conciencia, constituyen una estructura indisoluble configurando un círculo que sólo puede ser recorrido de manera sucesiva y mediante una especie de "inversión en la dirección de la mirada". Establece así un principio psicofísico teórico de validez general que denomina, metafóricamente "el principio de la puerta giratoria" aplicable a las alternativas entre objeto y sujeto, materia y forma, forma y significado.

Hay un aforismo que afirma que no se puede ser al mismo tiempo juez y parte, es decir, observador y participante. Pero juzgar implica haber participado, y participar implica haber juzgado. Una y otra manera del ser se encuentran en relación recíproca en la unidad de una estructura "circular" sucesiva.

Energética y hermenéutica

La historia de la teoría psicoanalítica contiene un desarrollo de la alternativa que venimos exponiendo. Tal como señala Paul Ricoeur (1965), el problema epistemológico básico del psicoanálisis ocurre en el intento de articular una energética con una hermenéutica.

Freud aclara explícitamente que la ciencia psicoanalítica, como cualquier otra ciencia, posee el derecho de establecer sus propios elementos teóricos fundamentales, y que la idea de carga o la hipótesis de un aparato psíquico extenso, por ejemplo, no deben ser consideradas como idénticas a sus equivalentes pertenecientes a otras ciencias, en este caso la física o la anatomía, las cuales trazan sus principios teóricos constitutivos sobre bases igualmente inseguras. Sin embargo, la teoría de las pulsiones instintivas como derivados de una fuente somática y la descripción de un aparato psíquico con una tópica, una dinámica y una economía, revela su origen en conceptos propios de la física y la biología como ciencias de la naturaleza. En este mundo teórico operan los conceptos de causalidad y determinismo.

La introducción de los acontecimientos biográficos en la comprensión de los fenómenos histéricos, y la interpretación de los sueños implican en cambio una teoría emanada de las ciencias de la cultura, que operan con los conceptos de historia, mito, lenguaje, arte, sociedad, y también conciencia, representación, significado y deseo. En este otro ámbito, además hermenéutico, caracterizado por la búsqueda de un segundo sentido, de un lenguaje oculto, inconciente y al mismo tiempo revelado mediante derivados que deben ser interpretados como signos "bilingües", la comprensión en términos de finalidad, el enfoque teleológico, amplía el campo del pensamiento causal.

Preguntémonos ahora a quién psicoanalizamos y qué es lo que psicoanalizamos. Mientras que la primera pregunta lleva implícita la respuesta de que psicoanalizamos a una existencia subjetiva, la segunda nos conduce nuevamente a la misma alternativa que despierta nuestro interés. Psicoanalizamos los "productos culturales", sean individuales o sociales, pero estos productos culturales se presentan bajo la forma de una existencia material. Aunque el objeto que sustenta nuestra interpretación psicoanalítica se halle constituido por una cadena de "significantes" que llamamos, por ejemplo, discurso manifiesto, la existencia de este discurso es el producto de una primera interpretación que transforma en un lenguaje que transcurre de sujeto a sujeto aquello que por su cualidad de impresionar a nuestros sentidos denominamos "el material".

Dado que los acontecimientos registrados por los órganos de los sentidos (o sus prolongaciones instrumentales) constituyen signos que denotan una significación, lo que denominamos "el material" recibe siempre una interpretación en el terreno de la percepción, el concepto o el juicio.

Lo que nuestro tacto registra en la mano del paciente es interpretado como humedad y como frío; la humedad es reinterpretada como sudoración. Lo que notamos en el apretón de manos que constituye el saludo es interpretado como blandura y ésta es reinterpretada como un edema leve. Lo que vemos en la punta de los dedos es interpretado como azul, y este color reinterpretado como cianosis. El conjunto recibe una nueva interpretación y pasa a constituir el síndrome acrocianótico.

Así como lo que nuestra vista registra en la cara del paciente puede atravesar, por ejemplo, la línea conceptual palidez-anemia o la línea conceptual palidez-ictericia, propias de la patología médica y de las ciencias de la naturaleza, este material puede estructurarse en la conciencia del observador siguiendo otras líneas de organización (palidez-susto, por ejemplo) propias del ámbito del lenguaje como mímica, gesto o expresión del afecto.

El conjunto de lo que nuestra atención obtiene puede también interpretarse como juego, dibujo, conducta, mito o teatro.

Una parte de los sonidos vocales del paciente, que nuestro oído registra, es interpretada como habla. Si se da la coincidencia, nada casual, de que nuestra conciencia se halle organizada en la misma lengua, podemos reinterpretar este hablar para obtener lo que se dice en un idioma verbal. La organización de la conciencia que denominamos idioma no se clasifica entre las ciencias; sin embargo el grupo de conocimientos que la constituye debe ser aprendido, y la experiencia nos muestra que es posible estudiar una lengua que no hemos adquirido en la infancia, tanto como enriquecer el conocimiento de nuestro idioma natal.

Aquello que denominamos "el discurso manifiesto" es el producto de una interpretación del material que atraviesa la línea constituida por el sonido, el habla y el sentido de este hablar en el sistema de un idioma. La progresiva estructuración de los significados que se originan mediante la interpretación admite diferentes posibilidades de organización en la conciencia. La física o la patología médica, la historia y la gramática, constituyen ejemplos de las distintas formas de organización en que pueden ser científico-naturales o científico-culturales, tanto como religiosas o metafísicas, éticas o estéticas. Todas estas interpretaciones son el producto complejo de una "historia" personal del observador, tejida con métodos, recuerdos y juicios, que constituyen los pilares de nuestra facultad de conocimiento.

A pesar de que la interpretación habitualmente privilegiada es la que nos conduce a transformar el material en un discurso manifiesto del paciente, cualquiera de las interpretaciones que dotan al material de un primer significado que implique la existencia de un sujeto, puede formar parte del origen de la interpretación psicoanalítica, que nace como producto de una hermenéutica particular cuya tarea es la búsqueda de un segundo significado inconciente.

Este segundo significado, que se da a la manera de un doble sentido como producto de la interpretación psicoanalítica, se obtiene siempre, en todos los casos, mediante la carga de las representaciones preconcientes del psicoanalista durante el proceso de la atención flotante, carga que constituye una contratransferencia. De acuerdo con el pensamiento de Freud, quien consideraba que los procesos internos, que configuran a los afectos a partir de las pulsiones inconcientes, constituyen en su origen también una realidad material, encontramos aquí una segunda fuente del "material" para la interpretación psicoanalítica. Debemos subrayar el hecho de que la contratransferencia que se configura bajo la forma de atención flotante determina cuál va a ser el material del paciente que elegiremos para la interpretación psicoanalítica, determina también cuál va a ser el sistema de organización conceptual que elegiremos para brindarle (la mayoría de las veces de manera inconciente) su primer significado y, por último, lo más importante, determina además la desorganización del sistema que rige esta primera interpretación, de modo que se hace posible la adjudicación de ese segundo sentido que se constituye como interpretación psicoanalítica.

Surge de lo que hemos dicho hasta aquí que a pesar del dualismo constitutivo de la teoría psicoanalítica, el encuadre dentro del cual transcurre el trabajo interpretativo psicoanalítico pertenece decididamente al terreno de la hermenéutica. Una hermenéutica que deja de ser solamente un arte para adquirir la categoría de una ciencia que trata con el mundo de la idea, el afecto y la relación personal con los objetos animados en el terreno específico de los significados inconcientes.

Pero el círculo configurado debe ser recorrido. En algún punto del camino la actividad hermenéutica como interpretación de los significados ocultos y revelados en la materia y en la forma, debe "volver" mediante una inversión de la mirada a la contemplación de la transformación en el objeto que percibimos con los órganos de los sentidos. Esto nos informa a un mismo tiempo sobre el término y sobre la finalidad del proceso psicoanalítico.

Llegamos así a la conclusión de que aquello que denominamos el problema de la integración psicosomática constituye en su esencia lo mismo que encontramos en el principio en el fin de toda técnica psicoanalítica. El comienzo y el término de cada unidad de este proceso, sea en la macrounidad de varios años en la microunidad que media entre el material y su interpretación en cada sesión psicoanalítica, tanto en la indicación del tratamiento o en la contemplación del nacimiento de la interpretación a partir del material como en la observación del resultado, implica una inversión de la mirada que, al mismo tiempo que interrumpe el trabajo psicoanalítico interpretativo, nos enfrenta otra vez con la problemática de la articulación entre el objeto y sujeto que constituye la esencia de la dificultad psicosomática.

 

La problemática del conocimiento médico y su relación con el acto

Intentaremos introducirnos, a partir de la metapsicología planteada por Freud, en la problemática del conocimiento médico y su relación con el acto médico. Empleamos en el título la expresión "medicina psicosomática" para subrayar nuestra intención de lograr una estructura conceptual que nos permita comprender en un mismo conjunto teórico aquellas formas de la medicina que, tanto sea por sus fines. cuanto por sus medios de acción, han sido consideradas como psíquicas o como somáticas.

Aclaremos esto mejor. No pretendemos confundir la técnica quirúrgica con la técnica psicoanalítica, sino introducirnos en la tarea de encontrar y sistematizar teóricamente lo que ambas tienen de común. Encontramos el fundamento de una tarea semejante en la necesidad de crear un campo básico del conocimiento médico a partir del cual pueda sistematizarse una práctica clínica que no incurra en las contradicciones que son habituales cuando se trata de integrar, frente al problema de un enfermo particular, distintos procedimientos terapéuticos.

La contradicción a la cual hacemos referencia suele aparecer cuando los distintos procedimientos terapéuticos se presentan, desde un punto de vista teórico, como excluyentes entre sí, y al mismo tiempo una renuncia unilateral a alguno de ellos implica una grave responsabilidad. Frente a una situación semejante, que podríamos representar con un enfermo que sufre una úlcera gastroduodenal sangrante, sucede que fracasa la llamada "integración psicosomática" y el enfermo o el médico opta por una terapéutica unilateral, o bien se realiza una seudointegración teórica dentro de la cual el enfermo, por ejemplo, se opera en un intervalo más o menos breve de su psicoterapia. En este último caso se ha renunciado a la coherencia teórica para poder mantener en ejecución ambas formas de la terapéutica. Dos médicos diferentes comparten al enfermo.

Presentemos brevemente a los dos profesionales del arte de curar. El cirujano es un hombre en la plenitud de su carrera, posee suficiente edad como para haber comprobado repetidamente, en su experiencia clínica, que no hay enfermedades sino enfermos. Es lo suficientemente joven como para mantenerse curioso e interesado en cuanta novedad pueda añadirse a su saber. Tiene capacidad para aprender de la experiencia. Forma parte de su carácter una cierta predilección por "los hechos comprobados" y por todo tipo de terapéutica que pueda "hacerse" de una manera tangible y sustancial. El psicoterapeuta es un psicoanalista que se encuentra también en la plenitud de su carrera, posee edad suficiente como para haber aprendido del fracaso, es lo suficientemente joven como para investigar en los fundamentos de su medicina. Forma parte de su carácter una cierta predilección por indagar en lo que se oculta detrás de las apariencias. Ambos poseen una definida vocación médica, ambos conocen profundamente el arte y la ciencia de su medicina.

El cirujano conoce cuanto se ha publicado acerca de la etiopatogenia de la úlcera gastroduodenal en los textos y revistas de su especialidad, comprende lo que él denomina la participación emocional en la génesis y la evolución de la enfermedad. El psicoanalista se ha formado en la escuela de medicina, sabe lo que es un vaso que sangra en el interior del tubo digestivo y cuáles son sus complicaciones, conoce la tesis de Garma (1954) acerca de la regresión oral-digestiva y la presencia de la imago de una madre mala que remuerde, en la estructura de esta dolencia. No es un erudito del psicoanálisis: es mucho menos y mucho más que un erudito; conoce profundamente, no sólo porque lo ha estudiado, sino también porque lo ha vivido, el proceso transferencial-contratransferencial. Ha visto algunas veces desaparecer, durante su tarea, y de un modo que siempre le sorprende, un trastorno que afectaba a la misma sustancia que constituye el cuerpo. Conoce de una manera vivencial la profunda raigambre corporal de las palabras.

Frente a una preocupación genuina por el futuro del enfermo que presenta una úlcera gastroduodenal sangrante, y frente a la conciencia de los imponderables que intervienen en la evolución de cada enfermo, admitimos en ambos colegas una amable y cortés tolerancia para con la actividad del otro, o, mejor aún, admitimos en cada uno de ellos un íntimo respeto por la actividad del otro. Sin embargo, aun en el mejor de los casos, sus relaciones científicas, en lo que a ese paciente se refiere, son superficiales. Cuando el enfermo, luego de ser operado y sin otra interrupción en su psicoterapia que el intervalo que corresponde entre sus sesiones, se reintegre a su vida habitual, ¿qué pensará cada médico?

El cirujano que ha realizado la gastrectomía o la vagotomía y ha cerrado la brecha a través de la cual ocurría la pérdida sanguínea pensará que ha curado al paciente. Su pensamiento corresponde en cierto modo a la fórmula: "Muerto el perro se acabó la rabia". No ignora la posibilidad de una nueva úlcera, pero esta eventualidad no siempre se produce, sobre todo si la gastrectomía es amplia o si se ha realizado una vagotomía. Pensará que la psicoterapia ha colaborado en el éxito, fuere porque el "apoyo psicológico" ha mantenido elevada "la moral" del paciente, fuere porque tal vez una intervención psicoterapéutica "suave" ha disminuido el "stress" emocional, ya que a veces los barbitúricos o los reguladores neurovegetativos se muestran ineficaces para "sedar la parte cortical" sin provocar efectos inconvenientes.

El psicoanalista pensará que su paciente no se curó, que el episodio configuró un verdadero "brote" regresivo del cual su paciente emerge a través de una mutilación que exigirá futuros desenlaces, o que, de no ser así, permanecerá equilibrada a costa de una limitación en sus posibilidades de desarrollo psicosexual. Pensará también, sobre todo si la hemorragia fue grave, que el cirujano era un precio necesario que el paciente debía pagar para salvarse de la muerte. Pensará que gracias al psicoanálisis los daños no han sido mayores.

El cirujano piensa en la lesión y en la hemorragia como realidades cuya índole material y mecánica exige una técnica derivada del ejercicio de la mano. Admite con desgano la compleja etiopatogenia de la úlcera y sus complicaciones, cuya consideración introduce en el presente y el futuro de este enfermo, como persona, un sinnúmero de vicisitudes inciertas que forman parte del problema clínico.

El psicoanalista piensa en la enfermedad como la evidencia de un impulso autodestructivo entretejido con un motivo y un significado que implican la existencia de un sujeto humano. Este enfoque conduce a la necesidad de una técnica derivada del ejercicio de la palabra, cuya finalidad esencial se dirige a atemperar el impulso destructivo por obra de la interpretación de la transferencia, movilizando la agresión al servicio de la vida, los deseos de amar, amarse y ser amado, interferidos por los sentimientos de culpa, las fantasías de castigo, la venganza y el odio cuya satisfacción se antepone a la vida. Admite con desgano que la lesión y la hemorragia introducen una urgencia, un riesgo y una incertidumbre en cuanto al desenlace, que marcan un límite a su pretensión de una terapéutica "etiopatogénica" ideal, exenta de mutilaciones.

Pero si venciendo ese desgano de uno y otro médico por integrar en su teoría lo que admiten en la práctica, aceptamos desde el psicoanálisis que hay un lugar para la cirugía en la terapia, y también desde la cirugía, que hay un lugar para el psicoanálisis, ¿cuál es la fórmula teórica de la coparticipación? ¿Debe quedar esta fórmula librada al tanteo de la práctica? ¿Quién deberá ocuparse de la indicación terapéutica?: ¿el psicoanalista?, ¿el cirujano?, ¿un tercer médico que reemplace al antiguo médico de cabecera? De existir este último, ¿cuál debería ser la teoría que lo guíe al realizar esta coordinación de procedimientos terapéuticos?

Detengámonos en este punto. Mi intención no se dirige a criticar la posible vanidad del cirujano ni la del psicoanalista porque en su fuero interno se atribuyan la mejor parte de la medicina. Después de todo, frente al hombre que padece cualquier teoría resulta siempre un poco vana. Mi intención consiste en subrayar la necesidad de una teoría que comprenda, en general, todos los actos médicos.

Necesidad, deseo, conocimiento y acto durante el ejercicio de la medicina

El acto médico nace frente a un tipo particular de necesidad concreta, que debe ser satisfecha mediante una modificación del llamado mundo exterior a través de una acción eficaz. Esta última presupone un conocimiento suficiente del mencionado mundo exterior.

El enfermo satisface su necesidad, o lo intenta, a través de la acción que lo pone en contacto con el médico. Admitamos que cuando se produce este contacto se reactiva en el médico la necesidad de curar. En el proceso que se inicia de este modo encontramos un intervalo más o menos largo durante el cual esta necesidad no se satisface. La frustración de esta necesidad engendra el deseo de curar.

Basta aplicar aquí el esquema metapsicológico freudiano para comprender que este deseo debe descargarse a través de la búsqueda de una identidad secundaria. En el caso del proceso psicoanalítico es necesario tener en cuenta que la atención flotante, que presupone el abandono de la meta final conciente durante el proceso del pensamiento, implica una segunda postergación de la descarga del deseo. En la necesidad de esta segunda demora encontramos el significado del consejo técnico señalado por Freud (1912e) y por Bion (1972) acerca de la necesidad de librarse del deseo, incluido el deseo de curar, durante el proceso psicoanalítico. Desde que sin la presencia de este deseo el acto médico y el mismo desarrollo de la medicina como actividad conciente resultarían incomprensibles, no debe tratarse este problema en los términos de una ausencia del deseo, sino que lo esencial consiste en la manera de cómo este deseo se estructura en ese contexto.

La acción eficaz que se halla implícita en el acto médico eficaz implica a su vez el logro de una identidad secundaria, y este logro se realiza mediante el concurso del conocimiento médico como producto del aprendizaje por la experiencia. Establecer este conocimiento médico constituye entonces una finalidad que deriva de la necesidad de curar que describimos anteriormente. El logro del conocimiento médico configura ahora la nueva necesidad que debe ser satisfecha a través de una acción eficaz, el acto de investigación. Este acto a veces coincide, en cuanto a los modos de acción, con el acto médico.

Las fuentes "externa" e "interna" del conocimiento médico

Pasemos a tratar de comprender, en los términos de metapsicología que venimos empleando, de que manera se estructura el conocimiento médico en general, como núcleo común a partir del cual se desarrollarán luego las distintas formas de la terapéutica.

Aquello que en un sentido bien delimitado denominamos conocimiento, puede ser considerado como un conjunto de representaciones que pertenecen al sistema de la conciencia y que constituyen una organización que ha manifestado su capacidad de codeterminar una acción eficaz.

A lo largo de muchísimos años el conocimiento médico ha sido organizado en la conciencia, de una manera científica, como un cuerpo de representaciones que provienen de nuestra percepción a través de los órganos de los sentidos y sus prolongaciones instrumentales. Eso no es sólo válido para la auscultación del pulmón o la lectura del electrocardiograma. Conocimiento médico científico ha sido sinónimo de conocimiento objetivo, y conocimiento objetivo, aun en psicoanálisis, ha quedado muchas veces referido, explícita o implícitamente, al material del paciente, captado a través de los órganos de los sentidos. Sin embargo el psicoanálisis ha logrado conceptualizar, ya desde sus comienzos en la obra de Freud y mejor aún a través de las ideas actuales acerca de la contratransferencia (Racker, H., 1957a; Cesio, F., 1969), la utilización de los datos que provienen de la comunicación inconciente y que impresionan desde "adentro" al psiquismo del médico.

El campo de la transferencia-contratransferencia constituye un campo de con-vivencia que brinda un riquísimo trasfondo, constituido por la percepción de lo que ha llegado a través de lo inconciente, a los fenómenos materiales que impresionan a los sentidos del médico. Es precisamente este trasfondo el que, a la manera de un claroscuro, otorga a los detalles más insignificantes que provienen de la percepción sensorial, un significado brillante (Chiozza, L., 1971a). Vale la pena subrayar esto. Ante todo, porque encontramos aquí la esencia de lo que es el psicoanálisis. Luego, porque el significado que atrae nuestros intereses es precisamente el producto de la contemplación de lo percibido por los sentidos a la luz de lo que ha llegado a través de lo inconciente.

La disociación psicosomática

A lo largo de muchos años el material verbal del paciente, sus gestos, sus actitudes, su conducta y sus síntomas, han sido estudiados en el contexto de la situación analítica y aun fuera de ella, en búsqueda de las fantasías inconcientes de las cuales derivan. Nada ha escapado en teoría al anteojo de Freud. Sin embargo, el ejercicio de la medicina se ha separado en dos campos. Esta separación se fundamenta en una grieta profunda que puede ser descripta de dos maneras distintas. Se puede decir, como se hace habitualmente, que unos médicos exploran al hombre en búsqueda de los trastornos del cuerpo que afectan al cuerpo y al alma, y que otros médicos exploran al hombre en búsqueda de los trastornos del alma que afectan al alma y al cuerpo. En esta descripción se establece la premisa discutible de que hay trastornos del alma y hay trastornos del cuerpo. Pero también se puede decir que siendo los trastornos en todos los casos y a un mismo tiempo del cuerpo y del alma, la visión del cuerpo nos oculta el alma y la visión del alma nos oculta el cuerpo (Weizsaecker, V., 1962).

Creo que la separación en cuerpo y alma es un artefacto que debe ser atribuido al modo de percepción de nuestra conciencia. Volvemos sobre lo que hemos escrito en La interioridad de lo inconciente (Chiozza, L., 1971b):

Cuando Freud enfatizó la legitimidad de sostener la naturaleza psíquica de lo inconciente, su intención recaía, sin lugar a dudas, en la necesidad de deshacer una discontinuidad que provenía de la identificación unilateral de lo inconciente con lo somático. Veamos por ejemplo lo que ha escrito en el historial de Dora: "Habrá de extrañar especialmente mi resuelta actitud en la cuestión de lo inconciente, actitud que me lleva a operar con los impulsos, ideas y representaciones inconcientes cual si fuesen objeto tan indudable de la psicología como todo lo conciente... [tal]... reproche transfiere injustificadamente a la teoría un carácter de la técnica. Sólo la técnica terapéutica es puramente psicológica" (Freud, S., l905e [1901]). Si las nociones de materia e historia, que forman parte de los modos de captación del cuerpo y de la mente, derivan de las nociones de espacio y de tiempo emanadas del funcionamiento de nuestro sistema conciente, cabe afirmar que el inconciente configura un diferente ser de la existencia. Este ser es capaz de manifestarse a la conciencia como acontecimientos somáticos o psíquicos, pero las fantasías inconcientes no pueden categorizarse, en sí mismas, como un fenómeno psíquico, somático o psicosomático (Chiozza, L., 1971b).

¿Qué entendía Freud entonces por la naturaleza psíquica de lo inconciente? O, lo que es lo mismo, ¿qué quería significar cuando afirmaba que lo psíquico no se limita a la conciencia? Su intención recaía en señalar que distintas representaciones que permanecían desvinculadas en la conciencia, demostraban su pertenencia a una misma serie psíquica a través de la recuperación de eslabones inconcientes. De este modo, por su posición dentro de una serie psicológica y por la intención a que el proceso considerado sirve, en su Introducción al psicoanálisis define Freud (1916-1917 [1915-1917]) el término "sentido psicológico". Más tarde, en su Compendio de psicoanálisis, retoma esta cuestión, afirmando que constituye la segunda hipótesis fundamental del psicoanálisis (Freud, S., 1940a [1938]).

Los procesos concientes, dice Freud, "... no forman series cerradas y completas en sí mismas, de modo que sólo cabe la alternativa de admitir que existen procesos físicos o somáticos concomitantes de lo psíquico, siendo evidente que forman series más completas que las psíquicas, pues sólo algunas, pero no todas, tienen procesos paralelos concientes. Nada más natural, pues, que poner el acento, en psicología, sobre esos procesos somáticos, reconocerlos como lo esencialmente psíquico, tratar de establecer otra categoría para los procesos concientes (Freud, S., 1940a [1938]), t. III, pág. 1021).

Cuando decimos entonces, siguiendo a Weizsaecker (1947), que todo lo corporal posee un sentido psicológico y todo lo psíquico un correlato corporal, no presuponemos que un fenómeno psíquico se convierta en corporal o viceversa, sino que la existencia misma del fenómeno somático está dotada de ese sentido y la existencia misma del fenómeno psíquico posee un aspecto corporal.

Por eso afirmamos que la progresión de la bilis a través del colédoco es al mismo tiempo y desde otro punto de vista una fantasía inconciente específica (Chiozza, L., 1963a), compuesta por un afecto, una idea, un mecanismo, una intención igualmente específicos, para cuya denominación usamos la palabra envidia por ser la más adecuada a su sentido. Inversamente, la envidia como significado, como sentimiento, como impulso y como actividad del yo, posee un aspecto, o coexistencia corporal que, entre todas aquellas representaciones que constituyen el conocimiento del cuerpo en nuestra conciencia, parece corresponder más acabadamente con aquellas que configuran el conjunto que denominamos proceso biliar.

La zona erógena como fundamento de una relación específica entre psiquis y soma

El conjunto de las representaciones que constituyen el conocimiento médico ingresa a la conciencia a través de dos puertas diferentes: una es la percepción de lo percibido por los órganos de los sentidos, la otra es la percepción "interna" de la serie displacer-placer. Freud considera como realidad material la fuente de lo que penetra en la conciencia a través de estas dos puertas. El sistema conciente-preconciente organiza distintas clases de representaciones con estos dos productos de la percepción. La realidad psíquica (que puede a su vez ser percibida por la conciencia) puede ser clasificada en dos grupos de representaciones: los derivados preconcientes de las representaciones de impulsos instintivos y de las representaciones objetivas inconcientes íntimamente vinculadas a las sensaciones de la serie displacer-placer, y los derivados preconcientes de la percepción de lo percibido por los órganos de los sentidos.

Las zonas erógenas, tal como las ha postulado Freud, puesto que constituyen una realidad material conocida mediante esta doble vía de acceso a la conciencia, poseen derivados en cada uno de estos dos grupos de representaciones. "Boca", por ejemplo, es una palabra que denomina una realidad percibida mediante la vista, el tacto o el gusto; pero esta realidad es al mismo tiempo fuente de fantasías específicas que denominamos "orales" porque aceptamos que están cualitativamente diferenciadas del resto de las fantasías inconcientes. Conviene tener presente que ambos derivados, el que recibe el nombre de "boca" y el que recibe el nombre de "fantasías orales", no se establecen sin embargo en la conciencia aislados entre sí, sino que por el contrario se organizan entretejidos en un mismo retículo, la mayor parte del cual es inconciente.

Cuando Freud postuló el concepto de zona erógena y afirmó 1) que pueden funcionar como zonas erógenas todos y cada uno de los órganos (Freud, S., 1905d, t. I, pág. 794); 2) que todo proceso algo importante aporta algún componente a la excitación general del instinto sexual (Freud, S., 1924c , t. I, pág. 1025), y 3) que del examen de los fines del instinto pueden ser deducidas las distintas fuentes somáticas que le han dado origen (Freud, S., 1915c, t. I, pág. 1037), estaba postulando simultáneamente la existencia de un tipo particular de correspondencia entre los elementos que derivan de los dos grupos de representaciones dentro de los cuales se organiza el conocimiento médico.

Según esta correspondencia (sancionada ya en el uso de una misma palabra "oral" para la evocación tanto de uno como de otro grupo de derivados), el derivado de la percepción "externa" del cuerpo que adquiere en nuestra conciencia el nombre de "boca" corresponde específicamente a un derivado de la fantasía inconciente que adquiere en nuestra conciencia el nombre de "fantasías orales". Más aún, la postulación de Freud implica que se trata de una misma realidad "material", la cual como objeto "externo" y como fuente somática "interna" llega a la conciencia a través de dos vías de acceso distintas.

El concepto de fantasías específicas

El concepto de fantasías específicas, que a partir de 1963 hemos expuesto en sucesivos trabajos (Chiozza, L., 1963a, 1964a, 1970h ), constituye la elaboración de esta postulación freudiana integrada con una modalidad de abordaje clínico que se desprende de la obra de Weizsaecker.

Dado el conjunto de representaciones derivadas de la percepción externa que integran nuestro conocimiento de aquella realidad material que denominamos cuerpo (incluyendo en este conjunto forma, función, desarrollo y trastorno), cada parte artificialmente segregada de este conjunto de representaciones corresponde a un "trozo" particular de esa realidad material.

Este "trozo" particular, cuyo "recorte" conceptual proviene de ese mismo acto de separación artificial que hemos realizado en el conjunto de representaciones que integran nuestro conocimiento del cuerpo, es también una parte determinada del conjunto de lo inconciente (dotado de un sentido, una finalidad, un significado que es propio y específico para cada "trozo" considerado).

Cada "trozo" de esta realidad corporal material, en cuanto forma una parte de lo inconciente y posee un sentido, es también una fantasía, inconciente y específica, y como tal constituye la fuente inconciente de una parte determinada del conjunto de derivados o representaciones que integran nuestra conciencia.

Nuestro conocimiento conciente de "una" fantasía inconciente particular constituye también la separación artificial de una parte dentro del conjunto de representaciones que integran nuestro conocimiento de aquello que denominamos psiquis.

De este modo el círculo se cierra. Cada una de estas partes de lo psíquico en nuestra conciencia (con sus raíces inconcientes) posee una coexistencia corporal que "corresponde" a un "trozo" particular de la realidad material, y, por lo tanto, a una parte específica dentro del conjunto de representaciones que configuran nuestro conocimiento de aquello que denominamos cuerpo.

A través de la expresión "separación artificial", que hemos usado reiteradamente, intentamos referirnos al proceso arbitrario mediante el cual nuestra atención "recorta" una parte del todo que forma una estructura funcionante indivisible. Del mismo modo procede la fisiología médica cuando estudia una función.

Así como los griegos denominaban átomos a las imaginarias unidades elementales de materia, utilizamos el término "fantasía inconciente" para referirnos a la "naturaleza psíquica" de configuraciones funcionantes inconcientes arbitrariamente separadas del todo. Son igualmente elementales en cuanto pueden concebirse como "unidades susceptibles de combinación" en un mosaico más o menos complejo.

Sin embargo, ya que es la atención la que recorta o separa, dentro de una totalidad funcionante y estructurada, las distintas fantasías específicas, estas "unidades elementales" sólo en cierta medida son arbitrarias. Si "la mano" de nuestra conciencia "recorta figuras" en "la tela" de nuestro psiquismo inconciente cuando lo percibe, podemos suponer que el dibujo posible de tales figuras depende tanto de aquello que determina el movimiento de "la mano" cuanto de las "diferentes resistencias al corte" que presenta la tela en las distintas direcciones de la trama. Completa este esquema el tener en cuenta que el círculo se cierra: en aquello que determina el movimiento de "la mano conciente" participa nuevamente la textura de "la tela inconciente".

Conocimiento "objetivo" y conocimiento "subjetivo"

Los distintos sistemas derivados de la percepción que la medicina ha elaborado para guiar su acción sobre la enfermedad del hombre (entre los cuales se cuenta el psicoanálisis) pueden agruparse en dos series de representaciones según cuál sea su vía de acceso a la conciencia. Ya hemos visto sin embargo que estas dos vías de acceso, la "externa" que proviene de los órganos de los sentidos, y la "interna" que proviene de las sensaciones de la serie displacer-placer unidas a las representaciones inconcientes, corresponden, en el caso de que el objeto del conocimiento sea el hombre, a un mismo existente.

Los derivados que provienen de la percepción por los sentidos se organizan mediante el pensamiento en un conjunto de representaciones que se refieren al objeto "externo" de la realidad material que denominamos cuerpo. Los derivados que provienen de la percepción de las sensaciones de la serie displacer-placer se organizan como un conjunto de representaciones que constituyen los afectos, y las ideas y pensamientos con ellos ligados, para configurar un objeto de la percepción "interna", la realidad psíquica, dotada de un sentido o tendencia, es decir de un significado. Un subconjunto de estas representaciones se ubica mediante el pensamiento como percepción "interna" de aquello que denominamos cuerpo. Del mismo modo, y mediante un análogo proceso conceptual, un subconjunto de representaciones que derivan de la percepción "externa" quedan "ubicadas" como la realidad psíquica "del otro".

La conciencia percibe de manera indirecta (conceptual), a través de procesos de pensamiento, la psiquis "del otro" que proviene "del afuera" y aquella parte del cuerpo propio que proviene "del adentro". Si bien es cierto que podemos percibir mediante los órganos de los sentidos una parte de nuestro cuerpo, como un objeto que ingresa "desde afuera" a la conciencia, el reconocimiento de ese, nuestro cuerpo, como propio, queda ligado desde el primer momento a la percepción "interna".

Dos sistemas complementarios de conceptualización del conocimiento médico

Dijimos que el conocimiento médico acumulado en los libros como producto científico de la experiencia clínica tradicional se halla constituido por un conjunto de representaciones que provienen de los órganos de los sentidos (y de sus prolongaciones instrumentales) y de procesos mentales con ellas realizados. Este conocimiento -como resultado de lo que hemos afirmado acerca de que los derivados de uno y otro grupo de representaciones no sólo poseen una correspondencia específica entre sí sino que se organizan en la conciencia entretejidos en un mismo retículo- puede ser estudiado (como sucede en el caso de los mitos) como representación de las fantasías inconcientes que constituyen la subjetividad específica de cada enfermedad, su significado inconciente. Adquiere entonces, tal como lo hemos demostrado en Psicoanálisis de los trastornos hepáticos (Chiozza, L., 1963a), el inestimable valor de los símbolos universales.

Un electrocardiograma no sólo contiene el registro material de una transformación no verbal de una fantasía que palpita su afecto, sino que además (dado que constituye una representación de la fantasía inconciente) configura en la mente del médico (como individuo o como abstractus universal) un derivado contratransferencial específico. En otras palabras, un electrocardiograma, además de la función que habitualmente le asignamos, contiene el registro de un "gesto" inconciente que el médico inconcientemente interpreta, busca o provoca.

Inversamente, el estudio de los derivados preconcientes que provienen de la percepción "interior" de la realidad psíquica puede brindarnos acceso al conocimiento de la realidad material de los procesos fisiológicos. El ejemplo mejor lo encontramos en el hecho de que la descripción que Freud (1950a [1887-1902]) realizara en su Proyecto de una psicología para neurólogos, acerca de las barreras de contacto, precedió en dos años al descubrimiento realizado por Sherrington sobre la sinapsis neuronal mediante sus experimentos de neurofisiología.

Establezcamos como conclusión que una y otra fuente del conocimiento médico lejos de excluirse se complementan, dado que constituyen dos vías de acceso a una misma realidad. Queda entonces implícito que cualquiera sea la forma que el acto médico adquiera, las posibilidades de la acción eficaz aumentarán si se aprovechan ambas fuentes del conocimiento y su "doble" interpretación. No cabe duda de que en lo que se refiere al acto de investigación esta doble fuente no debe ser desaprovechada. Además de los procesos habituales de investigación, tanto de la fisiología como del psicoanálisis, el conocimiento de lo que denominamos cuerpo enriquecerá el conocimiento de lo psíquico, y el conocimiento de lo que denominamos psiquis enriquecerá el conocimiento de lo corporal.

Hacia una teoría general unificada de los actos médicos

¿De qué manera podremos trazar ahora las coordenadas de una teoría unificada acerca del acto médico? Dicho en otras palabras, ¿qué es lo que tienen todos los actos médicos en común? ¿Cómo podremos, a partir de la comprensión de ese núcleo común, categorizar posteriormente nuevas diferencias entre las formas terapéuticas?

Cerraremos este intento, que recién hemos comenzado, con un esbozo que constituye apenas una introducción a la problemática planteada.

Recordemos a Freud cuando decía: "...Sólo la técnica terapéutica es psicológica..." (Freud, S., 1905e[1901], t. II, pág. 653). Volvamos ahora a nuestro cirujano del comienzo. El podría argumentarnos si tuviera una cierta inclinación polémica: "Sólo mi técnica quirúrgica es corporal". ¿Podemos acaso desmentirlo? ¿No hemos acaso admitido que la transformación de los procesos corporales implica necesariamente la transformación de la fantasía inconciente? En La interioridad de los medicamentos (Chiozza, L., y colab., 1969a) planteamos esta misma cuestión para el caso de la farmacoterapia. Dijimos también en aquella ocasión que lo que caracteriza a la terapéutica psicoanalítica es la creación siempre renovada de un "medicamento" a la medida de cada situación particular.

Digamos para finalizar que cuando pensamos en la medicina como acto que se realiza en la práctica debemos tener en cuenta que este acto queda delimitado por el conocimiento médico cuyas coordenadas nos esforzamos en trazar.

El acto médico como concepto general, que abarca tanto lo que conocemos con el nombre de cirugía como aquello que conocemos con el nombre de psicoanálisis, constituye el generador de una transformación cuya finalidad se dirige hacia el satisfacer una necesidad. De acuerdo con los desarrollos que hemos expuesto, sea cual fuere la forma que adopte la terapéutica, esta transformación implica siempre una transformación de aquello que denominamos cuerpo tanto como una transformación de aquello que denominamos psiquis. Estudiar desde los distintos ámbitos de la percepción la transformación ocurrida mediante la terapéutica, constituye un paso importante en la tarea de sistematizar la coparticipación de los procedimientos terapéuticos.

La medicina, considerada como el conjunto de todos los actos médicos realizables, trasciende los límites del psicoanálisis así como trasciende los límites de la fisiología, de la cirugía o del arte y la ciencia médica tradicionales en su conjunto. La medicina del futuro continuará seguramente trascendiendo esos límites provenientes de los distintos aspectos parciales. Sin embargo, podemos suponer que los procedimientos terapéuticos que configuran los distintos actos médicos, sean psicoanalíticos, quirúrgicos o de cualquier otra índole, se modificarán recíprocamente, y se reorganizarán según otros modos de clasificación, en la medida en que una teoría unificada acerca del acto de investigación permita utilizar con mayor amplitud los conocimientos emanados de los dos modos de percepción de la conciencia.

Notas

(30) El texto de los dos primeros apartados del presente capítulo pertenece a El problema psicosomático y la técnica psicoanalítica, Eidón, año I, Nº 2, Ed. CIMP, Bs. As., 1974. Los siguientes apartados pertenecen a una conferencia pronunciada en el Centro de Investigación en Psicoanálisis y Medicina Psicosomática (CIMP), en diciembre 1972.

(31) Son útiles a este respecto los nuevos desarrollos surgidos de los estudios de las funciones de los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo y de su interrelación. Véase por ejemplo Kimura (1973, pág. 145-153) o los comentarios al respecto en Watzlawick (1980).

(32) En nuestro trabajo acerca del opio (Chiozza, L. y colab., 1969b) sosteníamos, seis años antes del descubrimiento de las endorfinas, que el efecto del opio podía tal vez ser considerado opoterápico, es decir reemplazante de substancias que produce normalmente el organismo.