Una concepción psicoanalítica del cáncer

Luis Chiozza

Una concepción psicoanalítica del cáncer ¹

La primera cuestión que se presenta atañe al significado de la expresión "una concepción psicoanalítica del cáncer", con la cual titulamos este libro. ¿Se pretende con esto sostener, ya sea de manera explícita o implícita, que la causa del cáncer puede residir, aunque fuera de un modo parcial, en el terreno de la psicología? ¿Puede una concepción psicoanalítica del cáncer servir de alguna ayuda al enfermo canceroso o evitar que el hombre sano desemboque en esta enfermedad? ¿Cuál es, en todo caso, la experiencia clínica que puede avalar estas ideas?

Comencemos por ocuparnos de "las causas". El pensamiento causal ha llegado en nuestros días, y gracias al éxito notable de la organización conceptual que constituye el mundo físico y sus leyes, a ser considerado, de modo casi siempre inconciente, como un sinónimo casi absoluto de la ciencia o del conocimiento verdadero.

En medicina, por ejemplo, el saber es habitualmente equiparado con el "saber la causa". Si no puede conocerse la causa de la enfermedad, su etiología, se buscará la causa de los síntomas, es decir la patogenia, y si una u otra son desconocidas se intentará, por lo menos, coincidir, en algún punto más o menos lejano de la evolución, con aquellos aspectos de la patogenia que, por ser suficientemente generales, nos permiten identificar alguna causa. El extremo de esta lucha desesperada frente a nuestra ignorancia con respecto a determinadas enfermedades, lo encontramos en la frase: "la muerte se produce por...", en cuya información intentamos encontrar las armas para proseguir la lucha hasta los últimos momentos.

Acorde con este modo de pensar, la terapéutica será concebida como una técnica de combate con la causa de la enfermedad o de los síntomas. Al hombre que padece la enfermedad y que se encuentra intensamente comprometido con ella, se le solicitará, a lo sumo, que ayude con su "buena disposición" a la tarea del médico, o que le "deje hacer" sin interferir con sus esfuerzos y procurando, mientras tanto, no pensar en el combate que se esta desarrollando, ni en sus resultados.

Se abre en este punto un campo enorme, cuyo análisis, que por sí solo merecería un libro entero y sobre el cual se han escrito muchas páginas, nos alej aría del cometido que se proponen estas líneas. Nos interesa en cambio señalar ahora que esta íntima y no siempre conciente asimilación entre saber, ciencia y pensamiento causal es errónea.

Teniendo en cuenta la importancia atribuida al hallazgo de una causa, no debe extrañarnos el que, durante esta búsqueda insistente, habitualmente se incurra (a la manera de quien hace trampas frente a un solitario que no sale) en distorsiones conceptuales de la relación causa–efecto. Una muy frecuente consiste en confundir una relación antecedente–consecuente (que la estadística demuestra como fuertemente predominante), con una relación de tipo causa–efecto. Se olvida entonces que, para poder establecer fehacientemente éste ultimo tipo de relación, es imprescindible poder explicar "cómo se las arregla la causa para producir el efecto", es decir, es necesario establecer cuál es el m ecanismo de la acción.

También es frecuente recurrir, frente a una insuficiencia explicativa de la relación causa–efecto, a la idea de una pluricausalidad determinante. De este modo un conjunto de causas mal conocidas (generalmente más supuestas que efectivamente halladas), colaboran con la causa establecida para producir el efecto que, a partir solamente de esta última, permanece inexplicable. Esta tesis de la pluricausalidad, sin embargo, considerada de un modo riguroso, sustituye la primitiva idea de una "causa" por la idea de una "condición ne cesaria pero no suficiente", la cual, aunque nos brinda todo lo necesario para fund amentar una intervención terapéutica (y constituye una descripción más ajustada de lo que encontramos en nuestra experiencia clínica), representa algo muy diferente desde el punto de vista conceptual.

Sería muy largo enumerar aquí las múltiples razones que, desde diferentes sectores del conocimiento, han conducido al hombre de nuestra época a tomar conciencia de que los límites del pensamiento racional no coinciden con los límites de lo que es posible conocer de una manera genuina, es decir, de una manera que permita prever las consecuencias de la acción. Más aún, tal vez precisamente porque en nuestros días hemos alcanzado el punto peligroso en el cual el hombre puede colocar al servicio del conocimiento insuficiente que su razón le brinda, una técnica de impresionante poder, ha comenzado a desarrollarse la conciencia de que la polaridad racional–irracional constituye una falsa alternativa y ha vuelto a despertarse, con un enfoque totalmente nuevo, el interés por aquellas formas del conocimiento que trascienden la estructura del pensamiento lógico.

El lector interesado en profundizar en este tema puede consultar a Gebser (1954 [1950], 1954 [1951]), Bateson (1972), Turbayne (1970), Langer (1941), Watzlawick (1976), Waddington (1977), por ejemplo, cuya solvencia en sus respectivos campos es recon ocida.

Lo único que nos interesa destacar ahora, para cumplir con los fines que nos proponemos, es el hecho, enormemente trascendente para la medicina, que al lado de la posibilidad de explicar mecanismos que implican un tipo de relación causa–efecto (fundamentado en una imagen física del hombre), existe, sin entrar en contradicción con esa imagen física (y sin necesidad tampoco de someterse a ella), la posibilidad de comprender significados que implican un tipo de relación simbólica, fundamentada en una imagen histórica del hombre.

La historia a la cual aludimos en el párrafo anterior, no es la ciencia cuya es tructura deriva de una concepción física del tiempo, sino, por el contrario, aquella otra cuya organización conceptual surge del tiempo vivido (Minkovski, 1968) como tiempo primordial (Chiozza, 1979a [1977–1978–1979], pág. 135) y cuya materia prima no es el hecho físico observado sobre una cosa perceptible, sino el recuerdo relatado, que constituye el acontecimiento histórico sólo en la medida en que compromete, en el terreno del deseo o del temor, una importancia comunicable (Chiozza, 2000a).

Hablar de una concepción psicoanalítica del cáncer no implica por lo tanto necesariamente sostener su psicogénesis. No se trata aquí de negar la posibilidad de esa psicogénesis; se trata de que el concepto de psicogénesis, en sí mismo, es demasiado estrecho.

También se trata, sobre todo, de dejar claramente establecido que el hallazgo de un significado histórico que nos permite comprender la enfermedad como una forma de simbolización vital, no excluye el hallazgo de una causa física que nos permita explicar el mecanismo de su formación. Es necesario insistir además, porque constituye el error más común olvidarlo, que la inversa de la frase subrayada es igualmente válida, y que ambos enfoques juntos, por el hecho de ser complementarios, amplían el campo terapéutico.

Desembocamos así en la cuestión acerca de qué modo puede una concepción psicoanalítica del cáncer ayudar al enfermo canceroso o evitar que el hombre sano desarrolle esta enfermedad.

Podríamos recurrir, como lo ha hecho Freud, a la idea de la existencia de condiciones necesarias pero no suficientes para sostener que, así como sin bacilo de Koch no hay tuberculosis aunque éste no baste para producirla, sin la existencia de la determinada configuración psíquica que presentamos no existe la posibilidad de enfermar de cáncer. Encontraríamos, por lo tanto, en el descubrimiento de estas condiciones (que no se excluyen unas a otras en su intervención patógena), un arraigo suficiente para fundamentar una terapéutica o una profilaxis. Preferimos en cambio insistir en otro punto.

Cuando podemos explicar el mecanismo de una acción nos encontramos en el camino de desarrollar nuestra posibilidad de intervenir en dicho mecanismo. Así se construye el poder de nuestra técnica. Nuestra actual capacidad para modificar el mundo natural que nos rodea ha llegado de este modo a ser tan grande como para que nuestro intelecto quedara entretenido y subyugado por el éxito más o menos inmediato que acompaña a estos menesteres. Olvidamos así que, de una manera análoga, cuando logramos comprender el significado de un fenómeno que forma parte del universo humano, el acontecimiento mismo de la comprensión del símbolo inicia de manera inevitable el camino de su transformación.

En una época en que la física, la más "objetiva" de las ciencias, ha terminado con el mito del "observador no participante", debería ser evidente por sí mismo que, más allá de las apariencias superficiales, en el terreno de los significados de una vida humana, comprender una importancia oculta implica inevitablemente hacer historia, es decir, transformar el decurso de esa vida que, enfocada desde este ángulo, se manifiesta como una permanente y críptica realización simbólica.

Llegamos así a la tercera pregunta: ¿Avala la experiencia clínica nuestra pretensión de obtener tales modificaciones? Aquí, en este punto, tropezamos con una dificultad parecida a la que antes hemos señalado: determinados prejuicios que acerca de la ciencia provienen del desarrollo predominante de modelos teóricos tomados de la física, prejuicios en los cuales hemos incurrido debido a que dichos modelos se han mostrado extraordinariamente eficaces.

No debemos confundir, en primer lugar, experiencia con experimento. Mientras que en el terreno que constituye la sustancia de la física (también de la química y de aquella parte de la biología construida con estos modelos) es posible planear un experimento y realizarlo mediante la fijación de un número grande de variables claramente identificadas (gracias a que cada una de ellas puede ser concebida como elemental), en el terreno que constituye el tema de la historia esto no es realizable de la misma manera. Las variables forman parte de una estructura gestáltica que pierde sus propiedades si intentamos descomponerla en sus pretendidos elementos constitutivos. De modo que cuando se trata de comprender la importancia comprometida en una situación vital, en lugar de planificar un experimento es necesario disponerse a vivir una experiencia. Fue Racker (1952; 1958) el primero que, dentro de la disciplina psicoanalítica, comprendió profundamente este aserto.

Otro prejuicio que es necesario mencionar aquí gira en torno de la estadística. No solamente ocurre que se homologa desaprensivamente casuística con estadística, sin tener en cuenta que esta última implica la identificación y la ponderación muy meditada de las múltiples variables que particularizan cada caso. Demasiado a menudo se piensa que el único modo de saber verdadero, o el único modo de comprobar una hipótesis conjeturada, se encuentra en el acumular un número grande de experiencias.

Nuevamente se comete aquí un error que mutila al pensamiento y a la facultad de conocer, ya que el recurrir a los grandes números es operante para las ciencias que, como la física, pueden componer su teoría con nociones que encuentran una correspondencia más o menos aceptable con cada uno de los elementos en que cierto tipo de realidad tolera ser descompuesta. Las experiencias numerosas suelen ser cortas y aisladas, suelen ser microexperiencias, y no todo objeto de conocimiento se presta para ser tratado de ese modo.

Cotidianamente se comprueba que hace falta cierto tiempo para sentir que se conoce a una persona, y, lo que es más importante todavía, el carácter más sobresaliente de esta experiencia de conocimiento se haya constituido precisamente por la vivencia de un encuentro que configura siempre, como descubrimiento de cualidades insospechadas a priori, un aprendizaje.

Hay situaciones en las cuales el saber se constituye mediante la investigación profunda de unos pocos casos. Para ejemplificarlo no es imprescindible recurrir a la mención de los historiales de Freud sobre la histeria. Salvo que estemos especialmente interesados en investigar anomalías infrecuentes, no parece necesario desenterrar ciento veinte esqueletos completos para saber cómo era la estructura de un determinado dinosaurio, ni disecar mil doscientos corazones para conocer la disposición de sus fibras musculares.

De cuanto llevamos dicho hasta aquí surge con claridad por qué el lector no encuentra en este libro, como material probatorio de la tesis que en él se sustenta, un número grande de casos, ni ese tipo de consideraciones que suelen denominarse (las más de las veces de modo abusivo), estadísticas. Tampoco nos rigen los criterios habituales acerca de lo que debe entenderse por salud, enfermedad, curación o profilaxis, criterios que, forzoso es destacarlo, se hallan hoy en crisis y no es posible evitar replantearlos en cualquier trabajo que se proponga encarar seriamente la cuestión de la medicina. Por una y otra razón es necesario que expongamos aquí en qué consiste el terreno de nuestra experiencia y cuáles pueden ser los objetivos de nuestra intervención sobre el paciente.

El lector asiste en este libro a la construcción de una idea sobre la génesis del incesto consumado y sobre el contenido latente del horror al incesto que constituyó el origen de una concepción psicoanalítica acerca del cáncer expuesta en 1967. Esa es probablemente la única parte que puede llegar a ser más árida para quien no posea los conocimientos psicoanalíticos esenciales, pero constituye la fundamentación teórica de las ideas vertidas y permite comprender en profundidad las razones que asisten a la construcción de la tesis planteada.

Para evaluar la utilidad que posee una concepción psicoanalítica del cáncer en la terapéutica o en la profilaxis de esa enfermedad, se hace necesario introducir previamente algunas cuestiones. Durante demasiado tiempo se ha dado por sentado que la tarea del médico debía regirse por un esquema que expresado de un modo un tanto simple podría resumirse en dos postulados fundamentales: con respecto a la enfermedad, y para usar una expresión de Weizsaecker, "fuera con ella"; con respecto a la vida, "prolongar siempre su duración".

Numerosos autores (entre ellos Weizsaecker de un modo extremadamente meditado y prolijo), han expresado sin embargo reiteradamente cuán insostenible resulta este esquema a poco que se profundice en él, y cuánto daño puede infligir al paciente el médico que se apoya solamente en esta pretensión ingenua. Weizsaecker ha expuesto con elocuencia, a partir de la clínica y de la teoría, su idea de que nuestra actitud frente a la enfermedad, en lugar de ser la que corresponde a la frase "fuera con ella", debería ser la que podríamos describir mediante las palabras "sí, pero no así".

En cuanto a nuestra actitud frente a la muerte, o frente a la prolongación de la vida, ha quedado claro ya muchas veces (de un modo suficientemente dramático en nuestra época provista de su poderoso arsenal técnico), que la labor del médico no puede regirse unilateralmente por el parámetro "cantidad de vida", sino que debe considerar además al otro, constituido por la modificación que nuestra intervención produce en la calidad de la vida.

Aquí, en el tema "calidad de la vida", se abre el inmenso campo del significado o sentido que una vida adquiere o pierde y que, a pesar de ser importantísimo, no podemos desarrollar ahora. Apenas hemos rozado este tema para referirnos al hecho de que nuestra intención terapéutica o profiláctica, con respecto a la enfermedad que denominamos cáncer, no se rige por las coordenadas que habitualmente forman el basamento tácito de las valoraciones estadísticas. No solamente se trata de la afirmación rotunda pero suficientemente obvia, de que ayudar a un enfermo canceroso no necesariamente implica prolongarle la vida a cualquier precio. Se trata de la modificación de un conjunto de nociones básicas en un campo amplio que abarca mucho más, y que compromete a cada uno de los conceptos que conforman los criterios de salud, enfermedad, tratamiento y prevención, ya que los que predominan en la praxis provienen de una concepción mecanicista.

Una vez que hemos llegado a comprender lo que el cáncer significa, como forma de vida, como "cultura", comprendemos también que la pretensión de "curar", en el sentido tradicional de intentar restituir las cosas a su estado primitivo, constituye una utopía, o peor aún, "un sin sentido". No se trata en este caso de que el recomponer totalmente a un enfermo cuyo esófago ha sido ví ctima de una degeneración carcinomatosa, que destruye su estructura e invade los órganos vecinos, es por el momento tan imposible como pretender provocar el crecimiento de una nueva pierna a partir del muñón de un amputado. Se trata en cambio de que, una vez comprendido el tipo de transformación que el cáncer configura, comprendemos también que, como ocurre con la pérdida de la inocencia, nos encontramos ante una transformación irreversible. "Curar" un cáncer, por lo tanto, implicará un nuevo cambio hacia un estado diferente al primitivo, anterior al suceso "enfermedad".

Creemos comprender ahora que el enfermo canceroso ni empieza ni termina en el tumor visible o histológicamente comprobable. El cáncer, siendo como es una forma de la vida, no sólo trasciende los límites del tumor, sino que trascendiendo además los límites de lo que consideramos individuo humano, se extiende dentro de una sociedad como si fuera una "epidemia". Una epidemia cuyas vías de "contagio" no son las que hemos descubierto para el caso de las enfermedades ligadas a la virulencia de los organismos microbianos, sino aquellas otras que, más allá de la herencia biológica de una predisposición2, constituyen una herencia cultural estructurada como un conjunto de normas sociales, las cuales, como residuos de una convivencia pasada, son modos persistentes de la vida.

Tanto la terapéutica como la profilaxis del cáncer comienzan, por lo tanto, más allá del individuo, en el seno de una sociedad, de un grupo, de una familia, en el instante mismo en que empieza, en el encuentro de una convivencia genuina, la dilucidación de su significado inconciente.

Antes de finalizar estas palabras se hace necesario dejar consignado que estas ideas para una concepción psicoanalítica del cáncer, a pesar de la unidad que las vincula y de su fundamentación en una muy particular manera de com prender el quehacer psicoanalítico, son fragmentos de una construcción que, iniciados desde distintos ángulos, confluyen hacia la arquitectura de un conjunto armónico.

Ya que se trata de una construcción en marcha, ese conjunto, hasta ahora, sólo ha sido posible imaginarlo a partir de su dibujo, como si existiera a lo lejos y en escorzo. No nos ha sido dado todavía el caminar, abandonando los andamios, por todos los senderos, no porque estén bloqueados o prohibidos sino porque la vida, en su polifacética manera, anuda, imprevisible, a la curiosidad del hombre, un ovillo de caminos ignotos.

Notas

1 El texto de este capítulo proviene del prólogo, escrito en agosto de 1978, para el libro Ideas para una concepción psicoanalítica del cáncer. Se han suprimido los párrafos que aludían concretamente a los capítulos de ese volumen.

2 Cuando hablamos, entre colegas, de una concepción psicoanalítica del cáncer, surgen a menudo dos cuestiones que merecen ser comentadas aquí. La primera de ellas se refiere a la herencia biológica y a la presunta determinación genética del cáncer. ¿No se ha establecido acaso la existencia de oncogenes? La segunda se refiere a lo que denominamos herencia cultural y adquiere la forma de una pregunta inquietante. ¿Qué debemos pensar acerca del cáncer en los animales? Se trata, en el fondo, de una vieja y siempre renovada polémica entre hereditario y adquirido o entre natura y cultura. Antes de responder a cada una de esas dos preguntas recordemos aquello que, apoyándonos en otros autores, afirmamos muchas veces: encontramos cada vez más natura en la cultura y más cultura en la natura. Esto nos lleva a pensar en que natura y cultura son dos modos distintos de ver una misma realidad. En cuanto a la determinación genética del cáncer a partir de los llamados oncogenes, o de la debilidad de los genes "supresores de tumor" -y lo mismo podría decirse de los factores carcinogenéticos, por ejemplo, el tabaco-, cabe señalar, tal como lo ha hecho S. Jones (1993) de manera impecable, el malentendido que confunde predisposición (o susceptibilidad) con determinación. La existencia de oncogenes en el ADN, tanto sea hereditaria como "insertada" por virus, genera una predisposición al desarrollo de un cáncer, pero no basta para determinar que así ocurra, y lo mismo puede decirse de los factores carcinogenéticos. En nuestra concepción psicoanalítica del cáncer estudiamos la predisposición, desde el cuadrante constituido por la significación, como una intensa fijación narcisista embrionaria. La coincidencia de ciertas relaciones en ambos cuadrantes de la investigación estimula nuestro interés y reclama nuevas investigaciones. Se ha demostrado, por ejemplo, la influencia carcinogenética de los alimentos contaminados por el moho en el desarrollo del cáncer de hígado (Jones, S., 1993, pág. 186), lo cual no puede dejar de intrigarnos, dado que nuestra investigación sobre el psicoanálisis de los trastornos hepáticos se ha visto involucrada, desde sus inicios, con la relación entre las enfermedades hepáticas y el aburrimiento, permanentemente asociado, en la fantasía inconciente, con el hastío, la náusea, lo podrido y la "mufa" ("mufa" proviene del italiano "muffa", que posee el significado del castellano "moho"). En cuanto a la cuestión del cáncer en los an imales, lo cual parecería "aislar" a la carcinogénesis de toda cuestión cultural, es decir, de toda cuestión que lleva implícita una significación "psicológica", comencemos por señalar que no debemos reducir el psiquismo a la psicología de la conciencia humana. Es imposible negar que los animales, por lo menos aquellos que tenemos más cerca, padecen enfermedades, sufren temores, experimentan deseos, y sienten "afectos " placenteros y displacenteros, por no decir alegría y tristeza. Está lejos de mi ánimo el atribuirles las características de una conciencia humana, pero el significado de las fantasías inconcientes cancerosas no se relaciona especialmente con las características de la conciencia humana. En este punto podría tender a desconcertarnos el hecho de que algunos animales, como el perro, por ejemplo, que pueden enfermarse de cáncer, no parecen experimentar horror ante la consumación del incesto, pero creo que la cuestión reclama observaciones y reflexiones más cuidadosas, ya que lo mismo podría afirmarse frente a determinados grupos humanos. Recordemos que hemos considerado que el horror al incesto deriva del desplazamiento del horror, o la extrema ansiedad, desencadenada por una sobrexcitación "narcisista" desorganizadora, frente a la cual la conducta incestuosa funciona como una defensa. Agreguemos, por último, con palabras textuales de Freud (1940 [1938]*, pág. 145) un elemento que nos parece clave: "Se ve que ello y superyó, a pesar de su diversidad fundamental, muestran una coincidencia en cuanto representan {repräsentieren} los influjos del pasado: el ello, los del pasado heredado; el superyó, en lo esencial, los del pasado asumido por otros. En tanto, el yo está comandado principalmente por lo que uno mismo ha vivenciado, vale decir, lo accidental y actual. Este esquema general del aparato psíquico habrá de considerarse válido también para los animales superiores, semejantes al hombre en lo anímico. Cabe suponer un superyó siempre que exista un período prolongado de dependencia infantil, como en el ser humano. Y es inevitable suponer una separación de yo y ello. La psicología animal no ha abordado todavía la interesante tarea que esto le plantea."