Una concepción psicoanalítica del cáncer

Luis Chiozza

La sangre tira ... ¹

Cuando le dijeron que era leucemia sólo había pensado eso, que era una solución... y ahora se preguntaba... por qué su vida había llegado, insensiblemente, a un punto muerto... No se hacía falsas ilusiones... Sonia se daba cuenta de que todos aquellos que sabían de su enfermedad se p onían incómodos cada vez que hablaba de temas que tuvieran que ver con el futuro. La cara de Olga, cuando le trajo la noticia, ya lo decía todo... a pesar de que sus palabras, en un tono forzadamente optimista, hablaban de las buenas posibilidades que ofrecía el tratamiento...

Tenía 47 años, pero sabía que representaba menos, que su rostro era agradable y atractivo, y que su presencia no era indiferente a los hombres que pudiera haber alrededor. Era sensata y lúcida, se sentía inteligente... ¿cómo habían llegado las cosas a este punto?...

Jorge y Daniel ya estaban grandes, entraban y salían de la casa siempre metidos en sus propios asuntos... en realidad no la necesitaban... Ernesto era un buen marido, un Rozenbaum, trabajador y recto... pero ahora, que el padre se había convertido en un inútil, se sentía perdido... y sus negocios, que eran los del padre, iban muy mal.

Todo empezó hace un año, aunque no fue de golpe. Se había sentido cansada, extremadamente cansada, y lo único que le encontraron fue una "discreta" anemia... anemia y depresión. Si no hubiera sido por los mareos, que, en estas últimas semanas, le paralizaron la vida, no se habría descubierto la leucemia... Y bueno... algo tenía que pasar...

Nunca se había sentido enamorada... Cuando se casó, a los 25 años, papá y mamá se iban a Italia con Bernardo... porque aquí, en los diez años que estuvieron, los negocios nunca fueron bien.

En Checoslovaquia, cuando ella tenía 12 años, papá era un hombre importante, y vivían sin problemas de dinero, felices... a pesar de Bernardo y de mamá. Mamá no lo quería... siempre salió con otros hombres... pero papá era un Cobo, era fuerte, y allí lo respetaban... Bernardo, en cambio, siempre fue un cabeza hueca, no parecía hijo de papá... Pobre papá... al principio pudo defenderse del nazismo, luego no hubo más remedio que escapar... y aquí, en Porto Alegre, por más que lo intentara, nunca pudo volver a resurgir.

Nunca se había sentido enamorada... pero en Venezuela, adonde Ernesto fue con un contrato, la vida tenía otro color... Los hijos eran chicos... traían sus disgustos, pero las cosas iban bien. Podía ganar su propio dinero, y ayudar a papá, que, allá en Italia, de nuevo fracasaba, sintiéndose un judío desterrado, con menos esperanzas cada vez. Si no hubiera sido porque Ernesto, que había perdido su trabajo, quería ocupar un lugar en los negocios de su familia, jamás habrían vuelto.

Nunca se había sentido una Rozenbaum, como ellos, como la familia de Ernesto, que aquí, en Porto Alegre, formaba un verdadero clan... un clan que la trataba como a una máquina para producir más Rozenbaums... ¡a ella!... que se sentía Cobo en cuerpo y alma.

Cuando, hace un año, mamá escribió desde Italia, para decir que papá estaba inválido y había perdido el habla, que había que internarlo, que ya no podía más con él, no lo pensó dos veces, sacó un pasaje y se fue...

Verlo fue casi insoportable... un Cobo derrotado, en una casa que ya no era la suya; en una casa que Toti, alemana y católica, manejaba a su antojo, como lo hacía con Bernardo, desde que se casó con él.

Pobre papá... balbuceante... con la mirada perdida en el vacío... Ya no fue capaz de saber que su querida Sonia, la " niña de sus ojos", la que se sentaba en sus rodillas para escuchar fascinada las historias de la raza heroica, era la que estaba allí... Todo empezó hace un año...

 

El sistema inmunitario y la función linfocitaria

La biología utiliza el término inmunidad para referirse a la condición en virtud de la cual un organismo se manifiesta refractario a contraer una determinada enfermedad. La inmunidad es el producto de un proceso que se ejerce a través de funciones celulares y humorales. Estas funciones, que conforman al sistema inmunitario, llevan implícita la posibilidad de reconocer lo "propio", diferenciándolo de lo "ajeno", posibilidad que depende, a su vez, de la existencia de una memoria.

Se ha descubierto, hace muy pocos años, que los linfocitos conservan ese tipo de memoria. Cuando son estimulados regresan a su condición de linfoblastos y se reproducen, formando progenies o clones. Cada clon guarda una información inmunitaria particular, la misma para todo el clon, que proviene de su linfocito de origen. A partir de esa información se produce el reconocimiento específico necesario para que los mecanismos de ataque y destrucción de la sustancia "extraña" se pongan en acción.

El sistema inmunitario no puede reaccionar frente a una molécula que desconoce totalmente. Por este motivo las prótesis de siliconas, por ejemplo, no desencadenan reacciones de rechazo. Durante la vida embrionario–fetal se produce una selección clonal en virtud de la cual, algunas, e ntre todas las configuraciones moleculares reconocidas, son toleradas y pasan a constituir la identidad del individuo, mientras que las demás son reprimidas o prohibidas. Así se establece la diferenciación entre lo propio y lo ajeno. Lo ajeno, o extraño, no es pues, desconocido, es algo "familiar" que ha sido reprimido.

El concepto que utiliza Jerne (1975) para definir lo extraño al organismo, se basa en la idea de que se trata de moléculas que son reconocidas porque su estructura constitutiva coincide con información contenida en la pluripotencialidad de los genes y ha sido "reprimida" durante el desarrollo unilateral de determinados clones, que constituyen la identidad genética del sujeto.

Encontramos una notable y esclarecedora coincidencia entre este concepto y el concepto psicoanalítico de lo "siniestro" elaborado por Freud. Como la voz alemana unheimliche (no familiar), que se traduce por "siniestro", lo demuestra, "siniestro" es aquello familiar que es experimentado como no familiar. Los motivos de esta transformación residen, nuevamente, en el fenómeno de represión y, especialmente, en la cisura represiva intensa que separa lo postnatal de lo intrauterino.

Podemos encontrar, en la psicopatología, un ejemplo conocido de esta vivencia de lo siniestro, cuando un enfermo que sufre un fenómeno de extrañamiento se mira en el espejo y ve su cara, familiar, en vértices y ángulos que le despiertan un sentimiento de extrañeza. Podemos añadir que, cuando un bebe "extraña" a la mamá, en el sentido de que no la en cuentra ("reconoce") y desea su presencia, se halla ante una vivencia similar. Este fenómeno trasciende, por lo tanto, cotidianamente, los límites de la psicopatología, y se presenta con mayor frecuencia en aquellas personalidades que gozan de una cierta permeabilidad frente a lo inconciente.

No es de extrañar entonces que, sobre esta base, se fundamente la peculiaridad del fenómeno artístico, hasta el punto que podríamos atrevernos a decir que, quizás, lo esencial del arte resida en la capacidad de presentarnos lo familiar en modos y maneras no familiares que poseen la facultad de conmovernos.

Tal como lo sostiene Jerne, la función inmunitaria no se asemeja al modelo de una reacción entre dos términos, sino al de una compleja red, en la cual el reconocedor (anticuerpo) es a su vez reconocido (antígeno) y puede dejar de ser tolerado. De este modo lo propio puede transformarse en ajeno y ser atacado, desencadenándose entonces lo que se conoce como una reacción autoinmunitaria.

La existencia de todo organismo, que implica co–existencia armónica y jerarquizada de "individuos" más elementales, depende del fenómeno llamado tolerancia. Contrariamente a lo que suele creerse con respecto a las organizaciones sociales, la tolerancia no comienza por ejercerse "desde arriba hacia abajo", sino al revés. De acuerdo con el proceso de selección clonal, la tolerancia primitiva, aquella a partir de la cual la organización se constituye, es la que el conjunto de individualidades elementales mantiene hacia un clon, el cual, en virtud de esa tolerancia, pasa a ser el fundamento de un individuo más complejo.

La idea de que cada individuo posee un mapa genético completo de cuanta molécula o forma de organización haya ensayado la vida, y de que la evolución biológica de los organismos y de las formas vitales se parece más al producto de un plan creativo que a la consecuencia de una lucha selectiva, adquiere un consenso científico cada vez mayor (Ruyer, 1974; Thomas, 1974; Charon, 1977; Rattray Taylor, 1982; Hoyle, 1983). De acuerdo con ella los conceptos de represión de genes, selección clonal, tolerancia, inhibición o defensa inmunitarias, deberían quedar desprovistos de su connotación "militar" para poder revalorizar, de este modo, su carácter de participación armoniosa en el concierto general de la vida.

En términos muy esquemáticos, la tolerancia de los individuos elementales hacia el clon organizador debe acompañarse de una intolerancia complementaria del clon organizador hacia los organismos elementales. Si falla esta "intolerancia" "desde arriba hacia abajo", nos encontraríamos con enfermedades como la infección o el cáncer. Si, en cambio, falla la tolerancia "desde abajo hacia arriba", nos encontraríamos con los trastornos que denominamos autoinmunitarios.

La adquisición de la identidad

El psicoanálisis utiliza el término identidad para referirse al resultado psíquico de un proceso por el cual nos constituimos en diferentes entre nuestros similares. Una identidad bien establecida se acompaña generalmente de la capacidad de reconocerse en la peculiaridad de su propia forma.

La identidad es el producto de una particular combinatoria de identificaciones. Llamamos identificaciones a las características que el sujeto adquiere mediante un proceso de "copia" o duplicación.

La identificación que ocurre con los padres de la "historia" personal, o con sus representantes posteriores, es secundaria o indirecta con respecto a la que se realiza con ambos padres de la "prehistoria". Utilizamos el término "prehistoria" para referirnos a un período del desarrollo individual que antecede a la posibilidad de "recordar mediante la palabra". Este período incluye la adquisición primaria o directa, prenatal, de los "arquipadres heredados", anterior a la que ocurre cuando se los "reencuentra" en las personas de la realidad que llamamos "exterior".

V. Laborde (1974a, 1974b) ha investigado las fantasías específicas del timo, lo cual lo condujo a ocuparse de los procesos inmunitarios y a sostener que estos procesos aparecen como representantes inconcientes del establecimiento de la identidad a partir de su función de discriminar entre lo propio y lo ajeno. Analiza la relación existente entre el timo y la noción de "self". Subraya que no debe ser casual el hecho de que, para referirse a uno mismo, dirijamos la mano hacia el lugar del pecho que aloja la glándula tímica. Continúa sus desarrollos ocupándose de la relación existente entre los linfocitos T (que maduran bajo la influencia del timo) y la "memoria" de aquello que debe considerarse "propio". Describe de este modo, a través del análisis de la palabra "intimidad", las relaciones entre la identidad y lo "íntimo". Esto último le permite también introducirse en interesantes consideraciones acerca de la timidez como un rasgo esencial del carácter tímico, y sus vinculaciones con la vergüenza y el orgullo despectivo.

 

Esquema para una interpretación psicoanalítica de la leucemia linfo blástica

Durante la vida embrionario–fetal coexisten distintos clones o familias lin focíticas sin ningún género de incompatibilidad, pero, más adelante, una determinada selección clonal configura la identidad del individuo, mientras que las demás son reprimidas.

No es de extrañar, por lo tanto, que el sistema linfocitario sea especialmente adecuado para arrogarse la representación simbólica 2 de los procesos por los cuales se establece la identidad más precoz, precisamente aquella que se logra mediante la identificación primaria y se relaciona más íntimamente con un tipo de identidad "familiar" asociada a la idea de ance stro y de clan.

Si el sistema linfocitario normal actúa en salvaguarda de la identidad de un individuo, su proliferación atípica podría representar una defensa exagerada frente a una vivencia de pérdida. Es posible suponer que el nódulo central de la fantasía inconciente leucémica linfoidea encierre un temor insoportable a perder la identidad establecida mediante la identificación primaria.

El peligro que surge en los enfermos de leucemia por la disminución del número de plaquetas y neutrófilos (hemorragias e infecciones que pueden llevar a la muerte) podría representar la fantasía de desangrarse y contaminarse en una especie de "simbiosis" destructiva, simbiosis que es vivenciada como una forma de "fidelidad" a la antigua identidad, que se está a punto de perder.

Algunos tratamientos instituidos para la leucemia, en especial la radioterapia encefálica, parecen representar una dramática oferta de salvación, que consiste en destruir o "matar" todo lo que tiene que ver con la identidad.

En la fantasía específica de la leucemia linfoblástica encontramos, en realidad, la combinación de dos "series" de fantasías inconcientes. Las fanta sías específicas linfocitarias y tímicas, y las fantasías en virtud de las cuales la leucemia linfoblástica es catalogada entre las proliferaciones cancerosas, fantasías que hemos descripto en el capítulo anterior. Es posible suponer que la fantasía específica de cada leucemia surja de una combinación semejante entre las fantasías inherentes al cáncer y las que corresponden a cada una de las distintas clases de glóbulos blancos.

 

Cómo Sonia produjo una leucemia

Sonia y papá eran "de la misma sangre", eran "Cobo", a diferencia de Bernardo, "un cabeza hueca", y de mamá. Sonia se sentía "Sonia–Papá Cobo". Si hubiera completado exitosamente su diferenciación individual, habría llegado a sentir que ella, Sonia Cobo, era una mezcla "No Bernardo" de "Papá Cobo" y "Mamá Levi". Pero habría debido enfrentar la vivencia de ser una "Sonia Cobo No Papá".

Su identidad de "Sonia–Papá Cobo" podría quedar simbólicamente repr esentada por el "mapa" de una determinada selección clonal, de progenies linfocitarias toleradas, correspondiente a una parte de su identificación primaria. Esta condición parece haberse mantenido sin mayor variación a pesar de su casamiento y su maternidad, ya que no se ha sentido perteneciendo al clan de los Rozenbaum, ni siente que sus hijos son Cobo.

Cuando su padre, enfermo, la "desconoce", lejos de romperse su identidad simbiótica con él, siente que algo suyo la trata como extraña, y ese algo se le vuelve extraño. Sonia debe entonces tratarlo como ajeno y, para "reconocerlo" como "antígeno", debe estimular el "recuerdo linfoblástico" de una configuración antes "dormida", frente a lo que toleraba.

Sin embargo el proceso no se completa: Sonia no puede "atacar" a "su padre", como ocurre normalmente en el proceso de diferenciación que llamamos adquisición de una identidad propia, porque todavía –como quién, acechando a un enemigo, estuvo cerca de matar a un ser querido– teme destruir a una parte de "Sonia–Papá Cobo". Por este motivo, porque los linfocitos maduros pasan a representar simbólicamente el ejercicio de esa función, no puede generarlos normalmente.

El clon linfoblástico que, impotente para madurar y finalizar el proceso detenido, se multiplica monstruosamente hasta desarrollar la leucemia, simboliza el proceso conflictivo por el cual no puede ser "Sonia Cobo No Papá" ni regresar a "Sonia–Papá Cobo". Antes no pudo ser "Mamá Levi", y después, tampoco, ser Rozenbaum. Ahora que Papá comienza a hacerse extraño, como si fuera, por ejemplo, un Rozenbaum, no puede "atacarlo" para diferenciarse.

 

Entre las fantasías inconcientes que son específicas de las leucemias linfoblásticas y que suponemos corresponden a un trastorno de los procesos de diferenciación de la identidad "familiar", que deriva de las identificaci ones más primitivas, encontramos, como era de esperar, las que son propias de la proliferación cancerosa y llevan implícita la aparición de una determinada tolerancia frente a desviaciones o mutaciones celulares.

La intolerancia "inmunitaria" de Sonia hacia todo lo que no fuera "Sonia–Papá Cobo" ha intentado primero crecer para incluir en el rechazo a Papá, que se ha vuelto extraño. Pero luego, ante el fracaso de este intento conflictivo, que se expresa en un linfoblasto que no logra madurar, "tolera", en una substitución transaccional, la proliferación linfoblástica "cancerosa".

Esa proliferación, anárquica con respecto al plan del organismo, representa, como todo cáncer, el triunfo de una progenie "primitiva" que satisface de forma extrema su propio "narcisismo". Se presta, por lo tanto, para representar substitutivamente el "triunfo" simbólico, de la intolerancia narcisista de Sonia, intolerancia que, al mismo tiempo que permanece exacerbada y fallida, regresa hacia su fijación "hermafrodita".

Historia clínica

Hacía ya un año que Sonia padecía depresión, astenia y severos mareos, cuando le fue diagnosticada la leucemia. El informe de ese momento consigna: "Plaquetopenia, anemia normocrómica y 80.000 blancos por mm 3, con características inmaduras (linfoblastos). Discreta hepato–esplenomagalia. La punción medular revela ‘reemplazo’ de las progenies roja y blanca por la presencia de linfoblastos semejantes a los encontrados en la sangre periférica. Diagnóstico: Leucemia linfoblástica aguda".

El pronóstico, en cuanto a la posibilidad de sobrevida, es malo. Se decide entonces inmediato tratamiento con citostáticos y radiaciones sobre el sistema nervioso central. Inicia, casi simultáneamente, un Estudio Patobiográfico y un tratamiento psicoanalítico en cinco sesiones semanales 3.

El tratamiento se realiza de acuerdo con el protocolo utilizado por la Academia Nacional de Medicina. En la primera etapa se utilizó Vincristina, Prednisona y Metotrexato oral e intratecal. También Asparaginasa Aracytin y Puri–nethol. Se efectuaron diez aplicaciones de radioterapia en la zona encefálica por una única vez.

Su facies adquirió un aspecto cushingoide. La pérdida del cabello, de las cejas y del vello corporal fue completa, pero la medicación citostática fue muy bien tolerada durante todo el tratamiento, y no hubo necesidad de hacerle más que una sola transfusión de sangre. El efecto de la terapéutica fue controlado, en la primera etapa, con análisis hematológicos semanales y punciones medulares frecuentes.

Al finalizar los dos meses de la primera etapa, Sonia logra lo que dentro del protocolo utilizado se considera remisión completa. Permanece asintomática. En la sangre periférica se encuentra 11.1 g. % de hemoglobina, 3600 leucocitos en cifras absolutas, y 368.000 plaquetas por microlitro. La punción medular muestra celularidad disminuida, menos del 5% de blastos y la presencia de las tres series hematopoyéticas.

En la segunda etapa, luego de un descanso de una semana, fueron utilizadas las mismas drogas durante un mes. El Metotrexato se administra ahora por vía oral. En este período su padre, inválido, muere en Italia.

Casi cuatro meses después de iniciada la quimioterapia, Sonia comienza el período de mantenimiento, que durará, aproximadamente, dos años. Las dosis de Prednisona, Metotrexato, Puri–nethol y Vincristina son mucho menores. Se suprimen la Asparaginasa y el Aracytin. Se realizan hemogramas cada dos semanas y punciones medulares cada tres meses.

Hubo en este período sólo un episodio de leucopenia, en el cual el número de leucocitos descendió por debajo de los 1500. El trastorno coincidió con la visita de su madre, que viajó hasta Porto Alegre. Sonia se encontró con una mujer de setenta años que no representaba su edad. Autosuficiente e interesada en sus propios asuntos, no se conmovió demasiado al enterarse de la enfermedad de su hija.

Epílogo

El tratamiento psicoanalítico que Sonia inició en su país de residencia, al descubrirse su leucemia, continúa en cinco sesiones por semana. El material de las sesiones es muy rico en contenidos y se ve claramente que el trabajo elaborativo de Sonia y su percepción de sus conflictos inconcientes prosiguen. La crisis en el proceso de diferenciar su identidad constituye una temática constante, que apareció representada a través de distintos símbolos, cuyo énfasis se distribuía entre el intento de conservar o recuperar la identidad ancestral de su antigua familia, la búsqueda de un camino propio para desarrollar su vida, y la integración de ese proyecto personal, "egoísta", con los proyectos de su nueva familia en su nuevo entorno social.

La hematóloga que asiste a Sonia le dijo, hace poco, que le sobran los dedos de una mano para contar a los pacientes que, sufriendo la enfermedad de Sonia, evolucionaron tan bien. Luego de este comentario agregó: "¡que suerte que tuviste!".

El comentario de la colega que presenció la inesperada mejoría de Sonia me recuerda otro similar, expresado frente al enfermo con lesiones metastásicas de un melanoma maligno, que presentamos en el capítulo anterior.

Todos estamos de acuerdo en que utilizamos el nombre "azar" para referirnos a una combinatoria de variables desconocidas que no podemos pre-ver. La cuestión que ahora nos interesa es saber hasta que punto en la mejoría de una leucemia grave, o en la tolerancia de Sonia a la quimioterapia, tuvo importancia el hecho de que en su tratamiento se incluyera el psicoanálisis ejercido de una particular manera.

Hay acontecimientos, como la fractura de un hueso consecutiva a un traumatismo, en los cuales podemos admitir fácilmente la intervención de un motivo psíquico inconciente en la determinación del evento desencadenante. Pero estamos habituados a ver en la fractura una mera consecuencia, cuya forma y cuya evolución se explican tan satisfactoriamente como efectos de una causa, que parece innecesario interpretarlas como un lenguaje que transmite una fantasía inconciente.

A pesar de la fuerza que posee ese pensamiento cotidiano, la tarea psicoterapéutica nos enfrenta muchas veces con interpretaciones semejantes que nos convencen con una evidencia innegable. Cuando, descifrando el código, logramos interpretar el lenguaje que el trastorno "habla" –como en el caso de la leucemia de Sonia– no podemos evitar la idea de que la evolución ha de verse influida por el "diálogo" que nuestra interpretación inaugura.

A través de los años, lentamente, nuestra convicción va creciendo, pero nuestro "diálogo" es todavía un balbuceo torpe, y nuestra convicción deberá esperar aún mucho tiempo, para adquirir la fuerza con la cual hoy creemos en otras terapias.

Notas

1 El presente capítulo se basa en un trabajo anterior, realizado sobre el mismo paciente, con la colaboración de los doctores S. Aizenberg, L. Barbero, C. Califano, E. Obstfeld y J. C. Scapusio. Fue publicado por primera vez en ¿Por qué enfermamos? (Chiozza, L. 1997a [1986]).

2 Acerca de la capacidad simbólica de las estructuras orgánicas y sus trastornos, tema cuya fundamentación escapa a la finalidad de este capítulo, véase "La capacidad simbólica de la estructura y el funcionamiento del cuerpo" (Chiozza, L. 1981d) y el apartado "La formación de símbolos" en "El psicoanálisis y los procesos cognitivos" (Chiozza, L. 1997e [1995]).

3 En el próximo capítulo se expone la evolución ocurrida en dieciocho meses del tratamiento psicoanalítico de Sonia.