Una concepción psicoanalítica del cáncer

Luis Chiozza

La patobiografía de un niño con leucemia linfoblástica aguda ¹

con Silvana Aizenberg

Las leucemias en Clínica Médica2

Las leucemias agudas son neoplasias hematológicas que se caracterizan por la acumulación de células inmaduras de la serie blanca con fracaso simultáneo de la hematopoyesis normal. Las células malignas surgen de la médula ósea, de la sangre y de otros órganos. Se reconocen en general dos formas de leucemia aguda, la linfocítica y la mieloide, también llamada leucemia no linfocítica.

La leucemia aguda es la forma más común de neoplasia en la infancia, el 75% de ellas son linfoblásticas. Su frecuencia máxima se encuentra alrededor de los cuatro años de edad, y es más común en los varones. Hoy se sostiene que entre el 60 y 70% de los niños con diagnóstico precoz de leucemia alcanzan una supervivencia libre de enfermedad mayor de 5 años, y que es probable que la mayoría de ellos se cure.

La leucemia linfoblástica aguda infantil se caracteriza por una proliferación y un crecimiento incontrolados de células linfoides inmaduras, que se denominan blastos. En este momento se considera que se trata de una enfermedad clonal, porque se interpreta que es el resultado de la transformación maligna de una sola célula progenitora anormal, que posee la capacidad de desarrollarse indefinidamente a lo largo del proceso de autorrenovación.

Los signos y síntomas clínicos están determinados por la participación medular y extramedular de los linfoblastos.

Los que corresponden a la participación medular pueden ser:

• Anemia, con palidez y/o fatiga.
• Trombocitopenia, con petequias, sufusiones y/o hemorragias.
• Neutropenia, con fiebre y/o infecciones.

Los que corresponden a la participación extramedular varían de acuerdo con la localización y pueden ser:

• Hepatomegalia.
• Esplenomegalia.
• Linfoadenopatías.

Dolor óseo. Corresponde a la participación leucémica del periostio y el hueso, y es muy frecuente. Los niños de corta edad pueden negarse a caminar o presentar cojera.

Infiltración meníngea y aumento de la presión intracraneal.

Los lugares más comunes de recidiva extra medular son el testículo y el sistema nervioso central.

Al comienzo la enfermedad se presenta con síntomas inespecíficos, como malestar general, anorexia, irritabilidad y febrícula, pudiendo simular padecimientos no malignos. La duración de los síntomas específicos varía de días a meses.

La anemia y la trombocitopenia ocurre en más del 66% de todos los pacientes con leucemia linfoblástica aguda. El recuento leucocitario es elevado en cerca del 50% de los enfermos y en el 20% es superior a 50.000. Las cifras mayores aumentan la gravedad del pronóstico. El 30% de los pacientes, al hacer el diagnóstico, presentan niveles bajos de inmunoglobulinas en el suero.

Si bien pueden identificarse células leucémicas en la sangre periférica, el diagnóstico definitivo debe realizarse por la punción–aspiración, o por la biopsia, de médula ósea.

 

Los Benitez y los Gianni

Nelly y Raúl se conocieron siendo muy jóvenes, ella era la única hija de los Benítez, y él, el mayor de los Gianni.

Cuando a los 18 años Raúl estaba pensando en ir a estudiar a Buenos Aires, el padre de Nelly le propone que trabajen juntos fabricando cajas (actividad que era tradicional en la familia de los Benítez). Raúl se sintió siempre con poco carácter para tomar decisiones y, luego de grandes dudas, se quedó en su ciudad y se integró a la empresa familiar de los Benítez.

El noviazgo fue largo. Durante nueve años Raúl trabajó para ganarse un lugar en la fábrica y en la familia de Nelly, mientras se sentía cada vez más alejado de los suyos... Nelly no congeniaba con ellos.

Cuando se casaron planeaban disfrutar... mientras eran novios no habían tenido relaciones sexuales... Querían esperar un tiempo para tener hijos, pero Nelly quedó embarazada al mes y medio.

Con el nacimiento de Nicolás los lazos con los Benítez se refuerzan. Comparten la empresa, las cosas cotidianas y las reuniones con amigos. La vida familiar incluía cada vez menos a los Gianni, con quienes se visitan de tanto en tanto. Nelly obligada, Raúl tenso... Y eso que los Gianni "los esperan con gusto"...

A pesar de su título docente, Nelly pocas veces trabajó. A ella le gusta hacer las cosas a su manera y Raúl se ha ido acomodando a todas las situaciones. En cuanto a la vida sexual... Nelly, con sus dificultades e inhibiciones, no puede entregarse, y Raúl fue postergando sus propios deseos para no sentirse rechazado.

Nelly no tolera nada que sea distinto al "clan de los Benítez". Mediante su casamiento sintió que le daba a su padre el hijo que, según ella pensaba, él siempre había querido. Los Gianni, para ella, son extraños, y teme que pongan en peligro el vínculo con aquello que siente como "propio", los seres que quiere y que son de su sangre. Nicolás no será pues, nunca (!), alguien distinto de su sangre, alguien distinto a ella misma.

Raúl buscó un modelo de hombre emprendedor y decidido. Al lado de su suegro pensó que le resultaría más fácil desarrollarse, crecer y hacerse una posición. A su padre no lo tolera. Cree que estando lejos de él –desconociéndolo– podría superar sus temores e indecisiones. Nicolás, para él, es el hijo de Nelly, lo quiere bien, como la quiere a ella, pero no piensa en él como un Gianni, sangre de su sangre.

Si bien Nelly lo trata a Raúl como a un Benítez, mantiene inconciente que lo rechaza, que lo siente "ajeno", distinto a ella. No lo "reconoce" ni tolera como a un Gianni. Y Raúl se comporta como si fuera un Benítez, se "asimila" a la familia de Nelly, aunque inconcientemente los sienta extraños, diferentes a los Gianni. La negación del reconocimiento de lo "ajeno", de lo que no es propio, forma parte del carácter de los padres de Nicolás.

Nicolás

Su nacimiento fue por cesárea. La lactancia fue interrumpida a los 5 días por una operación de la madre. Los padres relatan que tuvo un crecimiento normal. "Era infatigable", caminó a los 11 meses y "a pesar de su hiperdinamismo nunca se caía". La primer palabra que dijo fue "mamá" y nunca habló en media lengua. Sin embargo también cuentan que fue llorón, que no quiso gatear y que controló esfínteres a los tres años. Durmió con sus padres hasta los seis meses. Siempre necesitó compañía para dormirse.

Dicen que a Nicolás le dieron "todo" y que "no lo dejaban respirar". A Nelly siempre le gustó abrazarlo y besarlo, aún "sabiendo que a él no le gustaba tanto". Nicolás acostumbraba verla desnuda y no toleraba que lo dejara solo. Cuando, a los 3 años, comenzó el jardín de infantes, le costó adaptarse.

Supo que iba a tener un hermano cuando a su mamá se le empezó a notar el embarazo y "no tuvo ninguna reacción de celos". Cuando nació Cecilia él tenía cuatro años y dos meses. En aquella época su dificultad para dormir solo se intensificó y habitualmente dormían "todos juntos".

La historia clínica de Nicolás

Tenía cuatro años y siete meses cuando comenzó a quejarse de dolor en una pierna. Por esa misma época se constataron sucesivos cuadros de hipertermia sin foco aparente. Una hinchazón marcada en el cuello decidió a los padres a consultar en un hospital pediátrico. Presentaba entonces poliadenopatías, hipertermia y palidez marcada. Los exámenes hematológicos dieron como resultado 2.000.000 de glóbulos rojos y 30.000 blancos. Cuando la punción de médula ósea confirmó el diagnóstico presuntivo de leucemia linfoblástica aguda, a los cuatro años y diez meses de edad, comenzó el tratamiento quimioterápico3.

Cuando los padres nos consultan, exactamente un año después de haberse realizado el diagnóstico, "para cubrir todos los aspectos", y se realiza el Estudio Patobiográfico, Nicolás tenía que ingresar en la escuela primaria. Su enfermedad estaba en período de remisión, no presentaba síntomas clínicos y el estado general era bueno4.

Seis meses después de realizado el Estudio Patobiográfico y habiendo transcurrido dos meses del inicio de su tratamiento psicoanalítico, normalizó la fórmula leucocitaria absoluta5.

Fragmentos de las horas de juego6

Entró confiado, parecía contento, y sin embargo daba la impresión de tener miedo, de no saber qué hacer. Se dirigió rápidamente hacia la mesa, donde había hojas y fibras, para dibujar y pintar.

Dibujó una casa con una chimenea, de la cual salía humo en forma de espiral. Rellenó, pintando con colores y con prolijidad, los redondeles del humo. Explicó que era una casa en la que vivía con su familia y, cuando la psicoterapeuta le preguntó "¿querés decirme algo más?", agr egó: "ni inventar, ni nada sé".

En otro momento de la hora de juego dijo: "El camión vigilaba la avioneta para que no la roben, pero el Citroën la agarró y se la llevó..."

Cuando quiso armar el rompecabezas sintió mucha angustia, no podía encontrar la forma. Preguntó: "¿cómo va esto?¿esto va así? ¡no puedo armar esto! ¿las piernas van?¿los pies? pero no sé... ¿dónde va el cuerpo?¿y dónde van los pies?¿así?... "

Mira un auto que estaba entre los juguetes con el capot abierto, "¿por qué se rompió?¿por qué se le abrió esto?¿se le abrió esto?... Estos tres (se refiere a otros con el capot cerrado) eran sanitos..."

A los indios y a los soldados no los hizo pelear, "había dos soldados rojos que eran amigos y dos indios verdes que eran amigos... Todos eran amigos... nada más que para distintas cosas... Mickey era amigo de los autos, y lo miraba al gigante porque se creía que los iba a molestar, a los amigos de ellos, que los iba a matar. Entonces los empieza a pisar, a los autos (habla con mucha velocidad y ansiedad). Ahora empiezan a matar a todos, se murieron todos, menos los soldaditos, todos los malos...". Nicolás mira entonces a la psicoterapeuta y dice: " uno había quedado, la avioneta quedaba ahí, no la habían muerto. Uno había quedado. Vino un soldadito. La avioneta tenía todo para matar. Lo mató a él y se murió y la avioneta quedó bien..." .

En la segunda hora de juego, en la cual se repitió esta temática, construyó una muralla alrededor de los autos, los soldados, los indios y el avión amontonados, y dijo: "así no los van a ver, se vinieron los más bravos, y así no los pueden matar...".

La psicoterapeuta pregunta: "¿la única que se quedó viva fue la avioneta?". Nicolás responde: "todos los que estaban tirados están muertos". Y enseguida agrega: "voy a ordenar todo porque me voy a ir con mi mami".

"En un rato [dice la psicoterapeuta] vamos a terminar, y te vas a ir con tu mamá". Entonces contesta: "voy a pintar con lápiz, voy a hacer el pastito, florcitas, departamentos que viven familias, pastito para que crezcan las flores...".

La psicoterapeuta dice, entonces: "nos contaron que estuviste enfermo, ¿qué tuviste?". Cuando Nicolás contesta " ausemia", ella pregunta "¿qué?" y Nicolás corrige "leucemia", y agrega "mamá lloraba porque decía que se había asustado. Por ahora me estoy sanando...".

En las horas de juego intentó de manera inconciente, comunicar su saber conciente del estar enfermo, cuando se refería, por ejemplo, al auto que se rompió. Cuando expresaba la dificultad para armar, con el rompecabezas, una figura de forma definida, comunicaba en cambio sus fantasías inconcientes acerca de la enfermedad. También, mediante el juego de los autitos, los soldaditos y la avioneta, muertos o sobrevivientes, comunicaba las fantasías inconcientes acerca del efecto de la quimioterapia.

Su alusión a los autos sanos, diferenciándolos del que no lo estaba, representaba, de manera inconciente, su angustiosa pregunta acerca de por qué otros no se enfermaron y él sí.

La intensa angustia de sentirse perdido, sin poder reconocer una "forma propia", sin saber qué hacer, y el sentimiento inconciente de que necesitaba llenar un vacío para poder construir su identidad, se reflejaban en el dibujo en el cual rellenó, pintando con colores, el humo que salía de la chimenea. Pensamos que intentaba de este modo fijar y conservar la forma del humo que utilizaba como un representante de su propia identidad.

La amistad que, para distintas cosas, él atribuía a soldados e indios, representaba, más allá de su modalidad de conducta caracterizada por negar las diferencias entre las personas y encubrir los sentimientos de violencia o de hostilidad, su percepción inconciente de la lucha entablada en su cuerpo.

Cuando en su juego construye una muralla, protegiendo de los peligros a los autos, los soldados, los indios y el avión, "amontonados", expresa sus fantasías inconcientes de que los extraños pueden ser peligrosos o destructivos, y que el encierro familiar y la propia indiscriminación pueden protegerlo. También representa así, nuevamente, sus fantasías acerca de la batalla entre la quimioterapia y las células jóvenes de su organismo, sanas o enfermas.

El Citroën que se apodera de la avioneta parece aludir al sentimiento de que su hermana era una intrusa que vino para sacarle a su madre y para ocupar su lugar.

En los momentos en que más se aproxima a los contenidos inconcientes angustiantes que se refieren a las vicisitudes de su grave enfermedad, manifiesta su deseo de abandonar la sesión y, ante la afirmación de que falta todavía un rato para terminar, intenta refugiarse en representaciones optimistas acerca del florecimiento de la vida y de la armonía familiar.

El análisis de la transferencia–contratransferencia permitió comprender que, junto al intenso deseo de colaborar con el Estudio Patobiográfico para recibir ayuda, su modalidad de juego y su actividad verbal desbordante, expresaban el monto de su ansiedad y correspondían a la necesidad de negar que la analista era una de las personas "diferentes" de él y su familia. De modo que la incorporó en su juego como si él y ella fueran una sola individualidad indiscriminada.

La última entrevista

En la entrevista destinada a comunicar a Nicolás nuestras conclusiones, él se dispuso a escuchar atentamente. Cuando la terapeuta le habló de su relación con la madre, se puso a jugar con dos indios colorados, a los cuales entrelazaba unía como si tratara de fundirlos. La psicoterapeuta utilizó entonces a los indios como ejemplo, para decirle que así permanecían él y la mamá, agregando que, probablemente, él sentía también que ambos eran completamente iguales.

Miró atentamente y afirmó con un movimiento de cabeza. La terapeuta dramatizó con los indios, tomándolos y separándolos, la angustia que se podía llegar a sentir frente a la separación, señalando que tal vez por eso él y la mamá hacían el esfuerzo para estar unidos el uno con el otro.

Nicolás hizo decolar entonces un avión, partiendo de un grupo de juguetes amontonados, y la psicoterapeuta le dijo que probablemente expresaba de este modo su deseo de tener más espacio para él solo alejándose del encierro familiar.

Dibujó enseguida una casa, el sol, el humo y un puntito rosa en el cielo. Dijo que el punto rosa en el cielo estaba ahí porque "se estaba poniendo de noche, que se hacía más de noche". La psicoterapeuta le habló en ese momento del temor que, seguramente, tenía por las noches, de su angustia por la enfermedad y del miedo a morir e irse al cielo. Le dijo también que probablemente el sentía que no podía hablar con nadie de ese miedo y entonces comenzó a pestañear, como si fuera a llorar.

Llegamos a la conclusión de que Nicolás quería saber por qué se había enfermado él y no su hermana, y que también deseaba que el padre ocupara un lugar más importante en la casa, estar más cerca de su abuelo paterno, conocerlo más. La psicoterapeuta habló con él de esos deseos y de que, a veces, se siente como si fuera un hijo que es sólo hijo de la mamá.

Volvió entonces a juntar algunos juguetes y los unió, a todos, desordenad amente. En ese momento la terapeuta le dijo que él sentía que en su familia siempre estaban todos muy juntos, que le parecía que a la mamá le gustaba de ese modo, y que él no podía hacer otra cosa o que no sabía si podía hacerlo de otra forma.

Inmediatamente contó que la abuela, en esos momentos, estaba en Mar del Plata, y dijo: "¿cómo debe estar mi abuela? ¿Debe estar durmiendo?". Se comprendía claramente, aunque no pareció conveniente decírselo, que se estaba refiriendo a lo que sentía que le podría suceder a un miembro de la familia si se apartara o hiciera algo diferente a lo que se acostumbraba.

Al finalizar la sesión hizo un circulo con sus dedos índice y pulgar y pasó por adentro un auto colorado, sacándolo por el otro lado. La psicoterapeuta le habló entonces de su deseo de nacer, de ser otro. Un Nicolás que fuera la mezcla de cosas de la mamá y del papá, pareciéndose un poco a cada uno. Afirmó, conmovido, con la cabeza.

 

La fantasía inconciente específica de la leucemia linfoblástica aguda 7

 

Cuando investigamos la fantasía específica de la leucemia linfoblástica aguda siguiendo los desarrollos que Burnet (1959) y Jerne (1975) realizaron sobre inmunidad, decíamos que el sistema inmune se ocupa predominantemente de la diferenciación entre lo que llamamos "propio" y lo que llamamos "ajeno"; y que se presta, por lo tanto, mejor que cualquier otro sistema, para arrogarse la representación completa del proceso psicofísico por el cual un sujeto se "reconoce" a sí mismo como diferente entre sus similares. En este sentido, la identidad, construida sobre la base de una combinatoria de identificaciones primarias y secundarias, sería el resultado psíquico, conciente e inconciente, de este proceso.

Durante la vida embrionario-fetal –afirmábamos– coexisten distintos clones o familias linfocíticas sin ningún género de incompatibilidad, pero, más adelante, una determinada selección clonal configurará la identidad del individuo, mientras que las demás serán reprimidas. Así se establece la diferenciación entre lo propio y lo ajeno.

Este proceso se ve posibilitado por la existencia de la memoria que conservan los linfocitos que, cuando son estimulados, regresan a su condición de linfoblastos y se reproducen, formando progenies o clones. Cada clon guarda una información inmunitaria particular, la misma para todo el clon, que proviene de su linfocito de origen. A partir de esa información se produce el reconocimiento específico necesario para que los mecanismos de ataque y destrucción de la sustancia "extraña" se pongan en acción. Lo ajeno, o extraño, no es pues, desconocido, es algo familiar que ha sido reprimido.

De esta forma el sistema linfocitario se arroga especialmente la representación simbólica de los procesos por los cuales se establece la identidad más precoz, que es la que se logra mediante la identificación primaria y que se relaciona más íntimamente con un tipo de identidad "familiar" asociada a la idea de ancestro y de clan.

Si el sistema linfocitario normal actúa en salvaguarda de la identidad de un individuo, su proliferación atípica podría representar una defensa exagerada frente a una vivencia de pérdida. El nódulo central de la fantasía inconciente leucémica linfoidea encierra un temor insoportable a perder la identidad establecida mediante la identificación primaria.

 

La fantasía específica de la leucemia linfoblástica sería el resultado de la combinación de dos "series" de fantasías inconcientes. Por un lado las fantasías específicas linfocitarias y tímicas. Son fantasías vinculadas a los problemas de la identidad e intimidad primitivas, a los trastornos de la inmunidad y a las vicisitudes de la lucha contra los agentes patógenos que invaden al organismo. Por otro lado estarían las fantasías específicas cancerosas, vinculadas a la proliferación anárquica, con respecto al plan del organismo, de células neoplás icas. Estas células representan el "triunfo" de una progenie "primitiva" que satisface de forma extrema su propio "narcisismo".

¿Por qué Nicolás produjo una leucemia?

Nicolás siempre sintió que formaban, con su mamá, una sola persona. Que podían, los dos, pensar y querer lo mismo y hasta le parecía que no hacían falta palabras para entenderse. Aunque un día se quedó muy sorprendi do porque, según nos contó en la segunda hora de juego, él pidió "para los reyes" una ametralladora y su mamá puso en la cartita "cualquier cosa". Tenía la sensación de que ella siempre "sabía todo" y se sentía tranquilo cuando estaba cerca y lo cuidaba. A veces ni para comer necesitaba hacer esfuerzos por sí solo.

Desde que su mamá está contenta y ocupada por el nacimiento de Cecilia, Nicolás se siente perdido y no sabe qué hacer. Últimamente se sentía extraño. Nunca se imaginó que iba a tener que compartir a su mamá, a la que sentía como una parte de su propio cuerpo. Sin embargo, a partir del nacimiento de Cecilia, todo había cambiado. Era muy chiquita, llorona y molestaba. Su mamá la atendía y ya no lo miraba como antes. Le parecía que no era la misma mamá. Nicolás comenzó a tener esa fea sensación de que no sabía nada, que no podía pensar, que no sabía quién era. Se sentía perdido, no podía "estar" sin ella.

A él le dieron un dormitorio nuevo, mientras que a su hermana, esa nena de "cachetes gordos" (así la llamó en su segunda hora de juego), le dejaron el cuarto de él y le regalaron su cuna. Un mes y medio después se enteraron que estaba enfermo, y los médicos, en el hospital, "lo empezaron a pinchar".

Pensamos que Nicolás no podía enojarse con su mamá, no podía ser su "enemigo". Pelearse con ella era como pelearse con él mismo. A su papá lo veía "ahí tranquilo". No entendía por qué razón "hacía todo como quería mamá".

A José y a Teresa, sus abuelos, los quería mucho. Todos los días comían jun tos. Teresa lo mimaba y le daba todos los gustos. Pero, ¿cuál era el papá que mandaba en su casa? ¿José, su abuelo, o su papá? ¿Por qué su papá no era importante como lo era su mamá?

Nicolás mantenía con su madre una unión indisoluble, un vínculo en el que se conservaban las características de las identificaciones primarias. No pudo realizar la combinatoria de identificaciones necesarias para crecer e integrarse conformando una identidad propia y diferenciada de la de sus padres. Sentía que su mamá era Nicolás y Nicolás era su mamá. La presencia de su padre no adquiría la fuerza necesaria para interrumpir dicha relación materno–filial y configurarse como un nuevo objeto de identificación.

Con el nacimiento de su hermana se desencadenó el proceso por el cual Nicolás siente que su mamá ya no es la misma que antes. Comienza a desconocerla y a desconocerse, experimenta que algo suyo lo trata como extraño. Ante la imposibilidad de realizar el duelo por la pérdida de ese vínculo "simbiótico" primario, comienza a sentir que algo de sí mismo se le vuelve ajeno.

Nicolás no puede "atacar" esa parte que siente diferente o extraña, porque también siente que sería como "atacar" una parte de sí mismo. Teme dañar la identidad compartida con su madre. Siente que su identidad, adquirida a través de esa particular unión, es irrecuperable. Su enfermedad es un intento de reconstruir lo que siente perdido.

Si el sistema linfocitario normal actúa en salvaguarda de la identidad de un individuo, su proliferación atípica podría representar una defensa exagerada frente a una vivencia de pérdida de la identidad establecida mediante la identificación primaria. La proliferación linfoblástica representa, además, como todo cáncer, el triunfo de una progenie "primitiva" que satisface de forma extrema su propio "narcisismo".

Dijimos que no podía enojarse con su mamá, que no podía ser su "enemigo" y que pelearse con ella era como pelearse con él mismo. Y sin embargo, la intolerancia "inmunitaria" normal de Nicolás ha comenzado a "defenderse" de mamá, porque mamá ha comenzado a diferenciarse como "extraña". Pero el intento permanece fallido, la meta no se cumple. La progenie linfocítica se coarta en su fin, y el intento, exacerbado y fallido, se descarga en una proliferación linfocítica, regresiva y anómala, que, al modo de una transacción, lo representa sin cumplirlo.

Notas

1 El material y las conclusiones del presente capítulo, publicado por primera vez en Un lugar para el encuentro entre medicina y psicoanálisis (Chiozza, L. 1999a [1995]), provienen del Estudio Patobiográfico realizado en Enero de 1990 en el Centro Weizsaecker de Consulta Médica, por los doctores Luis Chiozza y Enrique Obstfeld y las licenciadas Silvana Aizenberg y Elsa Lanfri. Fueron presentados en el Encuentro Rioplatense sobre Psicoanálisis de los trastornos Orgánicos, en Montevideo, R. O. U., en Diciembre de 1992, por Silvana Aizenberg, Carmen Araujo, Rubén García, Pedro Herrera, Inés Karamanian, Paula Picco y Paula Steinberg. De este último trabajo, titulado "Un caso de leucemia infantil", hemos reproducido algunos párrafos sin modificación alguna.

2 Los datos de este apartado fueron obtenidos en Poplack, D. G. (1985) y Poplack, D. G., Reaman, G., (1989).

3 Se realizó, según el protocolo BFM 87, poliquimioterapia con prednisona, vincristina,daunomicina, 6–marcaptopurinas y metotrexato.

4 GB 2350/mm3 (65N, 1E, 2M, sin blastos). Hb 12,9 gr % y plaquetas 300.000 por mm3. Diariamente purinetol 3/4 comp., y metotrexato, 6 comp., sulfametoxazol, trimetoprima 5cc. cada 12 horas.

5 Tiene hoy (Noviembre de 2000) quince años y hace ocho años y medio que su enfermedad se encuentra en remisión completa.

6 A partir del Estudio Patobiográfico le fue indicado tratamiento psicoanalítico con una frecuencia de cuatro sesiones semanales.

7 Los conceptos expuestos en este apartado surgen de dos trabajos anteriores, "Esquema para una interpretación psicoanalítica de la leucemia linfoblástica" (Chiozza, L. y colab. 1985a) y "La sangre tira…" (Chiozza, L. 1997a [1986]), reproducido en el capítulo tercero de este libro.