Cuerpo, afecto y lenguaje

Dr. Luis Chiozza

CAP XV

CONOCIMIENTO Y ACTO EN MEDICINA PSICOSOMÁTICA ⁽⁶⁰⁾

La problemática del conocimiento médico y su relación con el acto

Intentaremos introducirnos, a partir de la metapsicología planteada por Freud, en la problemática del conocimiento médico y su relación con el acto médico. Empleamos en el título la expresión "medicina psicosomática" para subrayar nuestra intención de lograr una estructura conceptual que nos permita comprender en un mismo conjunto teórico aquellas formas de la medicina que, tanto sea por sus fines. cuanto por sus medios de acción, han sido consideradas como psíquicas o como somáticas.

Aclaremos esto mejor. No pretendemos, por supuesto, confundir la técnica quirúrgica con la técnica psicoanalítica, sino introducirnos en la tarea de encontrar y sistematizar teóricamente lo que ambas tienen de común. Encontramos el fundamento de una tarea semejante en la necesidad de crear un campo básico del conocimiento médico a partir del cual pueda sistematizarse una práctica clínica que no incurra en las contradicciones que son habituales cuando se trata de integrar, frente al problema de un enfermo particular, distintos procedimientos terapéuticos.

La contradicción a la cual hacemos referencia suele aparecer cuando los distintos procedimientos terapéuticos se presentan, desde un punto de vista teórico, como excluyentes entre sí, y al mismo tiempo una renuncia unilateral a alguno de ellos implica una grave responsabilidad.

Frente a una situación semejante, que podríamos representar con un enfermo que sufre una úlcera gastroduodenal sangrante, sucede que fracasa la llamada "integración psicosomática" y el enfermo o el médico opta por una terapéutica unilateral, o bien se realiza una seudointegración teórica dentro de la cual el enfermo, por ejemplo, se opera en un intervalo más o menos breve de su psicoterapia.

En este último caso se ha renunciado a la coherencia teórica para poder mantener en ejecución ambas formas de la terapéutica. Dos médicos diferentes comparten al enfermo. Presentemos brevemente a los dos profesionales del arte de curar.

El cirujano es un hombre en la plenitud de su carrera, posee suficiente edad como para haber comprobado repetidamente, en su experiencia clínica, que no hay enfermedades sino enfermos. Es lo suficientemente joven como para mantenerse curioso e interesado en cuanta novedad pueda añadirse a su saber. Tiene capacidad para aprender de la experiencia. Forma parte de su carácter una cierta predilección por "los hechos comprobados" y por todo tipo de terapéutica que pueda "hacerse" de una manera tangible y sustancial.

El psicoterapeuta es un psicoanalista que se encuentra también en la plenitud de su carrera, posee edad suficiente como para haber aprendido del fracaso, es lo suficientemente joven como para investigar en los fundamentos de su medicina. Forma parte de su carácter una cierta predilección por indagar en lo que se oculta detrás de las apariencias.

Ambos poseen una definida vocación médica, ambos conocen profundamente el arte y la ciencia de su medicina.

El cirujano conoce cuanto se ha publicado acerca de la etiopatogenia de la úlcera gastroduodenal en los textos y revistas de su especialidad, comprende lo que él denomina la participación emocional en la génesis y la evolución de la enfermedad.

El psicoanalista se ha formado en la escuela de medicina, sabe lo que es un vaso que sangra en el interior del tubo digestivo y cuáles son sus complicaciones, conoce la tesis de Garma (1954) acerca de la regresión oral-digestiva y la presencia de la imago de una madre mala que remuerde, en la estructura de esta dolencia. No es un erudito del psicoanálisis: es mucho menos y mucho más que un erudito; conoce profundamente, no sólo porque lo ha estudiado, sino también porque lo ha vivido, el proceso transferencial-contratransferencial. Ha visto algunas veces desaparecer, durante su tarea, y de un modo que siempre le sorprende, un trastorno que afectaba a la misma sustancia que constituye el cuerpo. Conoce de una manera vivencial la profunda raigambre corporal de las palabras.

Frente a una preocupación genuina por el futuro del enfermo que presenta una úlcera gastroduodenal sangrante, y frente a la conciencia de los imponderables que intervienen en la evolución de cada enfermo, admitimos en ambos colegas una amable y cortés tolerancia para con la actividad del otro, o, mejor aún, admitimos en cada uno de ellos un íntimo respeto por la actividad del otro.

Sin embargo, aún en el mejor de los casos, sus relaciones científicas, en lo que a ese paciente se refiere, son superficiales. Cuando el enfermo, luego de ser operado y sin otra interrupción en su psicoterapia que el intervalo que corresponde entre sus sesiones, se reintegre a su vida habitual, ¿qué pensará cada médico?

El cirujano que ha realizado la gastrectomía o la vagotomía y ha cerrado la brecha a través de la cual ocurría la pérdida sanguínea pensará que ha curado al paciente. Su pensamiento corresponde en cierto modo a la fórmula: "Muerto el perro se acabó la rabia". No ignora la posibilidad de una nueva úlcera, pero esta eventualidad no siempre se produce, sobre todo si la gastrectomía es amplia o si se ha realizado una vagotomía. Pensará que la psicoterapia ha colaborado en el éxito, fuere porque el "apoyo psicológico" ha mantenido elevada "la moral" del paciente, fuere porque tal vez una intervención psicoterapéutica "suave" ha disminuido el "stress" emocional, ya que a veces los barbitúricos o los reguladores neurovegetativos se muestran ineficaces para "sedar la parte cortical" sin provocar efectos inconvenientes.

El psicoanalista pensará que su paciente no se curó, que el episodio configuró un verdadero "brote" regresivo del cual su paciente emerge a través de una mutilación que exigirá futuros desenlaces, o que, de no ser así, permanecerá equilibrada a costa de una limitación en sus posibilidades de desarrollo psicosexual. Pensará también, sobre todo si la hemorragia fue grave, que el cirujano era un precio necesario que el paciente debía pagar para salvarse de la muerte. Pensará que gracias al psicoanálisis los daños no han sido mayores.

El cirujano piensa en la lesión y en la hemorragia como realidades cuya índole material y mecánica exige una técnica derivada del ejercicio de la mano. Admite con desgano la compleja etiopatogenia de la úlcera y sus complicaciones, cuya consideración introduce en el presente y el futuro de este enfermo, como persona, un sinnúmero de vicisitudes inciertas que forman parte del problema clínico.

El psicoanalista piensa en la enfermedad como la evidencia de un impulso autodestructivo entretejido con un motivo y un significado que implican la existencia de un sujeto humano. Este enfoque conduce a la necesidad de una técnica derivada del ejercicio de la palabra, cuya finalidad esencial se dirige a atemperar el impulso destructivo por obra de la interpretación de la transferencia, movilizando la agresión al servicio de la vida, los deseos de amar, amarse y ser amado, interferidos por los sentimientos de culpa, las fantasías de castigo, la venganza y el odio cuya satisfacción se antepone a la vida. Admite con desgano que la lesión y la hemorragia introducen una urgencia, un riesgo y una incertidumbre en cuanto al desenlace, que marcan un límite a su pretensión de una terapéutica "etiopatogénica" ideal, exenta de mutilaciones.

Pero si venciendo ese desgano de uno y otro médico por integrar en su teoría lo que admiten en la práctica, aceptamos desde el psicoanálisis que hay un lugar para la cirugía en la terapia, y también desde la cirugía, que hay un lugar para el psicoanálisis, ¿cuál es la fórmula teórica de la coparticipación? ¿Debe quedar esta fórmula librada al tanteo de la práctica? ¿Quién deberá ocuparse de la indicación terapéutica?: ¿el psicoanalista?, ¿el cirujano?, ¿un tercer médico que reemplace al antiguo médico de cabecera? De existir este último, ¿cuál debería ser la teoría que lo guíe al realizar esta coordinación de procedimientos terapéuticos?

Detengámonos en este punto. Mi intención no se dirige a criticar la posible vanidad del cirujano ni la del psicoanalista porque en su fuero interno se atribuyan la mejor parte de la medicina. Después de todo, frente al hombre que padece cualquier teoría resulta siempre un poco vana.

Mi intención consiste en subrayar la necesidad de un campo unificado de teoría, necesidad que ya hemos planteado en el comienzo. Desde hace años trabajamos en el intento de satisfacer esa necesidad (Chiozza, 1963a, 1970j [1968], 1970k [1968]); estamos todavía muy lejos de lograrlo y no resolveremos esta problemática en el transcurso de esta conferencia.

Hoy daremos un largo paso atrás. Intentaremos comenzar desde el principio y colocar el primer ladrillo en el propósito de introducirnos sistemáticamente, paso a paso, en la construcción de la teoría que necesitamos. Algunos aspectos de la metapsicología planteada por Freud nos brindarán la introducción buscada.

Necesidad, deseo, conocimiento y acto durante el ejercicio de la medicina

El acto médico nace frente a un tipo particular de necesidad concreta, que debe ser satisfecha mediante una modificación del llamado mundo exterior a través de una acción eficaz. Esta última presupone un conocimiento suficiente del mencionado mundo exterior.

El enfermo satisface su necesidad, o lo intenta, a través de la acción que lo pone en contacto con el médico. Admitamos que cuando se produce este contacto se reactiva en el médico la necesidad de curar. En el proceso que se inicia de este modo encontramos un intervalo más o menos largo durante el cual esta necesidad no se satisface. La frustración de esta necesidad engendra el deseo de curar.

Basta aplicar aquí el esquema metapsicológico freudiano para comprender que este deseo debe descargarse a través de la búsqueda de una identidad secundaria. En el caso del proceso psicoanalítico es necesario tener en cuenta que la atención flotante, que presupone el abandono de la meta final conciente durante el proceso del pensamiento, implica una segunda postergación de la descarga del deseo.

En la necesidad de esta segunda demora encontramos el significado del consejo técnico señalado por Freud (1912e) y por Bion (1972) acerca de la necesidad de librarse del deseo, incluido el deseo de curar, durante el proceso psicoanalítico. Desde que sin la presencia de este deseo el acto médico y el mismo desarrollo de la medicina como actividad conciente resultarían incomprensibles, no debe tratarse este problema en los términos de una ausencia del deseo, sino que lo esencial consiste en la manera de cómo este deseo se estructura en ese contexto.

La acción eficaz que se halla implícita en el acto médico eficaz implica a su vez el logro de una identidad secundaria, y este logro se realiza mediante el concurso del conocimiento médico como producto del aprendizaje por la experiencia. Establecer este conocimiento médico constituye entonces una finalidad que deriva de la necesidad de curar que describimos anteriormente. El logro del conocimiento médico configura ahora la nueva necesidad que debe ser satisfecha a través de una acción eficaz, el acto de investigación. Este acto a veces coincide, en cuanto a los modos de acción, con el acto médico.

Las fuentes "externa" e "interna" del conocimiento médico

Pasemos a tratar de comprender, en los términos de metapsicología que venimos empleando, de que manera se estructura el conocimiento médico en general, como núcleo común a partir del cual se desarrollarán luego las distintas formas de la terapéutica.

Aquello que en un sentido bien delimitado denominamos conocimiento, puede ser considerado como un conjunto de representaciones que pertenecen al sistema de la conciencia y que constituyen una organización que ha manifestado su capacidad de codeterminar una acción eficaz.

A lo largo de muchísimos años el conocimiento médico ha sido organizado en la conciencia, de una manera científica, como un cuerpo de representaciones que provienen de nuestra percepción a través de los órganos de los sentidos y sus prolongaciones instrumentales. Eso no es sólo válido para la auscultación del pulmón o la lectura del electrocardiograma. Conocimiento médico científico ha sido sinónimo de conocimiento objetivo, y conocimiento objetivo, aun en psicoanálisis, ha quedado muchas veces referido, explícita o implícitamente, al material del paciente, captado a través de los órganos de los sentidos.

Sin embargo el psicoanálisis ha logrado conceptualizar, ya desde sus comienzos en la obra de Freud y mejor aún a través de las ideas actuales acerca de la contratransferencia (Racker, 1957a; Cesio, 1969), la utilización de los datos que provienen de la comunicación inconciente y que impresionan desde "adentro" al psiquismo del médico.

El campo de la transferencia-contratransferencia constituye un campo de con-vivencia que brinda un riquísimo trasfondo, constituido por la percepción de lo que ha llegado a través de lo inconciente, a los fenómenos materiales que impresionan a los sentidos del médico.

Es precisamente este trasfondo el que, a la manera de un claroscuro, otorga a los detalles más insignificantes que provienen de la percepción sensorial, un significado brillante (Chiozza, 1971a). Vale la pena subrayarlo. Ante todo, porque encontramos aquí la esencia de lo que es el psicoanálisis. Luego, porque el significado que atrae nuestros intereses es precisamente el producto de la contemplación de lo percibido por los sentidos a la luz de lo que ha llegado a través de lo inconciente.

La disociación psicosomática

A lo largo de muchos años el material verbal del paciente, sus gestos, sus actitudes, su conducta y sus síntomas, han sido estudiados en el contexto de la situación analítica y aun fuera de ella, en búsqueda de las fantasías inconcientes de las cuales derivan. Nada ha escapado en teoría al anteojo de Freud. Sin embargo, el ejercicio de la medicina se ha separado en dos campos.

Esta separación se fundamenta en una grieta profunda que puede ser descripta de dos maneras distintas. Se puede decir, como se hace habitualmente, que unos médicos exploran al hombre en búsqueda de los trastornos del cuerpo que afectan al cuerpo y al alma, y que otros médicos exploran al hombre en búsqueda de los trastornos del alma que afectan al alma y al cuerpo. En esta descripción se establece la premisa discutible de que hay trastornos del alma y hay trastornos del cuerpo.

Pero también se puede decir que siendo los trastornos en todos los casos y a un mismo tiempo del cuerpo y del alma, la visión del cuerpo nos oculta el alma y la visión del alma nos oculta el cuerpo (Weizsaecker, 1962).

Creo que la separación en cuerpo y alma es un artefacto que debe ser atribuido al modo de percepción de nuestra conciencia. Volvemos sobre lo que hemos escrito en "La interioridad de lo inconciente":

Cuando Freud enfatizó la legitimidad de sostener la naturaleza psíquica de lo inconciente, su intención recaía, sin lugar a dudas, en la necesidad de deshacer una discontinuidad que provenía de la identificación unilateral de lo inconciente con lo somático. Veamos por ejemplo lo que ha escrito en el historial de Dora: "Habrá de extrañar especialmente mi resuelta actitud en la cuestión de lo inconciente, actitud que me lleva a operar con los impulsos, ideas y representaciones inconcientes cual si fuesen objeto tan indudable de la psicología como todo lo conciente... [tal]... reproche transfiere injustificadamente a la teoría un carácter de la técnica. Sólo la técnica terapéutica es puramente psicológica" (Freud, l905e [1901]).

Si las nociones de materia e historia, que forman parte de los modos de captación del cuerpo y de la mente, derivan de las nociones de espacio y de tiempo emanadas del funcionamiento de nuestro sistema conciente, cabe afirmar que el inconciente configura un diferente ser de la existencia. Este ser es capaz de manifestarse a la conciencia como acontecimientos somáticos o psíquicos, pero las fantasías inconcientes no pueden categorizarse, en sí mismas, como un fenómeno psíquico, somático o psicosomático. (Chiozza, 1971b).

¿Qué entendía Freud entonces por la naturaleza psíquica de lo inconciente? O, lo que es lo mismo, ¿qué quería significar cuando afirmaba que lo psíquico no se limita a la conciencia? Su intención recaía en señalar que distintas representaciones que permanecían desvinculadas en la conciencia, demostraban su pertenencia a una misma serie psíquica a través de la recuperación de eslabones inconcientes.

De este modo, por su posición dentro de una serie psicológica y por la intención a que el proceso considerado sirve, define Freud, en su Introducción al psicoanálisis (1916-1917 [1915-1917]) el término "sentido psicológico". Más tarde, en su Compendio de psicoanálisis, retoma esta cuestión, afirmando que constituye la segunda hipótesis fundamental del psicoanálisis (Freud, 1940a [1938]).

Los procesos concientes, dice Freud, "...no forman series cerradas y completas en sí mismas, de modo que sólo cabe la alternativa de admitir que existen procesos físicos o somáticos concomitantes de lo psíquico, siendo evidente que forman series más completas que las psíquicas, pues sólo algunas, pero no todas, tienen procesos paralelos concientes. Nada más natural, pues, que poner el acento, en psicología, sobre esos procesos somáticos, reconocerlos como lo esencialmente psíquico, tratar de establecer otra categoría para los procesos concientes" (Freud, 1940a [1938], t. III, pág. 1021).

Cuando decimos entonces, siguiendo a Weizsaecker (1947), que todo lo corporal posee un sentido psicológico y todo lo psíquico un correlato corporal, no presuponemos que un fenómeno psíquico se convierta en corporal o viceversa, sino que la existencia misma del fenómeno somático está dotada de ese sentido y la existencia misma del fenómeno psíquico posee un aspecto corporal.

Por eso afirmamos que la progresión de la bilis a través del colédoco es al mismo tiempo y desde otro punto de vista una fantasía inconciente específica (Chiozza, 1963a), compuesta por un afecto, una idea, un mecanismo, una intención igualmente específicos, para cuya denominación usamos la palabra envidia por ser la más adecuada a su sentido.

Inversamente, la envidia como significado, como sentimiento, como impulso y como actividad del yo, posee un aspecto, o coexistencia corporal que, entre todas aquellas representaciones que constituyen el conocimiento del cuerpo en nuestra conciencia, parece corresponder más acabadamente con aquellas que configuran el conjunto que denominamos proceso biliar.

La zona erógena como fundamento de una relación específica entre psiquis y soma

El conjunto de las representaciones que constituyen el conocimiento médico se refiere a una realidad "anatómica". Esa realidad "anatómica", o somática, ingresa a la conciencia a través de dos puertas diferentes: una es la percepción de lo percibido por los órganos de los sentidos (que da lugar al conocimiento "médico"), la otra es la percepción "interna" de la serie displacer-placer. Freud considera que la fuente de lo que penetra en la conciencia a través de estas dos puertas es una realidad material.

El sistema conciente-preconciente organiza distintas clases de representaciones con estos dos productos de la percepción. La realidad psíquica (que puede a su vez ser percibida por la conciencia) puede ser clasificada en dos grupos de representaciones:

1) los derivados preconcientes de las representaciones de impulsos instintivos y de las representaciones objetivas inconcientes íntimamente vinculadas a las sensaciones de la serie displacer-placer

2) los derivados preconcientes de la percepción de lo percibido por los órganos de los sentidos.

Las zonas erógenas, tal como las ha postulado Freud, puesto que constituyen una realidad material conocida mediante esta doble vía de acceso a la conciencia, poseen derivados en cada uno de estos dos grupos de representaciones.

"Boca", por ejemplo, es una palabra que denomina una realidad percibida mediante la vista, el tacto o el gusto; pero esta realidad es al mismo tiempo fuente de fantasías específicas que denominamos "orales" porque aceptamos que están cualitativamente diferenciadas del resto de las fantasías inconcientes.

Conviene tener presente que ambos derivados, el que recibe el nombre de "boca" y el que recibe el nombre de "fantasías orales", no se establecen sin embargo en la conciencia aislados entre sí, sino que por el contrario se organizan entretejidos en un mismo retículo, la mayor parte del cual es inconciente.

Cuando Freud postuló el concepto de zona erógena afirmó:

1) que pueden funcionar como zonas erógenas todos y cada uno de los órganos (Freud, 1905d, t. I, pág. 794)

2) que todo proceso algo importante aporta algún componente a la excitación general del instinto sexual (Freud, 1924c , t. I, pág. 1025)

3) que del examen de los fines del instinto pueden ser deducidas las distintas fuentes somáticas que le han dado origen (Freud, 1915c, t. I, pág. 1037)

Estaba postulando entonces, implícitamente, la existencia de un tipo particular de correspondencia entre los elementos que derivan de los dos grupos de representaciones dentro de los cuales se organiza el conocimiento de lo que denominamos "zona erógena" y, en otras palabras, "todos y cada uno de los órganos".

Según esta correspondencia (sancionada ya en el uso de una misma palabra "oral" para la evocación tanto de uno como de otro grupo de derivados), el derivado de la percepción "externa" del cuerpo que adquiere en nuestra conciencia el nombre de "boca" corresponde específicamente a un derivado de la fantasía inconciente que adquiere en nuestra conciencia el nombre de "fantasías orales".

Más aún, la postulación de Freud implica que se trata de una misma realidad "material", la cual como objeto "externo" y como fuente somática "interna" llega a la conciencia a través de dos vías de acceso distintas.

El concepto de fantasías específicas

El concepto de fantasías específicas, que utilizamos desde el comienzo de nuestras investigaciones (Chiozza, 1963a) , constituye la elaboración de esta postulación freudiana integrada con una modalidad de abordaje clínico y epistemológico que se desprende de la obra de Weizsaecker.

Dado el conjunto de representaciones derivadas de la percepción externa que integran nuestro conocimiento de aquella realidad material que denominamos cuerpo (incluyendo en este conjunto forma, función, desarrollo y trastorno), cada parte artificialmente segregada de este conjunto de representaciones corresponde a un "trozo" particular de esa realidad material.

Este "trozo" particular (cuyo "recorte" conceptual proviene de ese mismo acto de separación artificial que hemos realizado en el conjunto de representaciones que integran nuestro conocimiento del cuerpo) es también una parte determinada del conjunto de lo inconciente (dotado de un sentido, una finalidad, un significado que es propio y específico para cada "trozo" considerado).

Cada "trozo" de esta realidad corporal material, en cuanto forma una parte de lo inconciente y posee un sentido, es también una fantasía, inconciente y específica, y como tal constituye la fuente inconciente de una parte determinada del conjunto de derivados o representaciones que integran nuestra conciencia.

Nuestro conocimiento conciente de "una" fantasía inconciente particular constituye también la separación artificial de una parte dentro del conjunto de representaciones que integran nuestro conocimiento de aquello que denominamos psiquis.

De este modo el círculo se cierra. Cada una de estas partes de lo psíquico en nuestra conciencia (con sus raíces inconcientes) posee una coexistencia corporal que "corresponde" a un "trozo" particular de la realidad material, y, por lo tanto, a una parte específica dentro del conjunto de representaciones que configuran nuestro conocimiento de aquello que denominamos cuerpo.

A través de la expresión "separación artificial", que hemos usado reiteradamente, intentamos referirnos al proceso arbitrario mediante el cual nuestra atención "recorta" una parte del todo que forma una estructura funcionante indivisible. Del mismo modo procede la fisiología médica cuando estudia una función.

Así como los griegos denominaban átomos a las imaginarias unidades elementales de materia, utilizamos el término "fantasía inconciente" para referirnos a la "naturaleza psíquica" de configuraciones funcionantes inconcientes arbitrariamente separadas del todo. Son igualmente elementales en cuanto pueden concebirse como "unidades susceptibles de combinación" en un mosaico más o menos complejo.

Sin embargo, ya que es la atención la que recorta o separa, dentro de una totalidad funcionante y estructurada, las distintas fantasías específicas, estas "unidades elementales" sólo en cierta medida son arbitrarias. Si "la mano" de nuestra conciencia "recorta figuras" en "la tela" de nuestro psiquismo inconciente cuando lo percibe, podemos suponer que el dibujo posible de tales figuras depende tanto de aquello que determina el movimiento de "la mano" cuanto de las "diferentes resistencias al corte" que presenta la tela en las distintas direcciones de la trama.

Completa este esquema el tener en cuenta que el círculo se cierra: en aquello que determina el movimiento de "la mano conciente" participa nuevamente la textura de "la tela inconciente".

Conocimiento "objetivo" y conocimiento "subjetivo"

Los distintos sistemas derivados de la percepción que la medicina ha elaborado para guiar su acción sobre la enfermedad del hombre (entre los cuales se cuenta el psicoanálisis) pueden agruparse en dos series de representaciones según cuál sea su vía de acceso a la conciencia. Ya hemos visto sin embargo que estas dos vías de acceso, la "externa" que proviene de los órganos de los sentidos, y la "interna" que proviene de las sensaciones de la serie displacer-placer unidas a las representaciones inconcientes, corresponden, en el caso de que el objeto del conocimiento sea el hombre, a un mismo existente.

Los derivados que provienen de la percepción por los sentidos se organizan mediante el pensamiento en un conjunto de representaciones que se refieren al objeto "externo" de la realidad material que denominamos cuerpo.

Los derivados que provienen de la percepción de las sensaciones de la serie displacer-placer se organizan como un conjunto de representaciones que constituyen los afectos, y las ideas y pensamientos con ellos ligados, para configurar un objeto de la percepción "interna", la realidad psíquica, dotada de un sentido o tendencia, es decir de un significado.

Un subconjunto de estas representaciones de la realidad psíquica se ubica mediante el pensamiento como percepción "interna" de aquello que denominamos cuerpo.

Del mismo modo, y mediante un análogo proceso conceptual "automatizado", un subconjunto de representaciones que derivan de la percepción "externa" quedan "ubicadas" como la realidad psíquica "del otro".

La conciencia percibe de manera indirecta (conceptual), a través de procesos de pensamiento (generalmente inconcientes), la psiquis "del otro" que proviene "del afuera" y aquella parte del cuerpo propio que proviene "del adentro". Si bien es cierto que podemos percibir mediante los órganos de los sentidos una parte de nuestro cuerpo, como un objeto que ingresa "desde afuera" a la conciencia, el reconocimiento de ese, nuestro cuerpo, como propio, queda ligado desde el primer momento a la percepción "interna".

Dos sistemas complementarios de conceptualización del conocimiento médico

Dijimos que el conocimiento médico acumulado en los libros como producto científico de la experiencia clínica tradicional se halla constituido por un conjunto de representaciones que provienen de los órganos de los sentidos (y de sus prolongaciones instrumentales) y de procesos mentales con ellas realizados.

Este conocimiento (como resultado de lo que hemos afirmado acerca de que los derivados de uno y otro grupo de representaciones no sólo poseen una correspondencia específica entre sí sino que se organizan en la conciencia entretejidos en un mismo retículo) puede ser estudiado (como sucede en el caso de los mitos) como representación de las fantasías inconcientes que constituyen la subjetividad específica de cada enfermedad, su significado inconciente. La fantasías específicas así descubiertas adquieren entonces, tal como lo hemos demostrado en Psicoanálisis de los trastornos hepáticos (Chiozza, 1970a), el inestimable valor de los símbolos universales.

Un electrocardiograma no sólo contiene el registro material de una transformación no verbal de una fantasía que palpita su afecto, sino que además (dado que constituye una representación de la fantasía inconciente) configura en la mente del médico (como individuo o como abstractus universal) un derivado contratransferencial específico. En otras palabras, un electrocardiograma, además de la función que habitualmente le asignamos, contiene el registro de un "gesto" inconciente que el médico inconcientemente interpreta, busca o provoca.

Inversamente, el estudio de los derivados preconcientes que provienen de la percepción "interior" de la realidad psíquica puede brindarnos acceso al conocimiento de la realidad material de los procesos fisiológicos. El ejemplo mejor lo encontramos en el hecho de que la descripción que Freud (1950a [1887-1902]) realizara en su Proyecto de una psicología para neurólogos, acerca de las barreras de contacto, precedió en dos años al descubrimiento realizado por Sherrington sobre la sinapsis neuronal mediante sus experimentos de neurofisiología.

Establezcamos como conclusión que una y otra fuente del conocimiento médico lejos de excluirse se complementan, dado que constituyen dos vías de acceso a una misma realidad. Queda entonces implícito que cualquiera sea la forma que el acto médico adquiera, las posibilidades de la acción eficaz aumentarán si se aprovechan ambas fuentes del conocimiento y su "doble" interpretación.

No cabe duda de que en lo que se refiere al acto de investigación esta doble fuente no debe ser desaprovechada. Además de los procesos habituales de investigación, tanto de la fisiología como del psicoanálisis, el conocimiento de lo que denominamos cuerpo enriquecerá el conocimiento de lo psíquico, y el conocimiento de lo que denominamos psiquis enriquecerá el conocimiento de lo corporal.

Hacia una teoría general unificada de los actos médicos

¿De qué manera podremos trazar ahora las coordenadas de una teoría unificada acerca del acto médico? Dicho en otras palabras, ¿qué es lo que tienen todos los actos médicos en común? ¿Cómo podremos, a partir de la comprensión de ese núcleo común, categorizar posteriormente nuevas diferencias entre las formas terapéuticas?

Cerraremos este intento, que recién hemos comenzado, con un esbozo que constituye apenas una introducción a la problemática planteada.

Recordemos a Freud cuando decía: "...Sólo la técnica terapéutica es psicológica..." (Freud, 1905e[1901], t. II, pág. 653). Volvamos ahora a nuestro cirujano del comienzo. El podría argumentarnos si tuviera una cierta inclinación polémica: "Sólo mi técnica quirúrgica es corporal". ¿Podemos acaso desmentirlo? ¿No hemos acaso admitido que la transformación de los procesos corporales implica necesariamente la transformación de la fantasía inconciente?

En "La interioridad de los medicamentos" (Chiozza y colab., 1969a) planteamos esta misma cuestión para el caso de la farmacoterapia. Dijimos también allí que lo que caracteriza a la terapéutica psicoanalítica es la creación siempre renovada de un "medicamento" a la medida de cada situación particular.

Es importante subrayar que cuando pensamos en la medicina como acto que se realiza en la práctica, debemos tener en cuenta que este acto queda siempre condicionado por el conocimiento médico y, sobre todo, por el tipo de pensamiento que el médico utiliza de manera explícita o implícita.

El acto médico como concepto general, que abarca tanto lo que conocemos con el nombre de cirugía como aquello que conocemos con el nombre de psicoanálisis, constituye el generador de una transformación cuya finalidad se dirige hacia el satisfacer una necesidad. De acuerdo con los desarrollos que hemos expuesto, sea cual fuere la forma que adopte la terapéutica, esta transformación implica siempre una transformación de aquello que denominamos cuerpo tanto como una transformación de aquello que denominamos psiquis. Estudiar desde los distintos ámbitos de la percepción la transformación ocurrida mediante la terapéutica, constituye un paso importante en la tarea de sistematizar la coparticipación de los procedimientos terapéuticos.

La medicina, considerada como el conjunto de todos los actos médicos realizables, trasciende los límites del psicoanálisis así como trasciende los límites de la fisiología, de la cirugía o del arte y la ciencia médica tradicionales en su conjunto. La medicina del futuro continuará seguramente trascendiendo esos límites provenientes de los distintos aspectos parciales. Sin embargo, podemos suponer que los procedimientos terapéuticos que configuran los distintos actos médicos, sean psicoanalíticos, quirúrgicos o de cualquier otra índole, se modificarán recíprocamente, y se reorganizarán según otros modos de clasificación, en la medida en que una teoría unificada acerca del acto de investigación permita utilizar con mayor amplitud los conocimientos emanados de los dos modos de percepción de la conciencia.

Notas

(60) El texto del presente capítulo pertenece a una conferencia pronunciada en el Centro de Investigación en Medicina Psicosomática (CIMP), diciembre 1972 y fue publicado por primera vez en la primera edición de Cuerpo, afecto y lenguaje (Chiozza, 1976a).

(61) Son útiles a este respecto los nuevos desarrollos surgidos del estudio de las funciones de los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo y de su interrelación. Véase, por ejemplo, Kimura (1973, pág. 145-153) o los comentarios sobre este tópico de Watzlawick (1980).

(62) No puedo resistir la tentación de incluir aquí el comentario irónico que, de este párrafo, publicó un colega italiano: "¡y yo que creía que se trataba del registro de potenciales eléctricos!"

(63) Nuestro trabajo sobre el opio, expuesto en el capítulo 13, constituye otro ejemplo, ya que allí, seis años antes de que se produjera el descubrimiento de las endorphinas, sospechamos que el opio tal vez fuera opoterápico, es decir, que tal vez remplazara substancias que normalmente segrega el organismo

(64) Capítulo XI de este mismo volumen