Cuerpo, afecto y lenguaje

Dr. Luis Chiozza

CAP V

DIFERENCIAS ENTRE LA EXPLICACIÓN DE LA CAUSA Y
LA COMPRENSIÓN DEL SENTIDO DE LA ENFERMEDAD

LA CAUSA Y EL PORQUE DE LA ENFERMEDAD

Condiciones necesarias pero no suficientes.

La primera dificultad que se presenta entre colegas, cuando durante la realización de una consulta se trata de incluir, entre los elementos que se utilizan para establecer el juicio clínico, a las emociones inconcientes, consiste en los límites y alcances de la llamada psicogenia. Sin embargo, el problema de la psicogénesis parece ser un problema perimido.

Mediante la estreptomicina o el ácido paraminosalicílico, que atacan al bacilo de Koch, tratamos a un enfermo de tuberculosis y obtenemos una mejoría. Sin embargo, el bacilo de Koch no es la causa de la tuberculosis; es una condición necesaria pero no suficiente, ya que se lo encuentra en personas que no padecen esta enfermedad. Lo mismo puede decirse respecto de la úlcera gastroduodenal y la existencia de un conflicto psicológico específico.

En cuanto profundizamos en el estudio de cualquiera de las enfermedades que intentamos reconocer o individualizar, descubrimos que la ciencia a la cual estamos habituados nos esclarece el cómo de la enfermedad, sin que jamás nos ofrezca una respuesta con respecto a ese "por qué" que tanto interesa al paciente y que suele confundirse con el concepto casi místico de una causa primera.

La ciencia utiliza palabras como "esencial" o "idiopático", con las cuales calificamos a determinadas enfermedades para hacernos la ilusión de que conocemos su origen. Hay conceptos como los de "constitución", "herencia" o "debilidad del yo", que nos permiten postergar el problema y conservar nuevamente la misma ilusión.

Tanto el psicoanálisis como la anatomía y fisiología patológicas desembocan en una vía muerta cuando emprenden este camino. El concepto de "condición necesaria pero no suficiente", al cual también Freud recurrió (utilizando el ejemplo, clarificador, de la tuberculosis), nos otorga, en cambio, todo lo necesario para fundamentar una terapéutica.

Más aún: ese concepto, que deshace la aparente alternativa entre psicogénesis y somatogénesis, amplía en realidad el campo de las posibilidades terapéuticas. Si "la causa" de la hepatitis infecciosa es un virus, el campo de la investigación y de la terapia queda centrado en el conocimiento de los virus, las condiciones de su acción sobre el organismo y la reacción de este organismo. Si el virus, en cambio, es sólo una condición necesaria para la existencia de la hepatitis infecciosa, pero no suficiente, es posible encontrar en el campo de las constelaciones anímicas, por ejemplo, otra condición necesaria. Investigando en este terreno hemos podido comprobar la existencia de un conflicto particular y específico caracterizado por sentimientos de envidia inconcientes, coartados en su fin, junto a dificultades en la tarea de materializar los ideales. Este conocimiento nos brinda un acceso a nuevas posibilidades terapéuticas de la hepatitis infecciosa más allá de cualquier polémica estéril acerca del origen orgánico, psíquico o social, de la enfermedad considerada.

Una vez abandonada la idea de que lo único importante es encontrar "la causa", una vez reivindicado el derecho de cada campo del conocimiento a enfocar con luz propia y particular el objeto de estudio, es posible volver, desde un ángulo complementario, a la investigación del "por qué".

La pregunta "por qué", dotada de una profunda raigambre afectiva, posee en el enfermo una respuesta inconciente que codetermina siempre el motivo actual de la consulta. Cuando aparece en el médico puede ser entendida como la necesidad de comprender el significado que la enfermedad considerada posee, en el desarrollo de esa vida particular que, en ese momento, el médico de alguna manera comparte.

Se trata de una apertura para la investigación y de una apertura para la terapéutica. Sin embargo esta apertura resulta muchas veces, a pesar de todo el beneficio que puede proporcionar, antipática e incómoda para el médico y para el paciente. Un ejemplo nos permitirá comprender mejor las razones que determinan esos sentimientos.

Un hombre con el dolor en un brazo

Un paciente es enviado al traumatólogo porque sufre un dolor en el hombro derecho, que empeora a pesar del tratamiento analgésico instituido por su médico. El enfermo siente que este dolor "le quema" en la punta de los dedos pulgar, índice y medio, hacia los cuales se irradia. Disminuye únicamente cuando el paciente levanta la mano por encima de la cabeza con la palma hacia adelante y el codo hacia afuera.

La radiografía de cuello muestra la posibilidad de un "pinzamiento" de las raíces que transcurren entre las vértebras quinta, sexta y séptima. Los tres dedos afectados corresponden al territorio inervado por el mediano, cuyas fibras atraviesan la columna cervical en la zona señalada. El dolor, urente, muy intenso, aumenta. A partir de esta situación, y en unos pocos días, se agotan, uno tras otro, los sucesivos recursos terapéuticos: analgésicos, antiinflamatorios, miorrelajantes, sedantes, calor local, reposo, collar inmovilizador del cuello. El dolor no cede y el enfermo se desespera. Una inyección local, realizada con fines paliativos sobre el plexo braquial derecho, se demuestra efectiva en la anestesia de la mano. Sin embargo, el alivio es incompleto. Por esta razón el traumatólogo, frente a algunos comentarios de la familia del paciente, decide solicitar una consulta con un colega que posea formación psicoanalítica.

Si repasamos lo que llevamos dicho hasta aquí, vemos que, habiendo llegado a este punto, tenemos una explicación lógica de los síntomas como efectos que derivan de una causa. Suponemos que una compresión mecánica (acerca de cuyo origen no nos preguntamos ahora) produce la excitación de un nervio. Esta excitación es experimentada como dolor porque se realiza sobre las fibras nerviosas que transmiten específicamente esa sensación. El conjunto de los síntomas corresponde además al territorio inervado por el mediano, que presumimos comprometido. La existencia de esta compresión puede también explicar la disminución del dolor en la posición anteriormente mencionada.

Pero el enfermo, además de "poseer" un cuerpo que funciona como un delicado mecanismo de relojería, es un hombre que vive una existencia cargada de emociones que son personales, propias de su manera de ser particular. Por esta razón el colega consultado por el traumatólogo partió de un enfoque diferente. Su pensamiento permaneció voluntariamente alejado de la preocupación por establecer un juicio acerca de la mayor o menor eficacia de la causa mecánica para producir o explicar el conjunto de la sintomatología y de la evolución del tratamiento. Es importante insistir en este punto. Si nuestro pensamiento se orienta hacia la determinación de las causas, sean estas últimas psíquicas o somáticas (y más allá de cuál fuere nuestro éxito en la tarea de encontrarlas), permanecemos alejados de la posibilidad de comprender los motivos, es decir el sentido de una enfermedad en función de la trayectoria de una vida. Aunque la posición inversa es igualmente válida, este último tipo de unilalteralidad casi no se observa en la práctica médica cotidiana.

Luego de una entrevista prolongada con el paciente, el psicoanalista, que conocía los antecedentes previamente mencionados, nos ofrece una interpretación de los hechos que, lejos de ser incompatible con la anterior, puede ser contemplada como la otra cara de una misma moneda.

El enfermo, cuya observación se efectuó en el Centro Weizsaecker de Consulta Médica, es un hombre de 45 años, de nacionalidad alemana, que se siente despreciado y exigido por una esposa que le reprocha su escasa capacidad de progreso económico. Todos los días en la mesa, y todas las noches en la cama, experimenta el sentimiento de que su mujer no lo desea ni lo respeta como esposo y jefe de familia. Dentro de la firma comercial en la cual trabaja esperaba un futuro mejor y se siente cada vez más defraudado. Por sus manos de cajero desfilan los millones ajenos que desearía poseer. Logra a duras penas que el resentimiento y la envidia que experimenta por sus empleadores, familiares de su mujer, no se transparente en su conducta y aparezca en su conciencia.

Pocos días antes de que se desencadenara su dolor, un amigo de los dueños de la firma, que también trabaja en ella, sustrajo una importante suma de dinero. Esta sustracción, contra las expectativas de nuestro paciente y a pesar de que el dinero no pudo recuperarse, fue perdonada. Entonces, por primera vez, se asomó a la conciencia del enfermo el deseo de robar, él también; deseo enormemente angustiante y, por lo tanto, reprimido.

La mano culpable es la que hoy duele. El dinero le "quema" en la punta de los tres dedos con los cuales cuenta, cotidianamente, los billetes de banco. La posición en la cual el dolor disminuye corresponde a un gesto inconciente con el cual simboliza su inocencia. Cada vez que lo realiza se abstiene, mágicamente, de "meter" la mano en la caja tentadora.

El esclarecimiento de esta situación surgió de la capacidad del médico psicoanalista para comprender el simbolismo de los síntomas, su vinculación con los episodios biográficos, las expresiones espontáneas e involuntarias y los sentimientos movilizados en la relación entre médico y paciente. Durante la conversación con el enfermo estos contenidos inconcientes se fueron haciendo más claros. Quedó convenida una entrevista posterior a los fines de resolver y elaborar esta situación de un modo más completo. El paciente no concurrió a la entrevista. Hizo saber, de manera indirecta, que el último médico estaba completamente equivocado en su enfoque de la enfermedad y que otro colega, en el intervalo entre ambas consultas, lo había curado de sus molestias mediante la administración oral de un medicamento. El contenido de este medicamento, de más está decirlo, era similar a uno de los tantos que le habían sido suministrados antes sin ningún resultado.

Es comprensible que tanto para el médico como para el enfermo hubiera sido preferible que una explicación mecánica de la enfermedad los eximiera de una incursión desagradable en la intimidad de un "por qué" que siempre, de alguna manera, es experimentada como una violencia impúdica. Una incursión que les obliga a revivir, en la relación médico-paciente, las mismas emociones penosas que una vez fueron rechazadas, pagando como precio de esa represión la enfermedad. El rechazo del enfermo ante sus deseos inconfesados de robar le hace retroceder, con la misma fuerza de la honestidad que regula su conducta, ante una interpretación que, por el tiempo breve y las condiciones en que debió ser realizada, no ha podido tener la sutileza y la amplitud necesarias para poder ser bien elaborada, esclareciendo además al paciente los sentimientos movilizados hacia la persona del médico. Sin embargo el objetivo terapéutico, y eso es lo importante, quedó acabadamente cumplido en cuanto al motivo actual de la consulta.

Freud nos aconsejaba distinguir entre las parálisis motrices orgánicas y las histéricas según que el territorio comprometido estuviera encuadrado por los límites de una zona de inervación o, por el contrario, correspondiera a la imagen mental de una parte del esquema corporal. El ejemplo citado nos permite comprobar que este criterio no puede ser absoluto o, en todo caso, no puede utilizarse para sostener que los trastornos "orgánicos" carecen de un lenguaje similar al de la histeria.

Digámoslo de una manera rotunda. El hallazgo de una causa no nos exime de la tarea de investigar un por qué en el terreno de los significados inconcientes; del mismo modo que el hallazgo de un por qué psicológicamente comprensible no nos exime de la investigación de las causas eficientes, que permiten explicar cómo se realiza la transformación de la configuración de los órganos o sus funciones que constituye al trastorno.

Cuando se trata, por ejemplo, de una herida postoperatoria que sangra peligrosamente más allá de un cierto límite, podemos encontrar en una discracia sanguínea (comprobable o supuesta), o en una mala ligadura, las causas eficientes que, como condiciones necesarias, mantienen la pérdida sanguínea. Ocurre muchas veces que puede lograrse en estos casos la hemostasia mediante la inyección de un fármaco o la reintervención quirúrgica. ¿Debemos suponer entonces que las causas anteriormente mencionadas son suficientes para explicar la pérdida sanguínea? ¿Acaso todas las malas ligaduras sangran? ¿Puede el grado del error quirúrgico comprobarse exactamente en su incidencia sobre la hemorragia? ¿Dos enfermos con idénticas cifras en su cuadro hemático nos enfrentan por ventura con los mismos fenómenos clínicos? ¿Existe alguna razón para limitar el intento terapéutico a un solo ángulo de ataque insistiendo muchas veces en terapéuticas dudosas o en una intervención que implica un riesgo? La investigación psicoanalítica puede brindarnos el descubrimiento de condiciones necesarias en el terreno de la constelación anímica. En el caso de un paciente cuya familia consultó al Centro Weizsaecker de Consulta Médica por una hemorragia postoperatoria aguda, nos encontramos con un enfermo impregnado por el deseo inconciente de encontrar una muerte "honorable" que le permitiera evitar la humillación de un quebranto económico, ya que en sus fantasías inconcientes este quebranto le haría perder el amor y el respeto de su mujer y de sus hijos.

Tanto en la búsqueda de causas como en la de motivos podemos descubrir condiciones necesarias para que la enfermedad adquiera la forma, la localización y la evolución que la caracterizan. Ambas investigaciones pueden ayudarnos en la fundamentación de una terapéutica dirigida a modificar, por lo menos, el modo actual en que la dolencia se manifiesta. En algunos casos (enfermedades agudas con complicaciones graves, por ejemplo), la búsqueda de un efecto semejante es imprescindible.

La enfermedad como capítulo de una biografía

Cuando un paciente sufre insomnio, angustia o una impotencia genital, estamos habituados a reconocer que las múltiples circunstancias de su vida como persona tienen una participación preponderante en su enfermedad. Si se trata de un infarto cardíaco, de la rotura de una arteria cerebral o de una fractura consecutiva a un accidente, nuestro pensamiento se orienta con mayor facilidad hacia la existencia de una causa física. Sin embargo, la opinión de la gente que se expresa más allá de la preocupación por un rigor científico y los comentarios de algunos médicos clínicos que nos hablan de "un modo contemporáneo de suicidio", nos señalan inequívocamente que el estudio de esa vida nos brinda la posibilidad de comprender en una dimensión humana el "sentido" o la "razón" de ese suceso que adquiere un significado como capítulo de una biografía. Cuando se trata de una anemia, una hemorragia, un cáncer o una tuberculosis, no somos tan audaces y abandonamos en las manos de algunos artistas geniales la interpretación que, una vez librados de nuestra responsabilidad como científicos, es capaz de conmovernos y despertar nuestro interés. (Baste recordar como ejemplo a Thomas Mann, autor de La Montaña Mágica.)

De una manera semejante la intuición o la empatía nos llevan a comprender a veces el sentido de una determinada enfermedad en la vida de un pariente o un amigo. Ocurre que poseemos espontáneamente una visión de conjunto acerca de la constelación de circunstancias vitales encadenadas que desemboca en el desenlace presente. Sin embargo, en la medida en que esta comprensión no logra integrarse con los cánones habituales de nuestro pensamiento racional, tendemos a rechazarla o reprimirla.

Muchas veces pensamos que la constelación biográfica ha dejado de actuar una vez producido el desenlace, cuando en realidad continúa recreando cotidianamente a la enfermedad. La evidencia de nuestros sentidos contribuye a este engaño. Cuando la enfermedad altera la materia que llamamos cuerpo y aparece un epitelioma sobre la piel que antes estaba sana, tendemos a pensar que el trastorno ya se realizó y permanece emancipado de la causa que lo produjo en un "acto único". Sin embargo, el trastorno que altera la forma del cuerpo va más allá de la materia captable por medio de los órganos sensoriales y de los aparatos que, como el microscopio, amplían el campo de acción de los sentidos. Si pensamos en el hecho de que en unos pocos días ni uno solo de los átomos que constituyen nuestro cuerpo permanece en él, sino que todos más o menos rápidamente son reemplazados por otros que ocupan su lugar, nos damos cuenta de que el epitelioma o aquel otro tumor que comprime el esófago, no permanece, materialmente hablando, sino que se recrea continuamente, como el mismo cuerpo, a partir de nuevos átomos de la misma sustancia. Lo único que permanece es la configuración de la estructura formal; la materia se renueva.

Mientras la relación entre determinados acontecimientos psíquicos patológicos y las coyunturas críticas de nuestra vida se reconoce habitualmente con mayor facilidad, afirmar la existencia de una relación (con un significado específico que explique el momento, la forma y la localización) entre un tumor y los acontecimientos "psíquicos" que constituyen una biografía parece casi un absurdo. Podemos sin embargo profundizar un poco más en esta cuestión.

Ya que la materia que circula a través del tumor y el tumor no son la misma cosa, podemos preguntarnos cuál es la relación entre aquello que denominamos psíquico o mental y la configuración estructural que denominamos "tumor". Parece probable suponer que la configuración estructural biológica, que "soporta" y "conforma" la materia de los órganos, adquiere en un momento determinado de su desarrollo evolutivo una cualidad de conocimiento acerca de sí misma y de su relación con el mundo circundante que denominamos "conciencia" y a partir de la cual definimos aquello que denominamos "lo psíquico". Freud ha postulado, en cambio, la existencia de lo psíquico inconciente.

No es fácil resolver la cuestión acerca de "hasta dónde" debemos extender el uso del término "psiquismo", cuando alejándonos cada vez más de la conciencia, recorremos esta serie de configuraciones funcionantes.

Sin embargo, más allá del hombre, lo importante es que forman una serie en uno de cuyos extremos se halla la conciencia.

Algunos biólogos prefieren suponer que este "ámbito subjetivo" que denominamos "lo psíquico" continúa existiendo en lo inconciente de la vida animal y vegetal. Adolf Portmann (1954), uno de los artífices de la "nueva" biología, propone el nombre de "interioridad" para la totalidad del "ámbito subjetivo" no espacial que caracteriza a los seres vivos, evitando de este modo una estéril polémica alrededor del término "psiquismo".

Digamos, a modo de conclusión, que el afirmar algún género de identidad de clase entre lo psíquico, la interioridad y la configuración biológica que constituye la materia en los órganos, no implica un optimismo fácil acerca de la posibilidad de modificación de los órganos enfermos mediante la terapéutica psicoanalítica. Implica, sin embargo, una nueva apertura teórica hacia esa posibilidad. Recordemos aquí las palabras de Nietzche que cita Watzlawick (1977): "...el que posee un por qué para vivir soporta casi cualquier cómo".

 

EL HECHO Y LA HISTORIA EN LA CIENCIA DEL MÉDICO

Cuando un médico diagnostica la presencia actual de una alteración física determinada, la construcción de su diagnóstico es una interpretación de los datos recogidos. Lo cual equivale a decir que es significación y, por lo tanto, que también es historia.

Cuando decimos que el diagnóstico de un trastorno físico actual también es historia, no nos referimos, obviamente, al ordenamiento cronológico de los datos obtenidos por el interrogatorio. Nos referimos al armado conceptual, que no sólo se apoya en el llamado hallazgo físico, sino que, ante todo y fundamentalmente, determina qué es lo que se buscará, cómo se lo buscará, dónde se lo buscará y, también que se lo reconozca cuando se lo encuentre.

Habitualmente este tipo de "historia" está oculta en aquello que llamamos físico. Es decir que su carácter de historia, o de contexto significativo que acompaña a la percepción, permanece inconciente.

Sin embargo el hecho físico más escueto es un acontecimiento que sólo puede ser notado, registrado o conocido, cuando es narrado o presenciado. Aún en el caso de ser presenciado "contiene" una "historia". Historia es aquí aquello que le otorga sentido, que lo hace inteligible y, por lo tanto, perceptible.

Aquello que permanece privado de sentido es imperceptible. Tal como surge con toda evidencia en el estudio del lenguaje (Todorov, 1978), cuando percibimos algo que juzgamos "sin sentido" lo que ocurre en realidad es la presencia contradictoria de significados diferentes (por ejemplo entre el enunciado y el contexto) que configuran un "contrasentido". Bateson (1979) se atreve a dar un paso más cuando sostiene que la anatomía misma participa del contexto de la gramática y que la comprensión de la morfología o de la transformación embriológica nos revela que estamos hechos de la "sustancia de las historias".

Este significado, inseparable de la percepción del hecho físico, es, como dijimos antes, habitualmente inconciente. Por esta razón los llamados "hechos físicos" toman la apariencia de ser "objetivos", es decir independientes de la interpretación subjetiva. En realidad lo que llamamos "objetivo" es lo que coincide con un consenso mayoritario de personas que, al interpretar inconcientemente en un modo semejante, todas ellas, "ven las cosas de la misma manera".

Esto no sólo ocurre con la percepción; ocurre también con algunas organizaciones conceptuales que, al ser inconcientes, configuran aquellas creencias que no solamente se consideran indiscutibles, sino que, generalmente, se ofrecen como pruebas evidentes a los fines de terminar definitivamente con una discusión (Ortega y Gasset, 1940). Por otra parte, tal como parece estar construido el aparato para pensar del hombre, no conocemos todavía una solución mejor. Bateson (1979), intentando comprender qué es una explicación, sostiene que es un tipo de tautología que consiste en traducir una idea a los términos correspondientes de alguna otra aceptada como creencia indubitable.

El pensamiento causal ha llegado a nuestros días y gracias al éxito notable de la organización conceptual que constituye el mundo físico y sus leyes, a ser considerado, de modo casi siempre inconciente, como un sinónimo casi absoluto del conocimiento científico. En medicina, por ejemplo, el saber es equiparado habitualmente con el saber la causa. Si no puede conocerse la causa de la enfermedad, que suele denominarse su etiología, se buscará la causa de los síntomas, es decir, la patogenia. Y si una y otra son desconocidas se intentará por lo menos coincidir en algún punto más o menos lejano de la evolución con aquellos aspectos de la patogenia que, por ser suficientemente generales, nos permiten identificar alguna causa. El extremo de esta lucha desesperada frente a nuestra ignorancia con respecto a determinadas enfermedades lo encontramos en la frase "la muerte se produce por... ", en cuya información intentamos encontrar las armas para proseguir la lucha hasta los últimos momentos.

Acorde con este modo de pensar, la terapéutica será concebida como una técnica de combate con la causa de la enfermedad o de los síntomas.

Afortunadamente esta asimilación, no siempre conciente, entre saber, ciencia y pensamiento causal, es errónea.

Si tenemos en cuenta la importancia atribuida al hallazgo de una causa no debe extrañarnos que, durante esta búsqueda insistente, a veces se incurra (a la manera de quien se hace trampas a sí mismo frente a un solitario que no "sale") en distorsiones conceptuales de la relación causa-efecto. Una muy frecuente consiste en confundir una relación antecedente-consecuente que la estadística demuestra como fuertemente predominante en el caso estudiado, con una relación de tipo causa-efecto. Se olvida que para poder establecer fehacientemente este último tipo de relación es imprescindible poder explicar "cómo se las arregla la causa para producir el efecto", es decir, es necesario establecer cuál es el mecanismo de la acción. También es frecuente recurrir, frente a una insuficiencia explicativa de la relación causa-efecto, a la idea de una pluricausalidad determinante. De este modo un conjunto de causas mal conocidas, generalmente más supuestas que efectivamente halladas, colaboran con la causa presumida para producir un efecto que, a partir solamente de esta última permanecería inexplicable.

La tesis de la pluricausalidad, considerada de un modo riguroso, implica en realidad la sustitución de la primitiva idea de una "causa" por la idea de "una condición necesaria pero no suficiente''. Obtenemos así lo necesario para fundamentar una intervención terapéutica y una descripción más ajustada de lo que encontramos en la experiencia clínica, pero nos hemos alejado mucho del esquema conceptual implícito en la relación causa-efecto.

Cuando podemos explicar el mecanismo de una acción nos encontramos en el camino de desarrollar nuestra posibilidad de intervenir en dicho mecanismo con el poder de nuestra técnica, poder que se incrementa aún más de esta manera. Nuestra actual capacidad para modificar el mundo natural que nos rodea ha llegado de este modo a ser tan grande como para que nuestro intelecto quedara entretenido y subyugado por el éxito más o menos inmediato que acompaña a estos menesteres.

Olvidamos así que cuando logramos comprender el significado de un fenómeno que forma parte del universo humano, el acontecimiento mismo de la comprensión del símbolo inicia de manera inevitable el camino de su transformación. En una época en que la física, la más "objetiva" de las ciencias, ha terminado con el mito del "observador no participante", debería ser evidente por sí mismo que, más allá de las apariencias superficiales, en el terreno de los significados de una vida humana, comprender una importancia oculta implica inevitablemente hacer historia, es decir, transformar el decurso de esa vida que, enfocada desde este ángulo, se manifiesta como una permanente y críptica realización simbólica.

¿Avala la experiencia clínica nuestra pretensión de obtener tales modificaciones? Aquí, en este punto, tropezamos con una dificultad parecida a la que señalamos antes: determinados prejuicios acerca de la ciencia que provienen del desarrollo predominante de modelos teóricos tomados de la física clásica. Son prejuicios en los cuales hemos incurrido debido a que dichos modelos se han mostrado extraordinariamente eficaces.

No debemos confundir, en primer lugar, experiencia con experimento. Mientras que en el terreno que constituye la "sustancia" de la física (también de la química y de aquella parte de la biología construida con estos modelos) es posible planear un experimento y realizarlo mediante la fijación de un número de variables claramente identificadas gracias a que cada una de ellas puede ser concebida como "elemental"; en el terreno que constituye el "tema" de la historia esto no es realizable de la misma manera. Las variables forman parte de una estructura gestáltica que pierde sus propiedades si intentamos descomponerla en sus pretendidos "elementos" constitutivos. De modo que cuando se trata de comprender la importancia comprometida en una situación vital, en lugar de planificar un experimento "objetivo" es necesario disponerse a vivir una experiencia. Fue Racker (1952; 1957a) el primero entre los psicoanalistas que prosiguieron la obra de Freud, que comprendió profundamente la verdad de este aserto.

Otro prejuicio que es necesario mencionar aquí gira en torno de la estadística. No solamente ocurre que se homologa desaprensivamente casuística con estadística, sin tener en cuenta que esta última implica la identificación y la ponderación muy meditada de las múltiples variables que particularizan cada caso, sino que, demasiado a menudo, se piensa que el único modo de saber verdadero, o el único modo de comprobar una hipótesis conjeturada, se encuentra en el acumular un número grande de experiencias.

Nuevamente se comete aquí un error que mutila el pensamiento y la facultad de conocer, ya que el recurrir a los grandes números es operante para las ciencias que, como la física, pueden componer su teoría con nociones que encuentran una correspondencia más o menos aceptable con cada uno de los elementos en que cierto tipo de realidad tolera ser descompuesta.

Las experiencias numerosas suelen ser cortas y aisladas, suelen ser microexperiencias, y no todo objeto de conocimiento se presta para ser tratado de este modo. Cotidianamente se comprueba que hace falta cierto tiempo para sentir que "se conoce" a una persona, y, lo que es más importante todavía, el carácter más sobresaliente de esta experiencia de conocimiento se haya constituido precisamente por la vivencia de un encuentro que configura siempre, como descubrimiento de cualidades insospechadas a priori, un aprendizaje.

Hay situaciones en las cuales el saber se constituye mediante la investigación profunda de unos pocos casos. Para ejemplificarlo no es imprescindible recurrir a la mención de los historiales de Freud acerca de la histeria. Salvo que estemos interesados en investigar anomalías, no parece necesario desenterrar ciento veinte esqueletos completos para saber cómo era la estructura de un determinado dinosaurio, ni disecar mil doscientos corazones para conocer la disposición de sus fibras musculares.

En lo que respecta a la utilidad que puede adquirir para la terapéutica o para la profilaxis de la enfermedad la comprensión de su significado inconciente, se hace necesario introducir aquí algunas cuestiones previas.

Durante demasiado tiempo se ha dado por sentado que la tarea del médico debía regirse por un esquema que, expresado de un modo un tanto simple, podía resumirse en dos postulados fundamentales: con respecto a la enfermedad, y para usar una expresión de Weizsaecker, "fuera con ella"; con respecto a la vida, prolongar siempre su duración.

Varios autores, entre ellos Weizsaecker (1956 [1951]) de un modo muy meditado y prolijo, han expresado reiteradamente cuán insostenible resulta este esquema a poco que se profundice en él, y cuánto daño puede infligir al paciente el médico que se apoya solamente en esta pretensión ingenua. Weizsaecker ha expuesto con elocuencia, a partir de la clínica (1947) y de la teoría (1956 [1951]), su idea de que nuestra actitud frente a la enfermedad, en lugar de ser la que corresponde a la frase "fuera con ella", debería ser la que podemos describir con las palabras "sí, pero no así".

En cuanto a la actitud del médico ante la muerte o la prolongación de la vida, ha quedado claro ya muchas veces y de un modo suficientemente dramático en nuestra época provista de un poderoso arsenal técnico, que su labor no puede regirse unilateralmente sólo por el parámetro "cantidad de vida", sino que debe considerarse además el otro, constituido por la modificación que nuestra intervención produce en la calidad de la vida. Aquí, en el tema "calidad de la vida", se abre el inmenso campo del significado o sentido que una vida adquiere o "pierde", y que, a pesar de ser importantísimo, no podemos desarrollar ahora.

Apenas hemos rozado este tema para referirnos al hecho de que nuestra intención terapéutica o profiláctica no debe regirse por las coordenadas que habitualmente forman el basamento tácito de la gran mayoría de las valoraciones estadísticas. No solamente se trata de la afirmación rotunda pero suficientemente obvia de que ayudar a un enfermo no necesariamente implica prolongarle la vida a cualquier precio; se trata de la modificación de un conjunto de nociones básicas en un campo amplio que abarca mucho más. Un campo que compromete a cada uno de los conceptos que conforman los criterios de salud, enfermedad, tratamiento y prevención, que provienen de una concepción del hombre predominantemente mecanicista.

Una vez que hemos llegado a comprender lo que la enfermedad (o una enfermedad) significa como forma de vida, como "cultura", comprenderemos también que la pretensión de "curar" en el sentido tradicional de intentar restituir las cosas a su estado primitivo, constituye una utopía, o, peor aún, un sinsentido.

No se trata en este caso de que el recomponer totalmente un enfermo cuyo esófago ha sido víctima de una degeneración carcinomatosa que destruye su estructura e invade los órganos vecinos es, por el momento tan imposible como provocar el crecimiento de una nueva pierna a partir del muñón de un amputado. Se trata en cambio de que una vez comprendido el tipo de transformación que la enfermedad configura, comprendemos también que, como ocurre con la pérdida de la inocencia, nos encontramos ante una transformación irreversible, y que, por lo tanto, "curar" una enfermedad implicará un nuevo cambio hacia un estado diferente al primitivo.

Creemos comprender ahora que el enfermo no empieza ni termina, por ejemplo, en un tumor visible o histológicamente comprobable. La enfermedad, siendo como es una forma de la vida, no sólo trasciende los límites de ese tumor, sino que trascendiendo además los límites de lo que consideramos "individuo humano", se extiende dentro de una sociedad como si fuera una "epidemia" cuyas vías de "contagio" no son únicamente las que hemos descubierto para el caso de las enfermedades ligadas a la virulencia de los organismos microbianos, sino aquellas otras que, más allá de la herencia biológica de una predisposición, constituyen una herencia cultural estructurada como un conjunto de normas sociales, las cuales, como residuos de una convivencia pasada, son modos persistentes de la vida.

Tanto la terapéutica de una enfermedad como su profilaxis, por lo tanto, comienzan, más allá del individuo, en el seno de una sociedad, de un grupo, de una familia, en el instante mismo en que empieza, en el encuentro de una convivencia genuina, la dilucidación de su significado inconciente.

Notas

(7) El texto de este apartado pertenece a la conferencia pronunciada en el hospital Santa María de la Pietá, en Roma en 1975, y publicada al mes siguiente en dos artículos en el diario La Opinión de Buenos Aires.

(8) Es pertinente considerar aquí lo que Bateson (1979) señala (aclaremos previamente, a los fines de poder traducir bien, que utiliza la expresión mapping onto, que significa en su terminología trazar un mapa de un territorio "sobre" un determinado "material" que impone leyes también determinadas al código de transformación territorio-mapa): "...una explicación en el trazado de un mapa, acerca de los elementos o piezas de una descripción, adecuado a las condiciones de una determinada tautología, y la explicación deviene aceptable en el grado en que se esté deseando aceptar y se esté capacitado para aceptar, los vínculos de (o las relaciones internas que conforman) una tautología. (Bateson usa aquí la palabra tautología para referirse a algo muy similar a lo que Ortega (1940) denomina "creencia"). Agreguemos por fin que, dado que la idea de la relación causa-efecto lleva implícita una idea de tiempo que se halla ausente en el sistema de relaciones lógicas, para Bateson la lógica es un modelo incompleto y pobre de la causalidad.

(9) El texto de este apartado corresponde a una parte de la conferencia pronunciada en el Instituto de Neuropsiquiatría Infantil de la Universidad Estatal de Roma, el 1 de marzo de 1980