II - EL SIGNIFICADO INCONCIENTE DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO1

Dr. Luis Chiozza, Dr. Eduardo Dayen, Dr. Luis Barbero, Lic. Domingo Boari, Dra. Catalina Nagy y Dra. María Pinto

 

CONCEPTOS FUNDAMENTALES ACERCA DE LA INMUNIDAD

El sistema inmunitario

La identidad individual, que se expresa ya desde las sutiles desigualdades a escala molecular, nos permite diferenciarnos de los semejantes con quienes compartimos una identidad que nos mancomuna, la identidad de especie. Tanto las diferencias de especie como las individuales son mantenidas por el sistema inmunitario, que mediante un proceso de reconocimiento discrimina lo propio de lo ajeno, a partir de lo cual tolera lo propio y ataca lo ajeno.

Dado que su función consiste en preservar la estructura individual que define a cada individuo como único y diferente, desde el terreno de los significados decimos que el sistema inmunitario se arroga la representación simbólica del cuidado de la identidad (Chiozza y colabs., 1993c [1992]).

La inmunología describe dos clases de defensas a las que denomina inmunidad in-nata e inmunidad adap-tativa (Véase Male y Roitt, 1996).

La inmunidad innata es una primera barrera inmunitaria que ac-túa de un modo general y poco específico frente a los agentes infecciosos.

Para el caso en que la defensa innata sea superada, el organismo cuenta con una segunda línea defensiva, la inmunidad adaptativa o específica. Esta forma de defensa es capaz de reconfigurarse o adaptarse permanentemente para hacer eficaz la respuesta inmunitaria. La razón por la cual se la denomina específica es el hecho de que se cumple a través de un mecanismo muy ela-borado, en el que participan receptores de alta especifi-cidad capaces de reco-nocer a los agentes patógenos. Además conserva la memoria de tales agentes, preparándose para un futuro encuentro.

La inmunidad adaptativa o específica actúa de dos maneras:

Cuando la reacción de defensa es producida por moléculas que se encuentran en solución en un líquido o humor del cuerpo, se la denomina inmunidad humoral. En esta forma de defensa las moléculas que juegan un papel preponderante son los anticuerpos.

Para el caso en que el agente extraño se haya alojado dentro de una célula del organismo, la defensa es ejercida por un tipo de célula inmunitaria, la célula T capacitada para destruir a la célula infectada. A esta particular reacción inmunitaria se la llama inmunidad celular o mediada por células.

El contexto de lo propio

Años atrás se consideraba que la inmunidad implicaba el "reconocimiento" de lo ajeno y su posterior rechazo. Esto significa que "reconocer" equivalía a atacar, y que lo "propio" no era ni reconocido ni atacado. Hoy día se sostiene que el sistema inmunitario ataca lo ajeno una vez que aprendió a reconocerlo como diferente, m ediante el reconocimiento si-multáneo de marcadores propios.

Esta nueva consideración surgió a partir de observar que en todas las células del organismo se halla presente un grupo de moléculas, llamadas HLA 2, que constituyen una marca —o distintivo— mediante el cual el sistema inmunitario reconoce a las células del organismo como propias.

Estos antígenos configuran un distintivo bioquímico individual de tal especificidad, que es extremadamente raro hallar dos individuos que los puedan compartir sin estar emparentados genéticamente. Es por ello que se los considera como " patentes" o "señales" de la "yoidad" (Haas, Verruno y Raimondi, 1986, pág. 15).

Los antígenos HLA se clasifican en: clase I, que, presentes en todas las células nucleadas del or-ganismo, cumplen un papel fundamental en la in-munidad celular; clase II, presentes solamente en las células del sistema inmunitario, actúan en los procesos de la inmunidad humoral; clase III, que intervienen en relación con el sistema del complemento 3; y clase IV, descriptos recientemente, que actuarían como antígenos de diferenciación en la embriogénesis.

Las células T sólo son capaces de reconocer al antígeno extraño cuando éste se encuentra acoplado a la molécula de HLA propia, es decir que el sistema inmunitario reconoce simultáneamente lo extraño o ajeno (antígeno) en el contexto de lo familiar o propio (HLA). 4

La herencia de los HLA

Reproducimos a continuación dos apartados del trabajo "El significado inconciente de las enfermedades por autoinmunidad" (Chiozza y colabs., 1993c [1992], págs. 161-162 y 176-178). 5

Como todas las proteínas del organismo, los HLA son sintetizados de acuerdo a instrucciones contenidas en el código genético. El conjunto de genes para la herencia de los antígenos HLA —llamado Complejo Mayor de Histocompatibilidad— se encuentra en el sexto par cromosómico. La mitad de los genes que codifican la docena de antígenos HLA se heredan del padre y la otra mitad de la madre y la transmisión de estos genes de padres a hijos tiene tres características llamativas:

1- Codominancia. Por su sola presencia en el ADN los genes para HLA provenientes del padre y los provenientes de la madre se expresan en su totalidad y obligatoriamente en la superficie del conjunto entero de las células del hijo. 6

2- Herencia en bloque. Los genes que provienen del padre están estrechamente asociados entre sí constituyendo un "bloque". Lo mismo ocurre con los provenientes de la madre. Dado que ambos bloques se heredan como tales y que raramente se produce un entrecruzamiento entre ellos, la asociación de los genes provenientes de cada progenitor se mantiene estable durante generaciones. De modo que un individuo trasmite a cada uno de sus descendientes el "bloque" que recibió de su padre o el que recibió de su madre.

3- Posibilidad de entrecruzamiento previo. Sin embargo, esta asociación de genes en un bloque, no es "eterna". Con estos genes puede ocurrir lo mismo que ocurre con otros: el entrecruzamiento de información genética que pasa, en uno de los padres, de un bloque al otro antes de ser trasmitida. Es lo que en biología se conoce con el nombre de cross-over. De modo que en cada progenitor es posible una recombinación "intra-bloque" antes de que el bloque sea trasmitido al hijo. El entrecruzamiento de genes que codifican el HLA ocurre en algo menos del 2% de los casos.7

En otras palabras:

a) Una mitad de los doce antígenos HLA de un individuo provienen del padre y otra mitad de la madre. No hay, en este caso, información recesiva.

b) El "distintivo bioquímico de lo propio" está integrado ineludiblemente, en cada persona, por mitades de ambos padres, o bloques, que no se recombinan entre sí.

c) La recombinación es posible, en un bajo porcentaje de casos, durante la división haploide8 de las células sexuales, de modo que si esa recombinación ocurriera sería trasmitida a la siguiente generación.

El HLA y sus significados

1- La identidad y su distintivo. Como vimos, el sistema inmunitario consta de complejos mecanismos que posibilitan una fina discriminación entre lo propio y lo ajeno, ya que las diferencias bioquímicas suelen ser muy sutiles. Vimos también que el conjunto de antígenos HLA asume un papel preponderante en la regulación de la respuesta inmunitaria, contribuyendo a discriminar con mayor fidelidad lo propio de lo ajeno. La compleja configuración de antígenos HLA hace que sea altamente improbable encontrar dos individuos, no relacionados genéticamente, que compartan el mismo HLA completo. En consecuencia, para el sistema inmunitario, estos antígenos se ajustan a la función de marcadores o de "patente" de un individuo. Desde este punto de vista el HLA se erige como símbolo distintivo de la identidad individual. 9

2.- La herencia del HLA, los linajes y su distintivo. Dado que los genes que codifican los antígenos HLA son codominantes y las mitades que se reciben de ambos padres se expresan completas, el resultado es una suma o apareamiento de características de ambos padres. Estrictamente hablando deberíamos decir que se trata de la suma de dos mitades y que estas dos mitades se mantienen apareadas, pero, como veremos, "no se mezclan genuinamente".10

De este modo, la configuración de antígenos HLA de un individuo — símbolo distintivo de lo propio individual— representa además —en virtud de la codominancia— un "sello de origen" que lo señala como hijo de tal hombre y de tal mujer. Pero, dado que se trata de genes que se heredan en bloque y permanecen asociados durante generaciones, representa también un "sello" de su "pertenencia" a dos líneas ancestrales, un signo indeleble que lo marca como descendiente de dos linajes.

La peculiar forma en que se trasmite la herencia de los HLA sería la expresión de un mensaje biológico cuyo significado inconciente prescribe que:

a) No es posible renunciar, desechar o "reprimir" uno de los dos linajes 11 recibidos por herencia; deben mantenerse, en una especie de apareamiento "sin mezcla", a lo largo de una vida.

b) De los dos linajes que cada padre posee debe trasmitir a cada uno de sus hijos uno u otro, pero sólo uno; así en el hijo se sumarán uno de los dos del padre y uno de los dos de la madre.12

Coincidiendo con estas afirmaciones conviene recordar:

a) El estudio del complejo mayor de histocompatibilidad, que codifica los antígenos HLA, es uno de los métodos más precisos para determinar la vinculación biológica vertical (padres-hijos; abuelos-nietos, etc.).

b) Cuando una población está estabilizada, en el sentido de que no se están produciendo fusiones raciales o migraciones, se encuentran asociaciones de antígenos HLA que son características de esa población. En tales poblaciones también los haplotipos cromosómicos para la herencia de los HLA se presentan con frecuencias constantes y características. Existen, en consecuencia, en cada población estable, "haplotipos preferidos" y "haplotipos entenados" 13 (Haas, Verruno y Raimondi, 1986, pág. 69). Estos "entenados o hijastros" pueden o no ser los "preferidos" en otra población.

Pensamos que el HLA, acerca del cual suele decirse que funciona como un "distintivo de lo propio", es también el símbolo de un distintivo de la identidad de raza, linaje, estirpe o ancestro, ya que constituye la manifestación de la doble ascendencia de cada sujeto.

La identidad personal es, por lo tanto, el resultado de una combinatoria de algunas cualidades del padre y algunas cualidades de la madre; pero cada individuo se inscribe también en dos linajes. En un sentido, esos dos linajes que se suman en un individuo, también se mezclan, ya que ambos se manifiestan integrados; de modo que ese individuo no es un "ejemplar puro" ni de uno ni de otro linaje. Sin embargo, en otro sentido, no se trata de una mezcla genuina o completa, ya que lo habitual es que un individuo trasmita a un hijo [el distintivo de] un linaje puro, no "adulterado", de los dos que posee. Esta transmisión "pura" representaría un testimonio de que se han conservado los dos linajes "sin mezclarlos". En los casos en que se da entrecruzamiento (cross-over g enético previo a la división haploide de los gametos), se trataría de un mestizaje más completo, que en el individuo se expresa como mezcla integrada, y que además se trasmite a los hijos.

El hecho de que las dos estirpes heredadas se "mestizan" sólo en apariencia constituye, a nuestro entender, un "clivaje fisiológico" básico que permite suponer la existencia de un punto de fijación vinculado a la constitución de la identidad. Por su significado específico podría ser llamado punto de fijación "autoinmunitario", ya que parece constituir una de las condiciones necesarias para el desarrollo de enfermedades por autoinmunidad.

Sobre la realidad y el significado del clivaje en el HLA

El HLA, como distintivo bioquímico de lo propio, configura, como dijimos, un símbolo de la identidad; 14 pero la identidad misma está constituida por el cuerpo todo. En otras palabras, al hablar de "símbolo o distintivo de la identidad individual" entendemos que el referente al cual este símbolo alude es el conjunto de la estructura corporal.

Cuando hablamos, entonces, de "clivaje fisiológico", nos referimos a un clivaje que ocurre en el distintivo. Allí, en el símbolo, el clivaje es real. Sin embargo este clivaje no ocurre en el referente: las estructuras orgánicas están constituidas por herencias que provienen del conjunto de todos nuestros antepasados.

Por consiguiente, el clivaje mediante el cual está configurado el HLA es un clivaje simbólico, es decir, constituye la fantasía de un clivaje o, si se prefiere, un clivaje en la representación-representante, pero no un clivaje en el referente.

Debemos aclarar ahora, sin embargo, que un clivaje en la estructura de reconocimiento (HLA) —estructura que no sólo representa sino que sirve para mantener la identidad bioquímica de todo el organismo y cada una de sus partes— termina por equivaler, desde el punto de vista de su sentido o finalidad, a un clivaje en el referente.

Sucede que el referente —el cuerpo en su conjunto y cada una de sus partes — como manifestación de una herencia combinada de todos los antepasados, nunca podría ser utilizado para el reconocimiento inmunitario, ya que como tal es, a los efectos prácticos, inconmensurable. El distintivo o símbolo, en cambio, genera una categoría que lo transforma en una línea demarcatoria, es decir, una especie de mapa que constituye un criterio para discriminar entre lo propio y lo ajeno. Como tal es, entonces, una estructura de reconocimiento que tiene un valor real para el organismo en su conjunto.

 

EL SIGNIFICADO INCONCIENTE DE LAS ENFERMEDADES AUTO-INMUNITARIAS

"La patología —dice Freud (1933a [1932], pág. 54-55)—, mediante sus aumentos y engrosamientos, puede llamarnos la atención sobre constelaciones normales que de otro modo se nos escaparían. Toda vez que nos muestra una ruptura o desgarradura, es posible que normalmente preexistiera una articulación. Si arrojamos un cristal al suelo se hace añicos, pero no caprichosamente, sino que se fragmenta siguiendo líneas de escisión cuyo deslinde, aunque invisible, estaba comandado ya por la estructura del cristal. Unas tales estructuras desgarradas y hechas añicos son también los enfermos mentales."

Pensamos que esta cita de Freud se evidencia plenamente válida también para la enfermedad somática, ya que pensamos que el cuerpo es un existente dotado de un significado "propio" o inherente.

En el trabajo "El significado inconciente de las enfermedades por autoinmunidad" (Chiozza y colabs., 1993c [1992]), se afirma que los seres humanos, en cuanto seres vivos nacidos de reproducción sexual no hermafrodita, somos un producto mestizo y que nuestra identidad se constituye sobre un clivaje normal o fisiológico, testimonio de que provenimos de distintas líneas de ascendencia, linajes o estirpes que, tolerándose, se familiarizan en nosotros.

Se sostiene también que la soldadura entre dos linajes no siempre es perfecta, que la "línea de escisión", como dice Freud, no siempre es "invisible". En este sentido, todos, unos más otros menos, llevamos dentro del alma una mezcla imperfecta que no logramos terminar de amalgamar. A veces, la desgarradura entre los linajes que nos constituyen es profunda y el rechazo entre esos dos estilos configura una intolerancia —íntima y constitutiva— apenas soportable.

Sobre la base de estas ideas, se comprendió a la enfermedad autoinmunitaria como una de las formas (patosomática) de no asumir en la conciencia el conflicto descripto, a través de desconocer y atacar —autoinmunitariamente— una parte propia y familiar como si fuera extraña.

Para la comprensión del significado inconciente del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), la más representativa de las enfermedades por autoinmunidad, 15 realizaremos un resumen o esquema general que surge del estudio psicoanalítico mencionado (Chiozza y colabs., 1993c [1992]), complementándolo con reelaboraciones, posteriores a su publicación.

a- Un punto de fijación universal. Todo hijo es un producto mestizo no sólo por-que proviene de la "mezcla" de ambos padres sino también porque en él se unen diferentes linajes o estirpes familiares que, dadas sus semejanzas y diferencias, pueden acoplarse con mayor o menor grado de integración. (El HLA, en cambio, símbolo distintivo de la identidad, se configura como vimos, sobre la base de genes que provienen sólo de dos de estos linajes.) Este mestizaje inevitable configura un plano de clivaje nor-mal o fisiológico que otorga la base para pensar en la existencia de un "punto de fijación au-toinmunitario", que, con diferentes grados de importancia, es común a todos los seres humanos.

b- La imposibilidad de asumirse como mestizo. Cuando un sujeto experimenta la vivencia de que el vínculo entre sus padres se sostiene pasando por encima de una pro-funda intolerancia mutua —basada en diferen-cias significativas relacionadas con aspectos primarios de la identidad—, y siente que uno y otro progenitor esperan ver en él sólo sus propios aspectos, en tanto que odian, rechazan o re-pudian cualquier aspecto proveniente del otro, como hijo se siente en un conflicto inso-luble: se siente mestizo y al mismo tiempo siente la imposibilidad de asumirse como tal.

Desde el punto de vista metapsicológico, el ideal del yo del enfermo aut oinmunitario está constituido con dos mandatos inconciliables, correspondie ntes a supuestos proyectos del padre y de la madre que son contradictorios entre sí.

Hoy nos resulta posible completar esta comprensión del conflicto básico del enfermo autoinmunitario considerando también lo que ocurre en el yo. Desde este ángulo, en lugar de poner el acento en la prohibición superyoica, subrayamos que el yo mismo experimenta un profundo rechazo al me stizaje. Enriquecemos de este modo las representaciones que pueden utilizarse en el trabajo clínico.16

En efecto, cuando la imposibilidad de asumirse como mestizo alcanza suficiente importancia, se puede expresar a través de diferentes actitudes yoicas, aunque tales actitudes yoicas diferentes remiten, en lo inconciente, a un significado idéntico. 17

Desde una actitud melancólica, el sujeto se siente culpable de no poder amalgamar en sí las identificaciones que lo constituyen. Procurando "salvar a los padres", se autorreprocha la intolerancia. Si el sujeto pusiera en palabras esta actitud diría: "No es cierto que tengo prohibido el mestizaje, soy yo el intolerante que rechaza toda mezcla."

Cuando, en cambio, adopta una actitud paranoide no reconoce como propia la intolerancia y la incapacidad de mezclarse armónicamente. En este caso, aspira liberarse de la culpa atribuyéndola a sus progenitores, a los cuales acusa de haberle trasmitido una orden contradictoria. Con su actitud diría: " No es cierto que rechazo toda forma de mezcla, mis padres han dejado esa prohibición dentro de mí."

La actitud maníaca, cuya característica es la negación, suele adquirir particular relevancia. Contemplando la historia de los enfermos por autoinmunidad se observa una conducta alternante que fue comprendida como un recurso frente a la imposibilidad de integrarse armo-niosamente en un producto mestizo que, en la vivencia del enfermo, traicionaría por igual a ambos padres. Mediante esta "identi-dad alternante" el sujeto se aproxima sucesivamente a uno de los progeni-tores y rechaza al otro.

Hoy cabe agregar, en este aspecto, que el sujeto no se siente a sí mismo alternando. Cuando está viviendo "instalado" en una de las dos "identificaciones", desconoce o niega maníacamente lo que pueda tener del modelo de identificación que rechaza. En este sentido la alternancia no es una vivencia. Sin embargo, para el observador "externo", la alternancia es una evidencia llamativa e innegable. 18

c- Choque de estilos con un objeto actual. Cuando en la conviven-cia con un objeto al que no se puede abandonar (porque en lo inconciente representa una parte de sí mismo) se produce un choque de estilos, este choque reedita la antigua intolerancia al mestizaje. Si a la imposibilidad de hacer conciente la intolerancia, reactivada con el objeto actual, se suma una presión de la circunstancia que hace imposible mantener la conducta alternante, el sujeto intenta desconocer definitivamente una parte de sí mismo que, habiendo sido fa-miliar, ahora es considerada extraña.

d- El ataque autoinmunitario se constituye así como la de-formación patosomática de la clave de inervación de un afecto que, si se hubiera descar-gado como tal, habría correspondido a un sentimiento conciente de intolerancia, particularmente conflictivo, porque está dirigido a un objeto al que se lo experimenta como imprescindible (Chiozza y colabs., 1993c [1992], pág. 185). El ataque autoinmunitario es pues, en última instancia, la deformación patosomática de una intolerancia que equivale, en términos metapsicológ icos, a una especie de autorreproche melancólico de características muy regresivas, producto de una disociación protomelancólica precoz (Chiozza, 1963a; 1998a [1970]) que se establece por un mecanismo de doble intro yección, en el yo y en el superyó, análogo al descripto por Freud (1917e [1915]) en la disociación melancólica.

El SIGNIFICADO INCONCIENTE DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS ÓRGANO-ESPECÍFICAS

La Inmunología agrupa a las enfermedades autoinmunitarias en dos categorías: las órgano-específicas, en las cuales se afecta un particular órgano o tejido, y las sistémicas, donde quedan comprometidos diferentes órganos simultáneamente. Si bien nuestro interés se dirige a profundizar en el estudio del significado inconciente específico del L. E. Sistémico, comenzaremos por comprender cuál es la diferencia, desde el punto de vista de los significados, entre uno y otro tipo de patología autoinmunitaria. 19

En las enfermedades autoinmunitarias en las que se afecta particularmente un órgano o función (como por ejemplo, la miastenia gravis o la esclerosis en placas), la intolerancia y el conflicto entre los estilos compromete, precisamente, el ejercicio de la función o capacidad yoica que el órgano afectado simboliza. Lo que nos importa señalar ahora es que, en este caso, el ataque autoinmunitario no está dirigido a la persona toda, sino a una determinada capacidad o función implicada específicamente en el conflicto. De acuerdo con esto, es natural pensar que el choque de estilos se con-centra y se hace más evidente, toda vez que en la convivencia es necesario ejercer esa función.

A modo de ejemplo veamos la intolerancia y el choque de estilos en el conjunto de la significación de una enfermedad autoinmunitaria llamada órgano-específica.

La esclerosis en placas

La esclerosis múltiple o esclerosis en placas es una enferme-dad que cursa por brotes y sus manifestaciones va-rían desde un episodio aislado, que prácticamente no deja con-secuencias, hasta una forma crónica recurrente que puede con-ducir a la invalidez. Se caracteriza por afectar a la sustancia blanca del sistema nervioso destruyendo, mediante el ataque autoinmunitario, a la proteína básica que con stituye la vaina de mielina

Desde el punto de vista psicoanalítico (Chiozza y colabs., 1986a; Chiozza, 1997a [1986]), esta enfermedad fue comprendida como una forma particular de melancolía (anérgico-miasténica) caracterizada por el desánimo. Los ideales, propios de esta particular melancolía, se sustentan en una historia en la que es dable observar la existencia de algún personaje destacado e ilustre, con una elevada capacidad de materializar, al punto que estos ideales suelen quedar representados por figuras ecuestres. Dado que se trata de un personaje que ofrece un modelo concreto de identifica-ción, el enfermo vivencia que debe realizar algo conocido e imposible, y su particular dificultad de materialización afecta a la última etapa de ese proceso: la acción motora voluntaria que corresponde al músculo estriado y al sistema piramidal. El déficit en la materialización, propio de la esclerosis en placas, queda simbolizado por el déficit de una acción motora que debe emprenderse. La lesión autodestructiva del sistema nervioso equivale a un des-concierto sensorio-motor o actitud vacilante y significa un ataque a la acción eficaz. El trastorno en la realización de los movimientos afecta más a la "figura" de una determinada acción, sin afectar la "trama" de fondo. Esta última representaría a las figuras arcaicas que colaboran en la ejecución de esa misma acción. El carácter aparentemente azaroso de la distribución "en salpicaduras" de las lesiones nerviosas responde a la figura de un partic-ular desconcierto. Cada uno de los "brotes" de la enfermedad simbolizaría un nuevo intento fallido (atacado) de "alcanzar" al ideal deseado y temido. La destrucción de la mielina, semejante al "fundido" de la sustancia aislante, simbolizaría una situación traumática particular frente al encuentro con esos ideales "quemantes" de carácter incestuoso.

Como dijimos, en la patogenia de esta enfermedad interviene un proceso autoinmunitario, de modo que hoy es posible enriquecer la comprensión psicoanalítica de la esclerosis en placas, a partir de los significados propios de las enfermedades por autoinmunidad.

Al estudiar las biografías de estos pacientes encontramos que el personaje ilustre, capaz de materializaciones importantes, que se constituye en modelo de identificación de algo conocido e imposible, proviene de uno de los linajes que conforman a cada sujeto. El mecanismo autoinmunitario implicado en la enfermedad nos indica que en el ataque a la acción eficaz se está simbolizando también el ataque a uno de los linajes de los que se procede.

El ejemplo de la esclerosis en placas, una de las enfermedades autoinmunitarias llamadas órgano-es-pecíficas, muestra que una vez comprendido el significado autoinmunitario podemos integrarlo como una pieza que faltaba en el mosaico de fantasías que se simboliza en la enfermedad. Pero lo que nos interesa subrayar ahora es que la comprensión profunda del significado de esta enfermedad, aun sin incluir el aspecto autoinmunitario, demuestra que en esta patología el núcleo de significa-ción asienta más en la función afectada que en el modo a través de la cual se afecta la función. 20 Sin embargo, conocer esta modalidad y comprenderla en su sentido complementa y enriquece, con su matiz específico, los significados o fantasías que se ocultan en esta enfermedad.

Los avances actuales de la Inmunología permiten descubrir me-canismos autoinmunitarios desconocidos hasta hoy en la etiopatogenia de diversas afecciones. En estos casos, entonces, es posible completar, mediante una ampliación del sentido que no modifica su esencia, la comprensión del significado de enfermedades cuyo núcleo de significación ya se ha interpretado psicoanalíticamente.

En el Lupus Eritematoso Sistémico, en cambio, el significado alrededor del cual se comprende la enfermedad gira, indiscutiblemente, en torno a lo autoinmunitario, de modo que sería imposible enten-der el sentido de la enfermedad sin considerar este aspecto.

 

EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN LA CLÍNICA MÉDICA

El LES es una enfermedad inflamatoria crónica y generalizada que puede man ifestarse en muy distintos órganos y evoluciona por brotes, con períodos de activ idad y de remisión.

Tal como lo muestra la historia de la Medicina, la vinculación entre sus diversas manifestaciones fue el producto de hallazgos paulatinos. La descripción del síndrome cutáneo del LES se debe a Biett, en 1838; luego Hebra, en 1845, destacó el símil "lesión en alas de mariposa" en el rostro y Cazenave, en 1851, lo denominó Lupus Eritematoso. Posteriormente, a partir de Kaposi, se concibe al Lupus 21 como enfermedad sistémica, concepto reforzado por Osler (entre 1895-1904) debido al descubrimiento de que la vasculitis que se observa en la piel es la misma lesión que se manifiesta en otros órganos. En 1923 Libman y Sacks describieron el compromiso endocárdico; en 1935 se describió el compromiso glomerular y, en 1941, quedó incluida dentro de las "enfermedades difusas del colágeno" (Fustinoni y colabs., 1970; Battagliotti y Greca, 1992).

Actualmente, con los descubrimientos de la Inmunología, el LES forma parte del capítulo de las enfermedades por autoinmunidad. En nuestros días continúan las investigaciones a fin de conocer los delicados mecanismos bioquímicos que participan en la que es, tal vez, "la más devastadora de las enfermedades autoinmunitarias" 22 (Steinman, 1993, pág. 75). Si bien se ignora por qué presenta una morfología tan variable, el hecho de que afecte a tantos tejidos diferentes muestra que el LES es "un fallo general de la autotolerancia" 23 (Ibíd., pág. 75).

Si bien el cuadro inicial es variable y polimorfo, suele comenzar en la juventud con las típicas lesiones en la piel del rostro, que se acompañan habitualmente de artralgias migratorias, lesiones renales y alteraciones cardíacas. En períodos posteriores pueden aparecer lesiones pulmonares, hepato y esplenomegalia y manifestaciones neurológicas. El examen del fondo de ojo muestra lesiones hemorrágicas con exudados algodonosos (Vilardell Tarrés y Ordi Ros, 1995; Steinman, 1993).

El dato más relevante en los exámenes de laboratorio es la presencia de una gran variedad de autoanticuerpos —especialmente antinucleares— a lo que se agrega: alteración del complemento, inmunocomplejos circulantes en sangre, anemia, leucopenia y trombocitopenia. En los casos con lesión renal el examen de orina muestra hematíes, leucocitos, cilindros y proteínas en grados variables.

Entre los anticuerpos antinucleares cabe destacar la presen-cia de los anticuerpos antiADN 24. Ellos son de dos tipos: a) contra el ADN de doble cadena y, b) contra el ADN desnaturalizado o de una sola cadena (cuando ésta se desdobla para autoduplicarse). El más específico es el anti-cuerpo antiADN de doble cadena, ya que se encuentra en forma exclusiva en el LES, y su presencia lo diferencia de todas las otras en-fermedades autoinmunitarias (Fye y Sack, 1991).

Años atrás se pensaba que un anticuerpo no penetraba en el interior de las células vivas. Surgía entonces la pregunta: ¿cómo puede un anticuerpo antiADN ponerse en contacto con el ADN contenido en el núcleo celular? Hoy se sostiene que los anticuerpos antiADN pueden penetrar la membrana celular en búsqueda del antígeno. Sin embargo, cuando una célula muere como parte de su ciclo vital, deja libres sus estructuras nucleares, entre ellas el ADN. 25 De ese modo el ADN libre, circulante en sangre o líquidos extracelulares, pasa a ser un antígeno que puede combinarse con su anticuerpo específico formando los típicos complejos inmunitarios (ADN-antiADN) (Benacerraff y Unanue, 1984).

El descubrimiento de que los anticuerpos pueden penetrar en las células vivas no sólo permite comprender el posible mecanismo de daño en algunas enfermedades autoinmunitarias, sino que da por tierra con otro de los dogmas biológicos: el que sostenía que el medio interno de la célula era inmunológicamente privilegiado (Alarcón-Segovia, Ruiz-Argüelles y Llorente, 1995). 26

Se cree que la mera presencia de los complejos ADN-antiADN en la circulación sanguínea no es perjudicial por sí misma. Estos complejos suelen eliminarse mediante el sistema fagocito-mononuclear. Pero en el caso de los enfermos de LES, la gran cantidad que existe suele sobrecargar el sistema por la incapacidad de eliminarlos con la celeridad necesaria, lo que da lugar a que se depositen en los tejidos desencadenando los fenómenos inflamatorios del LES (Hay, 1996).

Los anticuerpos antiADN tienen marcada afinidad por las fibras del te-jido colágeno del glomérulo renal, de modo que los complejos ADN-antiADN que se hallan en la membrana basal glomerular de los pacientes con LES, son responsables de la típica glo-mérulonefritis lúpica (Véase Hay, 1996). Según Vilardell Tarrés y Ordi Ros (1995) casi todos los pacientes poseen alteraciones renales histológicas, cuyas lesiones inflamatorias se observan en los vasos de pequeño calibre, arteriolas y capilares glomerulares.

Los complejos antígeno-anticuerpo también se depositan en la membrana sinovial de las articula-ciones, en la pleura, en el pericardio, en los septos alveola-res pulmonares, en la piel (en la dermis), en el cuerpo ciliar del ojo, en el plexo coroideo y en vasos de pequeño calibre produciendo vasculitis generalizada (Steinman, 1993).

Es frecuente que las artralgias aparezcan, por períodos relativamente breves, como manifestación única, sin erosionar ni deformar la articulación. En cambio, cuando la enfermedad es prolongada, el dolor es constante y la artritis (que es simétrica y franca) puede llegar a deformar la articulación por afección tendinosa, e, incluso, conducir a la necrosis avascular ósea del fémur o del húmero (Vilardell Tarrés y Ordi Ros, 1995).

En el lupus son muy frecuentes las lesiones eritemato-violáceas en las zonas ex puestas de la piel (Gatti y Cardama, 1958). 27 La más característica es la que se observa en la cara figurando la forma de una mariposa con las alas abiertas.

Aproximadamente el 80% de las personas afectadas de LES son mujeres,28 circunstancia que ha sido "explicada" por la acción de los estrógenos que favorecen la formación de anti-cuerpos antiADN. Al respecto, se señala la mayor prevalencia de esta patología en mujeres durante la edad procreativa. 29 Además, se destaca la reactivación de la enfermedad durante la gestación y, como consecuencia de la enfermedad, la frecuente interrupción del embarazo, aunque se desconocen las causas (Vilardell Tarrés y Ordi Ros, 1995).

Dado que no existe una terapéutica específica, los medicamentos que se usan son paliativos que procuran disminuir los síntomas. Los más frecuentes son: antiinflamatorios no esteroides o antipalúdicos en caso de fiebre, artralgias o artritis; glucocorticoides para los períodos agudos con lesiones dérmicas, pulmonares o renales; inmunosupresores en caso de respuesta negativa a los corticoides (Vilardell Tarrés y Ordi Ros, 1995). El tratamiento de estos enfermos se complementa con recomendaciones para prevenir el empeoramient o o la aparición de nuevos brotes: se indica evitar la exposición a los rayos ultravioleta, no tomar anticonceptivos y prestar atención a las situaciones que reactivan la enfermedad (como el embarazo, las infecciones, el aborto o las intervenciones quirúrgicas) (Ibíd.).

 

FANTASÍAS INCONCIENTES ESPECÍFICAS DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 30

Acerca del nombre "lupus"

En esta enfermedad llama la atención su nombre: lupus eritematoso o lobo rojo. Como vimos, desde la fisiopatología parece hoy un nombre insuficiente, meramente des-criptivo de un síntoma, que por otra parte a veces no está presente. Pensamos, en cambio, desde el psicoanálisis, que esta denominación no puede ser azarosa y que debe remitir a un significado inconciente captado por quienes tuvieron la ocurrencia de nominarla de ese modo.

El vocablo "lupus" —en latín "lobo"— se utilizó por primera vez en el medioevo para nominar diferentes patologías ulcerativas de la piel del rostro (Battagliotti y Greca, 1992). Suele afirmarse que esta denominación proviene de la semejanza de las lesiones con las mordeduras del lobo. Sin embargo hay quienes (Steinman, 1993) sostienen que el nombre proviene de la impresión lupina que adquiere el rostro del enfermo.

Según Pérez-Rioja (1962), el lobo es un símbolo tradicional de la astucia, de la crueldad y del mal. Este mismo significado se manifiesta en la expresión latina que perdura hasta hoy y que también usara Freud en El malestar en la cultura (1930a [1929], pág. 108): "homo homini lupus", "el hombre es un lobo para el hombre", con lo que se quiere significar que "a veces el hombre es para su semejante peor que las fieras" (Larousse, 1972). Para Bettelheim (1975), el lobo representa al seductor peligroso que se convierte en el destructor, cuando se cede a sus deseos. Repre-senta, asimismo, todas las tendencias asociales y primitivas que hay dentro de cada uno de nosotros. Racker 31 solía decir que el lobo representa la oralidad y el oso la genitalidad.

El rojo, por su parte, según Pérez-Rioja (1962), es el color de la sangre, connota actividad y estimulación, se lo vin-cula con las emociones e indica, a la vez, amor y odio. Sim-boliza también el martirio, porque es el color de la sangre derramada y, por lo tanto, es el color que la Iglesia atribuye a los ornamentos para las celebraciones de los santos mártires. Para Bettelheim (1975), el rojo es el color que simboliza las emociones violentas, sobre todo las de tipo sexual.

La asociación entre "lobo" y "rojo" nos remite, casi inevitable-mente, al cuento Caperucita Roja. Algunos de los significa-dos que destaca Bettelheim (1975) en su interpretación, son atinentes a nuestro tema. Como ocurre con los mitos de la an-tigüedad, se conocen varias versiones de los cuentos perdurables.

En algunas versiones francesas, el lobo obliga a Caperu-cita a comer carne y a beber sangre de la abuela a pesar de unas voces que le advierten que no lo haga. En otras versiones del mismo origen "Caperucita se encuentra con el lobo en una encrucijada, o sea, en un lugar en el que debe tomarse una decisión importante: qué camino seguir. El lobo pregunta: ¿por qué camino irás, por el de las agujas o por el de los alfileres? Caperucita Roja escoge el sendero de los alfileres porque, tal como se explica en una de las versio-nes, es más fácil unir las cosas mediante alfileres que co-serlas con agujas" (Bettelheim, 1975, pág. 241).

De acuerdo con estas ideas y dado su nombre, el significado de esta enfermedad parece vinculado a la represión de una emo-ción violenta, sangrienta, cruel, ambivalente, asocial y des-tructiva, dirigida incluso hacia personas muy queridas. Podríamos conjeturar también que el nombre remite a la significación de encruci-jada y decisión y a la elección del camino fácil, aunque para esta interpretación contamos, por el momento, con el único anclaje que nos brindan algunas versiones del cuento Caperucita Roja.

Acerca del "núcleo" de la identidad

El LES es considerado una enfermedad autoinmunitaria ór-gano-inespecífica. Desde un punto de vista descriptivo com-prendemos el sentido de esta denominación ya que, como vimos, no hay un sólo órgano afectado sino que habitualmente compromete al riñón, las articulaciones, la piel, el cerebro, etc. Sin embargo, desde el punto de vista inmunitario, la va-riedad de autoanticuerpos presentes en el lupus no es ilimi-tada e inespecífica. Por el contrario, estos auto-anticuerpos tienen como blanco algunas estructuras proteicas del núcleo celular, en especial el ADN de doble cadena. 32

Cuando se constituye una sociedad cualquiera se establecen, conciente o inconcientemente, una serie de contratos que regirán su funcionamiento. Se acuerdan los fines, se distribuyen funciones, etc. Escritos o no, los contratos son lineamientos generales que constituyen lo que se denomina un estatuto. A poco andar, en el ejercicio de la convivencia se pone en juego el par antité-tico tolerancia-intolerancia. Si se tratara, por ejemplo, de una sociedad científica, uno de cuyos fines fuera el estímulo a la investigación, podría ocurrir que en ese área, resultaran in-compatibles los intereses o los es-tilos de alguno de los miembros. Un conflicto semejante equivaldría, en los términos de una reacción autoinmunitaria, a lo que se denomina "enfermedad órgano específica".

Si, en cambio, las diferencias se manifestaran en lo que se refiere a los ideales y fines básicos, a los motivos, intenciones e intere-ses fundamentales, en síntesis, al sentido mismo de la sociedad contenido en su estatuto, el conflicto se pro-duciría en lo que podemos considerar el núcleo de la identidad social, y expresado en términos de la reacción autoinmunitaria, equivaldría a lo que llamamos "enfermedad autoinmunitaria sistémica".

"No desconocemos, por cierto —dice Freud (1921c, pág. 71) —, que el núcleo del yo (del ello, como lo he llamado más tarde), al que pertenece la 'herencia arcaica' del alma humana, es inconciente (...)". 33 Aunque Freud no defina allí lo que es el núcleo de la identidad, de nuestro modo de ser, podemos saber que en él reside un legado arcaico, una historia, un cúmulo de significa-ciones heredadas en las que hunde sus raíces nuestro ser ac-tual. Si en el lupus el autoataque se dirige contra el "núcleo" de la identidad, debemos pensar, entonces, que en esta enfermedad está comprometido un legado ancestral que le da sentido a nuestra vida.

Acerca del sentido de la vida

Cuando, interesados en comprender un drama particular, nos adentramos en la intimidad de una vida, solemos descubrir que un propósito determinado predomina sobre el conjunto de los intereses de un individuo hasta el punto que nos permite decir que ese objetivo constituye el sentido de su vida. Por ejemplo, una pe rsona que ha dedicado su vida al propósito de vengar la muerte de su padre. El psicoanálisis nos ha mostrado que muchas veces tales motivaciones, que se enraízan en la vida individual de una persona, permanecen inconcientes y reprimidas, ocultas por otros propósitos concientes.

Pero el psicoanálisis nos enseña también que además de este sentido construido de acuerdo a las vicisitudes de la vida de cada persona, en un nivel más profundo, es posible descubrir un sentido de la vida que arraiga en legados ancestrales. Se pueden describir así, legados propios del linaje o de la raza. Incluso es posible decir que la vida misma nos impone su sentido. Nos referimos a la conocida afirmación de Freud (1914c) cuando escribe que el individuo lleva en sí "una existencia doble, en cuanto a fin para sí mismo y eslabón dentro de una cadena de la cual es tributario, contra su voluntad, o al menos sin que medie esta" (pág. 76).

Nos parece útil diferenciar, de acuerdo con estas ideas:

1. Un sentido primario de la vida, adquirido por identificación directa (primaria) consistente en trasmitir la vida misma y los legados ancestrales propios de ca da raza, linaje o estirpe.

2. Un sentido secundario, basado en las relaciones de objeto de la historia individual y por lo tanto en las experiencias e intereses de cada sujeto particular.

El ADN y su significado

Los conocimientos de la Inmunología nos abren una puerta para comprender el significado inconciente del LES, cuando nos hablan de la presencia de anticuerpos antiADN de doble cadena como su signo patognomónico. Este signo nos conduce a preguntarnos acerca del significado inconciente específico del ADN de doble cadena y del porqué se lo ataca autoinmunitariamente.

El ADN es el soporte material —bioquímico— para la transmi-sión de la herencia. Como tal es un plano o modelo con toda la información necesaria para constituir un nuevo ser a imagen y semejanza de los progenitores que se unieron para darle origen. También es un manual de instrucciones donde se encuentran codificados los procedimientos necesarios para ejecutar el plano. Y contiene, además, la informa-ción que lo hace capaz de ejecutar las instrucciones que porta, deviniendo el ingeniero o arquitecto que lleva a cabo la dirección de la obra a lo largo de toda la vida. 34

Anatomía del ADN

Desde el punto de vista físico-químico, el ADN se presenta en forma de doble cadena helicoidal. Cada hebra o cadena está formada por:

1. elementos estructurales constantes (azúcares y ácidos fosfóricos), que ubicados en la parte exterior de la columna le confieren la estructura lineal;

2. cuatro bases nitrogenadas variables (Adenina, Guanina, Timina y Citosina) que ocupan la parte central.

Estas cuatro bases —que a través de su comb inación portan la información genética— equivalen a letras que sirven para formar las "palabras" con las que se escribe la información que porta el ADN.

Las dos hebras de la doble cadena se mantienen unidas por bases nitrogenadas complementarias que forman pares fijos. A la Adenina en una hebra, le corresponde la Timina en la otra y a la Citosina, se le enfrenta la Guanina y viceversa. De tal modo, si una de las dos hebras siguiera esta secuencia, GGATTC, la hebra complementaria sería CCTAAG.

Este doble registro de la información —en el que una cadena es la "copia en negativo" de la que se le enfrenta— tiene como función evitar los errores y controlar las correcciones (Alberts y otros, 1994, pág. 245). Es decir, la doble cadena contiene en si misma una copia de seguridad que reasegura la fidelidad en la autoduplicación. Desde este punto de vista, el hecho de que la cadena sea doble parece estar al servicio de una función conservadora, como si la vida se hubiera pr opuesto restringir los cambios o mutaciones.

Dentro del ADN, el gen constituye la unidad elemental de información. La doble cadena de ADN se enrolla o empaqueta formando una estructura denominada cromosoma. Al conjunto completo de la información genética que portan los cromosomas se lo denomina genoma.

En los organismos diploides, como el hombre, existen dos versiones de la in formación genética, una heredada de la madre y otra procedente del padre. 35 Ambas versiones se encuentran por separado en las células de un organismo como cromosomas independientes. Los cromosomas heredados de ambos padres que portan la información para las mismas características, se denominan homólogos.

Dado que cada cromosoma posee su homólogo, y considerando que en la doble cadena que constituye el cromosoma la información se encuentra registrada dos veces (podríamos decir en positivo y negativo), dentro de una célula hay dos versiones dobles de la información.

Fisiología del ADN

En cuanto a su función, el ADN debe, por un lado, conservar la información, y por otro debe emplearla. Conserva la información cuando se autoduplica y, la emplea, cuando controla de manera exacta y específica la síntesis de las proteína s que son características del individuo al que pertenecen. Es decir que el ADN funciona constantemente en dos niveles di-ferentes: a) como estructura que porta información y que posee además la capacidad de hacer una copia fiel de sí misma, y b) como información capaz de ejecutarse, expresarse o reve-larse. En otras palabras, estos dos niveles corresponden a la diferencia entre "mención" y "uso" (Hofstadter, 1979, pág. 571).

En el momento de la división celular es necesario que el ADN se autoduplique, de modo que cada célula hija porte la información completa de su progenitora. Para llevar adelante la copia fiel de la molécula, la secuencia de bases de una hebra controla la de la otra y viceversa, proceso que la Bioquímica describe con la metáfora de una mano y su guante: cuando se separan, en torno a la mano se forma un nuevo guante en tanto que dentro del guante se genera una nueva mano (Crick, citado por Morrison y Boyd, 1987, pág. 1376).

A los fines de sintetizar proteínas tiene que ejecutarse la información: la doble cadena de ADN se desenrolla parcialmente y a una de las dos hebras se le acopla una cadena de ARN 36. Este ARN, llamado mensajero, conduce la información desde el núcleo al ribosoma (dentro del citoplasma), donde se sintetizan las proteínas.

El ADN, la transmisión de la herencia y el mestizaje

Los genes y los cromosomas, dice Bateson (1972, pág. 69), tienen su propia anatomía y fisiología, "Pero la anatomía y la fisiología de los genes y cromosomas no es la anatomía y la fisiología de todo el animal (...) es sobre la anatomía y la fisiología de todo el animal". 37

De acuerdo con lo que señala Bateson, el ADN de doble cadena —en su propia anatomía y fisiología— representa un plano o modelo y un manual de instrucciones "acerca de" todo el animal y en ese sentido pertenece a un nivel de tipificación lógica, diferente al que corresponde a la estructura, forma, función y desarrollo de los órganos en los que se expresa.

En términos generales, cuando se va ejecutando la información genética para la constitución de un individuo, debe elegirse, para su expresión fenotípica, entre la información proveniente de un gen contenido en un cromosoma paterno o de un gen proveniente del cromosoma materno homólogo. De modo que el fenotipo es una resultante de la mezcla de las características heredadas paternas y maternas. Mezcla en la que, como veremos más adelante, participa también el medio ambiente.

Existe además otro hecho biológico que promueve el mestizaje. Cuando se forma la célula génesica, durante la meiosis, los cromosomas homólogos se aparean y pueden intercambiar información mediante la "cesión" de un fragmento de ADN de un cromosoma a su homólogo y viceversa. Este fenómeno que se conoce como crossing-over, se copia fielmente y se transmite a la descendencia. En consecuencia, la información que un padre trasmite a su hijo también es la mezcla de la información que él recibió de sus progenitores.

Considerando estas circunstancias podemos ver que la vida ha generado un ingenioso sistema que promueve la mezcla dentro del estrecho margen de la propia especie.

En síntesis, podríamos decir que la vida por una parte controla, restringe e incluso corrige los cambios, teniendo desde este punto de vista una actitud conservadora. Y, por otro lado promueve y estimula mezclas a los efectos de una mayor vari edad y riqueza.

El lugar del ADN en el proceso estocástico

La predeterminación "escrita" en el ADN (genotipo), al desplegarse en el desarrollo epigenético, se combina con las circunstancias que configuran el contexto dando como resultado el fenotipo.

El proceso que Bateson (1972; 1979) llama estocástico 38 nos ayuda a comprender mejor el significado del ADN en la función de ejecutar el conjunto de sus propias instrucciones. Forma parte del proceso estocástico, de acuerdo con dicho autor, la combinación de dos corrientes de sucesos: una serie de sucesos aleatorios 39, ocasionales, no predecibles y una serie de suce-sos selectivos, predeterminados, no aleatorios, o invariantes, que permiten que algunos componentes surgidos de lo aleatorio sobrevivan y perduren y que otros sean descartados.

Son, entonces, dos los elementos esenciales de todo proceso estocástico: la mencionada combinación de las variables —una aleatoria y la otra invariante— y la perduración de algunos de los componentes aleatorios que pasan a incorporarse como duraderos.

De modo estocástico se constituyen tanto el "aprendizaje" (comprendido como cam-bio duradero dentro de una vida individual) como el cambio genético (que es un "aprendizaje" de la especie o de la vida dentro del proceso evolutivo de la Naturaleza). Así la infor-mación genética contenida en el ADN representa a una de las dos variables del proceso estocástico: el nú-cleo invariante o modelo constitucional que, combinado con la presión de la circunstancia que lo enmarca, plasma tanto las diferentes formas vitales de la naturaleza como las diferen-cias indivi-duales dentro de cada especie.

Agreguemos que, para Bateson, el proceso estocástico constituye un metamodelo, y que como tal es aplicable a las distintas situaciones de choque o encuentro entre lo antecedente y el presente actual; así ocurre entre rigor e imaginación (Bateson, 1979), entre creencias e ideas (Ortega y Gasset, 1940; Chiozza, 1980e), entre lo consabido inconciente y la conciencia (Schrödinger, 1960) y entre el ello y el yo 40 (Freud, 1923b).

En apretada síntesis, podemos decir que:

1.- El ADN cuida la conservación de la información que porta y la emplea en la con-formación del individuo. A su vez, puede intercambiar su información para ser transmitida a la descendencia.

2.- El ADN por su estructura, como "portador de información acerca de" (genotipo), pertenece a otro nivel de tipificación lógica respecto de las estructuras orgánicas que origina (fenotipo).

3.- En el proceso de revelación o expresión de la información que porta, dado el "lugar" que ocupa dentro del proceso esto-cástico, el ADN queda asociado por su significación a la variable predeterminada, no aleatoria, lo prefijado por la herencia, el núcleo invariante de la identidad, al rigor de pens amiento, a las creencias, a lo consabido inconciente y a lo que Freud llama ello.

Sobre el sentido del ataque al ADN

Considerar al ADN como símbolo de la herencia, el núcleo invariante de la identidad, el rigor y la creencia, por oposición con lo accidental, la imaginación y las ideas, podría in-ducirnos a un error. Constituye una equivocación pensar que en el ataque al ADN: a) se expresa un choque o con-flicto insalvable entre las dos polaridades del proceso estocástico y b) que se intenta resolver el choque atacando me-lancólicamente lo propio, antiguo, preservando lo accidental, lo nuevo, lo que todavía no es propio. Es necesario tener en cuenta el significado de las enfermedades por autoinmunidad y considerar su punto de fijación. Recordemos que el choque o enfrentamiento entre dos estilos que ocurre en la convivencia actual es la re activación de una primitiva fijación autoinmunitaria, o sea, la reedición de una antigua intolerancia.

Si imaginamos un choque estocástico entre una idea "nueva" y el conjunto de prejuicios que constituye una creencia, no es erróneo pensar que el conflicto debería resolverse rechazando la idea o reconsiderando la creencia. Pero este choque o intolerancia no es un conflicto autoinmunitario.

Para que el conflicto fuera típicamente autoinmunitario, la idea nueva debería representar un aspecto inconciliable presente ya en la creencia, creencia que poseía en sí misma una incoherencia, una fisura que la tornaba insostenible, pero que se mantenía inconciente mediante una solución precaria. Es lo que sucede en el núcleo de la identidad del enfermo autoinmunitario, que presenta dos ideales contradictorios, inconciliables, a los cuales, por otra parte, resulta imposible renunciar.

La existencia de un punto de fijación autoinmunitario permite comprender el significado específico del factor eficaz desencadenante de la enfermedad. Dado que la disociación, que oculta una doble identificación vivida como inconciliable, deviene insostenible, el choque de estilos en la relación de objeto actual exige una definición.

Hemos reconocido un conflicto autoinmunitario con su punto de fijación y su factor eficaz desencadenante específicos. Cabe preguntarnos ahora por qué, en el lupus, el blanco por excelencia, patognomónico, es el ADN de doble cadena.

En la miastenia gravis, como en otros padecimientos por au-toinmunidad, llamados órgano-específicos, el ataque está dirigido a una molécula especí-fica, codificada desde el ADN, pero el blanco no es el ADN "estructura" o genotipo, sino su expre-sión orgánica, fenotípica.

El hecho de que en el lupus el ataque se dirija al ADN mismo y no a una expresión genética particular, nos induce a pensar que quien padece esta enfermedad experimenta la viven-cia de que la imposibilidad de conciliar los modelos que lo constituyen afecta al sentido mismo de su ser, de modo que no sería suficiente con atacar capacidades y funciones aisla-das. Siente que es necesario recurrir a una solución drástica atacando el problema desde su origen, desde su raíz, o —como dirían los antiguos romanos— ab ovo 41.

El ataque al ADN de doble cadena, que por su estructura y significado pertenece a un metanivel, sería un testimonio de la intención radical de desunir, desa-sir, desligar la mezcla de linajes que lo constituye. Si, como dijimos, el conflicto específico del enfermo autoinmuni-tario se sostiene en la imposibilidad de asumirse como mestizo , mestizaje que en el ámbito genético ya ha ocurrido, en el ataque al ADN se intentaría deshacer esa amalgama básica y constitu-tiva que en otro nivel es imposible asumir.

En otras palabras, podríamos decir que el enfermo de LES, en el ataque al ADN, no procura destruir las expresiones fenotípicas particulares, sino, ante todo, su genotipo. 42

En el trabajo "Lo que no fue", escrito por Rosmaryn (1978) 43 a partir del Estudio Patobiográfico de una niña, realizado en el Centro Weizsaecker de Consulta Médica, se sostiene que, frente a la imposibilidad de conci-liar lo inconciliable, se recurre a la destrucción de las dos opciones: se elige "ser nada". La niña se siente "tironeada" por un conflicto de fidelidades. "Siente al papá y a la mamá espe-rando y de-seando que ella elija ser como cada uno de ellos: que siga la herencia judía o la herencia cató-lica. Ella los quiere a los dos, teme herirlos, hacerlos sufrir. Si elige a uno, el otro queda mal. Quisiera elegir a los dos, pero no puede". "Cuando le preguntan: '¿De que religión sos?' res-ponde: 'Yo soy nada. Cuando sea grande y sepa más tal vez también decida ser nada'".

El material parece claro: frente al rechazo al mestizaje constituido por dos mandatos que resultan inconciliables, destruir al ADN constituye un intento de "destruir toda la herencia".

Como veremos, nuevos argumentos y otras observaciones clínicas más rigurosas nos llevan a pensar de otra manera: pensamos que el ataque al ADN es un intento, inconciente, de desunir la mezcla para destruir a uno solo de los aspectos en pugna.

El sujeto que íntimamente rechaza el mestizaje, y que en tanto lo constituye no puede deshacerlo, procura poner fin al choque de estilos pretendiendo consolidar una identidad pura, basándose sobre uno solo de los linajes (estilos) heredados y para ello recurre a una "solución" drástica: ataca en el propio cuerpo la parte de sí mismo que choca con la que intenta adoptar, desconociéndola como si fuera extraña.

La Fisiopatología describe en la autoinmu-nidad, al contrario de lo que ocurre en el SIDA, una respuesta inmu-nitaria fuerte y bien organizada que se dirige contra algún componente esen-cial del propio orga-nismo (Cohen, 1988, pág. 22). Si el sistema inmunitario, funcionando adecuadamente, simboliza la defensa de la identidad, en el enfermo de lupus, la respuesta inmunitaria "fuerte y bien organizada" se arrogaría la repre-sentación simbólica de la defensa de aquel núcleo de la identidad que pre-tende solidificarse. La parte atacada, a su vez, se presta para simbolizar el aspecto de la propia identidad que se pretende desconocer como si fuera extraño.

Desde nuestro ángulo de observación podemos llegar a comprender que:

1. Si el ADN significa la mezcla de la información genética constituyente de un individuo, el ataque al ADN significaría el intento de deshacer esa mezcla.

2. La intención inconciente de destruir la amalgama genética, conlleva, además, la intención de adoptar uno solo de los dos linajes constitutivos de cada individuo desconociendo y atacando al otro.

3. El enfermo lúpico, al procurar deshacer la mezcla en su origen y rechazar ab ovo uno de los dos modelos que, quiera o no, lo constituyen, suele ter-minar destruyéndose a sí mismo.

Acerca del sentimiento de autotolerancia

Extraemos del trabajo "El significado inconciente de las enfermedades por autoinmunidad" (Chiozza y colabs., 1993c [1992]) algunos conceptos esenciales:

[Cada] nuevo ser, tomando algunas características [de sus progenitores] y rechazando otras, conforma su propia identidad integrándola de un modo natural en el marco más amplio de la identidad de linaje o ancestro. Si ambos planos o niveles de identidad se amalgaman armoniosamente, un individuo puede vivir el natural amor propio de pertenecer a su raza, su pueblo, su estirpe, su ancestro. Una expresión de ese amor propio es la adopción, sin conflicto, de un conjunto de mores, costumbres o hábitos, conjunto que configura un estilo propio y, al mismo tiempo, ancestralmente compartido. (…)

… en este contexto la expresión "amor propio" adquiere (...) su sentido más pleno. Se la utiliza habitualmente, como sinónimo de "orgullo", para hacer referencia al amor "por lo propio". Pero en este caso "lo propio" no es un objeto que se posee, sino lo que constituye la propia identidad. (...) la identificación más lograda, la que constituye una identidad bien establecida, se consigue mediante la integración de cualidades heredadas de ambos padres. Podríamos decir entonces que en la integración adecuada que alcanza un hijo, se "hace carne" el amor que los padres se profesan, amor que permite el natural "orgullo de ser quien se es" o "amor propio". Así el amor propio es el resultado de la introyección del amor que los progenitores se prodigan entre sí (pág. 180-181).

Sobre la base de estas ideas, podemos decir que la adecuada integración de las identificaciones que tomamos de las líneas ancestrales de las que provenimos (y que se representan simbólicamente como "dos" linajes) configura un estado inconciente armónico de íntima aceptación o tolerancia hacia lo que uno es, que equivale a asumir sin conflicto la condición de mestizo. En otras palabras, estamos hablando de un matiz particular de la autoestima, referido, en este caso, al estado y al sentimiento de aceptación por lo que uno es en el sentido de asumir la condición de mestizo.

Como es natural el orgullo de ser quien se es, o esta particular autoestima que implica una adecuada integración de los linajes que nos constituyen puede, en diferentes circunstancias, dar lugar a desequilibrios o conflictos y por lo tanto a la aparición de un sentimiento conciente. Recurriendo a un término habitual de la inmunología podemos decir que este sentimiento, según los casos (como luego veremos), puede ser experimentado como sentimiento de autotolerancia o de autointolerancia.

Para considerar la clave de inervación de este sentimiento tomamos las descripciones de la fisiopatología.

En el LES se han detectado alteraciones funcionales de los anticuerpos y de los componentes celulares del sistema inmunitario. Los pacientes poseen diferentes tipos de autoanticuerpos con una tendencia particular hacia la formación de complejos inmunitarios. Uno de tales anticuerpos, el anticuerpo frente al ADN de doble cadena, se encuentra prácticamente de forma exclusiva en el LES. Existe un subgrupo de anticuerpos antiADN capaces de formar complejos que fijan el complemento y determinan la destrucción tisular. El hecho poco frecuente de la presencia de tales anticuerpos en otras enfermedades, y la imposibilidad de inducir anticuerpos inmunizando animales con ADN de doble cadena, sugiere que el sistema inmunitario no reconoce en circunstancias normales al ADN como sustancia extraña. No obstante, Arthur D. Bankhurst y Ralph C. Willams Jr. de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo Méjico, observaron en individuos normales linfocitos B circulantes con receptores para el antígeno ADN, siendo su concentración superior en pacientes con LES. Da la impresión de que las líneas celulares capaces de producir anticuerpos frente a este antígeno particular han logrado escapar del control del sistema inmunitario en los pacientes con LES (Kofler, 1980, pág. 321-322).

Podemos suponer que el funcionamiento de los elementos del sistema inmunitario que controlan o que impiden la producción de autoanticuerpos antiADN de doble cadena, forman parte de la clave de inervación del sentimiento de autotolerancia.

Cuando el clivaje entre las identificaciones establecidas con uno y otro progenitor, simbolizado en la constitución del HLA de cada individuo, es tan sólo un clivaje "fisiológico" (es decir, cuando el mestizaje que constituye a cada sujeto se establece adecuadamente), equivale a un estado inconciente de autotolerancia , que puede ser simbolizado por un control eficaz de la producción de autoanticuerpos antiADN de doble cadena.

Un mestizaje conflictivo puede acompañarse del sentimiento conciente de autotolerancia, sentimiento que es indicio de algún grado de fracaso en la adecuada y natural integración de las identificaciones que constituyen el mestizaje. El sentimiento conciente de autotolerancia sería expresión de un sentimiento de autointolerancia negado. Un aumento, dentro de límites fisiológicos, del número y/o la función de las células del sistema inmunitario que son capaces de evitar la producción de autoanticuerpos antiADN de doble cadena, formaría parte de la clave de inervación de esta formación reactiva frente a la intolerancia inconciente.

Un mestizaje conflictivo podría también acompañarse del sentimiento conciente de autointolerancia, sentimiento de cuya clave formaría parte una disminución en el número o la eficacia de las células inmunitarias que controlan la producción de autoanticuerpos antiADN de doble cadena. 44 De este modo, podría observarse la presencia de tales autoanticuerpos, presencia que, sin embargo, es compatible con la salud.

Cuando el conflicto con el mestizaje es intenso y el sentimiento de autointolerancia no se soporta en la conciencia, se descarga deformado patosomáticamente de manera que no se reconoce su significado afectivo. En este caso, la defo rmación se logra derivando la mayor parte de la investidura a través de la disminución de la función supresora. Debido a esta disminución aparece el número elevado de autoanticuerpos antiADN de doble cadena, signo patognomónico del LES.

 

Tras haber descripto el núcleo principal de significación que encontramos en la patología lúpica nos queda por comprender el significado que adquieren los distintos trastornos que genera la presencia de complejos antígeno-anticuerpo propios del lupus.

El significado de la patología renal

Desde la Inmunología se describe que los distintos trastornos lúpicos son consecuencia de que el sistema inmunitario no es capaz de eliminar, mediante sus re cursos habituales, el enorme número de complejos antígeno-anticuerpo que se originan en el sistema. Metafóricamente podríamos decir que se trata de una guerra civil en la que no es posible enterrar los cadáveres provocados por la lucha. Comprendemos que en el LES se llega a atacar una parte propia que se considera extraña, y que la permanencia de los complejos antígeno-anticuerpo testimonia que, luego del ataque, no se pudo realizar el duelo por esos aspectos propios que se pretende considerar ajenos.

Al estudiar la identificación, la describimos (Chiozza, 1963a; 1998a [1970]) como un proceso que concluye con la realización de un duelo prima-rio a través del cual se renuncia a la parte del objeto y del yo que debe ser abandonada. Vinculamos este duelo primario con las funciones excretoras. Posteriormente, continuando el desarrollo de estas ideas (Chiozza y Grus, 1993a [1992]), estudiamos el significado de la función y la pato-logía renal como expresión de la capacidad o incapacidad de discernir. Afirmábamos allí (pág. 74) que la "insuficiencia excretoria es la consecuen-cia de una incapacidad previa para discernir, entre los idea-les, aquellos que configuran lo posible".

La nefritis lúpica, producida por el depósito de los comple-jos ADN-antiADN en la membrana basal glomerular, es habitual-mente el daño más severo y la causa más frecuente de muerte de estos pacientes. El daño renal, expresaría, entonces, que la dificultad para poder hacer el duelo por los aspectos del yo pretendidamente ajenos, que no se pudieron realizar en la constitución de la identidad, afecta la capacidad general de duelar.

Acerca del significado de la patología articular

Como vimos, los síntomas articulares suelen ocupar un lugar destacado en el cuadro general del LES.

La estructura y el funcionamiento óseos, comprendidos como representación fís ica de una fantasía inconciente de sostén y protección, se prestan para simbolizar el establecimiento de un sistema normativo que sostiene y protege al individuo en su accionar (Chiozza y colabs., 1991c [1990]).

Benítez de Bianconi45, partiendo de dicho estudio, plantea que cada hueso, por su forma, su función, etc., debe representar una particular norma, de modo que puede pensarse que las articulaciones y su sinovia se prestan para representar la capacidad yoica de armonizar las distintas normas. 46 Por este motivo, los trastornos articulares son especialmente aptos para simbolizar las dificultades —o la imposibilidad— de armonizar las diferentes normas que los huesos implicados representan.

Si pensamos que el sistema normativo —el superyó y el carácter— se estatuye como internalización del cuidado que ejercen los padres, se nos hace comprensible la patología articular en quienes enferman de lupus. Como dijimos, ante la imposibilidad de asumirse como mestizo, el enfermo autoinmunitario siente que debe obedecer a mandatos ideales (superyoicos) contradictorios e inconciliables.

Comprendemos entonces los trastornos articulares del enfermo lúpico como una reiteración, como un repique, ahora a nivel ósteoarticular, del conflicto primario en la constitución de la identidad que hemos denominado "rechazo del mestizaje". Estos trastornos articulares (inflamación) expresarían el dolor por la dificultad o imposibilidad de amalgamar, articular, en el superyó y el carácter, modelos parentales ideales sentidos como opuestos, contradictorios e inconciliables, a los que no se puede renunciar.

Si, como dijimos, con el ataque al ADN de doble cadena se simboliza la intención de deshacer la mezcla constitutiva destruyendo el genotipo, la dificultad de articular, combinar o amalgamar los modelos parentales que se expresa en la artritis lúpica, constituiría una expresión, a nivel del fenotipo, de aquella intención primaria y radical que se manifestaba en el ataque a la estructura misma del ADN.

El hecho de que el ataque a la mezcla o amalgama de estilos llegue a registrarse en ambos niveles, constituye otro anclaje para valorar la significancia que alcanza en el enfermo de LES el rechazo al mestizaje.

Acerca del lupus en la mujer

En cuanto a la mayor incidencia de LES en las mujeres, nos parece posible com prenderla a partir de los conceptos freudianos sobre las par-ticulares vicisitudes del complejo de Edipo femenino y el pa-pel de la mujer en la cultura.

La niña, en su evolución sexual, recorre caminos diferentes que el varón y en la estación de destino algunos intereses difie-ren.

"Ausente la angustia de castración —dice Freud (1933a [1932])—, falta el mo-tivo que había esforzado al varoncito a superar el complejo de Edipo. La niña permanece dentro de él por un tiempo inde-finido, sólo después lo deconstruye y aun entonces lo hace de manera incompleta. En tales constelaciones tiene que sufrir menoscabo la formación del superyó, no puede alcanzar la fuerza y la independencia que le confieren su significativi-dad cultural..." (pág. 120).

Ella, tras la interiorización de la instancia paterna, es más renuente a desasir el superyó de las personas de quienes originariamente fue la subrogación anímica. "... El nivel de lo éticamente normal es otro en el caso de la mujer. El su-peryó nunca deviene tan implacable, tan impersonal, tan inde-pendiente de sus orígenes afectivos como lo exigimos en el caso del varón." Por eso la mujer "muestra un sentimiento de justicia menos acendrado que el varón" y "con mayor frecuen-cia se deja guiar en sus decisiones por sentimientos tiernos u hostiles" (Freud, 1925j, pág. 276).47

Junto a estas diferencias Freud señala otras, asociadas a ellas, referidas a la actitud de la mujer respecto de la fa-milia y la cultura.

El amor que fundó la familia sigue activo en la cultura en procura de ligar entre sí un número mayor de seres humanos. Pero pronto ocurre, como "querella doméstica de la libido" (Freud, 1930a [1929], pág. 136), que los intereses de la cultura se apartan de los de la familia. Esta no quiere desprenderse del individuo. "Cuanto más cohe-sionados sean sus miembros, tanto más y con mayor frecuencia se inclinarán a segregarse de otros individuos, y más difícil se les hará ingresar en el círculo más vasto de vida" (Ibíd., pág. 101).

En la disputa entre familia y cultura la mujer tiene natural-mente una posición tomada. "(Las) mujeres, las mismas que por los reclamos de su amor habían establecido inicialmente el fundamento de la cultura, pronto entran en oposición con ella y despliegan su influjo de retardo y reserva. Ellas subrogan los intereses de la familia y de la vida sexual" (Ibíd., pág. 101). 48

Siguiendo estas ideas de Freud, podemos pensar que son dos los motivos que condi-cionan la mayor facilidad de la mujer para enfermar de LES.

1.- Sus ideales están más adheridos a los objetos primarios, familiares. De modo que, cuando una mujer ha construido su ideal del yo con dos mandatos contradictorios (cada uno de los cuales representa a uno de sus progenitores), le sería más difícil superar el conflicto entre esos ideales excluyentes a través de adherir a los ideales culturales. En ellos, por pertenecer a otro nivel, la contradicción entre los ideales familiares pierde, aunque sea en parte, su importancia afectiva.

2.- En la naturaleza del alma femenina está el representar los intereses de la familia, de modo que para la mujer la necesi-dad de unir, en sí misma, las imagos parentales adquiere una significación que no tiene para el varón. De la misma manera que para ser madre la mujer necesita tener dentro suyo una imago materna suficientemente integrada, para cumplir su cometido natural de representar los intereses de la familia, es para ella más perentorio que para el varón integrar como familia los objetos internos que la constituyen.

Pero, precisamente, la actualización del punto de fijación autoinmunitario sig-nifica la vivencia de haber incorporado dentro de sí a los padres peleados y en con-tradic-ción permanente. Son dos objetos que al provenir de linajes diferentes exigen, uno y otro, que no se los familiarice entre sí. Es coherente pensar que para la mujer este conflicto predisponente alcance, con mayor frecuencia que para el varón, la significancia 49 ne-cesaria para enfermar —y hasta morir— por él.

Si en la especificidad del alma fe-menina está la función de "administrar la cordialidad" 50, la intolerancia recíproca entre los objetos más significativos que lleva en el alma afecta el sentido mismo de su existen-cia.

La constelación psíquica del varón tiene más facilitado el camino para superar la dicotomía, insoluble en sí, de dos ideales contradictorios, mediante el expediente de adherir a un ideal más abstracto, menos dependiente de los objetos originales: el mandato de Eros y de la cultura de "aglomerar a los seres humanos en grandes unidades". El sentido de su vida se juega en otro ámbito.

Los cambios culturales actuales que parecen incitar nuevos intereses en la mujer, más próximos a los ideales culturales que a los familiares, lejos de contradecir esta interpreta-ción más bien la confirman. Quizás hoy como nunca la ances-tral misión de la mujer de representar los intereses de la fami-lia persista, en el alma femenina como deseo insatisfecho. "La humanidad —dice Freud (1933a [1932], pág. 63) — nunca vive por completo en el presente; en las ideologías del superyó perviven el pa-sado, la tradición de la raza y del pueblo, que sólo poco a poco ceden a los influjos del presente, a los nuevos cambios; y en tanto ese pasado op era a través del superyó, desempeña en la vida humana un papel poderoso (...)."

La interpretación que hacemos acerca del porqué de la mayor incidencia de lupus en la mujer, nos conduce naturalmente a comprender por qué se observa con mayor frecuencia la aparición de la enfermedad en edad procreativa y por qué se agrava en los embarazos. El período procreativo es, precisamente, la época en que la mujer debe cumplir con el sentido primario de su vida: transmitir la herencia familiar.

Por otra parte, cuando la mujer, embarazada, lleva en su propio cuerpo el producto del mestizaje, el conflicto "autoinmunitario" cobra significancia. El hijo, que es producto de la mezcla de ella con el padre del niño, reactualiza la intolerancia constitutiva que ella lleva dentro del alma a partir de su punto de fijación autoinmunitario.

Acerca del significado de la figura en alas de mariposa

Como dijimos, en el lupus son muy frecuentes las lesiones eritemato-violáceas en las zonas expuestas de la piel. Las más características son las que confluyen en la cara conformando la figura de una mariposa con las alas abiertas.

En este signo singular se condensan, a nuestro entender, tres significados: el de la figura que semeja una mariposa, el de la piel como constituyente del esquema corporal y por lo tanto del sentimiento de identidad y el de la piel como medio para la autorrepresentación del sujeto. 51 Estos dos últimos significados, propios de la piel en general, adquieren especial relevancia cuando se trata del rostro, lo más visible y representativo de la imagen propia, sea para nosotros mismos como para nues tros semejantes.

Según Gómez de Silva (1985) el vocablo "mariposa" proviene del nombre personal femenino "María" y la palabra "posa", imperativo de posar "alojarse, hospedarse; descansar, asentarse, reposar". Sostiene además que quizás se use el nombre María para connotar "mujer". En ruso, justamente, "mariposa" se dice babochka, que literalmente significa "mujercita".

Según Montaner y Simón (1912), "mariposear", por alusión a la pretendida veleidad de este insecto, representada en que liba de flor en flor, quiere decir "variar con frecuencia de aficiones y caprichos". Moliner (1986) agrega que "mariposear" significa especialmente "ser inconstante en los gustos o aficiones" y especialmente "galantear un hombre a distintas mujeres".

Las mariposas tienen un ciclo vital complejo que se cumple en cuatro fases: hue vo, larva (oruga), pupa (capullo o crisálida) y adulto (imago). Para Aristóteles la forma adulta es el imago, porque es la imagen ideal o perfecta a la que tienden, como meta, las formas inmaduras (Curtis y Barnes, 1989, pág. 592).

Según afirma Becker (1992), el simbolismo esencial de la mariposa asienta en los procesos de metamorfosis que se cumplen en su ciclo vital. 52 Sostiene también el autor, que en otras épocas la atención recayó en la inconstancia de su revoloteo y su relación con el dios Eros. Además, por su vida breve y su belleza efímera simboliza la vanidad de las cosas terrenales.

En síntesis, los significados más relevantes de la mariposa son, por un lado, la veleidad, la inconstancia y sus constantes devaneos, y, por otro, en cuanto producto de una compleja metamorfosis, simboliza la etapa final y definitiva de un proceso.

Pensamos que el médico observador que describió como figura en alas de mariposa la lesión lúpica facial, "vio" justamente una imagen de mariposa porque su inconciente captó un aspecto esencial de la fantasía inconciente de esta enfermedad. El "dibujo" de la mariposa debe constituir una figuración plástica análoga a la de los sueños, con dos significaciones opuestas y complementarias.

En la medida en que la mariposa es la última fase de una evolución, puede representar el anhelo del enfermo lúpico de alcanzar su "imago", su identidad definitiva y sin retorno; pero también, al modo de una nostalgia, puede querer representar una época en la que creía tener la capacidad de "saltar", de alternar de una identidad a otra, sin "posarse" definitivamente.

De ser así, la constitución de este signo que forma parte de la semiología médica, representaría, una vez más, la incapacidad de duelo implícita en la enfermedad. Así como la formación de complejos antígeno-anticuerpo antiADN de doble cadena representa el deseo de deshacerse de una parte de la identidad y el no poder eliminarlos equivale al deseo de conservarla, la imagen en alas de mariposa simboliza al mismo tiempo una doble condición del enfermo de lupus: el anhelo de adoptar una identidad definitiva y la nostalgia por la alternancia de la identificación.

 

SÍNTESIS

1.- Son muchas las enfermedades en cuya etiopatogenia parti-cipa un mecanismo autoinmunitario. En ese sentido com-parten un núcleo de significación común que ha sido llamado "fantasía autoinmunitaria". Implica la existencia de un punto de fijación vinculado a la necesidad de integrar, en la propia identidad, los linajes de los cuales provenimos. Un conflicto frente a esta necesidad de integración se vivencia como un rechazo (yoico) al hecho de ser mestizo. Este rechazo suele experimentarse, defensivamente, como la prohibición de asumir el mestizaje del que provenimos, vivido como dos mandatos contradictorios (superyoicos) provenientes de los padres. El conflicto se expresa en la vida cotidiana a través de un choque de estilos en la convivencia con un objeto al que no se puede tolerar y tampoco abandonar, porque en lo inconciente representa una parte de sí mismo. Cuando por alguna circunstancia no se soporta la intolerancia en la conciencia, se constituye el ataque autoinmunitario como la de-formación patosomática de un afecto que, si se hubiera desarrollado como tal, habría correspondido a un sentimiento con-ciente de intolerancia referido a un objeto que se experimenta como imprescindible.

2.- En las llamadas enfermedades órgano-especí-ficas la intolerancia y el co nflicto entre esti-los compromete, precisamente, el ejercicio de la función o capa cidad yoica que el órgano afectado simboliza.

Pensamos que el núcleo de significa-ción de estas patologías corresponde más al significado de la fun-ción afectada que al significado del modo a través del cual se expresa la alteración de la función en la enfermedad. De todos modos, el significado inconciente de "lo autoinmunitario" permite completar la comprensión del mosaico de fantasías presente en las enfermedades autoinmunitarias órgano-específicas.

3.- En las enfermedades autoinmunitarias llamadas diseminadas, sistémicas u órgano-inespecíficas, y sobre todo en la más representativa de ellas, el Lupus Eritematoso Sistémico, el ataque autoinmunitario ocupa un papel central. Por lo tanto, para comprender su significado inconciente es imprescindible ubicar en el centro de la trama significativa a la "fantasía autoinmunitaria".

4.- El LES es una enfermedad sistémica caracterizada por la presencia de autoanticuerpos que ataca determinadas proteínas nucleares de las células. Uno de estos autoanticuerpos, el que ataca al ADN de doble cadena, es su signo patognomónico.

Las distintas manifestaciones "visibles" (que hicieron que esta enfermedad fuera considerada sistémica) son las alteraciones de los diversos órganos, producidas por la inflamación generada por los depósitos de complejos antígeno-anticuerpo (ADN-antiADN de doble cadena).

5.- Es posible considerar la existencia de un "núcleo" de la identidad en el que está comprometido un legado an-cestral que le da un sentido a nuestra vida. Nos referimos, en este caso, a un sentido primario de la vida, adquirido por identificación directa (primaria), consistente en la necesidad esencial de transmitir la vida misma y los legados ancestrales propios de cada raza, linaje o estirpe.

Las relaciones de objeto de la historia individual y las experiencias e intereses de cada sujeto particular configuran un sentido que podríamos llamar secundario.

6.- El ADN, como portador de información "acerca de" las estructuras orgánicas (genotipo), pertenece a otro nivel de tipificación lógica respecto de las estructuras corporales en las que se manifiesta (fenotipo). Cuando el ADN se ex-presa o ejecuta, estocásticamente, la información que porta, por su significación, queda asociada: a la variable no aleatoria, a lo prefijado por la herencia, al núcleo invariante de la identidad; al rigor de pensamiento y a las creencias; a lo consabido inconciente y a lo que Freud llama ello.

7.- El ser humano nacido de reproducción sexual no hermafrodita, es indefectiblemente mestizo. El enfermo lúpico, ante su imposibilidad de asumirse como mes-tizo, en el ataque al ADN de doble cadena, expresa el intento fallido de recurrir a una solu-ción drástica. Dicho ataque simboliza un intento de "solucionar" el conflicto ab ovo, desde su origen, procurando de-sunir, desasir, desligar, la mezcla de linajes que lo consti-tuye.

8.- El rechazo a asumirse como mestizo suele experimentarse como dos mandatos contradictorios, que provienen de los objetos internos "padre" y "madre"; ambos pertenecen al mismo nivel de tipifica-ción lógica. Sin embargo, estos mandatos se oponen por igual a otro, originado en un nivel diferente, más profundo: el mandato que cumplen los ga-metos al mezclarse para poder llegar a existir como nuevo ser.

Si el ADN de doble cadena, por su estructura y significado, per-tenece a un metanivel, el ataque autoinmunitario contra él procuraría encarar la "solución" del drama en un nivel diferente de aquel en el cual está planteado el conflicto.

9.- ¿Qué se ataca al atacar al ADN? Una primera respuesta indicaría que, frente al rechazo al mestizaje, que pretende no mezclar dos modelos vividos como inconciliables, destruir al ADN constituye un intento de "destruir toda la herencia". Pensamos que el ataque al ADN de doble cadena oculta la intención de deshacer la mezcla destruyendo al ADN proveniente del padre o de la madre. Mediante este ataque se procura destruir al genotipo más que a las expresi ones fenotípicas particulares.

Esta interpretación coincide con el hecho de que en las enfermedades por autoinmunidad existe una reacción inmunitaria activa y bien organizada. Entendemos, precisamente, que esta respuesta se arroga la repre-sentación simbólica de la defensa de aquel núcleo de la identidad que en un momento determinado se pre-tende solidificar, desconociendo y rechazando al otro.

10.- El logro de una adecuada integración de las identificaciones, que implica la íntima aceptación del mestizaje, configura un estado inconciente armónico de tolerancia hacia lo que se es. Equivale a un estado inconciente de autotolerancia, en el sentido de asumir la condición de mestizo; autotolerancia que, a nivel del sistema inmunitario, queda simbolizada por un eficaz control de la producción de anticuerpos antiADN de doble cadena. Dado que ese control lo ejercen células inmunitarias específicas, ellas devienen capaces de arrogarse la representación de este particular aspecto de la autotolerancia.

Cuando ocurre algún grado de conflicto con el mestizaje, pueden aparecer en la conciencia diferentes manifestaciones de lo que podemos llamar el sentimiento de autotolerancia:

a) El sentimiento conciente de autolerancia, que indica algún grado de fracaso en la integración de las identificaciones. Desde otro punto de vista es una defensa frente a un sentimiento de autointolerancia negado. En el ámbito inmunitario, el sentimiento conciente de autolerancia se "manifiesta" como un aumento, dentro de límites fisiológicos, de las células inmunitarias capaces de evitar la producción de autoanticuerpos antiADN de doble cadena.

b) El sentimiento conciente de autointolerancia, cuya manifestación física es la disminución de las células inmunitarias que controlan la producción de anticuerpos antiADN de doble cadena. Pueden aparecer, entonces, tales anticuerpos, en una proporción que resulta compatible con la salud.

c) Una afección específica que oculta el afecto a la conciencia, tornándolo irreconocible. Uno de los elementos de la clave de inervación de la autointolerancia se arroga la representación de la descarga del sentimiento completo; disminuye, entonces, la función supresora y aparece el número elevado de autoanticuerpos antiADN de doble cadena que caracteriza al LES.

11.- La nefritis lúpica, como todo trastorno renal, simboliza la imposibilidad de realizar un duelo primario. Entendemos que en el paciente lúpico la dificultad de duelar ya se expresa en el ámbito inmunitario, dado que el sistema no puede eliminar los complejos antígeno-anticuerpo símbolos de la parte rechazada del propio yo. Esta imposibilidad de duelo queda patoplásticamente expresada en el daño renal, daño que constituye un adecuado símbolo de que el duelo no realizado en la constitución de la identidad afecta la capacidad general de duelar.

12.- Los dos modelos parentales ideales vividos como opuestos y contradictorios a los cuales, a la vez, no se puede renunciar se simbolizan también en la artritis lúpica. Este síntoma expresaría el dolor por la dificultad o imposibilidad de amalgamar, articular, ensamblar en el superyó y el carácter, dos normas que quedan asociadas, en lo inconciente, con mandatos inconciliables de uno y otro progenitor.

El hecho de que el ataque a la mezcla o amalgama de estilos llegue a registrarse en ambos niveles (genotipo —ADN— y fenotipo —artritis—), constituye otro anclaje para valorar la significancia que alcanza en el enfermo de LES el rechazo al mestizaje.

13.- Desde el terreno de los significados, las condiciones que justifican la mayor incidencia de lupus en la mujer serian dos:

a) Los ideales femeninos están más adheridos a los objetos primarios, de modo que para la mujer es más difícil adherir a ideales culturales que le permitan superar, en otro nivel, los contradictorios mandatos de las imagos parentales.

b) En la naturaleza del alma femenina está el representar los intereses de la familia y administrar la cordialidad. A fin de poder cumplir con estos roles naturales la mujer necesita, más perentoriamente que el varón, integrar cordialmente como familia los objetos internos primarios que la constituyen.

Estos motivos favorecerían que el conflicto autoinmunitario predisponente alcance en la mujer, con mayor frecuencia que en el varón, la significancia necesaria para enfermar —y hasta morir— por él. Para ella, llevar en el alma la intolerancia recíproca entre los objetos más significativos afecta el sentido mismo de su existencia.

Por otra parte, el agravamiento del lupus, frecuente durante el embarazo, simboliza la dificultad que representa para una enferma lúpica llevar en su propio cuerpo el producto del mestizaje. A partir de su punto de fijación autoinmunitario, la "presencia" del hijo, producto de la mezcla de ella con el padre del niño, reactualiza la intolerancia hacia los dos estilos constitutivos que ella misma lleva dentro del alma y que siente inconciliables.

14.- Puede atribuirse a las lesiones características en la piel, que figuran una mariposa con alas abiertas, dos significaciones opuestas y complementarias: en la medida que la mariposa es la última fase de una evolución, el signo representa la vivencia de haber llegado a una etapa final, definitiva y sin retorno, es decir, la fantasía de haber alcanzado su "imago"; al mismo tiempo, debido a la imposibilidad de un auténtico duelo, el signo representa la "nostalgia" por aquella época en la que, alternando, el enfermo de lupus creía tener la capacidad de "saltar" de una a otra identificación sin posarse definitivamente en ninguna.

Pensamos que el médico observador que describió como figura en alas de mariposa la lesión lúpica facial, "vio" justamente una imagen de mariposa porque su inconciente captó un aspecto esencial de la fantasía inconciente de esta enfermedad.

LAS DOS LUCÍAS

1. Historia de una maestra que enferma de lupus

La paciente que vamos a presentar padece de LES desde los 19 años. A los 38, debido a la persistencia de su enfermedad decidió realizar un Estudio Patobiográfico. 53

Había sufrido sucesivos brotes y remisiones de los síntomas. Cada nuevo brote traía nuevas complicaciones y el pronóstico era cada vez menos alentador. Quería una respuesta concreta. Quería saber el motivo de su enfermedad. Además, en ese momento, como no le había ocurrido hasta entonces, estaba insatisfecha con su trabajo. Pero lo que más le preocupaba era que no podía sostener una relación de pareja y eso, precisamente, era lo que ella más quería.

Los primeros indicios del LES —dolores articulares, tratados con antiinflamatorios— aparecieron, como dijimos, cuando ella tenía 19 años. En diciembre, cuando estaba por cumplir los 20, justo el día en que murió la abuela materna, tuvo "una especie de rubéola" —manchas en la cara y altas temperaturas— a la que no le dio importancia. Sin embargo, los síntomas no terminaban de desaparecer, y meses después, en marzo del año siguiente, se presentó una crisis muy severa, cuyo síntoma más relevante era la temperatura muy alta y persistente, que exigió internaciones, interconsultas y traslados a centros de mayor complejidad. Fue tratada con corticoides, pero después de una leve mejoría, sus síntomas volvieron a empeorar y debió permanecer internada dos meses. Fue entonces cuando se enteró de que tenía LES.

El segundo brote de importancia fue a los 24 años. En esa ocasión le aparecieron edemas en los miembros inferiores, y los análisis de laboratorio mostraron glóbulos rojos en orina y presencia de células LE en sangre. Pero lo que a ella más le molestaba era el dolor en una de las articulaciones de la cadera que le traía dificultades para pararse, para caminar y para "abrir las piernas"; dos años después, el dolor de cadera se hizo bilateral.

Durante siete años no tuvo nuevas manifestaciones de lupus, aunque en ese período, cuando Lucía tenía 28 años, comenzaron las metrorragias originadas por un mioma.

A los 31, reaparecieron las manchas en la cara, en el cuello y en el antebrazo; sin embargo Lucía seguía preocupada por las dificultades que le ocasionaba la artrosis de cadera; por eso, ese año, decidió operarse. La evolución fue favorable, aunque quedaron secuelas.

Dos años después surgieron nuevas complicaciones: nefritis, hipertensión arterial y un soplo cardíaco.

A los 36, su preocupación principal volvió a ser el mioma y las complicaciones que le generaba, por lo que fue intervenida quirúrgicamente y le extirparon el útero.

Como dijimos, la persistencia del cuadro lúpico —en esta ocasión, signos nefríticos y síntomas hipertensivos— fue lo que motivó que, a los 38 años, la paciente nos consultara.

Lucía nació en Córdoba. Allí vive su primera infancia junto a sus padres y la abuela paterna en una casa "parecida a un conventillo". Pero a los 7 años, cuando su madre descubre la relación del padre de Lucía con la hija de los porteros, bruscamente, se mudan a la casa de la abuela materna.

Unos meses más tarde, el padre compra, en una pequeña ciudad cercana, una casa a medio construir en la que se instalan definitivamente. Al principio tienen pocas comodidades y debe compartir, con sus padres, el dormitorio. Cuatro años después, cuando Lucía tenía once, nace Andrés, su único hermano.

El primer grado de la primaria lo cursa en un colegio del estado, en la ciudad de Córdoba. Con la mudanza al interior de la provincia, tras un año en otra escuela pública, la madre decide inscribirla en un colegio de monjas. Allí concurren compañeras de otro nivel social y, durante los primeros tiempos, le cuesta relacionarse con ellas, siente que pertenecen a otro ambiente.

Terminada la primaria, quiere ir a un colegio comercial, al que irían muchas de sus compañeras. Pero a su madre no le gusta porque es mixto, prefiere que siga en la misma escuela de monjas, y allí sólo se puede estudiar magisterio. Esa decisión marcó su destino: Lucía se recibe de maestra, continúa luego su formación como docente y con el tiempo llega a ser Directora de una escuela.

Cuando tiene 19 años, la abuela se enferma de cáncer y, para cuidarla, la madre de Lucía, con frecuencia, se queda varios días en la ciudad de Córdoba, mientras ella, en casa, con papá y Andrés que ya tiene 8 años, ocupa el lugar de la mamá. A fin de ese año, cuando se recibe de Maestra Jardinera, "el padre José" la nombra directora y maestra del Jardín de infantes que la parroquia inaugura. Además, ese año, en el que ella asume tantas responsabilidades, se pone de novia con José Luis. Él se toma las cosas muy en serio, pero ella no se siente enamorada, le parece que nunca se va a poder enamorar de un muchacho así. Por eso, con una excusa banal, lo deja.

Ese fue, justamente, el año en que Lucía enferma de Lupus. Primero fueron las artralgias; en diciembre, las manchas que parecían una rubéola, y después, en marzo, la crisis severa y la primera internación.

Hoy, a los 38 años, Lucía es soltera y vive con sus padres. Que permanezca soltera no parece un hecho casual, parece más bien el resultado de no haber encontrado un modo de armonizar, de conciliar, dentro de sí, la íntima contradicción con la que siempre vivió su vida amorosa.

Catequista y maestra en colegios religiosos, se siente una mujer puritana, "chapada a la antigua", que se mantuvo virgen hasta los 30 años por seguir un ideal de pureza y la ilusión de llegar al altar "con traje blanco".

En oposición a este anhelo, siente que, desde chica, la inunda una excitación intensa que la induce a buscar satisfacciones en conductas que la apartan de sus ideales. La intensidad de su excitación nos permite comprender que, en los juegos sexuales con su primo, alrededor de los siete años, realizara la fellatio, o que, por esa misma época, aquel amigo de "atorranteadas" del padre, la sentara en sus rodillas y le mostrara el pene.

Desde los 13 a los 30 años, sus sucesivos noviazgos se acompañan de esa excitación que escapa a su control y contradice su intención conciente de mantenerse virgen hasta el matrimonio.

El primero fue Juanchi. Con él, a pesar de la oposición de la madre, estuvo varios años. El primer beso le dio asco, pero después fue una relación llena de caricias excitantes —"chapábamos como locos, me besaba los pechos" —. Luego, Raúl, tres años mayor: una relación en la que ella lo excitaba, pero no iban más allá, y él, al final, la dejó por la prima de su mejor amiga.

Con José Luis fue diferente. Él quería tener una relación seria, fue el que más se acercó a concretar un proyecto de familia. "Yo no estaba enamorada nos dijo. Él quería hablar con mis padres y yo me asusté muchísimo. Mis excusas eran que era petiso, mujeriego. Un día llegó tarde a una cita y lo dejé. A los pocos meses me enfermo y me internan y él me venía a ver al hospital con flores, acompañaba mucho a mis padres. Pero yo sentía un rechazo total por él".

Tuvo otros novios, pero sus relaciones, siempre ambivalentes, tenían casi invariablemente el mismo final. A Ricardo, "chapado a la antigua", lo abandonó cuando se enteró que era más chico. Con Esteban se intercambiaban celos. Y a Jorge, le "boicoteaba" todo, quizás porque ganaba menos que ella.

Siempre había dicho que a los 30 "tiraba la chancleta". Por ese tiempo, ella pensaba que no iba a poder tener relaciones porque no podía abrir bien las piernas, pero en las vacaciones de verano tuvo su primera relación sexual. Fue con Francisco, un hombre casado. Él estuvo muy comprensivo, pero para ella no fue una entrega feliz. Nos comentó, con amargura: "esperar tanto para qué, reservándome como si fuera una joyita, y al final me entregué a un desconocido". Unos días después se acostó con otro, al que después no vio más... y ya no recuerda su nombre.

Al año siguiente, a los 31, conoció a Paolo, un italiano radicado en Portugal, que estaba de paso por Córdoba. "Había conocido al príncipe azul sabiendo que nunca iba a llegar a nada, porque él era casado. Nos despedimos con un beso, nos escribimos mucho y disfrutaba con sus cartas. Pero mientras tanto, igual salía con otros muchachos" . Él quería que Lucía viajara a Portugal. Ella ahorró dinero "como loca" durante un año pero, al final, lo utilizó para la operación de cadera. Sin embargo, unos meses después, igual pudo viajar. Allá, si bien hubo momentos de mucha excitación, no tuvieron relaciones. Ella tenía miedo y la inhibía pensar que iba a conocer a la mujer y a los hijos. Estuvieron juntos en Venecia, pero tampoco las cosas fueron más allá de un platónico romanticismo. Todavía hoy lo recuerda con nostalgia y, a veces, cuando está triste relee sus cartas. Fue a la vuelta de ese viaje cuando le diagnosticaron nefritis e hipertensión arterial.

Más tarde, cuando ya dirigía la escuela, lo conoció a Teo, menor que ella. La relación era más o menos seria, aunque ella sabía que no iba a poder ser: "La Directora —me decía yo— con un comerciante de una granja, bruto,... trabajador".

Se sucedieron otros hombres, como Ignacio, el piloto internacional de doble apellido, "de esos importantes",…pero no los recuerda. "Sabía que no íbamos a llegar a nada porque él era separado". Él había alquilado una casa para que fueran a vivir juntos, pero ella tenía temor de que "la estuviera usando".

El último importante fue Juan. Si bien las relaciones sexuales eran buenas y tiernas, ella lo sentía un amarrete y no terminaba de aceptarlo, porque "era petiso, gordo, más chico, separado y judío". Hace poco quedaron en verse, pero se desencontraron.

2. Por qué Lucía enferma de lupus

La actitud contradictoria de Lucía en relación con su conducta sexual puede ser comprendida como manifestación de un íntimo desgarramiento que lleva dentro del alma.

Ella misma, sin conciencia de la contradicción flagrante, describe la discordancia de sus sentimientos. Se ve como respetuosa de los límites, siente que "mide" y "especula", pero piensa, también, que su problema "está en el sexo", en "una naturaleza medio animal" que la habita.

Dice, por una parte, que para ella "el hombre significa la casa, 'La laguna dorada' 54 —diría—", y que ella "no es de las que anteponen el placer al deber" . Sin embargo, también piensa que se "calentaba mucho", que "podría haber sido prostituta", pero que "el lupus frenaba todo".

Nos muestra así que no tiene conciencia de la constante lucha interior entre su identificación con un modelo materno, que la conduce a ser puritana, y una identificación con el padre, de quien ella debe sentir que le viene "una natu raleza medio animal". Ella siente que su madre quiere "que todo sea perfecto", que no vaya a una escuela mixta, que no salga con Juanchi... Su padre, en cambio, es, para ella, el modelo opuesto: "siempre quiere hacer lo que a él le gusta", tiene compañeros de "atorranteadas", se acuesta con la hija de los porteros...

La habitan, sin mezclarse, dos estilos que para ella son inconciliables y que se repelen mutuamente. Cuando Lucía se juzga desde su identificación con su "naturaleza medio animal", se siente "tonta", "chapada a la antigua", "reservándose como si fuera una joyita". Cuando se mira desde su ideal puritano, rechaza la excitación sexual