Psicoanálisis de los trastornos hepáticos

Luis Chiozza

I

INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO PSICOANALÍTICO DE LOS TRASTORNOS HEPÁTICOS

 

1. El contenido "psicológico" de los trastornos hepáticos 6

Océano. - ¿No sabes, acaso, oh Prometeo, que para la enfermedad del odio existe la medicina de las palabras?

Prometeo. - Así es, con tal que sepa escogerse el momento en que es posible ablandar el corazón, pero no cuando se quiere extirpar por la fuerza una pasión envenenada hasta el último extremo.

Del Prometeo de Esquilo

Me ocuparé de un tema que despertó mi interés especialmente en los últimos años: el contenido psicológico de los trastornos hepáticos. He de suponer, para este fin, que todos ustedes aceptan algunos postulados básicos que enunciaré a continuación y cuya discusión cambiaría el objetivo principal que nos reúne en este momento.

a) El pensamiento o la emoción conciente son sólo una mínima parte de lo psíquico que, tal como lo consideraremos aquí, en un sentido amplio que incluye ante todo lo inconciente, es aquello que "anima" a todos los seres vivos, como una totalidad que ya está contenida en los genes y que constituye la "interioridad" 7. Cuando abstraemos arbitrariamente un tro zo de esta totalidad "psíquica" solemos hablar de fantasías, sin que esta denominación adquiera un significado opuesto al de "realidad". De acuerdo con esto todo proceso corporal es una fantasía "psicológica", la mayor parte de la cual transcurre inconcientemente.

Lo "psíquico" tiene así, como fantasía inconciente, una relación directa con el estómago, el hígado o cualquier otra parte del cuerpo; tan directa como aquella que posee con el hipotálamo o el nervio vago. Además, en su íntima esencia, la dificultad para concebir las relaciones entre fantasía y neuronas o conjunto de neuronas es exactamente la misma que la que podemos encontrar para concebir la relación entre fantasía y tejido cardíaco o hepático.

Procesos corporales diferentes son pues fantasías diferentes. Aquellas enfermedades que se manifiestan en la conciencia solamente como una alteración corporal son a la vez fantasías inconcientes que, por lo tanto, podemos considerar específicas, particulares de esa alteración corporal, aunque hayan sido muy pocas las que hemos descubierto todavía.

b) Así como sin el bacilo de Koch no hay tuberculosis, sin lo que los psicoanalistas llamamos "una fijación a la imago de una madre mala en un sujeto en regresión oraldigestiva" no hay úlcera gastroduodenal, porque en todos los sujetos estudiados se encuentra presente esa configuración psicológica descubierta por Garma. Pero ambas son condiciones necesarias, como factores o como mecanismos, pero no suficientes. No son "la" causa, ya que no bastan por sí solas para provocar, por lo menos en su aspecto manifiesto, la enfermedad. Son factores que se encuentran presentes también en personas que no enferman manifiestamente de la misma manera. Sin embargo, al ser condiciones necesarias, basta modificarlas para modificar la enfermedad y esto último es de la mayor importancia en cuanto a la terapéutica. Cuando un tratamiento de este tipo resulta eficaz solemos decir que hemos hecho desaparecer "la" causa, pero esto es sólo parcialmente cierto.

Creo que es útil afirmar que hay enfermedades en donde la investigación anatomofisiológica ha obtenido resultados apreciables, habiendo descubierto condiciones necesarias, y otras en donde la investigación psicoanalítica ha obtenido también resultados apreciables en la misma forma, como condiciones necesarias, pero sin que esto signifique prejuzgar sobre el ser esencialmente somático o psíquico de una alteración patológica. De acuerdo con lo anterior diremos que todas las enfermedades, sea esto perceptible o no, son una alteración simultánea de lo psíquico y lo corporal, ya que ambos están indisolublemente ligados o son dos aspectos de una misma cosa. El investigar la enfermedad desde ambos campos de la ciencia médica, aún en aquellos casos en que aparentemente ya conocemos "la" causa, permitirá descubrir otras condiciones necesarias, cuyo conocimiento será de la mayor utilidad terapéutica.

Antes de introducirnos decididamente en el tema que nos ocupa es necesario responder a tres preguntas:

1) ¿Qué entendemos, psicosomáticamente hablando, por trastorno hepático?

De acuerdo con lo que enunciamos anteriormente, un trastorno hepático es algo que ocurre simultáneamente en la mente y en el cuerpo, en la idea y la materia, en la forma y la sustancia; y ello como resultado de un proceso que puede hacerse más manifiesto en el cuerpo que en la mente o viceversa, pero que siempre compromete a ambos aspectos de la existencia biológica.

2) ¿A cuáles enfermedades hepáticas nos referiremos especialmente cuando pasemos a describir los contenido "psicológicos" de estos trastornos?

La patología clásica ha descrito enfermedades a partir de un criterio diferencial que proviene, como es natural, de su propio campo de trabajo. Partiendo de una campo de trabajo distinto, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico, nos ocuparemos de fantasías que parecen estar contenidas en todas las enfermedades hepáticas y que constituyen una condición necesaria para su formación.

3) ¿Qué significa "lo hepático" en el psiquismo de un enfermo?

Cuando decimos "el hígado", tanto médicos como profanos nos estamos refiriendo concientemente a un órgano concreto, más o menos conocido. Pero inconcientemente, y más aún en el profundo inconciente que nunca llegó a la conciencia -o sea lo que Freud llama el inconciente no reprimido-, "el hígado" debe representar muchas otras cosas, y "sus límites", en la representación inconciente que todos tenemos de nuestro propio cuerpo, no serán tan precisos o tan exactamente coincidentes con los del órgano. Aclarar qué significa "el hígado" para nuestro inconciente profundo es precisamente el objeto principal de aquello que podemos llamar la investigación psicoanalítica de los trastornos hepáticos.

Cabe señalar aquí, y no tan de paso, otra cosa importante: "el hígado", tal como ocurre con otros órganos, por el sólo hecho de "estar enfermo", más aún, por el sólo hecho de hablar el sujeto de su propio hígado o por tener conciencia de él, es segregado, disociado; se convierte en lo que los psicoanalistas llamamos un objeto interno, un personaje con el cual el sujeto dialoga conciente o inconcientemente, y que queda en ese inconciente asociado además a los padres -ya sea a los padres externos o a los padres heredados-. Nadie dice: "estoy hepáticamente dolorido"; ni siquiera se dice: "Estoy dolorido en mi hígado" o "me duele mi hígado", se dice: "Me duele el hígado" -aún en la primera sentencia esa disociación, aunque menor, continúa existiendo-. Este continuo diálogo, esta fractura del yo, esta "relación de objeto" cuyo significado inconciente ha sido descubierto por el psicoanálisis, es tan esencial que sin ella no podría concebirse ni el pensamiento, ni la conciencia de enfermedad, ni el fenómeno de la transferencia, cuyo análisis constitu ye la base de la terapéutica psicoanalítica.

Resulta de todo lo anterior que el descubrimiento de aquellas fantasías particulares y específicas que configuran un trastorno hepático, no sólo nos permitirá saber a priori cuál será el contenido psicológico de una enfermedad hepática que se manifiesta en la conciencia como una alteración que proviene del cuerpo, sino que, al enriquecer los matices de las fantasías psicológicas con la inclusión de los aspectos hepáticos del psiquismo, nos permitirá descubrir y caracterizar como hepáticos a muchos enfermos que no manifiestan una alteración corporal perceptible. Más aún, nos permitirá hablar de un carácter hepático, o de un "drama" hepático, presente en el mito de Prometeo o en las desventuras de Don Quijote y Sancho (también presente en algunos personajes de Molière, Goethe y Shakespeare).

Todos somos un poco Don Quijote y Sancho y un poco Prometeo. Así como se dice que todos tenemos nuestro corazón, también es cierto que todos tenemos nuestro hígado. El "drama" hepático, tomado como una estructura psicológica que se halla presente en todos nosotros, enriquece de esta manera nuestra comprensión psicoanalítica de múltiples trastornos que se manifiestan mental o corporalmente a través de alteraciones que no poseen una relación directamente evidente con el hígado.

Sabemos cómo para el bebé recién nacido la succión y el contacto del pecho con su boca y de la leche con su estómago son tan centrales y vitalmente esenciales, para ese momento de su vida, que todo su psiquismo se organiza alrededor de esas fantasías oraldigestivas, íntimamente asociadas a las funciones corporales bucales y gástricas.

Esquemáticamente se puede decir que el enfermo de una úlcera gastroduodenal puede tomar leche y le hace bien, porque ha conseguido integrarse satisfactoriamente en esa estructura oral primaria correspondiente a un estadio del desarrollo psicológico; en cambio no puede comer carne, ya que sufre un trastorno oral secundario, o sea referente a las fantasías correspondientes a la actividad de morder (la úlcera, como lo ha descubierto Garma, es un re-mordimiento gástrico). Al hepático no le sienta bien la leche y menos aún las cremas que benefician tanto al enfermo ulceroso. Si sus conflictos no le permiten siquiera una relación de objeto satisfactoria en esa etapa oral primaria, forzosamente debe regresar a un tipo de organización anterior para poder sobrevivir, de acuerdo con lo que nos enseña la experiencia y la teoría psicoanalíticas. Podríamos describir a esta organización anterior aproximadamente así: durante por lo menos una parte de la vida intrauterina el feto, que se nutre a través de su aparato vascular enraizado en las paredes del útero mediante la placenta, lo hace directamente de la sangre materna. Esa sangre, predigerida por sus propias vellosidades que se reúnen para formar los vasos del cordón umbilical, desemboca en su mayor parte directamente en el hígado. A los 2 meses y 7 días de vida, aproximadamente cuando el embrión comienza a ser llamado feto, el hígado ocupa casi todo el abdomen. En el hombre adulto el hígado es la víscera más grande y contiene 1/5 del volumen total de sangre; en el feto es como una gigantesca esponja, ya que su volumen es tres veces mayor que en el adulto si lo comparamos con la talla.

Estas consideraciones me llevaron a pensar en que, durante por lo menos algunos meses de la vida fetal, el psiquismo debería organizarse alrededor de las fantasías correspondientes a esta función hepática tan importante. De una manera esquemática y no del todo exacta definiremos provisoriamente esta función diciendo que el hígado representa una especie de "central digestiva", en donde todas aquellas sustancias ajenas al organismo son en parte destruidas y en parte reconstruidas de tal forma que se asemejen a aquellas que constituyen nuestra propia carne.

Si durante la vida fetal el psiquismo puede organizarse alrededor de las fantasías inherentes a la incorporación hepática, así como durante la vida neonatal se organiza alrededor de la incorporación oral, ¿a qué se debe entonces que Arnaldo Rascovsky y su grupo de colaboradores, trabajando desde hace años en el psiquismo fetal, hayan sostenido repetidamente que la incorporación visual queda asociada a este estadio de tal manera que los lleva a considerarlo el mecanismo predominante durante esa etapa?

Cuando ocurre el verdadero origen de la vida individual, o sea la concepción, el nuevo organismo se encuentra frente a una tarea bien definida. Contiene dentro de sí mismo -es inevitable pensarlo así- una especie de "plano" de aquello que deberá llegar a ser; este plano es una imagen, una idea, una configuración, un molde, un estímulo, una forma que "carece" de tamaño y de sustancia. Contiene además una capacidad determinada para adquirir, sustrayéndola de su alrededor, la sustancia que necesita para ir rellenando y dando tamaño, mediante el crecimiento, a esa forma. Contiene también la posibilidad de dejarse impresionar por nuevas formas que, ya sea desde adentro o desde afuera , lo van con-formando y a las cuales él mismo, como organismo, les va dando realidad material, sustancial.

Esa posibilidad de incorporar formas coincide, a mi juicio, con aquello que Arnaldo Rascovsky ha descrito como incorporación visual, porque la idea, la forma, adquiere representación psicológica como imagen visual. En cuanto a la incorporación de sustancia con la cual se construye y se rellena, ese plano, que ante todo proviene de nuestro interior, constituye la incorporación hepática. Diremos entonces, aunque sea demasiado esquemático, que el feto incorpora fantasías, ideas acerca de su propio cuerpo futuro que depositaron sus padres en su interior, e incorpora también la sustancia que extrae de su madre y con la cual materializa esas ideas.

Esta armonía entre idea y materia puede estar perturbada, configurando una rica patología que permite comprender desde un nuevo ángulo, más profundo, algunos de los cuadros patológicos conocidos y permite además establecer relaciones nuevas entre estos cuadros conocidos. Tal cosa ocurre por ejemplo con la manía, con la hipocondría, con la epilepsia, con el letargo, con la psicopatía, con la simbiosis, etcétera. También aporta elementos que enriquecen la comprensión de conceptos como la llamada defusión instintiva congénita o la envidia, que son considerados en psicoanálisis como básicos y constitucionales.

Cuando ocurre el nacimiento se interrumpe de manera repentina el flujo de sustancia que llega a través del cordón umbilical y hay una insuficiencia de la incorporación hepática relativa a un acrecentamiento, a una sobrecarga de estímulos, de nuevas impresiones que se agregan a las que provienen del interior. Esto equivale a un cambio en el equilibrio mutuo de los procesos que hemos descrito como incorporación visual-ideal y como incorporación hepático-material. Podemos pensar, como sucede con el propio cuerpo en los sujetos que sufren hambre, que el hígado, careciendo del normal aporte externo, se "quema" a sí mismo para poder alimentar al crecimiento y cumplir con las constantes exigencias de materializar nuevas formas. Esto nos permitiría comprender psicológicamente la ictericia que frecuentemente se observa en el recién nacido y que fue considerada normal hasta hace poco tiempo.

Cabe pensar también que luego, en la vida adulta, ante cualquier situación en la que sufrimos una frustración en el deseo de materializar nuestras ideas o nuestros proyectos, no sólo podemos llegar al extremo de sufrir una ictericia, sino también experimentar trastornos hepáticos más leves ante ese contacto doloroso con la realidad material que se resiste a nuestros sueños. Además esto puede quedar representado en la fantasía inconciente como la repetición del trauma de nacimiento, ya que es precisamente durante el nacimiento cuando suponemos que esa insuficiencia hepática relativa debe alcanzar su mayor intensidad. Por su relación con la herida umbilical, y a falta de nombre mejor, me he referido a esta situación en otras ocasiones con el nombre de castración hepática.

Tracemos entonces un esquema rudimentario del aparato psíquico tal como lo concebimos en el feto, o dentro de los remanentes fetales del adulto, según esta hipótesis que estamos considerando. El crecimiento, la asimilación y más aún la identidad, es decir aquello que viene a ser el resultado de una particular e individual manera de la existencia, se con-figura en un doble proceso. Hay un polo o aspecto visual-ideal del yo a través del cual se incorpora una impresión, un estímulo. Provenga de nuestro interior heredado o del mundo externo, este estímulo crea una huella, y es una forma que queda impresa mediante una inevitable destrucción parcial del aparato perceptor, destrucción que debemos considerar normal. Hay otro aspecto o polo hepático-material del yo, a través del cual se incorpora sustancia, alimento. Provenga del exterior o de nuestro propio cuerpo, con ese alimento se rellena esa huella, se construye sobre ella de tal manera que el yo crece a imagen y semejanza de los estímulos -sean internos o externos- que lo con-forman y, a la vez, queda el aparato perceptor re-capacitado para la percepción de nuevos estímulos.

Estudiando estos contenidos en un historial clínico y en el mito de Prometeo llegamos a la conclusión de que el estímulo queda asociado en la fantasía a una representación psicológica masculina, a la semilla y al semen; en cambio la sustancia, como lo demuestra la misma etimología de la palabra materia -"mater": madre-, queda asociada a una representación psicológica femenina y materna. La unión entre idea y materia pasa a ser representada de esta manera en el inconciente como aquello que los psicoanalistas llamamos la escena primaria, o sea un coito muy primitivo, que también queda asociado a una fantasía muy primitiva de ingerir, de tragar. Esta escena primaria, por ser tan primitiva, tan narcisista, tan vinculada a la unión del sujeto consigo mismo, debe quedar asociada a una representación inconciente de incesto, de coito cosanguíneo. Si pensamos que el equivalente corporal de estas fantasías, que más que incestuosas podemos denominar "hermafroditas", puede consistir en una reproducción celular más o menos anómala, encontraremos en esto una puerta de entrada para la investigación de las fantasías contenidas en los tumores, especialmente en el cáncer y en los teratomas 8.

Cuando el contenido ideal supera la capacidad hepática del yo para materializarlo, su descarga sobre este yo -que equivale a una descarga motora del tipo de la epilepsia o a una descarga visual del tipo de las alucinaciones oníricas o del delirio psicótico- es sentida como algo tremendamente peligroso y angustiante. Dicho en términos más habituales: si nuestros proyectos o ideas superan nuestros "hígados" para convertirlos en algo concreto y material, una nueva idea imperativa que se sume a las anteriores es sentida como algo que nos enloquece, que nos destruye. Esto es algo muy común, algo que sucede muy frecuentemente. Por eso creo que ha de comprenderse fácilmente que una defensa -y a la vez síntoma- del yo frente a estas situaciones es el aburrimiento. Si la injuria es demasiado intensa, el aburrimiento se convierte en somnolencia o en modorra -el letargo, descrito por Cesio-. Si el yo posee más fuerza ante esos estímulos se defiende mejor; el sujeto no se aburre, se distrae, se separa, se disocia de lo que llega hasta él; o puede ocurrir también que recurra a un mecanismo más eficaz, digestivo y agresivo, que en un estadio hepático del yo equivale a la envidia.

Si estudiamos la etimología de la palabra aburrimiento nos encontramos con una cuestión interesante. Aburrimiento deriva de aborrecer; aborrecer proviene de horror; horror, a su vez, de horripilar y horripilar significa "hacer erizar los pelos", lo cual equivale obviamente a una vivencia de terror. O sea que por su origen la palabra aburrimiento está mostrándonos evidentemente que dentro de este estado se oculta un miedo horripilante.

La gente suele decir: "lo que no mata engorda"; nosotros podríamos añadir aquí y como ejemplo: "lo que no 'engorda' mata". Son los mismos estímulos, necesarios y útiles, aquellos que se transforman en ideales divinos o en demoníacos, en horripilantes, en siniestros, cuando superan a la capacidad hepática del yo y, en lugar de fecundarlo, lo "pudren". Un ejemplo de esto mismo se encuentra contenido en la palabra "vampiresa", cuyo significado aparente es el de una mujer sexualmente atrayente, pero cuyo significado latente es el de un monstruo "chupa-sangre".

Lo que "pudre" engendra asco; la gente suele decir "estoy podrido" para expresar el estar aburrido o harto. La palabra "fastidio", que expresa una vivencia parecida, deriva de la palabra "hastío" y hastío significa literalmente mezcla de asco y aburrimiento. Un significado semejante se descubre en el estudio etimológico de la palabra "modorra". Dijimos que el que se aburre se defiende del horror, pero en realidad, como ocurre con muchas otras defensas, también se somete a este horror, se "pudre". Palabras como "mufa" y "apolillo" demuestran claramente este contenido destructivo del aburrimiento y del letargo, ya que la "mufa" es un hongo que invade los alimentos u otras sustancias que se dejan en la humedad, y el "apolillarse" equivale a ser carcomido por la polilla.

El asco, que acompaña muy frecuentemente a las enfermedades manifiestamente hepáticas -y que suele enmascararse en otros síntomas, como por ejemplo la falta de apetito-, es a mi juicio un equivalente muy "visceral", muy referido al interior del cuerpo, de este horror encubierto ante lo monstruoso como producto de una unión patológica entre idea y materia.

Volvamos a un concepto esencial: el hepático tiene un déficit en su capacidad de materializar los proyectos, las ideas. Estas ideas se le aparecen entonces como algo terrible; les tiene miedo, aunque muchas veces las considera algo maravilloso en un estrato superficial de su psiquis. Para algunos idealistas sus ideas son algo tan maravilloso que bien vale la pena morir por ellas. Esto suele configurar una forma de sometimiento maníaco y masoquista a un ideal que en el fondo es el mismo demonio perseguidor, como es el caso de Don Quijote que, entre paréntesis, según Unamuno era un hepático. En cambio Prometeo, que sufre un tormento hepático, consigue entregar a los hombres el fuego de los dioses y, según Esquilo, es "... el primero en distinguir entre los sueños aquellos que han de convertirse en realidad" (Sechán, L., 1960, pág. 20).

En su inconciente, y generalmente de una manera muy reprimida, el hepático experimenta asco frente a estos contenidos muy ideales que se le aparecen como siniestros y demoníacos. Pero podemos preguntarnos ¿por qué siente precisamente asco y qué representación psicológica, derivada de su inconciente más profundo, adquieren esas ideas peligrosas?

Creo que nos acercamos a comprender esto si recurrimos al ejemplo del ulceroso. Según lo ha demostrado Garma, el enfermo de úlcera gastroduodenal no puede derivar hacia un objeto externo adecuado los impulsos oraldigestivos debido al conflicto que padece. Por eso estos impulsos se descargan sobre su propio estómago y así como él desearía morder y digerir el pecho de la madre, se siente mordido y digerido en su propio estómago por un "personaje" interno, por un sujeto que habita su fantasía y que él puede representarse, por ejemplo, como una boca-pecho que lo muerde o un ácido que lo quema y lo co-rroe.

El hepático, que por sus conflictos subyacentes no puede extraer y elaborar los alimentos que necesita para materializar sus sueños, para transformar en carne propia y en un cuerpo sano sus fantasías heredadas que aspira a prolongar en sus hijos, siente que habita su psiquismo una especie de monstruo de ciencia ficción, un hígado-placenta asqueroso y "chupasangre", siniestro y repugnante, que lo absorbe y lo digiere, pegajoso y temible, viscoso. Queda asociado en la fantasía a la imagen de un feto o un embrión, un pulpo o un insecto, una esponja que más que devorar absorbe y asimila de una manera osmótica. Estas son las fantasías que a mi juicio se ocultan en el aburrimiento, en el letargo y en la náusea, de la cual se han ocupado especialmente los existencialistas. Aparecen frecuentemente como alucinaciones en los alcoholistas crónicos y en los toxicómanos, y tanto unos como otros suelen padecer trastornos hepáticos muchas veces graves.

Son fantasías tan terroríficas que constituyen la resistencia más intensa que cabe esperar durante un tratamiento psicoanalítico. En los casos graves esta resistencia puede llegar a expresarse mediante aquello que los analistas llamamos una reacción terapéutica negativa, y según la cual el paciente abandona el tratamiento, empeora, o puede incluso morirse o suicidarse, generalmente de una manera inconciente, en el momento en que intentamos profundizar en el análisis de su psiquismo. En los casos más graves la situación se torna crítica, porque se presenta en pacientes que no tienen alternativa, que sólo se atreven a enfrentarse con el tratamiento de estos contenidos cuando y porque han fracasado todos sus anteriores recursos para mantenerse compensados.

Creo que ya nos encontramos en este momento en condiciones de pensar que no debe ser casual el que en nuestra época coexistan la "moda" de la ciencia ficción, de la "mufa", de la náusea y del humor "negro" con la "moda" de las enfermedades del hígado y con ciertas formas "menores" de toxicomanía, tales como el alcohol, el fumar, quizás el café y cierta adicción a algunos medicamentos, sea aspirina, bencedrina o sedantes.

En cuanto a la náusea merece un comentario aparte. Correspondería a una especie de "vómito psicológico" masivo. Los psicoanalistas hablamos de identificación proyectiva masiva. Corresponde en el hepático a la expulsión de la imagen asquerosa interna e inconciente que queda de esta manera proyectada en el exterior. Pero como esta imagen está pegajosamente adherida al propio yo del sujeto, éste siente que se vomita a sí mismo, que se fragmenta, se despersonaliza y se marea, se vacía y pierde la noción de su propia individualidad e identidad.

Volvamos una vez más a ocuparnos de la función hepática "psicológicamente" considerada, porque todavía necesitamos comprender el significado que posee la relación entre celos y envidia con la ictericia y la bilis, evidenciada en la clínica, en los usos del lenguaje y en la literatura. Los ejemplos de esta relación son numerosos; citaré aquí uno especialmente demostrativo. En su obra El estupendo cornudo, Ferdinand Crommelynck pone en boca de su protagonista, que es presa de los celos, las siguientes palabras: "El color es terroso, la bilis me ahoga...", y luego: "... Todo recae sobre el hígado" (Crommelynck, F., 1958, pág. 47); más adelante, cuando ya no quedan dudas de la traición, el mismo personaje exclama: "T odos los conductos del hígado están obturados"" (Crommelynck, F., 1958, pág. 75).

La bilis, más que algo que se excreta, que se expulsa a través de las vías biliares, es una secreción, algo que se trabaja, que se elabora como un jugo que cumple una finalidad útil para el organismo. Como jugo interviene activamente en un tipo de digestión que, en un cierto sentido, podemos considerar "externa", ya que no se realiza en la intimidad de los tejidos sino en la luz intestinal. Las sustancias tóxicas que llegan al intestino no son todavía tan dañinas como aquellas que pueden llegar hasta el propio caudal de sangre circulante o quedar fijadas en los tejidos. Resumiendo aquí conclusiones que surgen del estudio psicoanalítico de los trastornos hepáticos diremos que la formación de la bilis, y su progresión a través de las vías biliares, es o simboliza, desde el aspecto corporal, un mecanismo psicológico que constituye la acción de envidiar, y que el componente hepático añade la cualidad específica, venenosa y amarga, que transforma en envidia a una fantasía visual proyectiva que corresponde a lo que popularmente se expresa como "mal de ojo" -invideo-. De acuerdo con lo que acabamos de decir, el envidiar debería incluir, "psicológicamente " considerado, un modo de funcionamiento mental que puede ser útil y que consiste en desmenuzar o analizar un objeto "afuera", o sea antes de incorporarlo. Así se comportan algunos reptiles o arácnidos que proyectan o inyectan sus jugos digestivos sobre la víctima-alimento, y este tipo de imágenes queda muy frecuentemente asociado, tanto en la clínica como en la literatura, a las enfermedades hepáticas, a los celos y a la envidia. A la envidia se la define, por ejemplo, como una deidad alegórica con la cabeza enraizada de serpientes y con la mirada torva y sombría.

Es un hallazgo continuamente comprobado el que los celos y la envidia aparezcan íntim amente ligados en la fantasía inconciente. Ha dicho Melanie Klein que los celos están basados en la envidia, que el niño envidia el pecho de la madre y que los celos aparecen cuando esta relación bipersonal pasa a estructurarse en una relación triangular con el padre. Pero los celos pueden existir desde el primer momento, si aceptamos que todos poseemos una representación interna, inconciente, de lo que hemos llamado una escena primaria, una imagen de coito primitivo fecundante entre la idea y la materia que se manifiesta dentro de nosotros como crecimiento, como desarrollo o como poder creador -sublimación-. Esto vincula a los celos con la inspiración artística, representada muchas veces como luz o como fuego devorador, y se halla claramente expresado en el origen de la palabra "celo", que deriva del latín zelus, ardor, y del griego zeo, que significa "yo hiervo".

Volvamos a nuestro esquema de aparato psíquico tal como funciona en el feto o en los remanentes fetales más o menos normales del adulto. Le agregaremos ahora la función de la envidia.

Llega una idea, o sea una forma impresa en una partícula de materia y dotada de una determinada energía; si puede ser asimilada y materializada en el yo -o en un objeto externo en el caso de la sublimación-, provoca un crecimiento o un desarrollo que equivale al resultado de una fecundación creadora. Para lograr esto es necesario que el yo posea una adecuada capacidad hepática. Es necesario "tener hígados", según la expresión popular. Es necesario también una relación adecuada con el objeto externo o una suficiente reserva interior, que provea a este yo de los elementos materiales y energéticos imprescindibles para ligar la energía de la idea y conservar o reproducir, interna o externamente, su forma, conservando simultáneamente o integrando con ellas las anteriores formas del yo 9.

Si la idea no puede ser adecuadamente asimilada y materializada mediante un acto directo de incorporación, porque supera la capacidad hepática del yo para lograrlo, pueden ocurrir distintos desenlaces.

Suele ocurrir que sea una idea que aturda, atonte, aletargue, "pudra", destruya en cierta medida al yo, que queda entonces, por así decirlo, pegoteado con ella. Si el yo posee una mayor fuerza se disocia, conservando una parte de sí mismo indemne, se "distrae", niega la idea junto con un aspecto disociado y dañado del yo y mediante un recurso también ideativo visual, la negación; pero esto le exige una mutilación de su aparato perceptor, una zona ciega, un escotoma. (Sería interesante estudiar este contenido en las cefaleas con escotomas centelleantes, que presentan algunos jaquecosos hepáticos). Si el yo posee una fuerza aún mayor, que equivale a un desarrollo más maduro, sale al encuentro de la idea traumática e intenta destruirla digestivamente, ataca los soportes materiales de la idea -ya que toda idea aparece por así decirlo como montada, engarzada, impresa en una partícula de materia, por pequeña que esta partícula sea- y, destruyendo la organización de esta materia, se deshace la forma que constituye la idea. (Se suele afirmar que los genios son aquellos que poseen ideas geniales, pero quizás sea más adecuado pensar que solamente son genios aquellos que, sin perder el contacto con esa riqueza de ideas inconcientes cuya materialización expone a un gran esfuerzo, poseen un hígado suficiente como para grabar sobre el bronce o la piedra, mediante un acto de re-creación siempre continuado, aquellas ideas traumáticas que tienden a ser destruidas por sus contemporáneos).

La digestión "externa" de la sustancia que contiene ideas, que aún siendo valiosas son insoportables y dañinas porque superan la capacidad hepática de asimilación, no debe ser necesariamente un proceso perjudicial o patológico; podemos pensarlo como el equivalente o la expresión "psicológica" de la función biliar y constituye una función de la envidia que puede ser considerada útil. La envidia, siguiendo esta hipótesis, además de ser un sentimiento aparece como un mecanismo de digestión que se dirige hacia su realización sobre el objeto que está afuera del organismo y puede constituir un paso previo a la incorporación precisamente en aquellos casos en que la digestión "interna" es traumática 10. La cualidad biliar de la envidia ha de ser aquella que le proporciona su carácter venenoso. Del veneno se dice, por ejemplo, que es amargo como la hiel. Podemos pensar que cuando esta función agresiva fracasa, el sujeto sufre la envidia en su propio ser, se intoxica, se amarga y puede, regresivamente, volver a experimentar somnolencia, letargo. Consideraciones semejantes son válidas para los celos, que pueden ser caracterizados como una variante "erótica" de la envidia. Teniendo en cuenta la fantasía inconciente más profunda que vincula estos estados, podríamos atrevernos a afirmar que todo letargo constituye un fracaso en la expresión y desarrollo de los celos y la envidia.

Si este fracaso de la envidia adquiere su manifestación más aparente en la esfera corporal, puede ocurrir que el sujeto quede "verde de envidia" materialmente hablando; puede sufrir una ictericia verdínica como consecuencia de una obstrucción o trastorno en su vesícula o en sus vías biliares. Su vesícula puede quedar llena de una bilis estancada, negra como el petróleo. Los antiguos atribuían a esta atrabilis el temperamento llamado atrabiliario, amargado, y también la melancolía o "bilis negra". Molière (1966a y b), en El misántropo, cuyo primitivo título añadía "o el atrabiliario enamorado", integra los contenidos visuales y hepáticos en un mismo trauma cuando hace decir a su Alcestes, amargado y celoso: "Ya me duelen los ojos de ver, en la ciudad y en la corte, objetos que me revuelven la bilis".

 

2. Enfermedad hepática y creación en Ocho y medio, de Fellini 11

Toda obra de arte constituye un medio por el cual el autor y los espectadores comparten una experiencia emocional particular. Configura una comunicación que está "más allá" de las palabras, aún en el caso de la literatura.

El psicoanálisis constituye un medio por el cual se intenta verbalizar, o sea poner en palabras, el contenido de una experiencia emocional profunda, que de este modo se vuelve plenamente conciente y comunicable, desligándose del complejo emocional al cual se hallaba enlazada.

Arte y psicoanálisis configuran pues dos maneras diferentes de la comunicación. Pueden complementarse, para lograr una mejor comunicación de la experiencia emocional, pero jamás pueden sustituirse mutuamente, ya que en un instante dado el arte logra una comunicación más completa y profunda, mientras que el psicoanálisis logra una comunicación más clara y conciente.

Una obra de arte puede ser objeto del psicoanálisis. Podemos intentar transformar en palabras el contenido o mensaje de la comunicación artística. Debemos resignarnos entonces a perder una parte de este mensaje. Perderemos precisamente lo inefable, o sea aquello que no puede ser hablado, que está más allá de las palabras. Este poner en palabras deshace en parte la experiencia emocional, como si se tratara de un alimento masticado o digerido, pero, tal cual lo comprobamos cotidianamente en la labor psicoanalítica, esta digestión nos capacita para nuevas experiencias emocionales cada vez más elaboradas.

Nos hemos reunido aquí para hablar de una película, que es algo hecho para ver, y esto significa que todos, en el fondo, compartimos la idea de que hablar puede ayudarnos a comprender y digerir lo que sentimos.

La forma más completa y coherente de psicoanalizar una película es suponer que se trata de un sueño, considerándose de este modo a sus elementos como símbolos que expresan y trasmiten un contenido emocional primario. En realidad es una fantasía del autor, o de los autores, que podemos considerar como un sueño diurno elaborado a través de meses.

Otra manera posible es suponer que se trata de un sueño de cualquiera de los personajes y analizar a ese personaje y a su sueño como si se tratara de una persona que existe ella misma en la vida real. Naturalmente que esto es mucho más fácil y posible si pensamos en el personaje central. El mismo Fellini afirma, según una cita de Camilla Cederna (1964): "... Todos son proyecciones del personaje principal..." Sabemos, porque es evidente, que ese personaje principal es a su vez una proyección del propio Fellini.

De una u otra manera, con mayor o menor dificultad, un análisis lo bastante completo nos llevaría a un resultado semejante cualquiera que fuera el punto de partida. Por otra parte no nos interesa el sujeto que sueña, sino tan sólo su sueño, que pudo ser soñado por cualquiera de nosotros en la medida en que somos capaces de compartir la experiencia emocional. La ejecución material de la película es algo muy diferente que el soñarla y, por supuesto, eso no todos lo podemos hacer.

La riqueza de contenido que posee esta película y la multitud de fantasías complejas que en ella adquieren representación son precisamente uno de sus atributos, logrado en parte gracias a una deliberada indeterminación lógica y temporal. Me limitaré pues a psicoanalizar solamente un aspecto que me ha parecido sobresaliente dentro de esa totalidad. Me refiero al problema de la creación de una obra, a la especial tortura que muchas veces la acompaña y a las dificultades relacionadas con la ejecución material y con la terminación de esa obra.

Camilla Cederna, una periodista italiana amiga de Fellini, ha escrito un libro (1964) en el cual nos narra el proceso creador de Ocho y medio. Este proceso está tan mezclado con el tema de la misma película que este tema y el rodaje quedan completa e inseparablemente entretejidos en el ánimo de quien conoce ambos contenidos. Fellini filma Ocho y medio de la misma manera que Guido filma o intenta filmar su película, sufriendo las mismas incertidumbres. Durante el rodaje se crea y recrea constantemente el guión y las escenas constituyen una sucesión casi completamente desprovista de secuencia temporal y lógica. Parece guiarlo la convicción de que una vez finalizada su obra todo ese pandemónium de imágenes que trasuntan multitud de estados emocionales incoherentes, pandemónium que él mismo denomina la "estupenda confusión", adquirirá una coherencia interna y un significado mucho más profundo y rico que aquel que hubiera podido ser el resultado de una deliberada y concienzuda estructuración temática. Aquellos de entre ustedes que posean algún conocimiento con respecto al tratamiento psicoanalítico verán seguramente una analogía entre esta coherencia interna y aquella que presuponemos los psicoanalistas cuando pedimos a nuestros pacientes que nos comuniquen todas sus ocurrencias, por más absurdas y deshilvanadas que les parezcan. Manteniendo esta "estupenda confusión", Fellini intenta resolver el problema de materializar y transmitir toda la riqueza de su mundo interno.

Trata así de disminuir la inevitable distancia entre los engendros continuados de nuestra fantasía y nuestra limitada capacidad para expresarlos. Ese es también, en ciertos aspectos, el problema de Guido; de esta manera la forma y el contenido de la película se reúnen para expresar lo mismo.

Guido es un hombre en crisis. Enfoquemos esta crisis en el aspecto que nos interesa. Guido siente que algo se gesta en su interior, algo que exige ser materializado, creado en el mundo externo. Esto le exige un esfuerzo y una labor ante la cual desfallece. La tensión creada entre esta exigencia y la noción de su desfallecimiento, disimulado ante el mundo externo que representa su conciencia, lo tortura. Esta tensión y esta tortura se manifiestan como un autorreproche. Este aparece como una acusación de asesinato para con la criatura que aloja en su interior, criatura que lo representa a él mismo y de la cual él, a su vez, es custodia. Bécquer (s/f) ha escrito una "Introducción sinfónica" para sus Rimas, donde toca este mismo tema; tomemos tres párrafos especialmente significativos que nos servirán como ejem plo de lo que estamos hablando.

Fecunda, como el lecho de amor de la miseria, y parecida a esos padres que engendran más hijos de los que pueden alimentar, mi musa concibe y pare en el misterioso santuario de mi cabeza, poblándola de creaciones sin número, a las cuales ni mi actividad ni todos los años que me restan de vida serían suficientes de dar forma.

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Sus creaciones, apretadas ya como las raquíticas plantas de un vivero, pugnan por dilatar su fantástica existencia, disputándose los átomos de la memoria como el escaso jugo de una tierra estéril.

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No quiero que en mis noches sin sueño volváis a pasar por delante de mis ojos, en extravagante procesión, pidiéndome con gestos y contorsiones que os saque a la vida de la realidad, del limbo en que vivís semejantes a fantasmas sin consistencia.

Guido se siente así a la vez víctima y victimario; como la criatura que alberga en su interior, su propio ideal, es a la vez víctima y victimario. Esto aparece representado con múltiples figuras: los padres muertos, el padre de la iglesia representado en el cardenal, las figuras severas de la infancia, la momia de la santa conservando algo siniestro y temible en su semipodredumbre, él mismo como niño, las distintas figuras femeninas, incluyendo a su propia mujer, hacendosa o mala, la bailarina marchita o la enfermera de las termas, "pura" y ya inalcanzable, etcétera.

El amor y la relación genital con la mujer aparecen en Guido matizados de hastío. Constituyen un bálsamo para su tortura interior. Pero es un bálsamo deseado e inalcanzable, puesto que todo ser con el cual se relaciona se convierte alternativa o simultáneamente en víctima o victimario de la criatura que alberga en su interior. Esta relación con la mujer lo convierte simultáneamente en celoso, por estar insatisfecho, e infiel. Fellini imaginó así el matrimonio de Guido: "Ambos creen que la serenidad estriba en huir el uno del otro, pero apenas separados tienen que buscarse y estar juntos".

Guido nos muestra pues el drama de su tortura frente a la llama que habita en su interior, llama que mina y consume su organismo, el cual, en un dificultoso intento, procura materializar una obra externa que pueda contenerla. Esta exigencia aparece frecuentemente representada en la figura del productor, los actores, los periodistas. Veamos una vez más este mismo tema a través de un aspecto especialmente significativo.

Así como las ideas y los pensamientos suelen quedar simbólicamente asociados a los ojos y a la cabeza, esta tarea de materializar las fantasías internas adquiere una representación simbólica en la función del hígado. Las dificultades en ese proceso de materialización se representan pues por trastornos hepáticos, especialmente ictericia, hepatitis o cirrosis. Por ejemplo Prometeo, en boca de quien pone Esquilo las siguientes palabras: "... y yo fui el primero en distinguir entre los sueños aquellos que han de convertirse en realidad..." (Sechán, L., 1960, pág. 20), sufre un tormento hepático en la forma de un águila que cotidianamente le devora el hígado 12.

Es igualmente significativo el hecho de que las primeras palabras con que Fellini comenzó a dar forma a su personaje, según Camilla Cederna, fueron: "De modo que el protagonista es un hombre, imagina un hombre de unos cuarenta, más bien cansado, con el hígado hecho trizas -'Tú', insinuaba yo, 'Pero qué dices', decía él-, que en un momento dado decide ir a hacer una cura".

En el guión original, cuando Guido ingresa a las termas y es examinado por el médico, éste lo interroga acerca de enfermedades anteriores y Guido menciona sólo dos: escarlatina en la infancia y una vez ictericia. Poco después, mientras el médico le palpa el hígado -así lo afirma el guión cinematográfico- lo interroga: "¿Otra película sin esperanza?" 13.

La dificultad para materializar y la dificultad para terminar la película empezada son, en Guido y en Fellini, una y la misma cosa. Terminar implica poder renunciar a todo aquello que no quedó suficientemente materializado o, lo que es lo mismo, resignarse a admitir su insuficiente materialización. Esta insuficiente materialización, de algún modo contenida en la "estupenda confusión", suele quedar simbolizada muchas veces en forma de un nacimiento prematuro. Aún sabiendo que el título de esta película se debe a la circunstancia de que Fellini realiza ocho películas y media, y ésta es la última, podemos pensar que al lado de este contenido manifiesto en la determinación del título hay un contenido latente con el cual precisamente se simboliza ese nacimiento prematuro anterior a los nueve meses de la gestación.

La escena final, en donde todas las figuras coparticipan en la ronda, podría simbolizar precisamente el que todas ellas han conseguido "salvarse" como contenido, gracias a una renuncia en cuanto a la perfección de la forma. Precisamente las mismas figuras que, en "extravagante procesión", pasan por delante de los ojos de Bécquer, pidiéndole con gestos y contorsiones que las saque a la vida de la realidad.

 

3. Dos ejemplos extraídos de la práctica psicoanalítica 14

La señora A, de 30 años de edad, me contó en su primera entrevista que se sentía insegura, angustiada, con fantasías de suicidio y de infidelidad conyugal. Hacía pocos meses había comenzado una psicoterapia de grupo. Antes de las vacaciones de su psicoterapeuta, y luego de un acting out en el cual había evidenciado una conducta claramente psicopática, de cidió hacer un "psicoanálisis individual", lo cual en su fantasía significaba un analista "para ella sola". En las primeras semanas de tratamiento el contenido subyacente, apenas encubierto, era hastío, fastidio y aburrimiento, vinculados a una angustia intensa y a fantasías de muerte.

En el material manifiesto de sus sesiones, durante los primeros seis meses, aparecieron frecuentes referencias a malestares hepáticos. Me explicó en varias oportunidades que había padecido trastornos que le fueron diagnosticados como hepáticos. Eran ocasionales dolores cólicos en el hipocondrio derecho, acompañados muchas veces de náuseas, vómitos "de bilis" y mareos.

A través de malestares hepáticos sufridos por otras personas, aludía frecuentemente a sus trastornos hepáticos latentes. Una vez me expresó, por ejemplo, que le habían encontrado a su hijo menor, de pocos años de edad, una discreta hepatomegalia a raíz de una ictericia leve que le duró varios días. Otra vez narró en la sesión un "ataque hepático" que padeció ella misma durante la noche, interrumpiendo su sueño. En otra ocasión fue una de las mujeres que empleaba en el servicio doméstico (quien sufrió una crisis hepática luego de haber sido acusada de ladrona) el personaje a través del cual expresó sus conflictos transferenciales.

Este caso resulta particularmente apropiado para ilustrar el tema que nos ocupa por dos motivos. Primero porque, como luego veremos, presentó una crisis vesicular estando ya en tratamiento conmigo y segundo porque, parafraseando lo que ha escrito Garma (1954, pág. 123) a propósito de un seudoulceroso: si esta paciente está exenta de una alteración somática claramente perceptible, la ausencia de una tal alteración vesicular mantendrá en su terreno original los conflictos que actúan en el enfermo de las vías biliares permitiéndole percibir mejor los procesos que actúan en él.

Los relatos alusivos a trastornos hepáticos aparecían asociados, en el material manifiesto, al asco, las náuseas y la rabia -"pataletas"-. Una vez analizado este material pudimos encontrar como situación transferencial subyacente un contenido latente, común, simbolizado y "actuado" a través de esa sintomatología. Correspondía a la introyección de (o la experiencia con) un aspecto materialmente frustrante de la realidad exterior, que la conducía a la pérdida de la ilusión de una unión omnipotente conmigo, y que se manifestaba como una crisis de envidia y celos inconcientes, coartados en su derivación económica hacia el objeto externo. Sentimientos o impulsos que, coartados en su fin, originaban, por su vuelta contra el propio organismo, fantasías hipocondríacas y trastornos hepáticos.

Antes de ver con más detalle uno de estos episodios, procuraremos aclarar un poco más el esquema referencial que nos servirá de base en nuestras conclusiones.

Como consecuencia de la regresión que ocurre durante el tratamiento y el consiguiente predominio de los contenidos más precoces en la transferencia, se reedita en esta transferencia el amor por el objeto idealizado, objeto que contiene al yo ideal de la paciente. Se deposita en el analista un "objeto-yo" interno e ideal, conforme a la esencia misma del proceso transferencial. Se reedita también la dolorosa frustración que acompañó originalmente a la pérdida de la omnipotencia narcisista y que precisamente condujo a la búsqueda del objeto externo. Esta dolorosa injuria narcisista adquirió la forma que llamamos celos y envidia al establecerse un vínculo con tal objeto -interno o externo- primitivo e idealizado. Celos y envidia son la contrafigura, el aspecto transferencial "negativo", muchas veces encubierto pero siempre presente, del "enamoramiento" que aparece como transferencia "positiva". Por último se reeditan también, más o menos modificados, aquellos mecanismos que en el pasado fueron utilizados como defensa frente a esta dolorosa frustración 15.

Como resultado de la elaboración lograda a través de seis meses de tratamiento pudimos, en una sesión determinada, obtener un insight muy cargado de afecto acerca de su angustia ante situaciones placenteras, que aparentemente hubieran debido provocarle bienestar. Me expresó entonces gratitud y su vivencia de una unión satisfactoria conmigo. Simultáneamente, como defensa y como repetición compulsiva, esta unión fue idealizada y transformada en la posesión omnipotente del objeto-analista mediante la negación, en el presente transferencial, de la existencia de nuestras dos personas como "individuos materialmente separados en el espacio y en el tiempo".

Ante el incremento de la frustración inherente al tiempo transcurrido, como ocurre con el lactante que alucina el pecho, y también por repetición del pasado, esta negación se destruyó en el presente transferencial de la sesión siguiente y entonces pasó a ser simbolizada y racionalizada, en ese presente transferencial, con un material referido a la separación por un día feriado y por una demora mía en atenderla.

Durante ese día feriado, que fue intervalo entre dos sesiones, sus conflictos disociados y somatizados 16 aparecen como una súbita enfermedad de su vesícula biliar. Tuvo fiebre, náuseas, vómitos, mareos y dolores muy agudos en el hipocondrio derecho. Le fue diagnosticada una colecistitis aguda debido a una tumoración muy dolorosa en esa zona que, según palabras de la paciente, "se veía a flor de piel". Mientras tanto, en lo que respecta al contenido manifiesto de sus vivencias "psicológicas", continuó experimentando la sensación de una unión gratificante conmigo hasta el momento en que tuvo que esperarme. Pensaba cuál pudo ser el conflicto que la había llevado a ese estado y, a pesar de las prescripciones del médico consultado que le había aconsejado tres días de reposo en cama y que le había prevenido que podría sobrevenirle una ictericia, concurrió al día siguiente a mi consultorio.

Veamos algunos trozos de esa sesión:

(Entra pálida de rabia) ¿Usted sabe cómo estoy? Estoy furiosa. Me iba a ir. ¿Usted sabe el esfuerzo que hice para llegar a las 7? Estuve descompuesta. Toda la noche me sentí mal. Con un dolor terrible en el costado derecho... unas puntadas... y vómitos y mareos. Un ataque de hígado. Le iba a decir a la muchacha: dígale al doctor que se vaya a la mierda. Cederle 5 minutos de mi hora a un boludo (el paciente anterior)... que se vaya a la mierda... si estaba mal que se aguante. Para qué me levanté de la cama para venir. Tenía miedo de manejar como me sentía. Quería pensar por qué era y no lo lograba... debe ser por ayer. Pero encima... mi hora y otro tipo adentro, no lo puedo aguantar. Ayer lo mismo, que no me atendió... la familia me decía que me quede en cama... consideré que era importante venir aquí... (silencio) ... y me da un fastidio bárbaro. Ceder algo que considero que es mío me resulta imposible, me doy cuenta, ceder la tentación de venir manejando mi propio coche. Pero estaba tan mareada... Sonia (una hija de 10 años) estaba tan preocupada que quiso acompañarme. Estoy floja porque anoche estuve con vómitos. Lo único que estoy es a té. Era tal la inflamación de vesícula que se veía a flor de piel. El médico me dio tres días de reposo por miedo a una ictericia. No sé si lo dijo por asustarme. Me cuesta ceder, tenía una ambivalencia bárbara, pero no estaba en condiciones de manejar. Aceptar que necesito de alguien y que estoy en inferioridad de condiciones es tremendo para mí... y encontrarlo con otra persona... para qué le voy a contar... hubiera sido divertido que me hubiera ido de verdad... (silencio).

Con el presente material que, debo aclarar era completamente inhabitual en ella, deseo ejemplificar en primer lugar y como contenido a los celos, que estallan porque, aunque disociados y colocados en un síntoma corporal, ya estaban "a flor de piel".

Aunque luego volveremos sobre este aspecto, para evitar repeticiones nos apoyaremos en Melanie Klein y diremos que si, como ella afirma (1952b), "los celos están basados en la envidia", podemos aceptar que en este material otro contenido importante era un sentimiento de envidia inconciente que también permanecía negado y se expresaba somáticamente. Durante el día feriado celos y envidia fueron reactivados nuevamente junto con la gratitud experimentada hacia un objeto gratificante transferido sobre mí, pero que ya no estaba materialmente presente, y fueron negados y disociados maníacamente. También fueron inhibidos en su derivación hacia la actuación y hacia la conciencia por tratarse de actos prohibidos y de representaciones displacenteras. Quedaron bloqueados simultáneamente el pensamiento y la actuación y fueron sustituidos por el síndrome corporal, por medio de un órgano cuyo lenguaje debe ser particularmente apropiado para expresar estas vivencias, puesto que lo suponemos muy íntimamente vinculado a las fuentes somáticas específicas que proporcionan la carga para esos afectos. (Retomaremos esta cuestión con mayor amplitud en el trabajo "El significado del hígado en el mito de Prometeo") Los celos y la envidia fueron pues sustituidos por un síndrome de "acción vegetativa" corporal, cuya representación psicológica acompañante era una ansiedad hipocondríaca. Esta ansiedad hipocondríaca estaba antes, durante su negación maníaca, encubierta. Al día siguiente el tiempo transcurrido como separación y mi demora fueron incrementando la frustración -como ocurre con el lactante que alucina el pecho- y esto transformó la negación en económicamente insostenible. Aparecieron entonces los celos y la envidia como contenido psicológico -acompañados de un insight que en parte era resistencia-, pero simultáneamente aparecieron en forma de mecanismo repetido inconcientemente como un ataque al objeto, que se satisface a través de la acción -material- contenida en las palabras.

La primitiva negación de los celos y la envidia fue sustituida por la negación de la dependencia y los sentimientos de amor hacia el objeto analista, lo que le permitió derivar, hacia el objeto exterior, los impulsos agresivos que, coartados en su fin, se habían vuelto autodestructivos. En la última parte del material, sin embargo, el ataque se atempera quizás porque la negación de la dependencia se está deshaciendo o también porque la "descarga" ya se ha producido.

Esquematizando mucho mi contratransferencia diré que en ella predominaba la culpa, tal vez porque su ambivalencia "se integraba" dentro de mí. Ese sentimiento me invadió de una manera sorpresiva y me dejó al principio paralizado. Luego pude utilizarlo para centrar mis interpretaciones.

En el mismo comienzo de esta sesión ya se hacía evidente que el cuadro somático estaba volviendo a adquirir una representación "psicológica" y al día siguiente, en efecto, habían mejorado sus síntomas corporales hepáticos casi por completo. Para que tuviera lugar esta evolución intervinieron, a mi juicio y además de la repetición en el presente de un ciclo pasado, tres mecanismos: 1) El haberse deshecho en parte, y por el incremento de la frustración, la disociación que, manteniendo la conversión, evitaba la representación "psicológica" correspondiente a estos afectos. 2) La descarga material -catarsis- a través de la acción envidiosa inconciente -durante la sesión- de las emociones ligadas a estas representaciones. 3) Mis interpretaciones durante la sesión, que actuaban de dos maneras: a) por el enriquecimiento del insight, b) por la comprobación de mi subsistencia material a pesar de sus ataques envidiosos -su ansiedad depresiva inconciente era aquí el equivalente de su anterior ansiedad hipocondríaca-. Si consideramos los puntos 1 y 2 unidos al tercer aspecto, que es el único realmente mutativo, debemos a mi juicio tener en cuenta que, incluyendo su actuación envidiosa, fueron también útiles. (El tercer aspecto es sólo específicamente psicoanalítico en lo que respecta a su primera parte, la interpretación, puesto que la comprobación de la subsistencia material del objeto ocurre también fuera del contexto analítico) 17.

La señora B, de 45 años de edad, padecía de una colitis diagnosticada como amebeásica que no mejoraba con los medicamentos y con los regímenes prescritos. Llegó a tener de esta manera hasta doce deposiciones diarias.

En los primeros meses de su tratamiento psicoanalítico, debido en parte a la depositación transferencial de sus imagos y en parte al análisis de sus mecanismos de idealización, la expresión corporal de sus trastornos mejoró y fue sustituida por fantasías hipocondríacas. Alternaban sesiones en donde predominaban sentimientos y mecanismos maníacos con otras en donde lo que primaba era la hipocondría.

Paulatinamente, y en lugar de la hipocondría, aparecieron alternando con la manía el fastidio, el aburrimiento y el letargo. El análisis de estos síntomas mostró la existencia de intensos celos y envidia inconcientes negados y disociados durante la fase maníaca.

Durante el segundo año de tratamiento, de mutuo acuerdo y por habérselo yo solicitado, adelantamos en diez minutos el horario de una de sus sesiones. Comienza entonces la primera de ellas fastidiada y quejándose por lo inadecuado e inútil de mis interpretaciones. Esta queja es venenosa, algo así como una mezcla de ironía y amargura. Me ataca también y me desprecia con un silencio que me deja incómodo y en el cual se evade de la sesión ensimismada en sus propios pensamientos hasta el punto de sobresaltarse cuando le hablo. Cuando le hago conciente el ataque, los celos y la furia, que se evidencian en sus comentarios venenosos y amargos, aparecen nuevamente contenidos letárgicos y, cuando le interpreto que desea y necesita colocar en mí sus celos y amarguras, se suaviza su ataque y me cuenta que padeció en su oficina dolores hepáticos y náuseas, pero que se mejoró al saber que ella "hacía tanta falta".

Transcribiré aquí el contenido de esa sesión en su mayor parte, ya que, aunque es difícil dar una idea del "clima" a través de su transcripción, vale la pena intentarlo. No me siento actualmente solidario con el afecto contratransferencial, latente, dentro del cual fueron hechas las interpretaciones y creo que la sesión hubiera ganado seguramente si me hubiera sido posible incluir mejor el análisis de esta contratransferencia en tales interpretaciones 18.

P: Bueno, pero yo antes o después le pago una hora, que es lo que me pertenece, no tengo por qué enojarme. Me fastidiaré hasta que me acostumbre a 10 minutos antes (absorbe moco por la nariz y se queda en silencio).

A: Los 10 minutos son un símbolo de que yo tengo otras cosas además de usted y eso le fastidia mucho. Se siente abandonada (silencio largo).

A: ¿En qué se quedó pensando?

P: (Se sobresalta) Ay... estaba distraída (silencio).

A: Se siente amargada, pero también me ataca y me desprecia con su silencio; es como si me dijera: total para qué.

P: Si no se lo digo lo pienso. Si después de un año y medio estoy como al principio no vale la pena (se queda en silencio).

A: Bueno, ¿y qué se le ocurre? ¿Por qué le habré cambiado la hora?

P: Que tiene algo que hacer, afuera, no acá, o que le es más cómodo el cambio por cualquier circunstancia. Se me ocurre que tiene que llegar a algún lado 10 minutos antes, o algún cambio de hora, no sé. No se me ocurre que es aquí, se me ocurre que es afuera.

A: ¿Se da cuenta que la rabia que tiene, tiene que ver con algo más que los 10 minutos?

P: ¿Por qué?

A: Porque está furiosa.

P: Tengo ganas de dormir.

A: Dormir es una forma de tapar todo.

P: Y bueno... (murmura).

A: ¿Cómo dice?

P: Que así le resulta fácil analizar. Le doy menos trabajo, me quedo callada y ya está.

A: Me dice esto porque me quiere amargar, para que yo me sienta como se siente usted.

P: Pero siempre empieza y termina todo en mí, porque usted es siempre igual; soy yo la que tengo sensaciones distintas hacia usted.

A: Siente que yo la abandono, que la dejo sola con todo lo suyo, que la traiciono en esos 10 minutos.

P: Tendré reacciones infantiles, pero usted, ¿cómo me puede abandonar? Le pago una hora, entonces usted me atiende y me voy; lo demás es cuestión mía.

A: Pero siente acá que la traiciono, por eso me dice muchas veces que leo en lugar de atenderla.

P: Bueno, pero al principio tenía la impresión que leía y lo toleraba, en cambio ahora no puedo. O sea, acumulé bastante rabia. O como si ahora me atrevo a decírselo no porque esté mejor, sino porque acumulé bastante bronca. Recién estaba pensando... que se me ocurre pensar como si toda la gente que está en la calle estuvieran todos locos. Y pensé que eso deben sentir ustedes en el hospicio. Yo veía la gente, escuchaba las voces. Ayer en la oficina del negocio había una mujer que gritaba tanto que dominaba todo, y yo pensaba cómo el marido la aguanta, debería estar encerrada. Estamos todos igual.

A: Se siente loca por todas las cosas que me dice con bronca, y sobre todo por las que se calla, que son como voces, como gritos adentro de su cabeza (se queda en silencio y absorbe varias veces con la nariz).

A: Además está llorando.

P: No, hoy no lloro, estoy bien (suspira). Que me pica la nariz no es llorar, o usted quiere que llore siempre ahora (se queda en silencio). Realmente ustedes son bastante sádicos ¿no?; parecería que cuando uno llora están contentos. Buscándole la otra parte sería que ustedes creen que uno se alivia cuando más se angustia... pero como podemos buscar cualquier cara de la moneda (silencio). Siento ganas de irme (se despereza y bosteza ), me parece tan idiota que esté aquí que no me voy porque no tengo bastante valentía. Varias veces lo pensé y algún día lo haré para ver qué sensación se siente, y cuando lo haga voy a ver que no pasa nada... ¿Por qué si tengo ganas de irme no me voy?

A: Porque teme hacerme daño.

P: Y bueno, pero estando aquí tampoco le hago bien, estoy como un cactus lleno de espinas. Así que no sé qué bien le puede hacer mi compañía.

A: Tiene esperanzas de que pueda estar a su lado aunque usted esté como un cactus.

P: No tiene más remedio que estar ahí sentado y me tiene que aguantar, eligió esta profesión como yo elegí estar entre trapos (se queda en silencio, se seca los ojos, carraspea).

P: Ayer estaba muy descompuesta. Después que me fui de aquí me sentí muy mal, estaba muy mareada, tenía náuseas, estaba casi sin voz... Sonia (una amiga) me preguntó: ¿Que te pasa? Algo que se me atravesó y no lo trago, me duele el hígado. Me dijo: andate. No, hay tanto que hacer, que me voy a mejorar. Y realmente fue así; sabiendo que hacía tanta falta me fui imponiendo a mis cosas y ni siquiera almorcé... y trabajé hasta las 8 de la noche... en cambio, pensaba, si hubiera estado en cama me hubiera sentido peor... sintiendo que era útil para algo lo pasé mucho mejor.

En el caso de la señora A pudimos ver el contenido de los trastornos hepáticos que habían llegado a somatizarse. Cuando se deshizo la conversión surgieron rabia, celos y envidia, que la condujeron a realizar "el ataque" sobre su objeto-analista. La señora B, en cambio, nos permitió exponer otras características en la naturaleza de este ataque. La señora A nos muestra una descarga violenta, como si fuera el equivalente de un cólico vesicular o intestinal, impulsada por los celos y la envidia. En este ataque participan otros mecanismos además de la envidia, por ejemplo mecanismos anales -me manda a la "mierda"-, y el sentimiento de culpa es utilizado aquí como una partícula que proyecta enérgicamente sobre mí. En cambio la señora B, también impulsada por los celos y la envidia, me ataca de una manera más insidiosa; si bien participan en este ataque mecanismos oraldigestivos que lo tornan mordaz y ácido, y tal vez contenido renales que incrementan su contenido venenoso, el carácter general está dado en él por la cualidad amarga y venenosa que impregna la transferencia y la contratransferencia y que nos parece el distintivo más específico de tales fantasías hepáticas. Así, insidiosamente -"yo este veneno verteré en su oído" (Shakespeare, W., s. f., pág. 96)-, actúa Yago sobre Otelo.

Notas

6 Conferencia pronunciada en 1964 por invitación de la Fundación Güemes, y en 1955 en la Cátedra de Psicoterapia del Curso de Psiquiatría para Becarios, organizado por el Ministerio de Salud Pública en el Instituto de Neuropsiquiatría.

7 Este tópico se desarrollará con mayor amplitud en el Capítulo III del presente volumen.

8 Véase Ideas para una concepción psicoanalítica del cáncer (Chiozza, L. y colab., 1978a).

9 Esto coincide con lo que Bateson (1979) denomina, en el desarrollo evolutivo, "proceso estocástico"

10 Utilizo comillas en las palabras "externa" e "interna" porque me refiero a sucesivos grados de internalización en el proceso digestivo en lugar de un solo límite absoluto entre el adentro y el afuera.

11 El contenido del presente apartado fue presentado en una mesa redonda realizada con los doctores Julio Aray y Eduardo Kalina, constituida en 1966 en la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Buenos Aires para el comentario de la película Ocho y medio, de Fellini, por invitación del Centro de Estudiantes de Ingeniería.

12 Otro ejemplo lo tenemos en la versión de Fausto que hace Thomas Mann (1950) en su novela Doktor Faustus. En ella el protagonista vende su alma la diablo para poder concretar la realización de su obra artística magna. El subtítulo que posee esta novela es "Vida del compositor alemán Adrian Leverkühn narrada por un amigo". Si cambiamos la "v" corta por la "b" larga, leberkühn signif ica en alemán "hígado atrevido".

13 Véase en el trabajo "El significado del hígado en el mito de Prometeo", Capítulo II del presente volumen, la relación entre envidia y esperanza en el tormento hepático

14 La presente exposición, escrita a fines de 1964, no me satisface ya si ha de ser tomada como ejemplo de aquello que consideramos lo esencial del proceso terapéutico. Por la misma razón tampoco me satisface la teorización de su dinámica transferencial-contratransferencial que hoy, sin ser inexacta, encuentro demasiado rígida o "racionalista", demasiado privada de ambigüedad. Es inevitable que el lector, aun sin quererlo, vea en estas páginas un ejemplo de trabajo psicoanalítico y de teoría del proceso terapéutico a pesar de lo cual, y luego de muchas dudas, decidí publicarlas por su posibilidad de enriquecer la comprensión del tema que nos ocupa y mostrar una de las tantas maneras como puede presentarse durante el ejercicio de la práctica psicoanalítica. La interpretación del material presentado hubiera debido ser mucho más extensa y prolija, pero fue escrito para ser expuesto como complemento del trabajo "La envidia como fantasía hepática y sus relaciones con la manía y la psicopatía" -presentado en el I Congreso Interno y IX Simposium de la Asociación Psicoanalítica Argentina y publicado en Psicoanálisis de la manía y la psicopatía, de Rascovsky y Liberman-. No fueron incluidas luego más que como una versión nuevamente resumida debido a la necesidad de acortar esta comunicación.

 

15 Cuando diferenciamos los celos y la envidia de la injuria narcisista, lo hacemos prosiguiendo las ideas de Freud (1914c) quien, acorde con su concepto de neurosis narcisistas y neurosis de transferencia, nos condujo a distinguir entre narcisismo e introversión. En la introversión el sujeto mantiene relaciones de objeto en su fantasía; situación que hace posible la existencia de celos y de envidia. En el narcisismo tales relaciones quedan abolidas, aun en el mundo interno, regresando el sujeto a un estadio anterior en donde la libido quedaba depositada totalmente sobre el yo. Por eso la formación de un ideal representaba para Freud (1914c) "la salida" del narcisismo primitivo, ya que implícitamente este ideal constituye un primer objeto interno. Si la frustración conduce a la formación del primer objeto interno o a la búsqueda del externo, condicionando la pérdida de la omnipotencia y la injuria narcisista, entonces, en el vínculo con estos objetos, el remanente de frustración y de injuria quedará transformado en celos y en envidia.

Los conceptos de Freud acerca del narcisismo han sido posteriormente discutidos, especialmente en relación con su afirmación acerca de la ausencia de transferencia en las neurosis narcisistas. Sin embargo la distinción entre narcisismo e introversión no implica necesariamente la ausencia de fenómenos transferenciales en las afecciones narcisistas. El mismo Freud lo establece así implícitamente cuando nos dice que en ellas, y manteniendo relaciones dinámicas y económicas con el proceso patológico, hay una zona de normalidad conservada o neurosis y una zona de restitución (Freud, S., 1914c, 1915e). Posteriormente (1921c), ocupándose de la identificación, nos habla de la diferencia existente entre querer ser el objeto y querer tenerlo. Estos conceptos de Freud enriquecen los anteriores acerca de la introversión y nos permiten comprender psicoanalíticamente la operancia intrapsíquica de los celos y de la envidia. Cabe distinguir entonces entre la introyección del objeto, que permite tenerlo en la fantasía y mantener relaciones intrapsíquicas con él, y la identificación completa , que implica un grado de asimilación en el cual la relación de objeto, aun la intrapsíquica, ha sido sustituida por el mecanismo más primitivo de la identificación, gracias al cual somos el objeto.

Resulta importante aun el notar que este poseer al objeto en la fantasía, tal como ocurre en la introyección, implica una disociación eidético-material del mismo, una idealización, ya que la introyección "psicológica" no se acompaña en este caso de la incorporación material. Esta idea, que hemos desarrollado con mayor amplitud en otro lugar (véanse los trabajos "La interioridad de los trastornos hepáticos" – capítulo III del presente volumen- y "Ubicación de lo hepático en un esquema teórico estructural" –capítulo IV del presente volumen-), nos conduce a pensar que debemos distinguir dos fases o aspectos normales en el proceso de identificación: la primera correspondería a la introyección "psicológica" o "visual-ideal" del objeto; la segunda, a la reconstrucción material del mismo en nuestro interior y a partir de la incorporación material de alimentos o de las reservas que el organismo posee. Esta segunda fase -que por su estrecha vinculación con las fantasías hepáticas parece adecuado denominar fase "hepático-material"- da lugar a la identificación completa con el objeto, a una asimilación que integra la disociación eidético-material.

Cuando hay un trastorno en el proceso de identificación, que afecta al proceso de asimilación o consolidación sustancial de la idea incorporada, esta insuficiencia "hepática" del aporte material provoca una frustración que queda transferida al aspecto ideal introyectado, creando un resentimiento contra el objeto ideal, que pasa a ser persecutorio, y configura un ataque envidioso y celoso contra ese objeto cuya presencia ideal ocasiona el re-sentimiento de la frustración material.

16 Si bien solemos utilizar el término "psicológico" entre comillas porque pensamos que todo trastorno o fenómeno biológico es psicosomático, mantenemos los términos "somatización", "conversión" o "síndrome corporal" para referirnos a un grado de alteración, de la forma o de la sustancia, suficiente para ser claramente percibido por un "observador objetivo", sea un médico clínico, una prueba de laboratorio o cualquier otro testimonio que consideremos fehaciente. Más adelante, en "La interioridad de los trast ornos hepáticos" –Capítulo III del presente volumen-, retomaremos la discusión de este tema con mayor amplitud.

 

17 Estamos aplicando ahora el psicoanálisis para comprender lo que ocurrió entre mi paciente y yo con relación a este episodio, pero quedaría muy incompleta esta comprensión si omitiéramos el considerar todo ese episodio como la repetición, en lo que fue el presente transferencial, de una situación pasada cuyas características básicas es útil tratar de delinear. Podemos esquematizarla en términos atemporales, diciendo que se trata de una situación en la cual hay un déficit relativo entre la presencia material de un objeto que debe absorber las necesidades instintivas -tanto ideales como materiales- y el monto de esa necesidad interna que no puede ser satisfecha autoeróticamente -manejando su propio coche-.

En otro lugar ("La interioridad de los trastornos hepáticos" –Capítulo III del presente volumen-) hemos procurado comprender de esta manera las llamadas ictericias fisiológicas del recién nacido, que quedarían así vinculadas al corte del cordón umbilical y al trauma del nacimiento, por cuanto es posible pensar que el hígado representa en un estadio anterior a lo oral, el órgano que queda más directamente asociado a la introyección de alimento.

Esta vinculación con el mecanismo psicológico supuesto en la ictericia del recién nacido añadiría otro elemento más a la comprensión, en el caso que nos sirve de ejemplo, de los motivos que determinaron la elección del órgano. La situación básica, considerada en términos histórico-genéticos, se repetiría, o se re-editaría, acompañada por las mismas defensas que fueron utilizadas en su origen, o sea la negación de los aspectos materialmente dañados del self que quedan, por tratarse de una situación muy primitiva, asociados a lo corporal y configuran una manía "masoquista" acompañada por una ansiedad hipocondríaca encubierta dentro de esa manía.

Si podemos llegar a pensar en la existencia de un estadio hepático de organización libidinosa anterior a lo oral (véase el trabajo "La interioridad de los trastornos hepáticos" –Capítulo III del presente volumen-), podemos hablar entonces de un protoesquema corporal hepático, a partir del cual se configuraría la hipocondría, cuyo nombre señala el lugar del hígado -que, como sabemos, ocupa en el feto los dos hipocondrios-.

18 Tampoco, por razones expuestas en trabajos posteriores (Chiozza, L., 1983a), verbalizaría hoy en mis interpretaciones el "aquí y ahora conmigo".