Psicoanálisis de los trastornos hepáticos

Luis Chiozza

III

LA INTERIORIDAD DE LOS TRASTORNOS HEPÁTICOS ³⁴

 

Con todo lo expuesto se ve que el píloro se comporta como si lo rigiera realmente una inteligencia y una voluntad. Su conducta podría explicarse fácilmente si obedeciera a una finalidad conciente, y es que sin duda... en estos mecanismos concertados para regular funciones de alguna complejidad, como la digestiva (y esto mismo se observa en las coordinaciones circulatoria, respiratoria, etc.), establecidos y reforzados (polarizados) por la sucesión filogenética, se encuentra el primer germen de aquella adaptación superior, que, por hacerse presente al espíritu, llamamos conciente.

Palabras escritas por un fisiólogo, Au gusto Pi Suñer (1944),
en La unidad funcional, t. I, pág. 96.

 

1. INTRODUCCIÓN

a) El concepto de "interioridad" 35

El rasgo distintivo de la nueva actitud científica consiste en tomar seriamente en consideración, casi, diría yo, en redescubrir la actividad espontánea de las formas vitales en que se manifiesta la singular realidad no espacial de la interioridad. Evitamos ex profeso hablar de la psique y, por ende, de una nueva psicología animal, porque la imposibilidad de separar y distinguir cuerpo y alma, soma y psique, en el estudio de la conducta, es evidente en la época de la medicina psicosomática, y tan evidente que hasta la misma expresión "psicosomático" no nos contenta, porque esta combinación verbal continúa expresando, de algún modo, la escisión originaria en dos elementos, en lugar de designar más directamente lo nuevo, como sería de desear. El lenguaje científico no ha llegado aún a acuñar la expresión que designe un fenómeno que la ciencia registra.

La palabra "interioridad" hace pensar en lo singular de ese algo que hace de todo ser vivo lo que él es, ese algo que procede de una profundidad no espacial...

Quizá un ejemplo contribuya a mostrarnos más claramente la peculiaridad de este nuevo modo de investigar lo cualitativo. Supongamos que el objeto de nuestro interés científico sea una flor roja. De acuerdo con el espíritu científico de tiempos recientemente pasados se procedería a investigar el color partiendo de un análisis material y se definiría el rojo según su tipo de vibración en el espectro y según las propiedades físicas de la sustancia. A la postre, todo saber científico acerca de los colores de las flores debía resultar de tal análisis. Ahora bien; el rojo, considerado como cualidad, era ante todo una circunstancia de la esfera de la psicología y, por lo tanto, algo profundamente subjetivo que al investigador de las ciencias de la naturaleza nunca dejó de parecerle sospechoso. Hoy, empero, hemos verificado científicamente que los colores de los animales tienen un sentido; sabemos que el rojo, como cualidad de la flor, tiene múltiples relaciones con las formas de vida de los animales. Sabemos más aún; todo investigador ha adquirido clara conciencia de que el mundo de lo cualitativo, que recientemente se ha abierto ante nosotros, constituye un campo de investigaciones que requiere sus propios medios científicos de tratamiento. Sabemos ahora que los métodos utilizados para investigar estructuras físicas y químicas nada aprovechan en nuestro terreno y que, por ende, se impone la necesidad de sustituirlos por otros. No he dicho que haya que sustituirlos por métodos mejores, sino sencillamente por otros métodos.

En efecto, y esto es decisivo, los métodos empleados en la esfera de la física y la química no han demostrado, en modo alguno, ser falsos; pero su corrección no alcanza a la meta que hoy nos proponemos; por lo tanto son incorrectos, empleando esta palabra en un sentido nuevo pero extremadamente exacto. Hoy nos llevan en la dirección requerida métodos de trabajo totalmente distintos. Por supuesto que si pretendo estudiar la singularidad del rojo de una amapola o de la sangre humana, lo mismo que antes, mi labor estará emparentada con la del físico o la del químico. Pero no he de perder de vista el hecho de que los resultados que obtenga en tal investigación son insignificantes si pretendo averiguar qué papel desempeña el rojo de una amapola o de una cresta de gallo en las recíprocas relaciones de los elementos de esos organismos. He aquí la nueva posición conquistada por el pensamiento biológico: sabemos que verdaderamente nos movemos en un mundo distinto del cuantitativo cuando nos ponemos a investigar el reino del sentido profundo de las cosas.

Característico de esta nueva posición es el aplicar de un modo crítico y depurado, a esa interioridad, hechos de nuestra propia vida como hombres, de nuestra experiencia subjetiva.

... la concepción que hoy va imponiéndose lenta, pero seguramente, reconoce en la formación de los órganos, desde adentro hacia afuera, un valor que se expresa permanentemente; ve en las formas visibles cómo, en relación particular e íntima, sale a escena la interioridad, cómo se presenta en el escenario eso que es específico de la vida.

... esta profundización en la peculiaridad de la interioridad ha determinado cambios sustan ciales en la concepción actual de lo vivo.

Citemos en primer lugar los puntos de vista de un investigador como Hans Spemann, quien en el año 1936 destacó la significativa afinidad de los fenómenos del desarrollo del huevo y los del desarrollo de lo psíquico. Esta afinidad es tal que las definiciones corrientes de la conducta instintiva, todas ellas, valen hoy también para los procesos que tienen lugar en el desarrollo del huevo; es más aún, para procesos vitales en general.

b) El concepto de enfermedad 36

La enfermedad como una transformación de aquello que ocupa un lugar en el espacio y que llamamos materia constituye un trastorno de la forma y la función, un trastorno físico, químico, anatómico, fisiológico; todas éstas son categorías que englobamos cuando decimos "síntoma orgánico o somático".

La enfermedad como padecimiento -pathos-, como molestia, conforma inevitablemente un acontecimiento psicológico y, ya que puede ser comunicable, transferible, capaz de despertar afectos y cambios en el otro, constituye además un acontecimiento "social".

Este acontecimiento, la enfermedad, en cuanto se desarrolla en el tiempo, constituye también una historia, que adquiere un nuevo y más rico sentido en la medida en que se la considera como un trozo inseparable de la biografía de un sujeto y su contorno familiar y social.

Pero los hechos que percibimos son en el fondo un resultado codeterminado por la teoría con la cual encaramos al objeto que procuramos conocer. Materia e historia, por ejemplo, son interpretaciones de un mundo al cual nos acercamos con las nociones predeterminadas de espacio y de tiempo; sin estas últimas nociones es imposible definir aquéllas. La solución de un problema, de un experimento, la respuesta, se halla inevitablemente condicionada por la manera de plantearlo, por el modo específico en que se formula la pregunta.

La medicina antropológica... ha brindado... la tesis explícita y rotunda de que, así como todo lo psíquico posee una coexistencia corporal, todo lo corporal -y no sólo la enfermedad, cualquier enfermedad, sino también la forma, la función y el desarrollo- posee inevitablemente -como lo ha demostrado el psicoanálisis en alguno casos- un sentido, una manera significativa en función de la interioridad del ser vivo; configura una forma a través de la cual el sujeto se expresa, un modo de lenguaje, que Freud nos enseñó a descifrar.

El pensamiento, el descubrimiento, la cultura, tomados en particular y desde un cierto ángulo, pertenecen a una época, constituyen por lo menos una parte de aquello que Walther Tritsch, en La nueva visión del mundo, denomina "el signo de los tiempos".

Así podemos afirmar que en "otros tiempos" hubiéramos sentido la necesidad de comenzar por definir la enfermedad, pero que, en "estos tiempos", cuyo signo ha cambiado mucho y de un modo inesperado, definir a la manera clásica ya no parece ser nuestra tarea. Nada, y tampoco la enfermedad, puede caber hoy en el marco de algo que, como la definición, debe contener sólo todo lo que es, y no contener la más mínima parte de aquello que no es. Sin embargo la misma estructura del lenguaje verbal, que proviene del ayer, nos ata de manera indeseada a la definición. Esa definición que otrora fuera tan útil, a fuerza de ser útil, de ser lógicamente correcta y "cerrada" en sí misma dentro de su corrección, nos aleja hoy de un abordaje subversivo que intenta volver a los orígenes "mágicos", nutrirse de la raíces del concepto y no esterilizarse en la impotente contemplación de esos frutos terminados que son precisamente los conceptos definidos.

Si queremos enriquecer el conocimiento del objeto del cual hablamos sólo nos queda el recurso de mantener una ambigüedad intencionada, procurando salvar de la destrucción inherente a la definición limitadora ese "más allá" de las palabras que forma parte de la vivencia, mientras esperamos tiempos futuros que modifiquen la misma estructura del verbo y nos permitan hablar de lo inefable.

Si decimos que estar enfermo es "eso", estar enfermo, cometemos en esa redundancia el error de incluir en la definición el mismo término que procuramos definir. Pero acaso alguien que no haya estado enfermo ¿puede "comprender" qué es la enfermedad? Y aquel que ha estado enfermo, ¿en qué medida necesita que ésta le sea definida? No discutimos en términos absolutos la utilidad de la definición, sino la medida de esa utilidad, que parece haber sido muchas veces sobrevalorada en detrimento del saber.

Parece adecuado decir que la enfermedad es el padecimiento, el "pathos", el sufrir, y aunque no sea, por supuesto, sólo eso, ese "pathos" parece su epicentro. ¿Será la inversa válida? ¿Estar á la enfermedad en el epicentro del sufrir? Todo sufrir ¿contendrá en su esencia el ser o estar enfermo de manera conciente o inconciente?

Si podemos renunciar a la precisión del concepto enfermedad en beneficio de una ambigüedad que revalorice el campo subjetivo y particular de cada uno, podemos optar por la alternativa de enfocar desde diferentes ángulos ese algo "indefinido" que llamamos enfermedad.

Según la "historia" que nos cuenta Laín Entralgo, y que debemos suponer "viva" y presente en cada uno de nosotros, la enfermedad fue considerada en la antigua Babilonia como una culpa, un pecado espiritual que exigía para su resolución el arte de la adivinación, ya que este pecado no era "conocido" por aquel que sufría sus efectos. Para los griegos la enferm edad era un trastorno de la "phisis", la materia natural, por obra de las "miasmas" o "manchas" y del "dyma" o "deshonor", materias malas que debían ser eliminadas mediante la "catarsis", un medio físico de exoneración. La medicina de Galeno vuelve a encontrar al pecador en el que sufre de una enfermedad que se manifiesta en el cuerpo; sin embargo, mientras que para el asirio el enfermo era ante todo un pecador, para Galeno el pecador es ante todo un enfermo. El advenimiento del cristianismo introduce una nueva variante. Si bien puede decirse que Dios castiga el pecado con la enfermedad, lo más importante de la interpretación cristiana parece residir en que la enfermedad posee un sentido: poner a prueba a la criatura de Dios y ofrecerle la ocasión de merecer el cielo. El desarrollo de la ciencia nos introduce en una nueva visión de la enfermedad. El sentido de la misma es abandonado a la esfera de la religión, o sencillamente abandonado, desconsiderado, en la interpretación científica de la enfermedad. La causa "primera", obra de Dios o del accidente, transferida sobre el agente patógeno, sea físico, químico o biológico, constituye la causa magna de la enfermedad, causa que sólo acepta compartir su trono con las causas menores, asociadas, que actúan como predisponentes del terreno en el cual ésta se desarrolla. Si para los asirios babilónicos la terapéutica fue adivinación del pecado espiritual, para los griegos catarsis de las materias malas y para los cristianos la comunión con Dios, para el pensamiento científico occidental esta terapéutica es una técnica de combate, precisa y definida con la causa. Este combate entre el médico y la causa se desarrolla en el hombre que sufre la enfermedad y que debe convertirse en espectador pasivo de la terapéutica.

Llegamos así a nuestro tiempo, uno de cuyos signos está constituido por lo que Laín Entralgo denomina "voluntad de plenitud histórica", plenitud que a nuestro juicio contiene en su esencia un enfoque atemporal que incluye y revaloriza actitudes "pasadas" frente a la enfermedad, que contempla y respeta posibilidades "futuras" que viven y obran en nuestro presente.

Freud nos introdujo otra vez, y desde un nuevo ángulo, en el sentido de la enfermedad, que cobra así significado como una forma de lenguaje. El hombre como sujeto, y como ser social, volvió a ser tenido en cuenta, no ya en el arte o la técnica de la medicina, de los cuales nunca pudo ser desalojado del todo o sin su complicidad, sino en la misma teoría acerca de la enfermedad y acerca del ejercicio de la terapéutica.

Groddeck -cuyo valor no reside solamente, a nuestro entender, en su magnífica y original formulación del ello como artífice de toda enfermedad, forma, función o desarrollo, ni en su teoría de la terapéutica si es que la tenía, ni en su descripción, plena de vida, de las fantasías que constituyen al hombre enfermo- realizó un nuevo enfoque de la enfermedad, retomado en algunos aspectos por Weizsaecker y la escuela de Heidelberg, cuya profundidad de miras, enriquecida por el pensamiento psicoanalítico, no ha podido aún ser superada.

El valor esencial de Groddeck, como pionero, como iniciador, reside, a nuestro juicio, en su revisión del pensamiento causal, en la conciente relatividad que asigna a sus palabras, en su afición por lo que aparece como absurdo y suele llevar a enriquecer nuestro conocimiento de lo oculto, en su noción de que el hablar de la enfermedad es sólo balbucear, y de que, sin embargo, este balbucear, que es todo lo que podemos hacer, resume cuanto de exitoso se ha logrado en esta rama de la medicina. Reside también en su odio a los "conceptos vacíos", intelectualizados, en su concepción de que la continua transfiguración de la forma, que incluye enfermedad, símbolo, cultura, cuanto el hombre es y cuanto ha realizado en el mundo material y social, es un proceso dinámico, en continua mutación, que se encuentra siempre "más allá", que siempre es distinto de cuanto podamos decir en un momento dado.

Así Groddeck, fecundado por el pensamiento de Freud y en íntima colaboración con él, nos legó un firme bosquejo que constituye la base más sólida y amplia de aquello que podemos considerar, sin temor a equivocarnos, la medicina de "nuestro tiempo".

c) Los trastornos hepáticos 37

Quizás el lector espere que comencemos definiendo aquello que entendemos por trastornos hepáticos. Puede preguntarse qué enfermedades del hígado consideraremos. O también desear que aclaremos qué significa "lo hepático" en el psiquismo de un enfermo.

Por un lado las afecciones del hígado y las vías biliares existen siempre como resultado de algo que ocurre en el cuerpo, pero también, y en todos los casos, como representantes o equivalentes corporales de algo que ocurre en lo psíquico.

Por otro lado existe "lo hepático" en la mente, siempre como resultado de algo que ocurre en la psiquis, pero también, y en todos los casos, como resultante o equivalente psicológico de algo que ocurre en el cuerpo (véase la cita de Freud [1895d] reproducida en "El significado del hígado en el mito de Prometeo" [capítulo II del presente volumen], Introducción, apartado "El esquema teórico básico de este trabajo").

Ambas realidades se dan como manifestaciones de un mismo proceso, la enfermedad del organismo biológico, cuya unidad esencial, presupuesta, ocurre en un campo que ha sido conceptualmente inaccesible hasta el presente 38.

Decirlo así ya significa manifestarse partidario de una determinada hipótesis sobre las relaciones entre psiquis y soma.

Estudiar el psiquismo, considerándolo una entidad en su mayor parte inconciente, equivale a basarse en el psicoanálisis 39. Este comenzó como una técnica terapéutica para llegar a constituir una ciencia, formada por hechos, teorías y métodos de investigación que le son propios.

Por "somatización" entendemos un grado de alteración corporal, sea de la sustancia o de la forma, tan perceptible como para permitirnos hablar de enfermedad somática. Para que esto ocurra, el proceso psíquico inconciente debe poseer una cierta "fuerza" y calidad, un cierto "quantum", que podríamos denominar capacidad patoplástica corporal.

Aquí podemos incluir la hipótesis de que cuanto mayor es la fijación en las etapas tempranas del psiquismo, menor es la "movilidad" de las cargas instintivas, y esto establece diferencias sustanciales en las formas que adquiere la simbolización. Esto, unido al grado de "intensidad" de las cargas, debe configurar una serie complementaria, que determinaría la capacidad patoplástica corporal. Es notable, por ejemplo, la diferencia que, en cuanto al grado de alteración del órgano, existe entre una parálisis histérica y una úlcera duodenal, que es similar a la que existe entre una hipotonía vesicular y un cáncer de vesícula.

Cuando decimos "el hígado", tanto médicos como profanos nos estamos refiriendo concientemente a un órgano concreto, más o menos conocido. Pero inconcientemente, y más aún en el profundo inconciente que nunca llegó a la conciencia -inconciente no reprimido de Freud-, los "límites" de "el hígado" no serán seguramente tan precisos, o tan coincidentes con los del órgano, como lo sugiere el hecho de enfermedades combinadas, por ejemplo hepatoesplénicas, hepatorrenales o hepatopancreáticas 40.

Aclarar parte de ese significado inconciente será una tarea necesaria; mientras tanto, al escribir "el hígado" o "lo hepático" entre comillas, nos estaremos refiriendo a esa imagen inconciente mal conocida todavía. Tal imagen así delimitada constituye una parte del esquema corporal segregada, disociada mediante un proceso de formación de un "núcleo" que funciona inmediatamente como objeto frente al resto del yo.

Esto último equivale a decir que por el solo hecho de sentir -o referirse a- "el hígado", el resto del yo en los casos normales, y más aún en los casos patológicos, está manteniendo "relaciones de objeto" con él (lo cual incluye el afirmar que, algunas veces, puede quedar más o menos identificado con ese mismo "hígado").

"Lo hepático", tanto sea normal como patológico, queda así constituido, y posee un "contenido" psicológico que, teóricamente hablando, puede estar formado por cargas, imagos yoicas u objetales, funciones yoicas o mecanismos, o también, desde el punto de vista material o físico, la fuente o la estructura corporal que origina las cargas sobre la cual se "descargan" o realizan las catexis. Esto queda involucrado, total o parcialmente, en el término "fantasía hepática" cuando nos referimos a ello desde un punto de vista psíquico.

Según lo ha afirmado Freud, todo proceso o función corporal algo importante participa con una carga propia en la excitación sexual. Constituye así lo que llamamos una zona erógena.

También una función, órgano o parte del cuerpo o del esquema corporal, puede ser erotizada, es decir cargada con libido proveniente de otras zonas erógenas.

Por fin la introyección del objeto externo no sólo puede modificar las características de estas cargas emanadas de una parte del cuerpo, sino dar lugar a la creación de un "símbolo" del objeto externo en esa parte corporal 41.

Como corolario de estas hipótesis, más aún si añadimos a las posibilidades anteriores la consideración de las cargas tanáticas, tendremos que concluir en que, teóricamente, todas las fantasías que es dado imaginar como "contenidos" pueden estar "somatizadas" en el hígado. Condiciones tales como la magnitud de la represión o el grado de fijación determi narían que la enfermedad "somática" hepática sea "funcional" o "anatómica".

Debemos pensar que efectivamente es así, que nada se opone a que una vesícula biliar con un cálculo, por ejemplo, simbolice a un útero con un feto muerto -se suele decir "parto" de un cálculo-. Que esto implique el significado completo, o, peor aún, la "psicogénesis", siquiera de un caso particular de litiasis, es otra cosa que no estamos afirmando; puesto que atribuir el significado o el origen de la afección a una única fantasía implica ir más allá de lo que pretendemos en este lugar.

Un operado de vesícula "puede" haberse castrado simbólicamente, y un esfínter de Oddi puede simbolizar al ano, y, aún más, nada se opone, teóricamente, a que eso haya "originado" una afección, si tiene suficiente capacidad patoplástica corporal. Sin embargo, en este trabajo nos ocuparemos principalmente de investigar aquellas fantasías contenidas en "lo hepático" que puedan ser consideradas específicas, vale decir dotadas de cualidades que consideramos propias de "el hígado" como estructura "psicocorpórea", dejando de lado, en lo posible, las fantasías surgidas por la erotización del órgano con libido proveniente de otras zonas erógenas.

Al considerar así fantasías hepáticas, como se habla, por ejemplo, de fantasías orales, no nos ocuparemos en particular de cada una de las enfermedades hepatobiliares descritas por la patología clásica; pero, en cambio, nos ocuparemos de fantasías contenidas en todas ellas, ya que consideramos que la existencia de un trastorno en las fantasías hepáticas es condición necesaria para la formación de cualquier enfermedad hepatobiliar.

d) Las fantasías hepáticas 42

Freud ha postulado: "... todo proceso algo importante aporta algún componente a la excitación del instinto sexual" (Freud, S., 1924c, pág. 1025). Constituye así una zona erógena, la cual es tanto fuente de excitación como agente de una descarga placentera. También el mismo Freud ha formulado explícitamente que pueden funcionar como zonas erógenas "... en realidad todos y cada uno de los órganos..." (Freud, S., 1905d, pág. 818)

Podemos pensar entonces que cualquier órgano o parte del cuerpo crea mediante su funcio namiento o recibe -de los demás órganos o del objeto externo- cargas o potenciales energéticos, y que a la vez es más o menos capaz de descargar esos potenciales en el objeto externo o en otra parte del cuerpo. Cuando el proceso es "algo importante", la excitación creada invade los órganos vecinos y contribuye de esta manera con potenciales propios a la excitación general, excitación que puede acumularse constituyendo así una parte del instinto sexual. Citaremos nuevamente a Freud cuando afirma: "... la excitación sexual nace, como efecto secundario, en toda serie de procesos internos en cuanto la intensidad de los mismos sobrepasa determinado límites cuantitativos" (Freud, S., 1924c, pág. 1025).

En esto podemos ver la base del concepto de la primacía en las sucesivas fases del desarrollo, la cual depende de la mayor o menor importancia relativa de las distintas funciones corporales o yoicas, funciones que pueden ser tanto erotógenas -por ejemplo en el momento de su primacía- como erotizadas -por ejemplo en el momento de otras primacías 43.

Por componentes propios de cada órgano parece adecuado entender cargas que configuran -en forma de representaciones o fantasías- cualidades específicas emanadas de los órganos que les dieron origen. Freud lo afirma explícitamente cuando dice: "... muchas veces pueden ser deducidas éstas (se refiere a las distintas fuentes del instinto) del examen de los fines del instinto" (Freud, S., 1915c, pág. 1037), y más adelante: "Las diferencias que presentan las funciones psíquicas de los diversos instintos puede atribuirse a la diversidad de las fuentes de estos últimos" (Freud, S., 1915c, pág. 1037-1038).

Podemos, pues, de acuerdo con la teoría, y aún antes de descubrir y verbalizar la especificidad de sus contenidos, hablar de fantasías hepáticas tal como hablamos, por ejemplo, de fantasías orales, uretrales, oraldigestivas, visuales, etcétera, que pueden erotizar otros órganos. En ellas la carga, sea de un objeto externo o de una parte del propio cuerpo, ocurre con una modalidad particular, configura una fantasía original que corresponde al órgano fuente.

2. UNA FUNCIÓN DE LA INTERIORIDAD 44

 

a) Procesos y otras fantasías relacionadas con la incorporación

Freud (1905d) dio forma al concepto de organización pregenital de la libido. Este concepto le permitió, juntamente con el de zona erógena, sistematizar teóricamente su descubri miento de la sexualidad infantil, con sus características especiales. Esta persiste en el adulto, más o menos integrada con la sexualidad madura según sea el grado de salud o enfermedad.

Casi simultáneamente con Abraham (1911, 1916) describió Freud (1917e [1915]) la importancia de la fase oral y la ambivalencia en la melancolía, refiriéndose a la incorporación del objeto, cuyo mecanismo psicológico fue denominado por Ferenczi "introyección ".

Más tarde, en Los instintos y sus destinos, Freud escribe: "Mientras los instintos sexuales pasan por su complicado desarrollo, aparecen fases preliminares del amor en calidad de fines sexuales interinos. La primera de estas fases es la incorporación o ingestión, modalidad del amor que resulta compatible con la supresión de la existencia particular del objeto, y puede, por lo tanto, ser calificada de ambivalencia" (Freud, S., 1915c, pág. 1044); y también: "... acoge en su yo los objetos que le son ofrecidos en tanto cuanto constituyen fuente de placer y se los introyecta (según la expresión de Ferenczi), alejando, por otra parte, de sí, aquello que en su propio interior constituye motivo de displacer (... mecanismo de la proyección)" (Freud, S., 1915c, pág. 1043).

La ingestión es una "modalidad del amor", usando palabras de Freud, un acto sexual y también, como es obvio, si el proceso se cumple totalmente, una "asimilación" -identificación en su sentido más acabado-, un acto de nutrición para el yo, que para Freud es ante todo corporal.

Incorporación e introyección son inseparables, como surge de las palabras de Susan Isaacs: "... el proceso mental o fantasía inconciente de incorporación; en términos abstractos se describe como el proceso de introyección. Como hemos visto, cualquiera sea la denominación empleada, sus efectos psíquicos reales les siguen. Aunque no se trata de un verdadero comer y tragar corporalmente, conduce no obstante a verdaderas alteraciones del yo" (Isaacs, S., 1952, pág. 598).

Freud (1925h), en un artículo sobre la negación, y retomando una línea iniciada en el "Proyecto" (1950a [1887-1902]), comenta la importancia de las pulsiones orales primarias para referirse a las fantasías básicas que subyacen a funciones mentales tan "abstractas" como el juicio. Así, y con sus propias palabras, "esto lo comeré o lo escupiré", subyace a pensamientos tales como "debe estar en mí o fuera de mí" (Freud, S., 1925h, pág. 1134).

Tal vez las relaciones entre ingestión, incorporación e introyección pueden tornarse un poco más claras si consideramos las relaciones entre estímulo y alimento. Una aproximación al problema nos llevará a pensar que un estímulo "destruye" -cataboliza- la sustancia orgánica, "imprimiéndole" una forma, una configuración, que es lo introyectado, lo percibido, y que recién se incorpora totalmente cuando se reconstruye lo destruido con los aportes materiales y energéticos ingeridos -alimentos-, de una manera que no sólo tiene algo de "la forma" -configuración de lo introyectado, sino que, de acuerdo con la ley de Weigert (Pi Suñer, 1944), supera en tamaño o función a lo anteriormente destruido en el yo -crecimiento-.

El estímulo es así lo introyectado "sensorial o psicológicamente", con una energía tal vez mínima, pero su ausencia provoca un estancamiento, una disminución del catabolismo que impide un buen crecimiento o alimentación. La energía proveniente del estímulo sería algo así como un "gatillo" que pone en marcha mecanismos más complejos.

Es interesante destacar que la ley de Weigert se encuentra en el substractum de "la función hace al órgano", o de la reacción "antígeno-anticuerpo" que, según Pi Suñer (1944), puede ser concebida como un proceso digestivo.

Una buena identificación -asimilación- implica pues no sólo la introyección -ingestión- sino la disociación o destrucción del objeto -digestión-, para que el yo pueda "acoger en sí todo lo bueno" y "echar de sí todo lo malo".

Es posible agregar a estas ideas la consideración de los instintos de muerte.

Melanie Klein (1952b, 1954) ha insistido repetidamente, en el concepto, implícito en Freud, de que el niño al nacer debe proyectar, para sobrevivir, el instinto de muerte hacia afuera.

Aún antes del establecimiento de la posición paranoide-esquizoide, iniciada por la proyec ción descrita, el niño percibe según Klein, la acción del instinto de muerte en su interior. Racker (1957a) ha descrito con el nombre de "vivencia depresiva primaria" la percepción de la destrucción que ya se ha realizado interiormente. La carencia sería para Racker aún anterior a la necesidad instintiva, como lo sugiere, según él, la voz alemana notwendig-keit, donde necesidad significa "trastrueque de la miseria". Habría así para Racker una "disposición a ser destruido" interiormente, anterior a una "disposición a ser frustrado" en los deseos orientados hacia los objetos externos.

Si pensamos en términos biológicos, podemos representarnos al instinto de muerte como uno de los causantes de la destrucción constante de las proteínas del ser vivo -catabolismo-. Este "tender a lo inorgánico", fusionado con cierta cantidad de instintos de vida, es el masoquismo primario (Freud, S., 1920g, 1924c), que puede ser experimentado, por ejemplo, como hambre, y en un plano "psicológico", como hambre que corroe o devora (Garma, A., 1954; Racker, H., 1957a). La percepción del metabolismo como destrucción interna, como muerte pero también como vida, el consumirse como un proceso ya sea "normal" o patológico de autolisis, puede adquirir representación psicológica como fuego, aspecto que hemos considerado especialmente al estudiar el mito de Prometeo.

Evidentemente el vehículo más efectivo para esa proyección del instinto de muerte, en el recién nacido, lo constituye el acto de comer. La realización del instinto de muerte en una sustancia orgánica ajena evita la destrucción de la propia en reposición de la energía que se "gasta" en el vivir, y la incorporación adquiere así el significado de una defensa frente a los instintos de muerte.

Garma (1954) ha insistido, repetidamente, en un fructífero concepto que le permitió una profunda comprensión, muy pocas veces alcanzada en medicina psicosomática, del enfermo ulceroso. Postula que la fase oral debe ser entendida como oraldigestiva. El comer no se realiza sólo con la boca sino también con el estómago. La digestión no se realiza sólo con los dientes sino también con los jugos digestivos.

Con su concepto de lo oraldigestivo, Garma "llevó hacia abajo" lo oral, recorriendo así la mitad del camino que separa el polo oral del polo anal del aparato digestivo. La otra mitad la había recorrido Abraham con su concepto de que la fantasía anal de defecar un objeto no consiste solamente en proyectar sobre él el contenido intestinal, ensuciarlo y destruirlo con heces, sino también el pasarlo por dentro del intestino, convirtiéndolo en heces. Lo anal sería así, valga el término, también "digestivo anal" para Abraham.

A medida que se fue profundizando en la comprensión de estos procesos, lo oral y anal se fueron pues aproximando, siguiendo en esto a lo ocurrido con los mecanismos de introyección y proyección, que no se conciben separadamente, a pesar de que hablamos muchas veces del predominio de uno sobre el otro (Heimann, P., 1952).

Cuando hablamos del proceso de incorporación, habitualmente distinguimos tres fases: ingestión, digestión y asimilación. La primera de ellas tendría su equivalente psicológico en la introyección, mientras que las otras dos quedan involucradas en el concepto de identificación, que puede considerarse tanto al servicio de los instintos de autoconservación como libidinosos. También hablamos frecuentemente de seudoidentificación.

Digestión deriva etimológicamente de di-gerere; gerere es "llevar". Digerir significa para Corominas (1961) "repartir por el cuerpo". Podemos pensar que un objeto digerido "psicológicamente" sería aquel del cual se han separado cualidades características que han pasado a formar parte del mundo interno; "están" en el sujeto, pero no se han consustanciado con el self.

Si aceptamos lo anterior como equivalente "psicológico" de la digestión, tanto en este caso como en la introyección "simple", podemos pensar que el yo puede identificarse secundariamente con estos "objetos internos" -identificación proyectiva masiva intrapsíquica- sin que se "combine" con ellos. Así, cuando ocurre este tipo de identificación secundaria, seudoidentificación, el yo "pierde" sus características anteriores y pasa a ser como el objeto, y cuando recupera sus características anteriores pierde las del objeto.

El lugar de los objetos "digeridos" pero no asimilados podría corresponder a la zona "orbital" del yo descrita por Wisdom (1961).

Un objeto asimilado sería en cambio el que ha pasado a formar parte indisoluble del self, es "su propia carne", entreteje sus características con las características del yo anterior.

Paula Heimann dice: "... un proceso que me gustaría denominar de asimilación de los objetos internos. Mediante esta asimilación el sujeto adquiere y absorbe aquellas cualidades de los padres que mejor se advienen a su yo". Y luego continúa diciendo: "Como dijo Goethe: lo que de tus padres heredaste tú debes adquirirlo a fin de poseerlo" (Heimann, P., 1939, pág. 567) con lo cual el proceso de asimilación queda referido tanto a lo externo introyectado como a las protoimagos del ello.

b) "Lo hepático" y sus relaciones con la incorporación como proceso y fantasía

Hay un hecho "corporal" especialmente significativo: la luz del tubo digestivo no es "del todo" el interior del ser vivo, como se aprecia inmediatamente si se piensa en la escala zoológica. El hígado se encuentra "entre" el tubo digestivo y el medio interno 45.

El proceso de incorporación-identificación comienza por una introyección oraldigestiva y se continúa con la asimilación, cuyo primer equivalente corporal es el metabolismo intermedio, que como sabemos tiene su primer y más importante eslabón en el hígado. Esta fase de asimilación no se ha cumplido totalmente hasta que no se ha realizado la excreción de una parte del objeto. (Esto constituye la realización de un duelo que podríamos denominar primario) 46.

Durante la vida intrauterina ocurre que la fase oraldigestiva es cumplida "simbióticamente" por la madre, o por la placenta fetal, quedando a cargo del feto propiamente dicho la fase de asimilación. La sangre de la placenta, cuyas vellosidades coriales equivalen a las vellosidades intestinales del adulto, se vierte en el hígado, en donde, tanto en el feto como en el adulto comienza el metabolismo intermedio, cuyos productos finales son en parte asimilados cubriendo necesidades energéticas -glucogenogénesis- o materiales -proteinopoyesis-, en parte almacenados -lípidos por ejemplo-, en parte excretados. Esta excreción se realiza en el feto principal y directamente en el torrente sanguíneo, y en el adulto a través del riñón, o del intestino mediante las vías biliares.

El hígado, con su sistema reticuloendotelial y sus mecanismos de desintoxicación, participa también en el catabolismo de los desechos metabólicos procedentes de los tejidos.

La vesícula, con el intestino grueso y los túbulos renales, participa en la reabsorción del agua. Además, su contracción provoca la mayor afluencia de bilis al duodeno, la cual, mediante los ácidos biliares, saponifica las grasas facilitando su digestión. Es de fundamental importancia el hecho de que todas las proteínas que salen del hígado hacia la sangre han dejado de ser heterólogas para ser idénticas -homólogas- a las del individuo. Se cumple así el proceso de la asimilación, cuyo equivalente psicológico es la identidad, aunque esto último ocurre también en los tejidos. La disfunción hepática de este tipo de actividad se manifiesta en trastornos somáticos que oscilan desde la urticaria hasta el shock anafiláctico, o también por edemas tóxicos anafilácticos del órgano, de diversa gravedad. Parece justificado suponer que así como Garma describe en el ulceroso gástrico una fase de comer maníaco, seguida a veces por una agravación de la dolencia -fase melancólica-, en el hepático, en donde los afectos de anorexia, asco y náuseas pueden ser tan intensos y generales que de no ser negados lo llevarían a la imposibilidad de ingerir cualquier alimento, un comer maníaco resulte, luego del fracaso de este mecanismo maníaco, en una somatización de esa misma repugnancia en forma de urticaria y rascado que tiende a arrancar lo asqueroso. Esto no contradice lo afirmado por Pichon Rivière (1948b) sobre el prurito, la urticaria y el eczema, como erotizaciones anales de la piel, sino que lo completa, puesto que lo "fecal" y lo "podrido" tóxico -el cadáver que describe Cesio (1960) en su teoría del letargo- coinciden en la representación. Quizás el prurito de la ictericia mecánica, atribuido a la presencia de ácidos biliares, muestre un equivalente "psicológico" en esta "fecalización" de la sangre.

El feto se alimenta y extrae oxígeno de la sangre materna. Es sin lugar a dudas en este hecho biológico donde debe buscarse el origen de las fantasías de vampirismo asociadas a la fase oral primaria. Las fantasías de succión oral primarias, tendrían así un antecedente "remoto" en las vellosidades coriales, o "interno" en las vellosidades intestinales. Lo específico de estas fantasías, más que la succión -actividad rítmica-, sería la absorción, o acto de sorber, proceso que podemos considerar más regresivo, derivado de una diferencia de presión "continua" como ocurre con la ósmosis 47. Habitualmente solemos hablar de madre absorbente en un sentido, distinto que el de madre, "chupadora"; este sentido, más "regresivo", alude por lo general a una relación simbiótica.

Podríamos quizás agregar, aunque sea a manera de símil, que entre la absorción "continua" y la succión "rítmica" habría una "etapa corporal intermedia" caracterizada por los movimientos del torrente sanguíneo dentro de la vena porta, por ejemplo producidos sobre todo por la contracción o relajación hepáticas, ya que el hígado, por su posibilidad de retener o verter en el flujo circulatorio un gran volumen de sangre, constituye un segundo corazón.

Si pensamos que la sangre en el feto, o en el medio interno del adulto, equivale a la "leche" del lactante, en este mismo orden de ideas, la bilis, cuyo color, dado por la bilirrubina, es el producto de la degradación de los pigmentos hemáticos en el sistema retículoendotelial o en las células hepáticas, corresponde a sus "materias fecales", las cuales deben su color a los pigmentos biliares en distintos grados de oxidación 48.

Siempre hablando de representaciones corporales, en "lo hepático" se juntan aún más los polos oral y anal, o sea lo oraldigestivo (Garma, A., 1954) y lo digestivo-anal (Abraham, K., 1924), cuyo último punto de unión estará posiblemente representado en el metabolismo celular de los tejidos 49. Es interesante comprobar, en este orden de ideas, que mientras que el parénquima hepático se origina a partir de la zona craneal del embrión, o sea el polo oral, las vías biliares lo hacen a partir de la zona caudal, es decir el polo anal.

Podemos imaginar al sistema hepatovesicular centrado alrededor del epitelio glandular hepático, y constituido por tres sistemas canaliculares:

- uno portal, abocado a manera de trompa a la luz intestinal o a los lagos placentarios, mediante las vellosidades intestinales o coriales, por donde llegan los suministros nutritivos y respiratorios 50,

- otro colangio vesicular, que se vierte en el intestino, en donde una parte de los componentes de la bilis es recuperada como "heces buenas" mediante la circulación enterohepática 51;

- el tercer sistema, formado por los vasos arteriales y venosos hepáticos, abiertos al medio interno, permite que el hígado, que almacena el veinte por ciento del contenido total de sangre en el adulto, "succione", retenga o "vierta" su contenido hacia otros órganos o tejidos.

Muchas veces se tiende a considerar al cordón umbilical como un vínculo entre la madre y el feto, aunque todos sabemos que, en realidad, tanto el cordón como las vellosidades coriales, que forman parte de la placenta, "son" del feto, por su origen en el huevo. El tener presente esto último le proporciona toda su significación de "castración" a la "herida umbilical". Garma menciona esta "herida" que, en las asociaciones de un paciente, aparecía como equivalente de la "mordedura gástrica" correspondiente a la úlcera gastroduodenal (Garma, A., 1954, pág. 26).

Si pensamos en esto último, y en la absorción de los "instintos de muerte" del feto por la sangre materna (Rascovsky, A., 1960), que se interrumpe con el corte del cordón, la frecuente existencia de una ictericia en el recién nacido 52 y el letargo -que, según Margaret Ribble (1953), reemplaza en el niño pequeño al sueño normal- adquieren una significación acorde con las ideas que acerca de la "castración" hepática desarrollamos en otro lugar.

Hemos señalado las relaciones entre la incorporación y la actividad epistemológica al referirnos a palabras de Freud sobre lo oral y sus vínculos con el juicio de realidad; tales relaciones pueden también ser vinculadas al proceso de asimilación, y su representación hepática, a través de una interesante circunstancia.

Hace miles de años, en el Imperio Babilónico, en donde se cree se hicieron las primeras profecías basadas en la interpretación de los sueños (Morus, R. L., 1962) y en donde algunos ubican el nacimiento de la astrología y los signos del zodiaco, se practicaba la hepatoscopia, o sea el arte de la predicción por la observación del hígado en animales sacrificados.

Para la medicina asirio-babilónica parece ser que este órgano era el asiento de la vida y las pasiones, privilegio que mantiene hasta la época de los romanos, y que sólo más tarde vino a compartir con el corazón y después con el cerebro (Morus, R. L., 1962).

Lo mismo que entre los etruscos (Morus, R. L., 1962; Huss, A., 1962), se pensaba que entre el macrocosmos y el microcosmos contenido en el hígado había una correspondencia exacta, como si éste fuese un ojo o lente en donde estuviera "copiado" el universo, y en el cual podríamos ver un antecedente de la famosa "bola de cristal". En un fragmento del Timeo de Platón que citamos en el artículo "El significado del hígado en el mito de Prometeo" puede verse un contenido en cierto modo semejante.

Resulta tentador pensar que las tres formas de adivinación que existían en la antigua Babilonia -la interpretación de los sueños, la astrología y la hepatoscopia- podrían corresponder respectivamente a la observación del mundo interno representado en los sueños, del mundo externo representado en los astros y de lo yoico corporal, especie de microcosmos intermedio, representado por el hígado, que "asume" fantasías referentes a la asimilación del mundo externo con el interno.

c) El hígado como zona erógena "preoral", cuya primacía ocurre durante la vida intrauterina

El volumen relativo del hígado en el feto, comparado con la talla, es tres veces mayor que en el adulto. Si pensamos que en el adulto el hígado contiene un quinto del volumen sanguíneo total y es la víscera más grande del organismo, podemos fácilmente colegir la extraordinaria importancia que este órgano adquiere durante la vida fetal, cuando su volumen relativo es tres veces mayor y ocupa casi todo el abdomen 53.

Tal importancia, más las consideraciones que hemos desarrollado hasta aquí, podrían ll evarnos a pensar en la existencia de una primacía hepática por lo menos en una época de la vida prenatal 54.

Abadi (1962), en "El significado inconciente de las fantasías orales", expresa: "Más allá de la imagen de la madre mala correspondiente a la etapa oral, vale decir al pecho frustrador y perseguidor, hay una imagen de madre terrorífica en relación con las fantasías de cautiverio y aislamiento".

Si es cierto lo que pensamos acerca de que "detrás" de lo oral primario encontramos a "lo hepático", predominantemente "fetal", las palabras con que Abadi continúa adquieren un sentido más profundo y claro: "Es la imago de una madre que retiene, encierra y frustra al hijo, oponiéndose a su individuación (fuente del futuro sentimiento de identidad) o, considerándolo como una parte de su propio ser, y alimentándose en la fantasía, de la vida del hijo". Más adelante escribe: "... esta imagen corresponde a angustias prenatales", y luego agrega todavía: "... la idea de la incorporación oral como un desplazamiento y simbolización del intento de apresar y retener posesivamente en el vientre el alimento criatura". (Los últimos subrayados no pertenecen al original).

Si el feto siente que la madre se alimenta de él, y lo quiere "asimilar" evitando su individuación, debe ser porque eso es lo que él "está haciendo" en su fantasía con ella, ya dentro del vientre, y teme la taliación del objeto siguiendo el mecanismo que Klein ha descrito entre el niño y el pecho. Cabe recordar aquí que estamos utilizando palabras para referirnos a fantasías preverbales que, en cierta medida, son inefables.

Debemos adelantarnos a una objeción: ¿es necesaria la postulación de una primacía hepática en un nivel del desarrollo tanato-libidinoso? ¿No podrían estos contenidos, inversamente, ser considerados como la somatización, o localización en el esquema corporal, de fantasías orales y anales? Dicho en otras palabras: "el hígado" podría no ser considerado una zona erógena primaria, original, sino erotizada por la libido oral y anal.

Esta última posibilidad participará seguramente, como ya lo hemos expresado, en la pato logía de todo enfermo con alteraciones en "el hígado"; pero no satisface completamente como interpretación. Así como no satisfaría, ni a la clínica ni a la teoría, pensar que "lo digestivo" fuera nada más que una erotización oral del estómago. Esta erotización, en el caso de la úlcera, existe en la "mordedura gástrica" por ejemplo, pero, según la tesis postulada por Garma, "lo digestivo" es consustancial con lo oral. Lo oral-digestivo es todo una zona erógena, o, si se quiere, "lo digestivo" -los órganos y jugos digestivos- posee una catexis "primaria" tan original como la que posee la boca con sus dientes.

Freud dice: "En mis tres ensayos sobre una teoría sexual y en el capítulo dedicado a las fuentes de la sexualidad infantil, afirmé que la excitación sexual nace, como efecto secundario, en todo una serie de procesos internos en cuanto la intensidad de los mismos sobrepasa determinados límites cuantitativos. Puede incluso decirse que todo proceso algo importante aporta algún componente a la excitación del instinto sexual" (Freud, S., 1924c, pág. 1025). En otro lugar expresa: "La diferencia que presentan las funciones psíquicas de los diversos instintos pueden atribuirse a la diversidad de las fuentes de estos últimos" (Freud, S., 1915c, pág. 1037-1038).

Si pensamos que cada "pedazo" artificialmente separado del cuerpo posee y es fuente de una catexis original -como se desprende de las anteriores palabras de Freud-, y pensamos asimismo en la importancia de la función hepática en el feto, todo nos lleva a suponer que en un determinado nivel del desarrollo que abarca por lo menos algunos meses de la vida fetal, el psiquismo adquiere un predominio de fantasías que pueden ser simbolizadas por el funcionamiento hepático mejor que por ningún otro, y que esto corresponde por otro lado a una representación inconciente, disociada como "lo hepático" del esquema corporal.

Hablar de primacía hepática equivale a hablar, de acuerdo con el concepto de Freud (1905d), de organización de la libido alrededor del funcionamiento hepático. Nos proponemos usar este concepto enriquecido con la consideración de las catexis tanáticas y de los intereses del yo, que debemos suponer coparticipando en esa organización en cualquier nivel del desarrollo. Pero la integración de estos tres aspectos instintivos, aunque más no sea dentro de las fantasías hepáticas, constituye un problema dinámico económico del cual no nos hemos ocupado suficientemente todavía.

Las fantasías específicas de un nivel de fijación deben configurarse, de esta manera, como una específica modalidad instintiva que involucra mecanismos de defensa específicos y la estructuración de un núcleo caracterológico también específico. Cuando hablamos, por ejemplo, de control obsesivo, los factores mencionados deben hallarse involucrados dentro de esta última fantasía sadicoanal como una organización particular de "unidades" más elementales observables en zonas erógenas "anteriores", como es el caso de la hepática.

Nos ocuparemos más adelante de fantasías correspondientes a este nivel de fijación "hepático" que hemos postulado. Por de pronto diremos que en este nivel cabría diferenciar dos fases, una "hepática-glandular" y otra "hepática-biliar", como corresponde al hecho biológico. Este nos muestra que mientras el hígado funciona ya en un embrión de cuatro semanas -aún con un solo hepatón-, recibiendo toda la sangre que proviene de la madre, la secreción de bilis se observa recién en los embriones de tres meses.

Si pensamos en la enorme "distancia biológica" que hay en el desarrollo fetal, entre un embrión de seis milímetros -cuatro semanas- y uno de seis centímetros -tres meses-, tenemos que pensar en que ambos "puntos de fijación" deben encontrarse "bastante separados". Bien mirado, lo mismo ocurre entre lo oral y lo anal en el niño, y más aún en el desarrollo progresivo de la escala zoológica.

De acuerdo con esto el enfermo "hepático" debería mostrar características mucho más regresivas que el "vesicular", a pesar de tener muchos elementos comunes.

El hablar de una primacía hepática, por lo menos en una época de la vida prenatal, enriquece los conceptos de Arnaldo Rascovsky (1960) acerca de la incorporación visual como mecanismo predominante durante la vida fetal.

Cuando hablamos de "visual" en lo fetal, nos referimos, como una forma de expresión, a la incorporación de una configuración según la teoría de la forma, configuración que puede llegar por la piel, por una terminación nerviosa, como a través de la estructura química de una proteína materna -cromosoma por ejemplo-, o de un aporte a través de la placenta, y que puede darse con una energía mínima 55.

Creo que la coordinación entre ambos conceptos -incorporación hepática y visual- surge a través de conside rar las relaciones entre alimento y estímulo, de las cuales algo hemos dicho en los puntos anteriores.

Podemos pensar que todo proceso de asimilación-identificación puede ser descompuesto artificialmente en dos fases sucesivas. La primera es la introyección del estímulo, que imprime una "forma" o molde configuracional en una parte de la sustancia viva, el yo, mediante un proceso catabólico. Esto vale tanto para los estímulos externos como para los estímulos instintivos asociados a las protoimagos heredadas contenidas en el ello. La energía contenido en el estímulo externo es generalmente mínima, y actúa como un "gatillo", desencadenando la energía instintiva del yo, o sea liberando excitación. La energía contenida en los estímulos internos, provenientes del ello, es una energía potencial muy grande, que se transforma en energía cinética, instintiva, cuando ocurre su contacto con el yo en determinadas condiciones que corresponderían al narcisismo o al masoquismo primarios. (Pero en otras condiciones, que corresponderían tal vez a la identificación maníaca, el yo incorpora "visualmente", y con una descarga energética que puede ser mínima, los estímulos o formas del ello, que se mantendrían así dentro del yo conservando su energía potencial en el ello). La descarga energética provocada por la introyección visual-ideal pone en marcha la segunda fase, en donde lo introyectado es alimento, el cual, mediante un proceso anabólico, "rellena" la forma previamente impresa por el estímulo, "ligando" la excitación 56.

Podríamos aquí aventurar la hipótesis de que esta fase anabólica se traduce en crecimiento mientras lo permite la "estabilidad" del organismo individual; cuando este crecimiento individual ya no es posible porque ha llegado a un cierto "quantum", toda nueva excitación o estímulo conduce a la reproducción -o a la muerte-. En esto veríamos la base para una aportación a la teoría de las relaciones entre los instintos de autoconservación y los sexuales, y sobre todo una aportación al problema de cuáles son los factores que determinan la erotización de las funciones yoicas. Sabemos que el hígado interviene, por lo menos en parte, en algunos equivalentes corporales de esos procesos, puesto que en él se metabolizan, por ejemplo, sustancias derivadas del ciclo perhidropentanofenantreno, que actúan a la vez con un efecto anabólico y como hormonas sexuales; estos efectos se combinan en distinta proporción según cuál sea el derivado considerado, lo cual despierta la fantasía de que el anabolismo y reproducción, o también crecimiento individual y genitalidad, se encuentran interrelacionados a la manera de una serie complementaria dentro de cada organismo.

De acuerdo con lo que hemos dicho acerca de las incorporaciones hepática y visual, y de acuerdo con el hecho de la tempranísima diferenciación del sistema nervioso en el embrión, debemos pensar en la incorporación "visual" como un fenómeno de distinta categoría, y en cierto modo vuelto hacia el ello en el feto, mientras la incorporación "hepática" estará vuelta predominantemente hacia "la madre" que llega primero por el vitelo del huevo y luego a través de la sangre. Una incorporación aporta predominantemente el "modelo configuracional", la forma, lo ideal, que queda asociado a lo masculino; la otra los ele mentos materiales y energéticos que quedan asociados a lo femenino y a lo materno, y son necesarios para la materialización, para el "relleno" de la forma, pero una no puede sostenerse sin la otra.

Según ideas conocidas la fantasía, como realidad total, puede ser descompuesta artificialmente en un aspecto ideal-psicológico -que por la misma etimología (Corominas, J., 1961) de la palabra idea, derivada del griego "eidon": yo vi, sugiere ya sus conexiones con la imagen visual- y un aspecto material, que queda conectado con lo corporal y con un proceso que se suele denominar de "realización", como si lo mental no fuera real.

Este proceso de realización material queda, como resultado de la tesis que planteamos, vinculado a lo hepático y ubicado en sus orígenes prenatales. El hígado sería así un desarrollo endodérmico 57 equivalente a lo que son el ojo y el cerebro como desarrollo ectodérmico 58.

De acuerdo con el principio biológico de que la función hace al órgano, pensamos también que, siempre en un sentido amplio, la función hepática puede aparecer en el desarrollo embrionario aún antes de la formación del hígado, y además trascender luego los límites impuestos por el mismo órgano como "centro" de un sistema endodérmico.

"Lo hepático", en este sentido amplio, como "centro funcional" de un sistema endodérmico, existiría así a lo largo de toda la vida individual, desde sus mismos orígenes hasta la muerte. Pero cuando hablamos de primacía hepática nos referimos, en un sentido algo más restringido, a una época caracterizada por la materialización continua y veloz de las protoimagos del ello, a expensas de los aportes materiales que llegan de la placenta, y a través del funcionamiento de la glándula hepática. Esto determina en el psiquismo un predominio de fantasías que son el correlato mental de este proceso biológico.

Pasaremos ahora a ocuparnos del contenido específico de tales fantasías hepáticas. Aquí tropezamos con una dificultad, expresar el contenido de fantasías tan corporales con símbolos verbales es sólo una burda aproximación. La magnitud de nuestra "pérdida" en la cotidiana comunicación verbal de las fantasías más cercanas a lo corporal se pone de manifiesto al pensar en lo que ocurre, a pesar de que ha sido compuesta en su lengua original con estructuras verbales, cuando se traduce a otro idioma una poesía.

Paula Heimann ha escrito: "Debe comprenderse que una descripción de estos procesos psíquicos más primitivos, estas fantasías inconcientes, no puede ser más que una aproximación. En cierto sentido todas nuestras descripciones son artificiales, porque tenemos que usar palabras para experiencias de un nivel más primitivo, antes de que haya sido alcanzada la verbalización (que implica probablemente una modificación progresiva)" (Heimann, P., 1952, pág., 141).

Algunos de los matices específicos de las fantasías hepáticas, inconcientemente utilizados por el lenguaje habitual, están latentemente contenidos en él, y muchas veces se revelan en el estudio de la evolución etimológica o semántica de una palabra.

3. LA INTERIORIDAD DE LOS TRASTORNOS HEPÁTICOS 59

a) Envidia, celos, amargura, bilis y veneno. Las Gorgonas y la serpiente. Fantasías excretorio-digestivas hepatobiliares

 

 

Repasemos la cita de Freud perteneciente al historial de Isabel de R., que hemos analizado cuando nos ocupamos de "El significado del hígado en el mito de Prometeo". Constituye una de las fundamentaciones teóricas más profundas de la medicina "psicosomática", por cuanto se refiere a las "históricas" relaciones entre el verbo, esencia de lo psíquico y lo social, y la carne, fundamento de la necesidad, el dolor y la enfermedad. Relaciones cuya historia contiene al mismo tiempo la historia del desarrollo, la evolución y la cultura. "Llego incluso a creer -dice Freud- que es equivocado afirmar que la histeria crea por simbolización tales sensaciones, pues quizá no tome como modelo los usos del lenguaje, sino que extraiga con él sus materiales de una misma fuente" (Freud, S., 1895d, pág. 103).

Partiendo del estudio psicoanalítico de aquellos trastornos que se manifiestan predominantemente como una alteración corporal hepatobiliar, hemos tratado de descubrir y verba lizar el contenido específico de las fantasías hepáticas. El estudio etimológico o semántico de algunas palabras, y el análisis del contenido latente en algunos usos o expresiones del lenguaje habitual, revela que los matices propios que constituyen las fantasías hepáticas adquieren un grado tal de importancia como para permitirnos sospechar que pueden haber llegado a constituir en algún momento fines específicamente hepáticos del instinto sexual; esto indicaría que tales fantasías han llegado a obtener, en ese momento, una primacía, frente a las correspondientes a las otras funciones yoicas, en su aporte a la excitación general del instinto 60.

Expondremos resumidamente algunos ejemplos. La palabra "melancolía", derivada del griego (Corominas, J., 1961), significa en su origen "bilis negra". Por lo tanto, una enfermedad mental muy caracterizada queda referida por su nombre a una determinada alteración del funcionamiento hepático. Freud (1915e) ha llamado a ese tipo de expresión "lenguaje hipocondríaco" o "lenguaje de los órganos", y afirma que en esos casos "... la relación del contenido con un órgano del soma llega a arrogarse la representación de dicho contenido en su totalidad..." (Freud, S., 1915e, pág. 1065). De acuerdo con esto, si en la designación de la melancolía se utiliza desde antiguo una palabra que señala una alteración hepática, es porque el contenido de tal enfermedad mental se halla en relación con ese órgano del soma. Consideraciones semejantes son válidas para la palabra hipocondría.

Prosiguiendo este mismo tipo de investigaciones se observa que de la misma manera como lo ácido y lo agrio quedan vinculados a lo gástrico a través de los jugos digestivos, lo venenoso y lo amargo quedan vinculados a lo hepático a través de la bilis. La palabra "amarillo" deriva, mediante el diminutivo amarellus, del latín amarus, que significa "amargo"; se cree que amarellus fue "... probablemente aplicado a la palidez de los que padecían de ictericia, por ser una enfermedad causada por un trastorno en la secreción de la bilis o humor amargo" (Corominas, J., 1961). La circunstancia de que algo tan fundamental en el mundo de las categorías sensoriales como el color amarillo, que es uno de los tres colores primarios, haya adquirido su denominación a partir de una enfermedad hepática, invita a meditar acerca del carácter básico de tales fantasías.

La envidia y los celos, como fue ya señalado por Weizsaecker (1947), quedan muy fre cuentemente asociados en el lenguaje a los colores amarillo y verde y a la ictericia. En inglés, por ejemplo, se utiliza una misma palabra, jaundice, que deriva del francés jaune -amarillo-, para denominar a la ictericia y para referirse a un estado mental patológico caracterizado por celos, envidia, malicia y suspicacia (Hornby, A., Gatenby, E. y Wakefield, H., 1948). Otro ejemplo podemos extraerlo de un caso clínico aportado por Freud, quien cita el caso de un hombre que "... sufría extraordinariamente en sus ataques de celos y... que describía su estado diciendo sentirse como Prometeo encadenado y entregado a la voracidad de los buitres, o arrojado en un nido de serpientes..." (Freud, S., 1922b [1921], pág. 1018); sabemos que aquello que los buitres devoraban a Prometeo era precisamente el hígado.

La fundamental intervención de las fantasías hepáticas en la envidia y los celos podría demostrarse con múltiples ejemplos, solamente agregaré uno especialmente significativo. En la obra de Fernando Crommelynck (1958) El estupendo cornudo, el personaje central, Bru no, presa de los celos dice: "... el color es terroso, la bilis me ahoga", y más adelante: "... todo recae sobre el hígado" (Crommelynck, F., 1958, pág. 47); luego, cuando "ya no le caben dudas de la traición", manifiesta: "... todos los conductillos hepáticos están obturados... no me mires Gorgona" (Crommelynck, F., 1958, pág. 75). (Las Gorgonas, una de las cuales era la Medusa, poseían la cabeza enraizada de serpientes, como la envidia en su carácter de deidad alegórica).

Otros autores, y especialmente Melanie Klein (1952b), han descrito la envidia como una fantasía oral destructiva fundamentalmente conectada con la proyección y con la mirada; tal conexión surge claramente en el mismo estudio etimológico de la palabra "envidia". Abraham (1911) enfatizó además la importancia de los componentes anales 61.

Sin embargo, basándonos en las precedentes consideraciones y en otras expuestas en el artículo "El significado del hígado en el mito de Prometeo", podemos pensar que: sin la fundamental intervención de las fantasías hepáticas, los mecanismos proyectivos visuales, anales o uretrales, relacionados con afectos e impulsos orales, no adquieren la cualidad específica que los transforma en envidia. Dicho en otras palabras: si los trastornos hepatobiliares se "arrogan la representación" en la mente -o en el cuerpo- de la alteración de los impulsos, mecanismos o afectos englobados en la envidia -o en los celos-, es porque el contenido de la envidia -y de los celos- se halla en una relación primordial y estrecha con esos procesos psicocorpóreos que hemos llamado genéricamente fantasías hepáticas.

El aspecto corporal de estos procesos puede ser estudiado como un lenguaje que traduce el funcionamiento anímico correspondiente, tal como ha hecho el psicoanálisis con las fantasías orales, anales y genitales. La bilis o hiel es un humor amargo que, excretado y segregado por el hígado, fluye a través de las vías biliares y en parte se acumula y condensa en la vesícula. Debemos pensar entonces en un mecanismo psicocorpóreo de "expulsión" venosa distinto de lo anal, que puede ser usado como envidia o que ya es envidia, y en un mecanismo de retención, de estasis y acumulación de veneno 62. Las fantasías hepatobiliares se asocian a una imago envidiosa y venenosa, una "madre ponzoñosa" que adquiere frecuentemente la representación de una serpiente.

Estos mecanismos deben además mantener relaciones muy íntimas con fantasías digestivas que corresponden a la función del parénquima hepático -hepatoglandulares- y con fantasías renales. Estas últimas estarán quizás más específicamente asociadas a la cualidad de veneno que las propias fantasías hepáticas 63.

Sabemos además que la bilis "prepara" los alimentos e interviene activamente en un tipo de digestión que podemos considerar todavía "externa", ya que no se realiza en la intimidad de los tejidos sino en la luz intestinal. De acuerdo con lo que acabamos de decir, el envidiar debería incluir un modo de funcionamiento mental, en principio normal, que consiste en desmenuzar o analizar un objeto "afuera", o sea antes de incorporarlo.

Según esta formulación, la envidia, además de constituir un sentimiento y también un impulso, como ha sido expresamente señalado por Freud (1919h*, pág. 239) y Klein (1952b, pág. 114), adquiere la fuerza de una acción o mecanismo del yo: el envidiar. Podemos pensar que este mecanismo incluye un caso particular de identificación proyectiva, entre cuyas cualidades -o fines-, la más específica consiste en provocar en el otro un tipo de frustración que se experimenta contratransferencialmente y puede ser verbalizada como amargura -hiel-. El grado más sutil de esta amargura es una "pérdida del gusto" por el trabajo o el momento en que se vive, y en su grado más extremo configura una vivencia de envenenamiento, fastidio, hastío, aburrimiento y letargo -la náusea-. Este sentimiento contratransferencial provocado por la acción envidiosa del paciente correspondería a la vez, como contenido transferido, a un aspecto del mismo paciente que está en realidad "más allá" de la envidia y constituye la expresión de un fracaso en su capacidad de envidiar proyectado sobre el analista.

El aspecto proyectivo de este mecanismo de digestión envidiosa correspondería a la persistencia y utilización psicológica de la digestión externa, actividad correspondiente a una "antigua forma del yo" que, encerrada en el ello, adquiere de esta manera una nueva vida, tal como lo ha previsto Freud (1923b) y cuya justificación podemos encontrarla en la necesidad y el deseo de incorporar al objeto idealizado, que se teme incorporar intacto por su contenido persecutorio.

Parece conveniente mantener el nombre de envidia para el aspecto sano de aquello que se ha descrito como un impulso destructivo perjudicial, por dos motivos: 1) porque se trata en principio de un mismo mecanismo que es utilizado de una manera o intensidad diferentes en la salud y en la enfermedad según un contexto que, en parte, es producto de una pasado en el cual colaboran lo heredado y lo adquirido; 2) porque, en castellano por lo menos, el término envidia, lo mismo que el verbo envidiar, mantiene -al lado de aquella que destacamos en psicoanálisis- una connotación positiva que aparece en el diccionario definida como "deseo honesto" o "apetito de lo lícito" (Real Academia Española, 1950). [En francés esta conexión es aún más evidente, ya que envie se utiliza habitualmente para designar un deseo urgente, como por ejemplo envie de dormir] (Quillet, 1963).

Así considerada, la envidia no sólo es un afecto que evita la introyección o que resulta en una introyección indiscriminada -como lo ha señalado Melanie Klein (1952b) al afirmar que la envidia impide una buena disociación entre lo bueno y lo malo-, sino que también la envidia es un mecanismo de defensa doble: primero, como intento de desmenuzar afuera aquello que se teme incorporar intacto; segundo, como una forma de destruir al estímulo inmanejable que provoca el re-sentimiento de la carencia 64.

b) La araña, el pulpo y el vampiro. Lo siniestro, lo viscoso y el asco. La madre Moloc. Fantasías hepatoglandulares o de absorción, digestión y asimilación

Hemos considerado en un apartado anterior fantasías que suponemos implícitas en la fu nción de la glándula hepática. Con fines de mayor claridad dividimos estas fantasías en digestivas y asimilativas, pero debemos suponer que, "dentro" de la célula hepática con su actividad enzimática, están estrechamente confundidas. Debemos aclarar también nuevamente que consideramos al hígado como un "sistema" centrado alrededor del epitelio glandular y formado por tres sistemas canaliculares: el sistema porta que, a manera de trompa, nace en las vellosidades, sean coriales o intestinales; el sistema biliar, excretorio-digestivo, del cual ya nos hemos ocupado, y el sistema circulatorio, arteriovenoso, que vincula al hígado con el medio interno, y que permite afirmar que éste funciona como un segundo corazón.

Comenzaremos por considerar fantasías de absorción y adsorción -viscosidad-, referentes a la sangre y no a la leche, fantasías anteriores aún al desmenuzamiento, fantasías de disolución, de licuar al objeto.

Esta relación con los líquidos -sangre, jugo, suero glucosado, etcétera-, en un nivel muy primitivo "osmótico", debe relacionarse con "lo pegajoso", la adsorción y la viscosidad -propiedad de los líquidos debida a la fuerza de atracción entre moléculas (Wernicke, 1931)-. Es interesante consignar que el término "víscera" proviene de viscus, que significa viscoso (Corominas, J., 1961), y que en las asociaciones de muchos enfermos el asco, íntimamente vinculado con las fantasías hepáticas, aparece muchas veces frente a lo viscoso.

Garma ha descrito a la madre del ulceroso como una madre mala que "muerde". De acue rdo con las fantasías anteriores podemos pensar que la imago correspondiente al nivel hepático-glandular es una "madre" viscosa, absorbente, "chupasangre", una madre vampiro, terrorífica y siniestra, que destruye y licúa -proteíno y hemolítica-, que digiere y asimila, amenazando con aniquilar completamente al sujeto.

Esto corresponde a la imago que Racker (1948) ha descrito con el nombre de madre Moloc.

El Moloc es un dios fenicio (Noguin, 1960) extremadamente sanguinario, que exigía sacrificios humanos, preferentemente niños. Se lo representaba con un cuerpo hueco, y las víctimas inmoladas eran colocadas en su interior.

El enfermo citado por Racker, cuando se ocupa de la madre Moloc, se refería constant emente a una madre absorbente, y en un pasaje expresa: "Temo que si mi pene tomara co ntacto directo con la vagina, se disolvería allí como por la acción de líquidos químicos disolventes" (Racker, H., 1948, pág. 596).

Si unimos estas características con la imago del nivel siguiente, hepatobiliar, que describimos como "ponzoñosa", o sea que envenena "afuera" de sí misma, proyectando o inoculan do veneno, tenemos que preguntarnos: ¿será solamente una coincidencia el que exista un animal como la araña que es en cierto modo "viscoso", que chupa y envenena? ¿Y que en este animal el hígado ocupe -como en el feto de dos meses- casi todo el abdomen? ¿O debemos suponer que se trata de una etapa del desarrollo en la e scala zoológica, que "coincide", de alguna manera, con un determinado "nivel" de desarrollo fetal? (según el conocido principio, llamado ley de patrogonia", de repetición de la filogenia en la ontogenia del embrión). Esto nos permitiría explicar no sólo el carácter siniestro de esta imago "madre", sino el que quede asociada frecuentemente en las fantasías de los pacientes o en la ciencia ficción, a imágenes de arañas, insectos, pulpos o "bichos de pesadilla", como los que aparecen en las zoopsias de algunos alcohólicos -que suelen, además, ser cirróticos-. Podríamos su poner entonces que se trata de imágenes inconcientes que pertenecen a etapas de la filoge nia que vuelve a recorrer el feto en su desarrollo y que se hallan depositadas en el ello.

Si pensamos que los objetos contenidos en "lo hepático" poseen características que, de acuerdo con los autores que se han ocupado de los estadios del desarrollo "anteriores" a lo paranoide-esquizoide, podríamos describir como fragmentación, confusión, aglutinación o conglomeración, tenemos que concluir en que esta imago debe, por sus estrechas vinculaciones con el proceso primario, poseer una figura variable y proteiforme, amorfa y conglomerada -metamorfoseable- como en algunas fantasías de ciencia ficción.

Tampoco debemos olvidar que esta imago lo es tanto de un objeto -o parte del cuerpo- como de una modalidad o actividad del yo, según dos posibilidades que es forzoso tener en cuenta. Admitiendo la existencia de un yo fetal, debemos aceptar que queda depositada en el mismo como un conjunto de huellas mnémicas.

A la vez suponemos que esta imago es "difusa", es decir "rodea" y llega al yo desde todas las direcciones, sin una ubicación precisa en el espacio ni en el tiempo, lo cual puede engendrar en el yo la vivencia de encierro, de "estar metido en algo sin salida".

En un mismo orden de ideas, la negación del aspecto persecutorio de las imagos que "rodean" al yo podría engendrar la vivencia de niebla o velo, común en el autismo y en la esquizofrenia, mientras que el aspecto más "corporal" de estas fantasías de "envoltura" quedaría vinculado entonces a la "fijación a la suciedad", propia de algunos caracteres, que despierta asociaciones con las enfermedades de la piel y nos hace pensar en épocas "anteriores" a la primacía anal, cuando el feto se halla envuelto en el vérnix caseoso.

Es ante todo la carencia del objeto exterior -sangre materna, leche, alimento, "lugar" o posibilidad de evacuación, partícipe genital-, a través del mecanismo de la regresión, o el incremento del instinto de muerte, lo que no sólo desencadena estas fantasías, sino las realiza en el cuerpo todo a la misma vez , y de una manera que varía desde la lesión mínima a la muerte.

Así, sólo como ejemplo, la ictericia hemolítica -rubínica, más roja- correspondería a un "hígado" que, como una "madre vampiro", chupa la sangre del sujeto. La ictericia mecánica -cálculos por ejemplo, verdínica, más verde- correspondería a un hígado envenenado por la envidia -amargura- acumulada, como una "madre" melancólica y "envenenada", ponzoñosa. La ictericia parenquimatosa, que puede marchar hacia la cirrosis -hepatitis por ejemplo, flavínica, más amarilla--, correspondería a un hígado que se disuelve y envenena -autolisis en una forma todavía más "regresiva" que la anterior, como la imago de una "madre Moloc". En todas estas situaciones la "imago madre" representa a la vez la imago de una actividad del yo, más o menos "conglomerada" o aglutinada con la primera.

La autolisis hepática -que puede llegar hasta la atrofia amarilla aguda- equivale a lo que en la regresión oral digestiva representa la úlcera gástrica; pero mientras que en esta última el "dolor de hambre", descrito como quemazón -pirosis- o acidez, es central, en el hepático el dolor tiene otro origen; se produce o bien por la congestión del órgano, que si es considerable, "se comprime" dentro de su cápsula inextensible -cápsula de Glisson-, o bien es un cólico de las vías biliares, que puede concebirse psicológicamente como una epilepsia vegetativa o visceral (Marañón, G., 1951; Pichon Rivière, E., 1944, pág. 604), como una descarga agresiva entre sujeto y objeto somatizada. El parénquima hepático no duele.

Veremos luego que un síntoma central de "lo hepático" es el asco, que varía desde la anorexia hasta la náusea, y que este asco suele ser inconciente.

Hemos hablado de la función asimilativa del hígado. Asimilación proviene de asemejar (Corominas, J., 1961), o sea hacer semejante a dos cosas diferentes. En estricto contenido semántico la identificación sería un paso más, o sea hacer de dos cosas una misma, hacerlas idénticas, que es decir más que hacerlas iguales. Esta asimilación-identificación se cumple sólo parcialmente en el hígado, en cuanto queda representada corporalmente por la transformación de las proteínas -u otras sustancias- heterólogas de la alimentación en proteínas homólogas que constituyen la "propia carne" del sujeto. Surge inmediatamente el hecho de que la proteinopoyesis de los prótidos tisulares se cumple en los mismos tejidos, quedando a cargo del hígado la construcción de las proteínas de la sangre, o los primeros pasos de la proteinopoyesis tisular.

Por otro lado la destrucción de las proteínas heterólogas no se cumple en el hígado, sino en la misma luz intestinal, pasando las proteínas a la sangre, y de ésta al hígado, en forma de aminoácidos que son estructuras proteínicas sencillas.

Pero no obstante esto el hígado asemeja los aportes materiales que le llegan por la vena porta a las proteínas que constituyen el sujeto; y esto lo hace muchas veces aún con las proteínas heterólogas que le llegan por alteraciones en la digestión intestinal, o por inoculación o fractura de la barrera constituida por piel y mucosas, "construyendo" también anticuerpos si es necesario.

Si pensamos junto con Grinberg que: "Para la instalación progresiva del sentimiento de identidad intervienen las sucesivas identificaciones que tienen lugar en el individuo a lo largo de su evolución" (Grinberg, L., 1961, pág. 353), estos procesos son los equivalentes corporales de aquellos psicológicos que están en la misma base del sentimiento de identidad y su pérdida, la despersonalización.

Lo mismo que cuando hablamos de la envidia y el letargo en relación con los procesos hepáticos, se podría objetar aquí que las fantasías estudiadas pueden ser referidas a otros procesos corporales, en este caso, por ejemplo, al metabolismo tisular. Creo que esta objeción no sólo es válida, sino que también abre un camino de investigación fructífero, y no sólo para el caso de lo "hepático".

Podemos decir por ejemplo, como se ha hecho, que en las fantasías oral secundarias de triturar con los dientes hay contenidas fantasías oral primarias de disolver con jugos digestivos; pero hay cualidades de las fantasías que "se agregan" y son específicas del nivel considerado.

Ahora bien, lo que seguramente sucede con los niveles muy regresivos que estamos estudiando -hepáticos- es que no hay palabras en el idioma para referirse a los distintos matices que se agregan, específicos de cada nivel, en estas fantasías, pero que sin embargo existen en forma preverbal.

Puesto que hemos aceptado que cada proceso corporal configura una fantasía que puede llegar a ser su corolario mental, a procesos diferentes deben corresponder fantasías también diferentes. Por tal razón vale la pena preocuparse por penetrar en el origen etimológico de cada palabra o en su significado semántico.

Parece pertinente volver a señalar aquí que, de acuerdo con el principio de que la función hace al órgano, pensamos en la función hepática como algo que trasciende los límites impuestos por el hígado como órgano tangible.

Podemos pensar que la situación ambivalente y persecutoria, en un nivel hepático, con su carácter siniestro y viscoso, configura un "equivalente" o fantasía "visceral", el asco.

"Asco", además de la acepción conocida -repugnancia, deseo de vomitar-, según el diccionario (Real Academia Española, 1950) significa "miedo". Por su etimología (Corominas, J., 1961) deriva, a través de algunas transformaciones, de "odio". Asco parece provenir de "usgo"; junto con el portugués osga, que significa "odio", "tirria", serían derivados del verbo osgar -odiar- y éste del latín, el que habría alcanzado su forma actual por una adaptación al radical de "asqueroso". Curiosamente, "asqueroso" deriva sin lugar a dudas del latín, con el significado de "lleno de costras" o "escaras".

Esta conexión del asco con lo paranoide se encuentra también en la expresión "matar sin asco", en donde evidentemente lo que se está negando es la vivencia ambivalente-paranoide -culpa persecutoria- que ocasiona el matar.

Así podemos pensar que el miedo y el odio por lo que se ha ingerido o asimilado lleva, pues, al deseo de vomitar o a la náusea, o también que el asco surgiría ante la fantasía de ingerir algo temido y odiado -sea malo, idealizado o prohibido-, que puede ser a la vez necesitado y amado.

Todo lo que hemos dicho hasta hora sobre los contenidos psicológicos del hepático nos llevará a suponer que el asco debe ser central en la fantasía de estos enfermos. Ya la imago que hemos descrito en las páginas precedentes es una imago asquerosa, sobre todo en el sentido de enormemente temida y odiada, a la vez que cargada de libido "oral", aunque mejor sería decir hepática.

En enfermos hepáticos es frecuente la repugnancia a las comidas, pero es mucho más frecuente que, en enfermos reconocidos o no como hepáticos, este síntoma o fantasía sea inconciente, y sea reemplazado por otros afectos o síntomas, o aparezca controlado y restringido (como por ejemplo el tan común asco a los mariscos, que despiertan asociaciones con los primeros estadios del embrión).

c) El hastío, el fastidio, el aburrimiento, el "pudrirse", la "mufa", el "apolillo", el bostezo, la modorra. El letargo y las toxicomanías

Cesio subraya el aspecto defensivo del letargo en pacientes con reacción terapéutica negativa (Cesio, F., 1960), los cuales padecen de una disociación básica y profunda. Esta defensa se logra a costa de que el yo que la utiliza se convierta en víctima del mismo mecanismo, y entonces su destino, según palabras de Freud (1923b) citadas por Cesio (1958, pág. 295), ofrece "grandes analogías con el de los protozoos que sucumben a los efectos de los productos de descomposición creados por ellos mismos".

Margaret Ribble (1953) usa el término letargo para referirse a un fenómeno "normal" en el lactante, que se da en lugar del sueño hasta aproximadamente los tres meses de edad.

La conexión entre el letargo y lo hepático surge repetidamente. La somnolencia, ya sea posprandial o por intolerancia al alcohol, acompañada algunas veces por sialorrea y por la "boca amarga", atribuida desde hace mucho a la pequeña insuficiencia hepática, coincide ampliamente con el carácter "tóxico" que Cesio (1960) señala en el letargo. Inversamente, en las profundas regresiones psicóticas que transcurren con letargo, los psiquiatras solían -y algunos suelen todavía- recetar extracto hepático, cuya utilidad, cuanto más discutible sea, más reveladora será de la existencia de una vinculación con la fantasía inconciente.

Las conexiones entre lo tóxico -veneno- y lo hepático no necesitan ser señaladas. Así, por ejemplo, se atribuyen al hígado mecanismos de desintoxicación en fisiología, o se dice que el veneno es amargo como la hiel; la Hidra de Lerna, otro ejemplo, vivía en una atmósfera venenosa que manaba de sí misma, y su hiel era veneno. Por otro lado Cesio (1960, 1958) ha insistido repetidamente en la atmósfera venenosa de sus enfermos con letargo.

Litchtwitz (1945, pág. 578), refiriéndose a los procesos de destrucción hepática, sea autolítica, -por ejemplo atrofia amarilla aguda-, sea tóxica -por ejemplo intoxicaciones por fósforo-, menciona el hecho, avalado por distintas experiencias, de que los procesos de desintoxicación toman rumbos distintos de los habituales, creando nuevos compuestos, como por ejemplo la gamabutirobetaina, que tiene un efecto semejante al del curare, o sea parálisis muscular. Tenemos aquí otra coincidencia entre un proceso hepático y el torpor muscular -por ejemplo lengua de madera- que describe Cesio en el letargo (1960).

En la práctica psicoanalítica observamos frecuentemente un estado de "incomodidad", un "no poder estarse quieto", a veces con sensaciones cenestésicas penosas -fastidio- que suele acompañar al letargo, precediéndolo o sucediéndolo. Recuerdo un paciente, por ejemplo, que se refería a estos estados como a estar "friéndose a la parrilla". Seguramente también se refiere a esta vivencia la expresión "cocinarse en su propia salsa". (Además, en los adormecimientos de miembros, que en un aspecto serían "letargos parciales", es típica la sensación del hormigueo que los precede o sucede). Esto nos sugiere la fantasía de que el yo se ha vuelto objeto de impulsos instintivos originalmente dirigidos al objeto externo.

Liberman (1959), ocupándose del alcoholismo y la adicción a las drogas, se refiere a un estado descrito por Radó como depresión tensa, que relaciona con el tedium vitae, y que puede coincidir con el fastidio que hemos mencionado refiriéndonos a los enfermos con letargo (tedio deriva de taedium, y éste de tadere, que significa tener asco o fastidio) (Corominas, J., 1961).

La incapacidad perceptora parcial que ocurre en el dormir trae implícita una defensa activa que depende del grado de salud. Un "cerrarse" el organismo ante la reiteración de un estímulo que, no teniendo ya una sustancia, como parte del aparato sensorial, pre-dispuesta a ser destruida, desorganizaría en cambio otras partes del yo. Un estímulo luminoso muy intenso, por ejemplo, provoca dolor y la oclusión del párpado, y también puede desembocar en una ceguera, en la cual es posible reconocer el daño ocasionado al órgano. Lo mismo ocurre con la reiteración continuada de un estímulo de intensidad normal. Si el yo no puede defenderse de ese estímulo o impresión -quedó impresionado-, nos encontramos ante una situación traumática. Garma (1956a, 1956b) sostiene que los sueños. "más allá del princi pio del placer", son precisamente alucinaciones provocadas por este tipo de situación traumática. Mediante estas alucinaciones, durante el dormir, se intenta la elaboración o asimilación de los estímulos que -según la hipótesis de Garma-, forzando al yo, han llegado hasta el ello.

Freud dice: "Estos sueños intentan conseguir, desarrollando la angustia, el dominio de la excitación, cuya negligencia ha llegado a ser la causa de la neurosis traumática" (Freud, S., 1920g, pág. 1109). Podríamos decir que durante el dormir se intenta la re-asimilación de los productos de descomposición provocados por el estímulo traumático, o también la re-organización de lo destruido. Este intento de elaboración, como surge de lo señalado por Freud (1920g) y Garma (1956a, 1956b), muchas veces no pasa de ser un intento fracasado y continuamente repetido, o hasta puede ser concebido como una repetición que está "más allá" del intento -libidinoso- de elaboración. Además el yo durante la vigilia -mediante la represión-, y aún durante el sueño -mediante la censura-, se defiende de la reintroyección masiva.

Teniendo en cuenta que en el letargo Cesio postula la existencia de un núcleo disociado, el objeto aletargado, que existe junto al resto de la personalidad, más que como el resultado de una situación traumática en un período avanzado del desarrollo, como el remanente de cargas instintivas precoces no integradas por motivos acordes con la serie complementaria, podemos concebir, en teoría, que entre ese núcleo y el resto del self se "aletargan" mutuamente "con sus propios productos de descomposición". Las cargas agresivas -o tóxicas- intercambiadas actuarían entonces agotando la capacidad de respuesta a los estímulos. A partir de este punto cabrían dos posibilidades -que siempre debemos imaginar combinadas de acuerdo con la cantidad de "muerte" o "vida" y como resultado de factores que actúan en una serie complementaria-: una es la autolisis progresiva que lleva a la muerte; la otra es la parálisis, en donde la incapacidad de percepción y respuesta se da acompañada de una cierta impermeabilidad, índice de vida, que permite la recuperación. Del predominio de una u otra dependerá la utilidad más o menos conseguida del letargo como mecanismo de defensa.

La situación letárgica, que varía desde el fastidio al letargo profundo (cuya expresión más intensa sería, por ejemplo, el coma hepático), debe estar constituida por una situación ambivalente y persecutoria fetal, cuyo aspecto más característico sería el asco manifiesto o encubierto.

La realización del daño amenazado en la persecución, si se realiza bruscamente y "desde adentro", correspondería a una descarga del tipo epiléptico. Su realización "contenida", en cambio, se expresaría como letargo o autolisis, con mayor o menor contenido de parálisis.

Podríamos encontrar en el substractum de las toxicomanías la identificación con las estructuras yoicas fetales, contenidas en el núcleo aletargado, facilitada por la droga, que también insensibiliza frente a la destrucción que comporta dicha identificación 65. El ver doble de los alcoholizados, y la niebla o velo que los envuelve, aparece también en los enfermos con letargo, y no sólo debe corresponder a una expresión de las envolturas fetales, sino posiblemente a una pérdida de la "visión en relieve". La "visión en relieve" parece corresponder, por lo menos en parte, a la convergencia de dos imágenes visuales separadas, provenientes de cada ojo, y su pérdida, que puede variar desde el ver esfumado o nublado, hasta el ver doble, podría derivar, tal vez, de la regresión fetal, producida por la identificación con los contenidos fetales del núcleo aletargado.

El lenguaje ofrece giros y usos que corresponden a distintos matices de los contenidos que hemos señalado, y los pacientes utilizan muchas veces expresiones que nos ilustran sobre estos significados inconcientes.

Así, por ejemplo, una paciente solía decir que se aturdía -tomando alcohol, o con música ruidosa y baile, en la boite- para escapar de su desasosiego, de su sentirse "podrida", de su "neurosis de los domingos".

Ahora bien, el aturdimiento, tanto semántica (Real Academia Española, 1950) como etimológicamente (Corominas, J., 1961), muestra inequívocas conexiones con la idea de un estímulo traumático para los sentidos. De tal manera la enferma se oculta y racionaliza, atribuyendo al exterior el estímulo traumático que emana de aquellos contenidos frente a los cuales no le cabe otra conducta que "identificarse", luego de un período en que consigue mantenerlos aletargados a expensas de sentirse aburrida y vacía.

Si pensamos en la etimología de la palabra "aburrimiento", deriva de aborrere -aborrecer-, y ésta de horrore -"horripilante", que hace erizar los pelos (Corominas, J., 1961)-, y más aún si pensamos en la palabra "hastío" -que según el diccionario (Real Academia Española, 1950) significa tanto asco como aburrimiento, y de la cual deriva "fastidio" (Corominas, J., 1961), tenemos que concluir en que el aburrimiento puede se un disfraz del asco y del letargo, es decir de un aborrecer expresado en un nivel muy regresivo, un aborrecer con las entrañas. Recordemos de paso que Otelo decía: "... los celos son el monstruo de ojos verdes que aborrece el alimento que lo nutre" (citado por Klein, M., 1952b, pág. 116).

El bostezo, sobre todo cuando se presenta de una manera "profunda", acompañado de desa sosiego y estado nauseoso, en forma repetida, como si fuera hipo (lo cual ha sido en clínica médica atribuido a "crisis vagales"), debe ser otra forma de expresión del letargo y el asco. (Se suele afirmar popularmente que los que bostezan mucho sufren del hígado). Por otro lado, el carácter "contagioso" del bostezo hace sospechar su conexión con vivencias que poseen una intensa catexis y que se trasmiten preverbalmente.

El término "letargo" significa (Corominas, J., 1961) "olvido" -lethe-, "inactivo" -argos-. Parecería pues aludir al contenido de parálisis, o lentificación del metabolismo, tal como ocurre en los animales de sangre fría -poiquilotermos- durante el invierno. En cambio la palabra "modorra" (Corominas, J., 1961), que por una raíz etimológica se vincula con abobado, necio, aturdido, tiene conexiones con el vasco mutur, que significa incomodidad y enojo (fasti dio).

Otra palabra de uso común como expresión popular para referirse a un estado análogo es "apolillo", y significa, como es obvio, destruirse de una manera semejante a lo carcomido por la polilla.

También se usa la expresión "estar podrido" para referirse al estar aburrido o fastidiado, lo cual coincide con el contenido cadavérico que describe Cesio en el letargo. Lo mismo que la expresión "estar mufado", usada como sinónimo de estar podrido, y que deriva de "mufa", que es un hongo de hifas verdes que suele aparecer en alimentos expuestos a la humedad, como por ejemplo el queso fresco. (Esta misma conexión de los hongos con lo cadavérico es frecuente, y aparece dramáticamente, por ejemplo, en la obra Amadeo, de Ionesco).

A manera de conclusión podríamos decir que en un nivel hepático - glandular todavía la misma envidia es una esperanza, y que dado que los mecanismos de defensa parecen ser más primitivos, alcanzar la capacidad para envidiar representa un progreso en la evolución del yo.

El letargo, que correspondería a un punto de fijación hepático-glandular (así como la envidia correspondería a uno hepatobiliar) debería ser entonces una defensa que contiene un cierto grado de sometimiento a pesar del asco hacia una imago u objeto internalizados. Tal letargo aparece expresado en formas equivalente, como, por ejemplo, el hastío, el fastidio, el bostezo, la modorra, etcétera, y contiene fantasías y procesos de reparación y destrucción que corresponden a la actividad enzimática hepática, o a un metabolismo similar realizado en los tejidos (hormigueo, miembros "dormidos", etcétera) 66.

Como resultado de esta destrucción, o por la intervención de mecanismos más complejos -equivalentes por ejemplo a la excreción biliar-, se origina la atmósfera tóxico-venenosa de estos estados.

Sobre una estructura así configurada, con la existencia interior de una imago asquerosa, puede acontecer que la introyección adquiera una modalidad en la cual el objeto introyectado no es digerido ni asimilado en el yo. Es posible que así ocurra, por ejemplo, con el paciente "cronista", que reproduce con todo detalle un acontecimiento que parece no afe ctarle y que intenta elaborar de este modo a través de un yo "vicario", el analista, provocando en este último un desasosiego y fastidio que puede conducirlo al letargo contratransferencial.

d) La inapetencia, la envidia, el vacío, la náusea, el mareo, el vértigo y la pérdida del sentimiento de identidad

En el cuento de Kafka "Un artista del hambre", citado por Susana Argüelles Benet (1955, pág. 448) como un caso de fijación preoral, se narra de manera impresionante el caso de un hombre que tenía que ayunar porque no le quedaba otro remedio; no había encontrado, lo confiesa antes de morir, comida alguna que le gustara.

Un operado de vesícula biliar, después de haber adelgazado mucho durante la primera s emana del postoperatorio, me confesó, cuando ya empezaba a comer, su terror ante el hecho de que se veía enflaquecer; la comida le provocaba malhumor y experimentaba el sentimiento de que nunca más podría recuperar los deseos y la posibilidad de comer.

La anorexia, muchas veces acompañada de repugnancia hacia las comidas, es un síntoma común en las hepatitis y debe ser seguramente un derivado del asco inconciente. Así se evita la introyección temida de la imago siniestra. La envidia, que hemos descrito como un proceso equivalente a la digestión externa, debe representar en estos niveles regresivos un medio de defensa no siempre alcanzable frente a las ansiedades mencionadas, cuyo efecto es catastrófico.

También es lógico que la negación maníaca del asco, que al "artista del hambre" le debe ser imprescindible para poder comer, desemboque luego, ante el fracaso de la manía, en asco o náuseas, o también urticaria, o inclusive anafilaxia grave, hipersensibilidad o alergia, somatizaciones del miedo y el odio contenidos en el asco. El vómito podría quedar entonces sustituido por el rascado, que busca arrancar lo asqueroso, aquello "lleno de costras" que, saliendo desde adentro, brota por la piel.

Se ha señalado repetidamente la vinculación que poseen muchos vómitos en la mujer, sobre todo en el embarazo, con el asco al semen -o al marido- y al feto.

Si pensamos que estas fantasías de un objeto asqueroso, y la reacción correspondiente (el vómito), cuando el contacto es prolongado, pueden ser somatizadas, por ejemplo, como un cálculo y un cólico, respectivamente, encontraremos una elegante hipótesis para explicar la mayor frecuencia de la litiasis biliar en la mujer, y la frecuente relación entre litiasis biliar y embarazo, repetidamente señalada por muchos autores. Esto mismo podría extenderse a la explicación de la ictericia menstrual y gravídica, cuadro descrito, por ejemplo, entre otros autores, por Eppinger (1940). La vivencia de un incesto realizado con el "fruto prohibido" puede contribuir a la comprensión del carácter persecutorio del objeto asqueroso.

En dos casos de litiasis vesicular citados por Rof Carballo (1950, pág. 436-437), uno aportado por Hantel, los autores subrayan la "estasis" afectiva y la amargura, pero hubiera sido tal vez fructífero investigar también contenidos como los señalados más arriba en relación con el asco.

En cuanto a la náusea, el mareo y el vértigo, comúnmente asociados a los trastornos hepáticos, merecen consideraciones más detalladas.

"Mareo" proviene de mar y "náusea" de navío (Corominas, J., 1961); tanto por su etimología como semánticamente el contenido de ambas palabras es el mismo, y es un afecto que oscila entre el deseo de vomitar (repugnancia) y una cierta desorientación o "mala relación" con el espacio, que llega a su forma más extrema en el vértigo, cuyo nombre, por su etimología, significa "movimiento rotatorio" (Corominas, J., 1961), que consiste en la sensación de que las cosas dan vuelta alrededor. Podemos también sospechar que la "mala relación" con el espacio queda vinculada a la vida fetal y a sus "cambios de posición" durante su "flotar" en el líquido amniótico.

Weizsaecker (1947), refiriéndose a las comunes relaciones entre vértigo y vómito, mencio na la proximidad en el encéfalo de los centros nerviosos correspondientes, y ensaya una interpretación del significado, tanto de la unión de los síntomas como de la proximidad de los centros. Para este autor espacio y materia son en el fondo una misma cosa, el uno no puede darse sin la otra y viceversa; por eso del trastorno en la relación con la materia (vómito) resulta un trastorno en la relación con el espacio (vért igo), y esto es recíproco.

El vómito -o asco- y el vértigo se combinan pues en proporción variable dentro de un síntoma o afecto, la náusea o mareo.

Este síntoma tiene conexiones frecuentes con "lo hepático", por un lado, y por otro constituye un afecto típico en la despersonalización. Schilder (1958, pág. 125) ha señalado que la despersonalización va casi siempre acompañada de vértigo.

De acuerdo con lo que hemos desarrollado hasta aquí, sobre el camino trazado por otros autores, una buena asimilación conduce a un buen establecimiento de la identidad, mientras que la incorporación de imagos que no pueden ser asimiladas, conduce a la seudoidentidad, mediante el proceso de seudoidentificación con esas imagos intr oyectadas.

Consideramos como lo ha señalado Grinberg (1961, 1962), que todo establecimiento de una identidad necesita de la realización de un duelo -o micro-duelo- por aquellas partes del objeto y del yo que deben ser abandonadas. Y relacionamos esto con lo que afirmamos al principio, que toda identificación cumplida implica un proceso de excreción que es (ya) un duelo primario.

Cuando Grinberg (1962) habla de duelo por el yo se refiere no sólo a todas aquellas posibilidades que el yo abandona al elegir la que realiza, sino también a la pérdida del estado yoico de deseo, que también es añorado. Este contenido, que subyace seguramente en "la angustia frente a la elección" tan subrayada por los existencialistas, se encuentra negado en la conocida fantasía de ciencia ficción, según la cual existen innumerables universos, incomunicados entre sí, que corresponden a la perduración de todas las posibilidades surgidas en cada alternativa.

Si volvemos a las consideraciones que hemos hecho acerca de las relaciones entre estímulo y alimento, podemos decir: la introyección visual-ideal equivale a una especie de situación "centrífuga" dentro del proceso asimilativo, que puede ser tanto normal como patológica, y actuar traumáticamente. La introyección hepático-material, segunda fase, "centrípeta", del proceso asimilativo, comporta una integración, síntesis, y duelo frente a lo que debe ser abandonado. Esta segunda fase puede estar perturbada tanto por una angustia paranoide, experimentada como asco ante lo traumático visual-ideal introyectado, como por una ansiedad depresiva frente a tal contenido visual-ideal, que debe ser abandonado por la imposibilidad "material" de una incorporación total.

La fijación a "todo" lo introyectado visual-ideal, aunque sea traumático, o al yo en estado de deseo, que dificulta el desprendimiento y duelo necesarios a la asimilación, puede ser concebida tal vez como el resultado de frustraciones hepáticas anteriores.

Este estado "centrífugo" protomaníaco, caracterizado por la sobrecarga de estímulos que están desorganizando al yo, y que podemos concebir como el resultado de una avidez hepática "impotente", en los casos extremos debe conducir a la pérdida del sentimiento de identidad.

Garma (1944) ha postulado que es la negación de la unidad de placer, constituida por el instinto, una parte del yo y el objeto correspondiente de la realidad exterior, lo que conduce, en los casos extremos, a la despersonalización. Esto parece corresponder a la negación de "lo hepático", puesto que según lo venimos desarrollando, lo hepático, en un sentido amplio, es precisamente aquella parte del yo que transforma en realidad tridimensional lo incorporado como una configuración o "molde".

Grinberg (1954) se ocupa de señalar la frecuencia de afectos de despersonalización transitorios y leves -por ejemplo deja-vu, mareos, alejamiento de los objetos, etcétera- vinculados a ansiedades surgidas durante el transcurso de la neurosis transferencial, o en la vida cotidiana, y señala que Freud se refirió a esta situación de despersonalización, considerándola como un mecanismo de defensa que consiste en la negación de una parte del mundo externo y la porción del yo vinculada con ella. El mecanismo de identificación proyectiva, tal como lo describe Melanie Klein (1955), nos permite imaginar un proceso mediante el cual el yo, en estos estadios primitivos, "distancia" aquello propio que necesita colocar afuera.

En el nivel hepático que estamos considerando, tal mecanismo de identificación proyectiva despierta la fantasía de una imago que absorbe y chupa, como un vampiro, la vida del yo, que resulta efectivamente empobrecido. Esto, como lo hemos afirmado ya, puede, por ejemplo, adquirir la forma "somática" de una ictericia hemolítica. Completa la conceptualización de este proceso el hecho de que el mecanismo de identificación proyectiva pueda funcionar endopsíquicamente, tal como lo ha postulado Paula Heimann (1939).

El proceso de mantener externalizada esta imago terrorífica, de caracteres asquerosos, unido al pasaje "hacia" la identificación endopsíquica con los contenidos del núcleo yoico "visual-ideal", resulta en afectos tales como el vacío, la náusea, el mareo, y el vértigo, o, en los casos extremos, la despersonalización.

Es frecuente que durante el tratamiento psicoanalítico algunos pacientes experimenten mareos al acostarse en el diván, o sobretodo al levantarse, lo mismo que en ocasiones en que ocurre un pasaje "hacia" (o "desde") una seudoidentificación. En la novela de Julien Green (1950) Si yo fuera Ud., analizada por Melanie Klein en su estudio sobre la identificación (1955) y también por Grinberg (1957), el protagonista sufre un mareo en cada uno de sus cambios de identidad; estos cambios son en realidad seudoidentificaciones.

La identificación proyectiva masiva, descrita por Melanie Klein en el personaje de Julien Green, debe ser la principal responsable del mareo y la sensación de "vacío" que frecuen temente lo acompaña, sensación de "vacío" que suele acompañar también al aburrimiento. En inglés "estar aburrido" es to be bored y bore es también el acto de agujerear o vaciar el interior de un caño, canal, perforación o túnel (Hornby, A., Gatenby, E. y Wakefield, H., 1948).

Freud, en su estudio sobre "Lo perecedero", usa las palabras "amargado hastío del mundo" (Freud, S., 1916a [1915], pág. 173) para referirse a un joven poeta que no podía gozar de aquello que sabía perecedero, y del cual dice luego: "Sin duda la rebelión psíquica contra la aflicción, contra el duelo por algo perdido, debe haberle malogrado el goce de lo bello" (Freud, S., 1916a [1915], pág. 174). Parece un excelente ejemplo de cómo la imposibilidad de elaborar un duelo surge represent ada como una perturbación de la fase hepático-material, "centrípeta", del proceso asimilativo, produciendo amargura y hastío -mezcla de asco y aburrimiento-, y evidenciando un duelo primario perturbado.

Notas

34 Los contenidos esenciales de este capítulo fueron expuestos por el autor con el título "Los trastornos hepáticos como una función de la interioridad", en el Centro de Investigación en Medicina Psicosomática, en agosto de 1968.