Psicoanálisis de los trastornos hepáticos

Luis Chiozza

IV

UBICACIÓN DE LO HEPÁTICO EN UN ESQUEMA TEÓRICO ESTRUCTURAL ⁶⁷

 

Sócrates: Te digo que he nacido siendo muchos y que he muerto siendo uno sólo...
Fedra: ¿Y qué se ha hecho de todos los otros?
Sócrates: Ideas.

Paul Valéry: Eupalinos o el Arquitecto 68

...y fui el primero en distinguir, entre los sueños, los que han de convertirse en realidad.
Del Prometeo de Esquilo69

1. NOTA PREVIA

Una parte de las ideas que se vuelcan en los apartados de este capítulo, en su publicación preliminar, en octubre de 1963, fue expuesta en un cuerpo menor y precedida por las siguientes palabras:

Para muchas de estas concepciones será válido lo que escribió una vez Freud: "Tales ideas... no forman la base del edificio sino su coronamiento, y pueden ser suprimidas o sustituidas sin daño alguno" (Freud, S., 1914c, pág. 1085).

Hoy, luego del tiempo transcurrido, he quitado el cuerpo menor con el deseo de facilitar su lectura, pero releo estas páginas con inquietud.

A medida que se progresa en el camino hacia una formulación con pretensiones de integrar en un esquema unificado hechos y teorías aportados por psicoanalistas que se han ocupado de diferentes fenómenos, se ingresa también, casi inevitablemente, en niveles de abstracción mayores. Es cierto que los hechos aislados no constituyen la ciencia si no son articulados por esa actividad del pensamiento que llamamos teoría, pero en situaciones como ésta, en donde la teoría abunda, el lector que difiera internamente en algún punto cualquiera del camino que recorremos durante tal elaboración teórica, y más aún si no simpatiza en su totalidad con el "modelo" construido, tenderá a involucrar la misma "base del edificio" en el rechazo de la tesis, o por lo menos sentirá crecer en su interior desconfianza con respecto a tales lineamientos básicos. Por "la base del edificio" debemos entender la mayor parte de lo que se halla expuesto en el capítulo "La interioridad de los trastornos hepáticos" (capítulo III del presente volumen), y más aún, en un sentido restringido -teniendo en cuenta al lector que demuestra su predilección por determinar un encuadre metodológico-, la versión contenida en "El significado del hígado en el mito de Prometeo" (capítulo II del presente volumen), capítulo que por razones parecidas ha sido escrito prescindiendo deliberadamente de todo apoyo en trabajos anteriores.

Se agrega a tales causas de mi inquietud la conciencia de que la exposición resulta demasiado condensada como para ser leída fluidamente. Constituye algo así como un esquema que contiene un buen número de "sobreentendidos", y en cierto modo destinado a los colegas que, ya familiarizados con otras versiones del mismo tema, y más interesados que escépticos, hayan encontrado alguna razón para internarse con benevolencia por este camino teórico. De no existir tal familiaridad con enunciados anteriores de la teoría, puede pensarse que, a cada paso, confundimos analogía con identidad, especialmente cuando se trata de psiquis y soma, por ejemplo, o de psicología y fisiología.

A pesar de tales inquietudes por una exposición como ésta que se presta al malentendido, porque no puede ser excesivamente alargada repitiendo fundamentaciones ya expuestas, no me ha parecido conveniente renunciar a las páginas que siguen.

Precisamente en su intento de unificar diferentes aportes se encontrarán justificadas en el ánimo de aquellos cuya modalidad caracterológica los incline a buscar la integración de pensamientos teóricos valiosos debidos a distintos autores. Puede decirse que no siempre tal ensamblado teórico, y la creación de nuevos términos que trae aparejado, es deseable, y menos veces aún útil. Creo, puesto que publico estas ideas, que en este caso particular tal exigencia se encuentra razonablemente satisfecha, pero me parece comprensible y probable que algunos colegas puedan no compartir conmigo esta opinión. En tal caso bastará con prescindir del presente "coronamiento del edificio" o sustituirlo por otro que les pueda parecer más adecuado.

Antes de introducirnos decididamente en las páginas que siguen, debemos todavía ocuparnos de aclarar un aspecto acerca de la función como interrelación entre aquellas variables que denominamos "instancias".

Los términos que utilizamos en psicoanálisis para designar estructuras o estructuraciones como el superyó, el yo, el ideal del yo, los objetos internos, etcétera, se manejan habitualmente con un grado de concretización mucho más elevado que aquel con el cual podemos suponer que fueron creados en su origen. Este grado de concretización, según el cual al hablar del superyó, por ejemplo, se sobreentiende estar hablando de una "cosa" o referente concreto y unívoco que se llama con ese nombre, suele permanecer inconciente mientras los interlocutores se manejan con los elementos más comúnmente utilizados de la teoría psicoanalítica. Esto puede conducir a descubrir contradicciones en la obra de Freud que lo serían sólo en apariencia. Puede conducir también, y esto es más importante, a que el pensamiento teórico quede "cerrado en sí mismo", sufra una especie de parálisis o rigidez "general y progresiva" frente a toda posibilidad de cambio o desarrollo a partir de las mismas ideas matrices postuladas por Freud. Surgen muchas veces así críticas o nuevas teorías para abarcar fenómenos que escapan a la teoría clásica sólo en la medida en que esta teoría haya quedado inmovilizada por ese proceso de concretización.

Los conceptos de superyó, ideal del yo o yo ideal, por ejemplo, surgen interrelacionados en la obra de Freud. Es decir que cualquiera de ellos no existe en sí mismo como una estructura aislable con características permanentes, determinadas de por sí, sino que existe en función de una particular modalidad de vínculo o relación entre instancias que no necesitan ser unívocamente determinadas.

Si analizamos gramaticalmente el significado de los términos que designan tales instancias, surge con toda evidencia el carácter relacional que fundamenta su definición. "Ideal del yo", por ejemplo, es un nombre utilizado para designar una determinada "cosa", y si queremos saber cómo determinar la cosa a la cual, en principio, es lícito aplicar tal nombre, debemos tener en cuenta que este último, el nombre, contiene una frase en su estructura. Frase formada por un sujeto, "el ideal", y un predicado, "del yo". El nombre posee por lo tanto en su misma esencia el significado de una función o relación entre dos sujetos gramaticales, "el ideal" y "el yo". "El ideal" corresponde pues a una cosa -gramaticalmente no importa cuál- que ha recibido la cualidad de ideal otorgada por otra, o sea que funciona como ideal en virtud de esa relación con otra. Por lo tanto el adjetivo "ideal", sustantivado, pasa a constituir aquí "el ideal". En la frase analizada "el ideal" -este particular sujeto del cual estamos hablando y que representa, ahora sí, una determinada cosa concreta- es del yo, funciona con esa cualidad ideal en su relación con el yo, y, aunque siempre seguirá siendo alguna cosa, sólo será "el ideal" mientras dure esa modalidad de relación.

De la lectura de Laplanche y Pontalis -quienes en su diccionario comienzan diciendo acerca del ideal del yo: "En la obra de Freud es difícil delimitar un sentido unívoco del término ideal del yo" (Laplanche J. y Pontalis, J. B., 1967, pág. 180)- podemos llegar a dos conclusiones distintas.

La primera de ellas es la más común y conduce a afirmar que Freud se contradice a lo largo de su obra. En un principio, en su "Introducción al narcisismo" (1914c), el ideal del yo corresponde a una formación intrapsíquica que constituye un residuo del narcisismo primitivo perdido, y la función crítica de autoobservación compara el yo actual con este "yo anterior" ideal. En El yo y el ello (1923b), en cambio, utiliza el término "superyó" como sinónimo de "ideal del yo". Luego, en Nuevas aportaciones al psicoanálisis (1933a [1932]), el superyó aparece como una estructura que engloba las funciones de autoobservación, conciencia moral e ideal.

Frente a tal contradicción los autores posteriores han adoptado, en su gran mayoría, el criterio de distinguir entre "superyó" e "ideal del yo", que de este modo, como dos instancias o estructuras diferentes, incluso coexisten en el individuo como remanente de distintos estadios del desarrollo.

La segunda conclusión posible es que la aparente contradicción se desvanece si consider amos que estamos definiendo funciones o relaciones entre instancias que pueden o no asumir dichas funciones en diferentes contextos y que no son inherentes a una estructura determinada. Esta suposición parece más acorde al pensamiento de Freud -a quien podemos atribuir una actitud implícita semejante- que al de otros autores que no nos ofrecen una teoría dotada de la amplitud, profundidad y plasticidad que caracterizan a la expuesta por el creador del psicoanálisis. Por otro lado coincide con las conclusiones obtenidas mediante el análisis gramatical de los términos implicados en la definición.

Debemos tener en cuenta, sin embargo, que hay funciones que poseen una relación más estrecha e indisoluble que otras con una determinada estructura. Si tomamos, por ejemplo, aquello que denominamos "superyó" como una determinada instancia que supone una estructura -de la cual nunca hemos percibido otra cosa que no sean precisamente sus funciones-, la relación entre esta determinada instancia supuesta y la función superyóica es más estrecha y unívoca que la existente entre un determinado objeto -interno o externo- y esa otra función o relación que llamamos "persecución". De este modo ocurre que en el manejo habitual de la teoría nunca confundimos la función "persecución" con un objeto unívoco, por más que consideremos la existencia de objetos que tienden a funcionar persecutoriamente. Cuando nos referimos en cambio al superyó, y lo mismo sucede con la gran mayoría de abstracciones que son sustantivadas durante la formulación teórica, muy pocas veces mantenemos en la conciencia la circunstancia de que son conceptos nacidos del conocimiento de una función, la cual, además de que puede ser atribuida a diferentes objetos, puede en teoría ser también asumida por una u otra estructura.

Una formulación semejante acerca de las relaciones entre estructura y función puede ayu darnos a recorrer las páginas que siguen.

 

2. El periodo anterior a la posición paranoide-esquizoide de Melanie Klein según diversos autores

Según Klein (1952a y 1952b), la proyección del instinto de muerte por el yo del recién nacido proporciona la base y el motivo para una disociación, que se realiza sobre el molde de su relación con el pecho, y configura la estructuración de un objeto malo y un objeto bueno que suele ser idealizado. El objeto malo y luego el idealizado constituyen, en su concepto, el núcleo primitivo del superyó.

Esta etapa del desarrollo, con las fantasías involucradas, fue denominada por Klein posición paranoide-esquizoide. La misma autora hace frecuentes referencias a distintos tipos de disociación. En "Envidia y gratitud" (1952b) expresa que afectos como la envidia impiden un buen establecimiento de la disociación paranoide-esquizoide, al dificultar la integración del pecho bueno por un lado y un pecho malo por otro.

Otros autores como Bion (1957) y Rosenfeld (1958) se han ocupado también del tema que vamos a desarrollar, pero cabe aclarar que no es nuestra intención hacer una exposición bibliográfica en orden cronológico ni pretender cubrir la totalidad de los trabajos sobre esta cuestión.

Freud (1914c, 1923b) dio las bases para el concepto de una disociación primaria, anterior a la disociación paranoide-esquizoide de Klein, cuando habló de los orígenes del superyó en el ello. El niño se identifica con las imagos primitivas, filogenéticamente condicionadas, de ambos padres, y que lo hace "directamente", previo a toda catexis del objeto externo. También postula que estas primeras identificaciones -reforzadas o no por otras ulteriores con los objetos externos- quedan disociadas del resto del yo, en forma de ideal del yo o superyó. No son asimiladas debido a la prohibición edípica según la cual el yo no debe ser "totalmente" como ese ideal 70.

Surge también de las ideas de Freud que ese "núcleo" -que por su relación con el yo podría llamarse objeto interno, aunque su origen esté en el ello- queda cargado con libido correspondiente al narcisismo primario (que puede reforzarse con la correspondiente al narcisismo secundario producto de las ulteriores identificaciones con el objeto externo (Cesio, F., Aizenberg, S., Chiozza, L., Foks, G. de, Granel, J. y Olivares, J.) 71.

Arnaldo Rascovsky (1960) parte de esos conceptos de Freud sobre los orígenes del superyó en el ello. Para Rascovsky el ello, en el feto, al instalar la duplicación de las imágenes mediante la percepción-identificación, crea el ideal del yo. Además el ello es el ideal del yo (Rascovsky, A., 1957) y hay un yo fetal que es el yo ideal, puesto que cumple incondicionalmente los mandatos del ello. La permeabilidad entre este yo y el ello es absoluta en el feto. Cuando ocurre el nacimiento hay una represión primaria; el yo no cumple totalmente los mandatos del ello, puesto que debe "pactar" con la realidad. Se disocia así en un yo que sigue siendo ideal para el ello -yo fetal-ideal reprimido- y otro yo que mantiene relaciones con la realidad y con este yo fetal cercano al ello, y por lo tanto en este nivel al ideal del yo. Esta disociación, para Rascovsky, existe después del nacimiento.

En la opinión de este autor, las relaciones con el objeto interno, contenido en el ello, preceden a las relaciones con el externo; y durante la vida fetal el yo mantiene relaciones casi exclusivas con estos objetos internos. Estas relaciones son de índole visual, plástica, bidimensional, y quedan vinculadas a la pineal como resto de un ojo "filogenético" medio. Configuran un mundo exclusivamente ideal, mágico omnipotente, en donde reina absoluto el principio del placer, estableciéndose un estado de nirvana, mientras los aportes "reales", tri o tetradimensionales, son asegurados por el organismo materno.

La negación de la realidad aparecería recién después del nacimiento, como rechazo de aquellas partes del yo que se conectan con el objeto externo 72.

Freud (1919h*), en "Lo siniestro", retoma el fenómeno del "doble", descrito por Rank. Arnaldo Rascovsky y colaboradores (1960), especialmente Plata Mujica (en Rascovsky, A., 1960), relacionan este tipo de fenómenos con la disociación primitiva descrita más arriba, que corresponde a los contenidos psíquicos fetales. El autor mencionado en último término realiza un prolijo estudio sobre Frankenstein, el personaje de Mary Shelley, creador de un ser viviente constituido con partes de muertos.

Cesio (Cesio, F., 1962a, 1960; Cesio, F., Aizenberg, S., Chiozza, L.; Foks, G. de, Granel J. y Olivares, J., 1962), estudiando pacientes con reacción terapéutica negativa, postuló la existencia de un núcleo u objeto aletargado que contiene libido narcisista -sobre todo primaria- proveniente del ello, así como catexis tanáticas -también sobre todo primarias-. Núcleo formado en su origen por una disociación precoz, previa a toda catexis del objeto externo, de acuerdo con las ideas de Freud y Arnaldo Rascovsky. Lo llama objeto aletargado porque encontró que el letargo -muerte aparente- es una defensa característica de estos estados. El resto del yo, empobrecido en sus energías libidinosas por la disociación, utiliza los instintos de muerte provenientes del ello para mantener esa disociación que lo aleje de lo tanático contenido en el objeto, que resulta así "conglomerado" desde afuera. Pero a la vez -el yo- cae víctima frecuentemente de este mismo mecanismo letárgico -sopor, somnolencia "tóxica", modorra, "apolillo"-. Este objeto o núcleo aletargado suele aparecer en la conciencia representado por un cadáver, que pasa así a simbolizarlo, circunstancia que, en opinión de Cesio, se debe a que en su origen se relaciona con el esquema corporal.

Dentro de ese núcleo -análogo al núcleo psicótico de Bion y al yo fetal- rige, según Cesio (1960), un estado descrito por Rosenfeld como confusional; no se ha establecido la división en bueno o malo propia de un "buen establecimiento" de la posición paranoide-esquizoide. Esto coincide, como señala Cesio (1958), con las postulaciones de Melanie Klein, quien sostiene que la envidia impide una buena disociación.

Ante una mala elaboración de un duelo, en estos pacientes se produce -siguiendo el mecanismo de la doble introyección descrito por Freud (1917e [1915]) y el de la proyección endopsíquica descrito por Paula Heimann (1939)- una disociación melancólica (Freud, S., 1917e [1915]), que difiere de la clásica porque la identificación con el objeto ocurriría predominantemente en el yo ideal y por sus características especiales de "inmovilidad" (intrapsíquica o transferencial); su movilización expone al sujeto al peligro de un "suicidio melancólico" conciente o inconciente, como es el caso, por ejemplo, de un accidente (Cesio, F., 1960, 1962).

Garma (1944) subraya lo afirmado por diversos autores sobre las fantasías de regresión al vientre materno en los cuadros psicóticos y su vinculación con la homosexualidad. Afirma que en la psicosis la regresión se efectúa a un estadio oral o posiblemente anterior. Pero sobre todo se ocupa de mostrar que en la psicosis, junto con la realidad externa, los que resultan rechazados son los instintos -el ello- y la correspondiente actividad del yo. A estos tres participantes, instintos, yo y realidad externa, ampliando el concepto de Bibring, los denomina unidad de placer. Vincula esta situación con los ideales de tipo religioso, en donde lo que se desprecia es el mundo, el demonio y la carne, esta última representante del cuerpo y de los instintos del ello. El rechazo de esta unidad de placer conduce muchas veces a la despersonalización o a la hipocondría, puesto que el cuerpo se presenta como un peligro temido.

Pichon Rivière (1944), estudiando la epilepsia , establece que se trata de un mecanismo defensivo del tipo de la conversión somática, que consiste en la descarga paroxística de catexis tanáticas y libidinosas -predominantemente homosexuales- entre un superyó sádico y un yo masoquista. Se refiere también a la viscosidad del epiléptico, caracterizándola c omo un complejo sintomático formado por lo que él llama adhesividad -como resultado de las tendencias oral sádicas-, por la tendencia a la perseveración -que deriva de la compulsión a la repetición- y por una bradipsiquia o lentificación -que interpreta como una formación reactiva o bloqueo de la agresión-. Para Pichon Rivière la epilepsia constituye la estructura sadomasoquista más intensa de la patología mental. También se ocupa de señalar que en la psicosis epiléptica, o estado crepuscular, se encuentran ideas de aniquilamiento, muerte y renacimiento, y fantasías de regresión al seno materno.

Subraya la naturaleza constitucional de la disposición a esta enfermedad, en la cual participa una estructura instintiva particularmente intensa y un yo débil para la fusión de estos instintos. Señala también el carácter maníaco-melancólico de la afección, al hablar de las crisis epilépticas como un crimen introyectado (situación psíquica del suicida).

En "Psicoanálisis de la esquizofrenia", Pichon Rivière (1947a) sostiene que toda enfermedad se establece sobre un núcleo psicótico cuya estructura es melancólica, y a esta situación depresiva irresuelta, básica, la denomina enfermedad única, siendo todas las demás estructuras tentativas del yo para deshacerse de esta situación melancólica fundamental.

También señala en este trabajo, y partiendo de ideas de Freud, tres series complementarias. La primera estaría dada por la interrelación del factor heredado, genotípicamente considerado, y la actuación sobre el feto de las vivencias o características maternas; la segunda, por la interrelación de lo constitucional que se trae al nacer, producto de lo anterior, y las vivencias infantiles traumáticas; la tercera, por la interrelación de la disposición, que es producto de la serie previa, y los factores actuales, denominados en términos generales conflicto actual 73.

Bleger, estudiando pacientes con un vínculo simbiótico, que según el autor "se basa en proyecciones masivas inmovilizadas dentro del depositario, de tal manera que en este último queda enajenada una buena parte del yo del sujeto" (Bleger, J., 1961, pág. 361), señala que tales pacientes se transforman en autistas, cuando la relación narcisista de objeto se estructura de tal manera que el depositario es la mente. Describe la existencia de un núcleo que llama "aglutinado" y donde el trozo de yo contenido se encuentra "sin discriminación" con el objeto. La ruptura del vínculo simbiótico provoca ansiedades catastróficas, y la movilización del mismo se realiza en accesos paroxísticos. La retrointroyección de lo depositado exige un "desmenuzamiento" y una buena "discriminación".

Postula Bleger, en relación con lo anterior, la existencia de una posición previa a la paranoide-esquizoide kleiniana, que él llama "glischcocárica" por un elemento característico: la viscosidad.

Racker (1957a) ha descrito como anterior a la posición paranoide-esquizoide, y con el nombre de situación depresiva primaria, la vivencia correspondiente a la percepción del instinto de muerte que se ha realizado interiormente.

Se desprende de su estudio que, para Racker, el temor (paranoide) se refiere esencialmente al pasado proyectado en el futuro (expectación) y la tristeza (depresiva) se refiere esencialmente al pasado que se extiende hasta (o vuelve a ocurrir en) el presente (lo ya realizado).

Abadi (1960) habla también de vivencias anteriores a la posición paranoide-esquizoide mediante su concepto de la tristeza primordial ante el encierro y el protoanhelo de un nacimiento impedido. A estas vivencias depresivas se añade un contenido persecutorio "uterino-vaginal", substrato y origen temprano de las fantasías persecutorias orales (Abadi, 1962). Para este autor, la culpa posee también una existencia "anterior" en forma de protoculpa frente al hecho de nacer. En las fantasías de retorno al vientre materno existe a su juicio el intento de recuperar las partes perdidas del yo, que no han nacido todavía.

Grinberg (1962) ha descrito, siguiendo ideas de Freud y Klein, la culpa que llama culpa persecutoria en la posición paranoide-esquizoide. Pero se ha referido también, en conexión con las ideas de Racker sobre la vivencia depresiva primaria, a una culpa por el yo que puede ser anterior a la posición paranoide-esquizoide. Habla así (Grinberg, L., 1962, pág. 46)de una situación persecutoria depresiva primaria, por otro lado afirma (Grinberg, L., 1962, pág. 36)que el caso extremo de culpa persecutoria lo constituye la melancolía.

En un grupo de estudio (Cesio, F., Aizenberg, S., Chiozza, L.; Foks, G. de, Granel J. y Olivares, J., 1962) surgió, como una idea insuficientemente desarrollada, la posibilidad de la existencia de un mundo interno melancólico en un nivel anterior al paranoide-esquizoide, instalado sobre una disociación primaria, situación para la cual Aizenberg propuso el nombre de protomelancolía.

Esta protomelancolía, descrita en términos de fijación hepática, y siguiendo las ideas de Pichon Rivière sobre la enfermedad única, permitiría, a mi juicio, integrar las dos afirmaciones de Grinberg citadas más arriba.

Por fin, siguiendo a Freud (1923b), hablamos también de una culpa inconciente heredada contenida en el ello como expresión del legado filogenético.

 

3. Las situaciones persecutoria y depresiva en un nivel hepático. una formación patológica básica, la protomelancolía

Hemos considerado en el trabajo "La interioridad de los trastornos hepáticos" que toda asimilación, o proceso de identificación cumplido, comporta un duelo primario frente a todo aquello que debe ser abandonado, ya que la asimilación nunca puede ser total.

Utilizando y extendiendo conceptos de la teoría kleiniana, podríamos llamar protodepresión a esta asimilación que es una integración; a nuestro ju icio comporta un duelo y puede quedar representada simbólicamente por un buen funcionamiento "hepático".

También hemos considerado en el trabajo "La interioridad de los trastornos hepáticos" que todo proceso de asimilación puede ser descompuesto artificialmente en dos fases sucesivas. La primera es la introyección del estímulo, que imprime una forma o molde configuracional en una parte de la sustancia viva, el yo, mediante un proceso catabólico. Esto vale tanto para los estímulos externos como para los estímulos instintivos asociados a las protoimagos heredadas, contenidas en el ello. La energía contenida en el estímulo es generalmente mínima y actúa como un "gatillo", desencadenando la energía instintiva del yo, que pone en marcha la segunda fase, en donde lo introyectado es alimento, el cual, mediante un proceso anabólico, "rellena" la forma previamente impresa por el estímulo. Esto se traduce en crecimiento.

Del equilibrio entre las dos fases dependen distintas vicisitudes del ciclo vital, entre las cuales se encuentra la enfermedad. Tal equilibrio dependerá a su vez de factores internos o externos, que actúan en una serie complementaria.

De acuerdo con estas consideraciones, el yo dispone de un cierto quantum de sustancia catabolizable, pre-dispuesta para la destrucción implícita en el acto de incorporar al estí mulo; pasado tal "quantum" comienza a desorganizarse, y entonces el proceso catabólico puede llegar a tornarse irreversible.

Nos referimos, paradigmáticamente, al yo de una forma biológica simple. En las formas biológicas superiores podemos suponer que la sustancia pre-dispuesta para el catabolismo implícito en la percepción (sea interna o externa) está claramente delimitada formando los órganos sensoriales y sus equivalentes internos.

Cuando un estímulo de intensidad excesiva, o la reiteración continuada de estímulos de intensidad normal, carga hasta una cierta cuota esta parte pre-dispuesta del aparato psíquico, ocurre un bloqueo defensivo normal y parcial durante el cual se re-constituye este aparato sensorial, aprovechando aportes materiales que "ligan" la excitación en un proceso anabólico.

Este bloqueo o impermeabilización, que equivale a lo afirmado por Freud en su concepto del aparato protector de estímulos, puede ser simplemente negación 74, reposo del órgano sensorial que se torna inexcitable o, si es más completo, el sueño normal.

Los materiales a expensas de los cuales se realiza tal reconstitución anabólica pueden provenir del exterior, a través de la reserva en los órganos, o directamente de la autolisis tisular. Y esta reconstitución se realiza mediante una actividad que caracterizamos como "hepática" en un sentido amplio, aunque puede ser cumplida en otros tejidos 75.

Fenómenos tales como el sueño posterior al coito, o la somnolencia posprandial, lo mismo que el letargo posprandial en los reptiles, despiertan asociaciones con este mecanismo de reconstitución de la capacidad perceptiva.

Un símil de la incapacidad perceptiva lo constituye el período de inexcitabilidad que tiene todo reflejo luego que ha sido desencadenado. Freud (1925a [1924] ), en "El block maravilloso", habla de una inexcitabilidad periódica del aparato perceptivo, en lugar de un "verdadero cese de contacto", con lo cual, a nuestro juicio, quiere aludir precisamente a que hay un límite de la capacidad perceptiva, que actúa al lado de motivaciones psicológicas más complejas, en el "cese del contacto".

Un estímulo muy intenso, por ejemplo, provoca dolor y la oclusión del párpado, y también puede desembocar en una ceguera, en la cual es posible reconocer el daño ocasionado al órgano. Lo mismo ocurre con la reiteración continuada de un estímulo de intensidad normal.

Si el yo no se impermeabilizara mediante el dormir, sería pues destruido por los estímulos, internos o externos. Con esto estamos afirmando que esta impermeabilidad existe también frente a los estímulos internos. Esto último podría objetarse, teniendo en cuenta que durante el dormir la percepción interna es mayor que durante la vigilia. A nuestro entender cabría explicarlo de la siguiente manera: en condiciones "normales" en el yo existen dos aspectos o "zonas", una receptora de estímulos y la otra de alimentos, o sea los dos aspectos señalados, vinculados a tipos distintos de introyección 76.

Podemos suponer entonces que el dormir representa un cierto grado de impermeabilidad del yo, frente a los estímulos provenientes del mundo exterior o del ello, pero en cambio la energía libre que opera dentro del yo, en su "polo" o "zona" visual-ideal, es precisamente la que no sólo sigue "impresionando" desde adentro al polo hepático-material, sino que es aquella que debe ser elaborada en el proceso del dormir, para reconstituir la mayor per meabilidad del aparato psíquico existente en la vigilia. En condiciones "en extremo normales", que representan una abstracción que no existe en la realidad, pero útil como ejemplo, el sueño sería sólo una especie de "resto diurno", de origen interno o externo, cuya fuerza no alcanzaría para provocar una ensoñación o alucinación onírica. Circunstancia muy distinta de la situación traumática descrita por Garma y de la cual nos ocuparemos en seguida.

Utilizando y extendiendo conceptos de la teoría kleiniana, podríamos denominar protopersecución a la situación caracterizada por la amenaza de desorganización que sufre el yo, ante la presencia de estímulos frente a los cuales resulta relativamente insuficiente. La defensa frente a esta protopersecución sería pues la negación, y el acto del dormir, en su esencia, sería análogo a la misma. Pero debemos aclarar que en la situación más normal tales defensas, la negación y el dormir, actuarían un poco antes de la situación persecutoria, o sea cuando la introyección de estímulos alcanza un límite dado.

Tenemos pues una introyección límite, o, aún más, una protopersecución que, mediante un proceso que comporta un duelo primario, se transforma en una protodepresión, cuya consecuencia es un desarrollo y crecimiento armónicos, asociados a una buena asimilación-identificación.

En este estado de normalidad abstracta, extremo inexistente, que utilizamos como simplificación con fines analíticos, el "polo", o "zona", o aspecto visual-ideal del yo, que recibe introyecciones "bidimensionales" provenientes en el feto predominantemente del ello, es un protosuperyó visual-ideal, que en este estado no está separado, sino que constituye una parte integrada de ese yo armónico (protosuperyó "virtual").

Si el yo no puede defenderse de un estímulo o impresión desproporcionada (quedó "impresionado"), nos encontramos ante la situación traumática que describe Garma (1956a y b), quien sostiene que los sueños, "más allá del principio del placer", son precisamente alucinaciones provocadas por este tipo de situación traumática 77.

Mediante la alucinación, durante el dormir, y dependiendo de otros factores, se repite compulsivamente, o se intenta la elaboración o asimilación, de los estímulos externos que, según la hipótesis de Garma, forzando al yo han llegado hasta el ello, en donde permanecen como una fuente de excitación iterativa y traumática.

Esta situación equivale, en la teoría que estamos desarrollando, a la disociación del yo y a la formación de un núcleo visual-ideal, a expensas de lo que era el polo o zona visual-ideal del yo.

La situación traumática es un daño ya realizado en el aparato psíquico, que comporta una cierta desorganización, aunque éste puede re-constituirse.

Este daño ya realizado, que equivale a la situación depresiva primaria, o tristeza ante el daño ocurrido al organismo desde adentro, que describe Racker, es, a nuestro entender, más que una protodepresión, una protomelancolía.

Aclararemos más este concepto. Si el estímulo -interno o externo- carga "hasta un límite" el aparato perceptor, estamos todavía ante una situación normal, que ya comporta una negación primaria, por cierta insuficiencia perceptiva, y que puede ser resuelta por el dormir normal. Esta vivencia de estar colmado, o de estar llegando al colmo, constituye ya un comienzo de la protopersecución. (Corresponde a la expresión "estar harto", o estar "hinchado") 78.

Si el estímulo desorganiza totalmente al yo, el desenlace progresivo es la muerte.

Si el estímulo desorganiza una parte del yo y el resto se defiende disociando, esta parte disociada que contiene al estímulo que necesita ser ligado anabólicamente, constituye un protoperseguidor interno, y se establece una defensa básica, el letargo primario, que sustituye al dormir "normal".

La situación que acabamos de describir corresponde a la protomelancolía, dado que sup onemos que el estímulo traumático introyectado que provocó la disociación, no sólo impresionó a la parte visual-ideal del yo, que se disocia como un protosuperyó visual-ideal, sino que también dejó su impresión en el resto del yo que contiene al polo-hepático-material 79.

Concebimos al yo como si fuera un imán con dos polos, uno visual-ideal y otro hepático-material; cuando este yo se disocia, al yo que contiene el polo hepático le queda un "pequeño" polo visual, y al "yo" visual le queda un "pequeño" p olo hepático. Sólo de esta manera pueden existir y mantener relaciones entre sí.

En la protomelancolía, pues, la introyección visual-ideal, catabólica, ha sido realizada, liberando cargas, excitación que no ha podido ser ligada mediante la segunda fase. Esta segunda fase asimilativa corresponde a la introyección hepático-material de alimento, que comportaría una protodepresión y un duelo primario.

Dicho en otras palabras, la imposibilidad "material" de completar la asimilación -protodepresión y duelo normal- es ya, primariamente, por lo menos en este nivel preoral, una protomelancolía que exige nuevos desenlaces.

Podrían quizás interpretarse en este sentido de simultaneidad las palabras de Freud referentes a que la introyección melancólica -que él vinculaba a lo oral- es el resultado de la imposibilidad de elaborar la pérdida de un objeto ambivalentemente querido.

 

Pienso que esta situación interna protomelancólica es psicorpórea, es una situación patológica básica, ocurre ya en la vida fetal, y constituye, como estructura que puede complicarse en distintos niveles, la enfermedad única que describe Pichon Rivière. Contiene un núcleo yoico más organizado y un núcleo yoico menos organizado. El primero, que podríamos llamar "real" -yo coherente-, contiene a su vez al polo hepático-material; al segundo, que mantiene estrechas conexiones con el ello y con cantidades de excitación que necesitan ser ligadas, lo podríamos denominar "visual-ideal", y equivale en este nivel al superyó (protosuperyó visual-ideal).

Entre ambos núcleos ocurre una situación defensiva básica y primaria, que es a la vez negación, disociación y letargo primario, este último como equivalente protomelancólico del dormir "protodepresivo".

En el dormir, esquemáticamente hablando, habría una impermeabilidad parcial del yo frente al mundo exterior y frente al ello. En cambio, la permeabilidad que demuestra el soñante frente a los llamados contenidos del ello, ocurriría por la situación traumática que describe Garma como génesis de la alucinación onírica. Correspondería a la disociación de un trozo visual-ideal del yo, que se confunde con el ello, y que tiene características superyóicas. Estructuralmente, esto corresponde a la protomelancolía.

Con esto estamos afirmando que todo dormir contiene mucho de letargo primario -ya que hemos denominado "letargo primario" al dormir correspondiente a la protomelancolía- y que durante el letargo primario ocurren ensoñaciones que son alucinaciones debidas a situaciones traumáticas. Podría objetarse esta denominación de letargo primario para un fenómeno tan normal dentro del dormir común como lo es el estado en el cual ocurren los sueños; pero creemos que vale la pena conservarla, por cuanto establece un puente entre el dormir y el letargo que describe Cesio, y corresponde a situaciones más cercanas a lo normal en estadios muy precoces señaladas también con ese nombre, por ejemplo el letargo de los lactantes pequeños que describe Margaret Ribble (1953) como normal sustituto del sueño a esa edad, o, en la escala zoológica, el letargo de los reptiles durante la digestión (quizá también letargo invernal o lentificación del metabolismo que se observa en algunas especies animales).

Hasta podríamos aventurar la hipótesis de que la regresión fetal, que ha sido señalada por Freud en el dormir, y que Cesio vincula al letargo, puede adscribirse más a esta situación letárgica primaria. En otras palabras, que el grado de regresión fetal contenido en el dormir podría ser directamente proporcional al grado de situación traumática a que ha estado sometido el aparato psíquico, existiendo "al lado" de este "dormir fetal" un dormir genital 80.

Siguiendo las ideas de Pichon Rivière sobre la existencia de una melancolía y un tipo de conversión somática en la epilepsia, cabría señalar que la situación epiléptica básica, en su forma más primitiva, estaría constituida por la descarga de la excitación no ligada contenida en el polo visual-ideal de la protomelancolía, sobre el yo que contiene al polo hepático-material. Esta situación epiléptica básica sería una forma de integración patológica equivalente a la alucinación de la neurosis traumática, pero exenta de su cualidad visual-perceptiva, debido quizás a su "conversión" somática.

El "sobresalto" que según algunos pacientes ocurre sobre todo al comienzo del dormir, du rante algunos sueños, y más frecuentemente en sueños que se repiten muchas veces, podría ser comprendido, en función de lo antedicho, como la unión de esta descarga de excitación "epiléptica" con una alucinación onírica.

Continuando con la descripción de la protomelancolía, cabe señalar que la destrucción, inevitable durante el proceso de asimilación, de aquello asimilado, crea una fantasía taliónica que se realiza sobre el molde de la protopersecución, y que constituye, a mi juicio, el primitivo origen de la culpa persecutoria que describe Grinberg.

Esta culpa es distinta, a mi entender, de la protoculpa heredada descrita por Freud como culpa inconciente contenida en el ello como molde o legado filogenético, por cuanto la culpa persecutoria creada sobre la fantasía taliónica mencionada se adquiere frente a la destrucción presente, implícita en el acto asimilatorio, mientras que la culpa inconciente heredada se adquiere por la identificación del yo con las protoimagos del ello. Su mecanismo de adquisición es distinto, aunque debemos suponer que su calidad es semejante, y una constituye seguramente el núcleo sobre el cual se estructura la otra.

Mientras toda esta situación protomelancólica de introyección destructiva, persecución y culpa simultánea, no se resuelve en la asimilación que comporta protodepresión y duelo primario, configura la ambivalencia primaria, que, según veremos luego, es experimentada como asco.

Esta situación protomelancólica básica puede tener, dentro de la enfermedad, otros desen laces, de los cuales nos ocuparemos seguidamente.

Una cuestión importante es en cuál de estos núcleos yoicos de la protomelancolía reside el sentimiento de identidad. Thomas Mann escribió una novela, Las cabezas trocadas, en donde aborda este problema de la identidad como algo "disputado" entre la cabeza y el cuerpo.

Podríamos pensar que el yo que contiene "lo hepático-material", que "asemeja" -asimila- y transforma en "carne propia" -mesodermo- tanto lo externo como lo heredado, es la sede principal del sentimiento de identidad. En realidad ya lo hemos postulado en cierto modo así, al hablar de un núcleo yoico que contiene lo hepático-material, y al denominar protosuperyó al polo visual-ideal desprendido del yo 81.

Si pensamos en una disociación protomelancólica irreductible, puede también ocurrir, como desenlace, que el sentimiento de identidad se traslade hacia el núcleo yoico visual-ideal, o protosuperyó, permaneciendo disociado como yo hepático el polo hepático-material del yo, como algo más cercano a la sustancia corporal y a la realidad externa material. Esto correspondería a una protoman ía, que coincide, a nuestro juicio, con lo descrito por Freud como identificación con el yo ideal, y que, aún conteniendo elementos positivos, contiene también un sometimiento al yo ideal, y es diferenciada por el mismo Freud de la sublimación, ya que esta última implica una transformación de los fines instintivos -según Heimann (1939) y Fenichel (1957) también una modificación en el yo-.

Esta protomanía, que en los casos más leves puede ser descrita como entusiasmo -que etimológicamente significa "poseído por los dioses" (Corominas, J., 1961)-, en los casos más graves configuraría un autismo. Corresponde también, a nuestro entender, a lo estudiado por Garma (1944), en su trabajo "La realidad exterior y los instintos en la esquizofrenia", con el nombre de negación de la unidad de placer formada por instinto, yo y mundo externo.

En un sentido general y amplio utilizamos el concepto de función hepática como algo que puede ser anterior a la aparición "visible" del hígado -en biología se dice que la función hace al órgano-, y puede corresponder a una actividad semejante realizada en otros tejidos o células. Aclaremos también que nada se opone a que este traslado del sentimiento de identidad al núcleo visual-ideal, que llamamos protomanía, sea el retorno a un estado anterior aún al de la protomelancolía, en el cual el yo se hallaba mucho menos organizado.

Dentro de esta situación protomaníaca, en la cual el sentimiento de identidad se ha trasladado hacia el protosuperyó o núcleo yoico visual-ideal, el polo hepático queda disociado como un núcleo hepático-material, y confundido con el ello (o aún con el mundo externo, como veremos luego que ocurre en la despersonalización, o con los contenidos psicóticos más profundos de la simbiosis). Recordemos que la palabra "ello" fue tomada por Freud de Groddeck, para referirse a lo inconciente sentido como ajeno 82.

Este yo maníaco, idealista-visionario, sobrecargado de fantasías que no se realizan trid imensionalmente, si usamos una expresión de Rascovsky, y de estímulos que no son ligados a la sustancia, se desorganiza más o menos según el grado de salud o enfermedad. Pero lo importante es que el núcleo hepático-material -corporal- pasa a ser sentido como un perseguidor que priva a este yo visionario-idealista de la sustancia necesaria para construir sus sueños. Se constituye así la hipocondría.

Así como el yo es "ante todo" corporal, el protoesquema corporal sería "ante todo" el producto de la percepción -intensificada por la primacía- del polo hepático-material del yo, y se "ubicaría" en ambos hipocondrios, como el hígado del feto, aunque esto último debe ocurrir ya en un período suficientemente avanzado del desarrollo intrauterino.

La negación de esta persecución hipocondríaca configuraría el autismo y la omnipotencia. En los casos más graves, la debilidad de las contracargas de este yo maníaco omnipotente, según el mecanismo descrito por Garma (1956b) en "La génesis del juicio de realidad", daría lugar a la despersonalización, por el hecho de atribuirse al exterior los impulsos internos inmanejables, entre los cuales puede contarse la representación del propio cuerpo.

Pero además, con el traslado del sentimiento de identidad al núcleo yoico visual-ideal, se ha invertido la situación estructural, puesto que ahora el núcleo yoico hepático-material es el que funciona como superyó, ya que permite o prohibe que los "sueños" se conviertan en realidad. Este traslado del sentimiento de identidad constituye a nuestro entender un concepto que enriquece lo postulado por Grinberg acerca del duelo y la culpa por el yo, puesto que, para decirlo con un ejemplo, equivale a la relación de Prometeo con su hígado.

Habría pues una protomelancolía fetal, con la existencia de un protosuperyó visual-ideal, y una protomanía fetal, con un protosuperyó hepático-material -hipocondríaco-. Volveremos luego sobre este punto aclarándolo más.

Del mismo modo que el asco es el producto de la ambivalencia y protopersecución interna, podemos pensar que si la identificación con el ello corresponde en alguna medida al orgullo narcisista, el duelo primario debe contener la humillación y la vergüenza como una ansiedad protodepresiva que antecede a la protodepresión. Mientras no se realiza el duelo primario, lo hepático-material, "podrido", corresponde a la impotencia "real", material, y a la castración "hepática". El "atravesar" la vergüenza debe ser requisito para la reproducción y para la genitalidad. En el momento en que ocurre la integración, desde un estado protomaníaco, con lo hepático-material, ocurre una revitalización que adquiere la representación corporal de la vasodilatación y corresponde al rubor de la vergüenza. Dentro de una representación equivalente, la expresión corporal más profunda del asco correspondería en cambio al eczema y la urticaria. La vergüenza se acompaña de la humillación -de humus: tierra-, que equivale a la pérdida de la omnipotencia protomaníaca que ocultaba la impotencia de la castración hepática. La sensación de "ser visto", propia de la vergüenza, correspondería a una fantasía taliónica posiblemente resultante de la pérdida de la omnipotencia visual. Además, dado que la vergüenza constituye la vivencia que acompaña a la identificación con lo lastimado -"podrido"-, es posible ver en esto la razón de que se acompañe a su vez del sentimiento de estar inspirando lástima, propio de la humillación.

Dijimos que la situación protomelancólica es psicocorpórea. Cuando la situación hipocondríaca, correspondiente a la protomanía, alcanza un grado de alteración corporal suficiente para ser claramente perceptible, nos encontramos ante la enfermedad somática.

Es en este sentido y no en otro que pensamos que, más allá de nuestra capacidad perceptiva, toda hipocondría comporta siempre, como lo afirma Freud (1914c), una enfermedad somática. Inversamente, cuando hablamos de "la" enfermedad somática, es decir cuando esta enfermedad es disociada del resto del yo, o sea, cuando hay conciencia de enfermedad, hay una situación persecutoria hipocondríaca, aunque esté negada o encubierta.

Aparte de estas situaciones descritas, la enfermedad somática, o psíquica, puede ocurrir también como resultado de un trastorno anterior al nivel hepático, como sería el caso, por ejemplo, de las malformaciones "heredadas" en el ello, y en ese caso quizás se pudiera admitir que la conciencia de enfermedad y su correspondiente hipocondría fueran una adquisición posterior o que provienen directamente como desarrollo de la culpa inconciente heredada contenida en el ello.

Si la situación protomaníaca se torna insostenible, ocurre un segundo empobrecimiento del yo; podemos pensar que el yo se vuelve a disociar del protosuperyó visual-ideal con el cual estaba identificado, pero que no puede volverse a integrar con el núcleo hepático-material, que se ha constituido en un segundo protosuperyó perseguidor.

Hablando en términos de predominio y no en términos absolutos, nos encontramos así con dos núcleos protosuperyóicos, que son remanentes yoicos vinculados a la introyección del ello y del mundo externo respectivamente. También con un yo restante -yo coherente- más organizado, equilibrado otra vez, aunque empobrecido, con un polo visual-ideal y otro polo hepático-material.

Ambos remanentes yoicos, o protosuperyóes, pueden configurar el núcleo psicótico que describe Bion, el objeto de la represión primaria tal cual lo expone Rascovsky, o reunirse formando un objeto conglomerado y aletargado por el resto del yo, como lo describe Cesio, o aglutinarse y ser depositados en masa, como señala Bleger para la dinámica del autismo, la hipocondría y la simbiosis. Sobre este punto volveremos más adelante.

En cuanto a las relaciones de estos dos núcleos superyóicos con el superyó más maduro, podemos concebirlas de la siguiente manera:

Depende del grado de permeabilidad que el resto del yo conserve frente a estos remanentes, el que éstos queden configurando un "quiste", objeto aletargado, núcleo psicótico, etcétera, o co-participen en la constitución del superyó, mediante su relación con el resto del yo.

Sobre esta estructura disposicional y mediante el mecanismo de doble introyección descrito por Freud, se constituiría la melancolía clásica, con un punto de fijación oral. Consignemos aquí que la misma palabra melancolía ya dirige nuestra atención por su etimología -bilis negra- hacia lo hepático.

Cuanto más remanentes protomelancólicos haya contenidos en esta melancolía clásica, más grave será esta última, aunque la situación es quizás peor cuando se hallan disociados, configurando una disposición a la reacción terapéutica negativa, o un cuadro equivalente, como el equilibrio mantenido a expensas de una simbiosis.

Sobre una estructura en donde los remanentes protomelancólicos quedan bloqueados, enquistados -sea como objeto aletargado, núcleo psicótico u objeto depositado en un copartícipe simbiótico, o en el esquema corporal, etcétera-, se establecería el cuadro de las toxicomanías.

Esto, a mi entender, ocurriría cuando el resto del yo, empobrecido por la disociación, carece de la necesaria catexis libidinosa para mantenerse organizado. El acceso al núcleo aletargado, o psicótico, etcétera, que contiene la riqueza instintiva del ello y se torna por eso imprescindible, se ve facilitado entonces por la droga, que a la vez "anestesia" al yo y le permite soportar los efectos destructivos, que son el resultado de lo tanático contenido en ese objeto aletargado.

La depresión tensa de Radó -que según Liberman (1959) se encuentra en la base de todas las impulsiones neuróticas, entre las cuales se ubican las toxicomanías, y que corresponde al tedium vitae- estaría constituida, a nuestro juicio, por la "pérdida de la estabilidad" de la estructura señalada; las razones para suponerlo así se encuentran en la vinculación entre el tedio o aburrimiento y el letargo.

Hemos descrito el proceso primario de la hipocondría y de la enfermedad somática, como emanados de la persecución hepático-material -corporal- en la situación protomaníaca, lo que corresponde a una situación simple y esquemática. Pero el proceso patológico somático puede, en una estructuración más compleja, contener ambos remanentes yoicos -o sea ambos protosuperyóes-, y esto correspondería, a nuestro entender, a lo que Bleger denomina depositación en el esquema corporal -o en el cuerpo- del núcleo aglutinado.

Con la simbiosis ocurriría algo parecido. El núcleo aglutinado correspondería a un modo particular de integración patológica entre los núcleos hepático-material y visual-ideal de la protomelancolía, disociado del resto del yo. Este proceso de aglutinación -Bleger- o conglomeración -Cesio- debe mantener relaciones con el letargo que hemos descrito como primario -letargo intranúcleo- y con la epilepsia, según predomine la parálisis o la descarga de la excitación dentro del núcleo. Recordemos que la epilepsia se halla vinculada a la viscosidad y a un tipo de lentificación o bradipsiquia que podría corresponder al letargo y a la identificación del resto del yo con lo contenido en el núcleo.

El núcleo u objeto aglutinado correspondería entonces a un remanente yoico hepático-material enfermo, que se ha confundido o conglomerado "pegajosamente" con el remanente yoico visual-ideal traumatizado en lugar de asimilarlo.

Habría pues un contenido primario en la simbiosis constituido por la proyección cruzada de los núcleos visual-ideal, por un lado, y hepático-material, por el otro (de la protomelancolía fetal), en un co-partícipe, y que correspondería a la aglutinación del vínculo. (Por ejemplo, Don Quijote y Sancho, a más aún los personajes de El reposo del guerrero, de Christiane Rochefort (1962) 83.

Sobre el contenido primario de la simbiosis se añadiría, en términos esquemáticos, el que surge de la proyección de todo el objeto aglutinado, formado por los dos núcleos de la protomelancolía (el hepático-material y el visual-ideal).

Esta combinación entre contenidos primarios y secundarios en la simbiosis permite aclarar, a nuestro entender, por qué uno de los dos copartícipes adopta predominantemente el rol hepático-material -predominantemente materno-, por ejemplo Sancho, o Genevieve en El reposo del guerrero, y el otro el rol complementario visual-ideal -predominantemente fetal-, por ejemplo Don Quijote, o Renaud Sarti en la novela citada de Christiane Rochefort.

Hasta aquí hemos descrito el esqueleto estructural de la patología en un nivel hepático y su estratificación hasta llegar a un nivel oral posnatal. Ya nos ocupamos de las fantasías que constituyen el contenido de esta estructura en el trabajo "La interioridad de los trastornos hepáticos".

 

4. Fijación y regresión hepáticas. sus consecuencias en la estructuración del carácter.

De todo lo que hemos dicho hasta ahora resulta que enfermo hepático es aquel que ha experimentado un trastorno en un estadio de desarrollo tánato-libidinoso que corresponde a la vida fetal y a la primacía de la zona erógena hepática (véase "La interioridad de los trastornos hepáticos", capítulo III del presente volumen).

Tal trastorno es el resultado de la primera serie complementaria descrita por Pichon Rivière (1947a), constituida por la interrelación de lo heredado con lo adquirido durante la vida fetal. Esto debe incluir, a mi entender, considerar al yo fetal no sólo en relación con las protoimagos del ello, sino también con los objetos externos (que están constituidos, en este nivel del desarrollo, primordialmente por el ambiente uterino y por la sangre materna), y con los objetos internos resultados de la introyección (tanto de los objetos externos como de las protoimagos del ello).

El trastorno mencionado determina una fijación hepática, hacia la cual se puede regresar cuando ocurre una frustración importante en las etapas siguientes. La regresión hepática, entonces, reactiva con cargas que habían sido derivadas hacia otros niveles progresivos del desarrollo el trastorno hepático latente. La evidencia somática psíquica de tal trastorno hepático depende de factores mal conocidos, que hemos considerado en otro lugar con el rótulo de "capacidad patoplástica corporal" (véase "La interioridad de los trastornos hepáticos", capítulo III del presente volumen).

La etapa hepática deberá participar y quedar incluida, en los casos normales, dentro de estructuras evolutivas orales y anales, que son integradas por fin en lo genital, de acuerdo con lo postulado por Freud para esos estadios del desarrollo libidinoso.

La capacidad para sacar el jugo a las cosas, o para agotar un tema, o también la capacidad para analizar y discriminar exhaustivamente una cuestión, pueden ser vistas como la sublimación de contenidos oral-primarios o anal-primarios respectivamente. Pero si consideramos a lo hepático en un sentido amplio, como el "cerebro" de un sistema "endodérmico", podemos pensar en contenidos "anteriores", hepáticos, en esos rasgos de carácter.

Las fantasías de vampirismo, por ejemplo, son consideradas como oral-primarias, pero un razonamiento análogo, que consiste en considerar los elementos "hepáticos" involucrados en su contenido, nos permite comprender el que en esas fantasías no se absorba leche sino sangre, el alimento normal durante la vida fetal.

Con todo, los rasgos caracterológicos más específicos de la sublimación de contenidos hepáticos corresponderían a la capacidad de realizar concretamente, de materializar, y a la capacidad de adquirir los objetos y convertirlos en propios.

Cuando ocurre un trastorno hepático que permanece como un punto disposicional irresuelto, podemos hablar de un núcleo, o un objeto, "hepático", con el cual el resto del yo mantiene relaciones de objeto.

Es necesario tener en cuenta, al considerar el psiquismo del enfermo hepático como un todo, que tal núcleo constituido por un trastorno hepático puede crecer "por aposición", incluyéndose, por ejemplo, en una estructura oral patológica, y volver luego a quedar disociado frente al resto del yo, que progresa en un desarrollo más "sano" logrado a expensas de esta disociación.

Las relaciones de objeto que mantiene el resto del yo con el núcleo hepático pueden adquirir diversas modalidades, dependientes del grado de desarrollo tánato-libidinoso que haya alcanzado el resto más sano del yo, resto que podríamos comparar a lo que Bion (1957) llama la parte neurótica de la personalidad. Pero dichas relaciones de objeto están más o menos influidas por el mismo contenido hepático del núcleo, según un principio análogo al del retorno de lo reprimido en la defensa.

Los mecanismos predominantes por los cuales adquiere el yo restante, o yo coherente, los caracteres que derivan de tal contenido hepático, dependerán del grado de desarrollo que haya alcanzado este yo. Pueden ser orales, anales o genitales; por ejemplo la identificación introyectiva, la formación reactiva, la sublimación, etcétera.

También dependen de este desarrollo los mecanismos mediante los cuales el resto del yo se defiende de ese contenido; por ejemplo el letargo, la identificación proyectiva, la misma formación reactiva.

Unos y otros darán como resultado un diverso grado de permeabilidad existente entre el núcleo, producto de un trastorno hepático, y el resto del yo.

Dejaremos así planteada la cuestión, sin pretender hacer una exposición completa de las posibilidades caracterológicas derivadas de los contenidos del nivel hepático, adquiridos como rasgos por el resto del yo según una compleja estratificación, que depende de diversos mecanismos, distintos para cada etapa.

Mencionaré a continuación, en cambio, algunos rasgos que me parecen importantes.

Antes de ocuparnos de ellos me parece pertinente señalar un tipo derivado de la identificación directa del yo coherente con el contenido del trastorno hepático, o sea una situación en la cual el trastorno no sólo ha quedado realizado dentro del yo -con la pérdida consiguiente de la conciencia de enfermedad, como ocurre en toda formación caracterológica-, sino que además ha permanecido con escasa o nula transformación. Si el contenido predominante en el núcleo corresponde a la fase hepatoglandular, la identificación del resto del yo derivará en el carácter de un abombado-distraído (que en el fondo, según las conclusiones que hemos analizado en otro lugar, es un asqueado), o también de un pegajoso-asqueroso, mientras que si corr esponde a la fase hepatobiliar formará el carácter de un amargado-envidioso, un envenenado.

a) El humor negro, la ridiculez patética y la seriedad cómica

Freud (1905c) expresa la hipótesis de que el placer extraído de la formación de un chiste deriva de un mecanismo por el cual la representación displacentera logra, bruscamente, una vía aceptable hacia la parte efectora del yo, burlando la censura que se oponía a esa satisfacción. El chiste sería así un mecanismo que no se hace a "expensas" del yo, sino más bien del superyó, que es el que resulta "burlado".

Más adelante, en su estudio sobre "El humor" (1927d), retoma estas consideraciones y expresa que la esencia del humor consiste en un ahorrarse los afectos penosos surgidos de una representación intolerable, eludiéndolos por un traslado de la catexis desde el yo hacia el superyó.

En otras palabras, el mecanismo básico del humor consistiría en la identificación con el superyó, como ocurre en la manía, que permite eludir la situación melancólica "imperante en el yo".

Luego conecta esta técnica con la de la omnipotencia cuando afirma: "... lo grandioso (del humor) reside, a todas luces, en el triunfo del narcisismo, en la victoriosa confirmación de invulnerabilidad del yo" (Freud, S., 1927d, pág. 511), y añade en la misma página: "Este último rasgo es absolutamente esencial para el humor". Más adelante agrega: "El humor debe a esta vinculación una dignidad que le falta del todo, por ejemplo, al chiste" (Freud, S., 1927d, pág. 512).

Resulta claro, pues, que la manía y la omnipotencia son rasgos esenciales del humorismo, y que se mantienen a expensas del propio yo, que resulta escarnecido y que este último, el humorismo, sería una suerte de "contacto", de "descarga", entre ambas partes disociadas, de tal manera que momentáneamente se ha conseguido evitar lo displacentero, mediante la "huida" del sentimiento de identidad hacia el superyó.

Todo lo anterior sugeriría circunscribir el humorismo a una estructura melancólica. La palabra humorismo (Escarpit, 1952) proviene de la época de la teoría de los humores -Hipócrates, Galeno-; de esa misma época es la palabra "melancolía" (Pichon Rivière, 1948a), es decir bilis negra, o también humor negro o humor bilioso.

Si pensamos en el sentido de estos términos y en el mundo interno del hepático, -que, esquemáticamente, hemos descrito como caracterizado por un tipo de disociación en donde uno de los términos se identificaba sobre todo con el ideal del yo contenido en el ello, y el otro predominantemente se convertía en objeto "real" de las cargas del ello y era a su vez el encargado de su derivación, igualmente "real", al exterior-, nada nos impediría suponer que el humorismo pueda establecerse también en ese nivel más regresivo, que se presta aún más que el melancólico clásico (ubicado en la etapa oral) para dotarlo de esa omnipotencia y narcisismo que le atribuye Freud, y que (de acuerdo con el principio del retorno de lo reprimido en la defensa y con el contenido del núcleo disociado, "hepático") pueda este humorismo en algunos casos adquirir la forma de humor siniestro o humor negro.

Cuanto de "negro" (o siniestro) contenga este humor dependerá del grado de elaboración que pueda prestarle el resto del yo al incluirlo como rasgo de carácter.

Por otro lado cabe señalar que si lo incluido en el carácter corresponde más al contenido yoico hepático que al superyóico visual-ideal de esta situación humorística, el rasgo aparecido puede corresponder a un tipo de seriedad cómica (el cómico que no se ríe), o de ridiculez patética (el payaso de circo), que, vistos desde un cierto ángulo, pueden tal vez ser interpretados como un menor grado de "insuficiencia hepática", una mayor capacidad de enfrentamiento con el superyó visual-ideal, en lugar del sometimiento implícito en el humor como mecanismo maníaco de identificación.

b) El idealismo visionario, el estoicismo y el materialismo prosaico. La inconstancia, la tozudez y la tenacidad.

Cuando hablamos de lo prometeico, contenido también en lo fáustico (como pacto con el demonio) o lo mesiánico, hablamos de un idealismo descarnado.

En términos clásicos tal idealismo correspondería a la identificación con el yo ideal, que, según lo afirmado por Freud (1914c), cabe distinguir de la sublimación. Además, según el mecanismo descrito por Garma (1944), corresponde a la negación de la unidad de placer, compuesta por instinto, yo y realidad exterior.

Si examinamos la cuestión teniendo en cuenta el tema que hemos desarrollado, veremos, en tal idealismo, la causa y la consecuencia de un trastorno, de una "insuficiencia" hepática. Tomando como ejemplo a Prometeo, vemos que su identificación con el fuego del ello le provoca el sufrimiento hepático, y lo convierte en un dios-ideal, que posee el fuego. Pero es a la vez por la insuficiencia del yo (que contiene a lo hepático) para asimilar y metabolizar los estímulos internos y externos 84 que se convierte en un idealista-visionario (Don Quijote, frente a un impacto traumático similar, se convierte en un alucinado. Babieca, el caballo del Cid, le dice a Rocinante: "Metafísico estáis", y éste le contesta: "Es que no como").

El componente de sufrimiento material -corporal- puede ser negado, como ocurre en Don Quijote; pero si se adquiere conciencia de tal sufrimiento, como sucede con Prometeo, el idealismo se acompaña de estoicismo, es decir, de la capacidad de sobreponerse al dolor. Recordemos que ahigadado, según el diccionario (Real Academia Española, 1950), significa valiente, esforzado.

Si frente a los contenidos del trastorno hepático el resto del yo se estructura sobre el molde de una formación reactiva (para lo cual debe colaborar un cierto grado de "capacidad" hepática), el idealismo visionario o el estoicismo se manifiestan transformados en lo contrario; el materialismo prosaico.

Tanto el idealismo como el estoicismo, o el materialismo, pueden darse con una mayor "capacidad" hepática latente, o con un mayor grado de sublimación, en caracteres más cercanos a lo genital.

La misma disposición estructural puede darse con otra "serie" de rasgos caracterológicos.

La inconstancia de algunos tipos de personalidad, que los lleva a variar de carrera, ocupación, o hasta de hobby, continuamente, acompañada de dificultad para terminar lo que se emprende, y que se manifiesta generalmente por el emprender constantemente nuevas actividades, no sólo equivale a una impotencia orgástica genital, sino que, ante todo, debe corresponder a una expresión común de este trastorno o "insuficienci a yoica hepática", que impide o dificulta la elaboración sustancial, en la realidad material, de lo emprendido.

La tozudez, terquedad, el ser "cabeza dura", implica un constante retornar a lo mismo que no se puede abandonar ni finalizar, y constituye un rasgo caracterológico que puede ser conectado con una cierta formación reactiva frente a la inconstancia. La tenacidad representaría, en cambio, una formación análoga a la de la tozudez, pero a la cual una mayor capacidad hepática de elaboración le proporciona un carácter positivo, que la aleja de la inútil compulsión a la repetición, característica del tipo más grave del tozudo.

El apasionamiento que se ha descrito en el hepático correspondería, de acuerdo con lo antedicho, a la unión del idealismo con la tenacidad.

Julius Bauer, refiriéndose al terreno hepático como una cierta predisposición a "... la ictericia infecciosa, a la litiasis biliar, a la cirrosis, al carcinoma primario de hígado, e incluso a la localización hepática del quiste hidatídico", habla del "color amarillento de la piel... acompañado de falta de tendencia al enrojecimiento vasomotor", y más adelante de "... individuos inteligentes, apasionados, ambiciosos y testarudos. Alejandro el Grande, César Bruto, Pedro el Grande, Mahoma, Napoleón I, etcétera, parece que pertenecieron a este tipo"( Bauer, J., 1933, pág. 597).

Si unimos el idealismo visionario, alucinado, a la tozudez, y a una seriedad cómica, que por momentos se transforma en ridiculez patética, caemos en la cuenta de que podríamos estar hablando de "el ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha", "desfacedor de agravios y enderezador de entuertos", de quien dijo Miguel de Unamuno: "... su color amarillo y sus actos, le acreditan de bilioso" (Unamuno, M., 1951, pág. 194).

Notas

67 Se encuentran reunidas aquí, bajo este título, y acompañadas por una nota previa, ideas publicadas por el autor en los capítulos tercero y quinto de la comunicación preliminar de Psicoanálisis de los trastornos hepáticos (1963a). El texto corresponde al original con muy escasas correcciones, más algunas notas y citas de trabajos posteriores.

68 Citado por Arnaldo Rascovsky (1960, pág. 7).

69 Citado por Louis Séchan (1960, pág. 20).

70 En El yo y el ello Freud (1923b) menciona, como un factor en la constitución del superyó, el que la debilidad del yo incipiente le impide mantenerse unido ante las primeras identificaciones. En "Lo inconciente" y en Psicología de las masas y análisis del yo (1921c) denomina "yo coherente" a una instancia o estructura que puede considerarse correspondiente a lo que aquí caracterizamos como "el resto" del yo.

71 Grupo de estudio coordinado en 1962 por el Dr. Fidias Cesio.

72 Tengo entendido que posteriormente Rascovsky se replantea esta cuestión y se pregunta si el feto "desconoce" o "niega" la realidad que lo circunda.

73 Cabe agregar además las interesantes ideas de Pichon Rivière acerca de un protoesquema corporal circular -deberíamos tal vez decir esférico-, originado en los primeros estadios del embrión, concepto retomado por Alvarez de Toledo (1950) y Aizenberg (1964).

74 En realidad se trataría en este caso de un fenómeno similar a la "oclusión del párpado" o al "cese de contacto", mientras que el término "negación" despierta la idea de habérsele agregado un "no" a algo que ya "entró". La negación es, según Freud (1925), un sucedáneo intelectual de la represión. Por lo tanto, podemos pensar que así como la negación facilita la omnipotencia, la omnipotencia, que supone una identificación con lo ideal, facilita la negación. Ambas deberían corresponder a un estadio "posterior" al que estamos describiendo. Cabe pensar que la represión primaria debería ser el mecanismo primitivo, equivalente a las barreras de contacto que describe Freud (1895a) en el "Proyecto". Deberemos tener en cuenta la aclaración contenida en esta nota cada vez que usemos la palabra negación en el presente capítulo.

75 Es interesante tener en cuenta que los alimentos son, en su esencia, aportes de entropía negativa.

76 A pesar de lo que postula Arnaldo Rascovsky -reseñado en el apartado anterior-, pienso que el yo fetal no es ideal para el ello. El yo no reproduce todas las formas "guardadas" en el ello; hay una cierta impermeabilidad. Existen "antiguas formas del yo" (Freud, S., 1923b , pág. 21) que "quedan latentes" para ser materializadas tal vez en próximas generaciones, lo cual coincide en cierto modo con aquello que los genetistas denominan "represión de genes" o "clones prohibidos" (Ortiz de Zárate, J. C., 1968).

77 Esta situación traumática puede ser descrita desde un cierto ángulo como un "desorden" que equivale a un déficit en la capacidad de alimentación. Es decir un déficit de alimento como fuente de entropía negativa a partir de la cual se reorganiza el aparato que incorporó al estímulo.

78 Este tema ha sido desarrollado por Ricardo Grus y Eduardo Dayen (1984) en un trabajo reciente.

79 Garma (1969) ha desarrollado la tesis de que lo visual y la luz se adjudican la representación de lo traumático por su vinculación con el trauma de nacimiento (véase la nota al pie número 58 del trabajo "Una función de la interioridad" –apartado 2 del capítulo III del presente volumen-).

80 La palabra "genital", asociada al dormir, necesita de una mayor aclaración. A pesar de que su uso -derivado de la primacía genital, lo cual supone el haber alcanzado un completo desarrollo-, se presta a ser malentendido, es preferible hablar de "dormir genital" más que de dormir "normal", puesto que el "dormir fetal", que corresponde a la utilización y persistencia en el adulto de mecanismos propios del período fetal y su actividad organogenética, es también "normal" visto desde este ángulo. Mientras que la fase "fetal" del dormir correspondería a un duelo primario cuyo desenlace normal, narcisista, es la identificación, la fase "genital" del dormir correspondería a un duelo "clásico", cuyo desenlace, altruista, es una nueva relación de objeto. En este último caso el yo, "más maduro", es menos permeable frente a los contenidos que asumen una representación visual-ideal y posee una menor capacidad de crecimiento. Si en la recuperación "metabólica" que ocurre en el dormir participa una elaboración de representaciones cenestésicas que se hallan "más allá" de lo visual y que se confunden con aquello que denominamos afecto, durante esta fase "genital" del dormir podemos suponer, dando un paso más, la total ausencia de una "conciencia onírica", correspondiendo tal vez a lo que recientemente se ha investigado electroencefalográficamente como "sueño delta" (Gay Gaer , L. y Segal, J., 1966).

81 No obstante el sentimiento de identidad ha de constituirse alrededor de la "forma" o "idea" de "sí mismo" como coincidencia entre la conciencia de la percepción "interna" del self o esquema corporal y la percepción "externa" de aquello que llamamos "cuerpo". Cuando hablamos de "sí mismo", self o esquema corporal, nos referimos a una "forma" que no sólo corresponde a la proyección de una superficie corporal, tal como fue planteado originalmente por Freud (1923b), sino también como lo hemos afirmado en "La interioridad de los trastornos hepáticos" -capítulo III del presente volumen-, a una "idea" o configuración que puede llegar desde un cromosoma, una proteína materna a través del cordón umbilical o un alimento que se ingiere y se asimila. Cesio (1969) ha abordado esta cuestión acerca de las relaciones entre el "yo superficie" y aquello que denomina el "yo humoral". "Entre" ambos cabría considerar un "yo" o esquema corporal de los órganos internos.

82 Weizsaecker (1950) habla, en un sentido similar, de la formación del ello en la enfermedad somática.

83 Don Quijote y Sancho podrían ser vistos como dos personajes unidos simbióticamente, puesto que uno es la contraparte del otro y ambos se completan armónicamente. Pero quizás esto corresponde más al contenido manifiesto que al contenido latente de la novela. Si la comparamos, por ejemplo, con El reposo del guerrero, surge en consideración que en el Quijote lo que tal vez se trasmite esencialmente no es el contenido de las vicisitudes de una unión simbiótica, sino posiblemente las vivencias de una situación protomelancólica, con su desenlace protomaníaco. Existe, de acuerdo con esto, una situación hipocondríaca.

Unamuno (1951), en su ensayo "El caballero de la triste figura", hace diecisiete citas de la obra de Cervantes referentes al aspecto físico de Don Quijote, y en cuatro de ellas menciona su amarillez; añade más adelante: "...su color amarillo, y sus actos le acreditan de bilioso" (Unamuno, M. D., 1951, pág. 194).

Podemos pensar que en la novela de Cervantes se separan en dos personajes lo que hemos llamado el núcleo yoico visual-ideal -Don Quijote- y el núcleo yoico hepático-material -Sancho-. El hábito corporal de ambos confirmaría esta afirmación. Don Quijote es leptosómico, asténico, o sea de predominio ectodérmico; Sancho es en cambio un tipo pícnico, de predominio endodérmico (su apellido es Panza).

Helene Deutch escribe: "El papel de Sancho Panza como corporización del instinto de Don Quijote y de la aceptación de la realidad, consiste, en efecto, en su identificación con la locura de Don Quijote, dotándola así de cierto valor real" (Deutch, H., 1934, pág. 885). Pienso que esto corresponde a los dos aspectos yoicos que hemos mencionado, y agrega más adelante: "Si Don Quijote, además, hubiera podido imponer su ideal del yo sobre un número suficientemente grande de Sanchos Panza, se habría vuelto en vez de un loco, un héroe y un líder. Para esto le hubiese sido necesario, sin embargo, encontrar, junto a su exaltado ideal ascético, lugar, también, para las gratificaciones instintivas, especialmente para las agresiones" (Deutch, H., 1934, pág. 885).

Hemos descrito la situación protomelancólica como el resultado del desprendimiento de un polo yoico visual-ideal frente al resto del yo que contiene lo hepático. Este núcleo yoico visual-ideal es a la vez fuego, dios y demonio, de acuerdo con consideraciones que hemos desarrollado cuando, al ocuparnos de lo prometeico, mencionamos la posesión de Fausto por Lucifer. El resto del yo, que contiene lo hepático, es el destinatario original de estas cargas, de las cuales se defiende con la disociación.

Comparemos lo antedicho con el siguiente párrafo de Kafka titulado "La verdad sobre Sancho Panza": "Sancho Panza, que por lo demás nunca se jactó de ello, logró, con el correr de los años, mediante la composición de una cantidad de novelas de caballería y de bandoleros, en horas del atardecer y de la noche, apartar a tal punto de sí a su demonio, al que luego dio el nombre de Don Quijote, que éste se lanzó irrefrenablemente a las más locas aventuras, las cuales, empero, por falta de un objeto predeterminado y que precisamente hubiera debido ser Sancho Panza, no hicieron daño a nadie. Sancho Panza, hombre libre, siguió impasible, quizás en razón de un cierto sentido de la responsabilidad, a Don Quijote en sus andanzas, alcanzando con ello un grande y útil esparcimiento hasta su fin" (El destacado no pertenece al original) (Kafka, F., 1953, pág. 80).

En las citas que hemos hecho de la obra de Bleger, hemos visto sus afirmaciones acerca de la existencia de un núcleo aglutinado en el psiquismo de los enfermos que mantienen un vínculo simbiótico, las características de adherencia en sus relaciones de objeto, el tipo de ansiedades masivas frente a la ruptura, la necesidad de un desmenuzamiento y dosificación para la reintroyección, la existencia de identificaciones proyectivas también masivas y cruzadas, junto con sus postulados acerca de que la depositación y manejo de este núcleo en un partícipe representa "la simbiosis", mientras que su vuelta a la mente configura el autismo y su ubicación en el esquema corporal constituye la hipocondría. Las afirmaciones de Bleger, unidas a nuestras consideraciones, nos llevan a suponer no sólo que "la ubicación" del núcleo aglutinado "en el cuerpo" debe configurar enfer medades hepáticas, sino, inversamente, que los contenidos psicológicos del autismo y la simbiosis son fantasías fetales ricas en matices "hepáticos".

En la novela El reposo del guerrero (Rochefort, C., 1962), sobre la cual Bleger (1962) publicó un estudio psicoanalítico tomándola como ejemplo de un vínculo simbiótico, se hacen frecuentes referencias al psiquismo fetal, y la simbiosis se va destruyendo, cerca del final de la obra, a medida que progresa el embarazo de la protagonista. Refiriéndose a su amante, dice aquélla: "Me duele el vientre, desde hace un minuto se ha instalado en él un animal cálido, ocupa todo el lugar. El monstruo se dilata y soy yo" (Rochefort, C., 1962, pág. 34), y más adelante: "Vivo con un muerto que me aspira hacia él" (Rochefort, C., 1962, pág. 49). Pero en el comienzo de la estructuración de este vínculo simbiótico, cuando surge como amenaza el deseo de la ruptura, expresa: "...me dije que el hombre de ayer había muerto sin duda. Pedí un baño, tomé mi té con limón, sin galletas, y advertí que tenía crisis de hígado" (Rochefort, C., 1962, pág. 20).