Psicoanálisis de los trastornos hepáticos

Luis Chiozza

PRÓLOGO DEL AUTOR A LA PRIMERA EDICIÓN

 

En donde se habla de un paciente y de las circunstancias que dieron origen a este libro y se discuten algunas cuestiones fundamentales a través de las cuales el autor anticipa críticas posibles.

En octubre de 1963, y con el mismo título del presente volumen, publiqué una comunicación preliminar destinada a los colegas de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Su propósito fue el de iniciar un intercambio que me permitiera enriquecer los conceptos elaborados acerca del tema. Dicha comunicación fue prologada con las siguientes palabras:

Hace algunos años, antes de comenzar mi formación psicoanalítica pero interesado ya por los contenidos psicológicos de los enfermos somáticos, siendo médico en un servicio de gastroenterología hube de presentar, como alumno de un curso para graduados, a un enfermo que describiré con cierto detalle.

Joven, de tez cetrina, había sido durante su infancia un chico "débil", de poco comer, que padeció con alguna frecuencia urticarias. Como dato curioso añadiré que había un solo alimento que no podía comer: el hígado; la intolerancia le era tan absoluta que solamente el olor le provocaba náuseas, pero en cambio le agradaba el pâte de foie, del cual ignoraba que contuviera hígado. Igual que algunos miembros de su familia materna, reaccionaba con diarreas ante cualquier expectativa temerosa como, por ejemplo, la visita a un médico.

Desde los diez años de edad hubo tres o cuatro episodios caracterizados por mareos, estado nauseoso y dispepsia aguda con intolerancia sobre todo a las grasas, incluyendo la leche. Afebriles y con una leve ictericia -comprobada por análisis de orina-, dichos trastornos, diagnosticados como "hepatitis ligera" y tratados como tales con reposo y un régimen hipograso e hiperglúcido durante más de diez días, curaron en apariencia completamente.

Durante la época de su servicio militar aparecieron síntomas gastroduodenales, especialmente acidez que calmaba con la ingesta. Su examen radiológico no había revelado lesión ulcerosa, pero los síntomas persistieron durante todo el año que duró su estadía bajo bandera, a pesar del régimen adecuado a un hipersecretor. Con relación a esto contó que aún antes de consultar a un médico, espontáneamente, tomaba grandes cantidades de leche con el solo añadido de crema, lo cual lo aliviaba mucho. Sobre este punto añadiré un detalle que no llamó mi atención en aquella época, pero que considero muy valioso actualmente para explicar la variación del cuadro somático: su relación con un alto jefe militar del cual era chofer, que él caracterizó como algo intermedio entre un trato amistoso y una dependencia temerosa.

En el momento en que lo vi, dos años después del servicio militar, se encontraba finalizando sus estudios de arquitectura, con grandes dificultades y recurriendo al empleo de bencedrina, con la cual se defendía de la somnolencia y el desgano que le acometían sobre todo al intentar estudiar. Esta somnolencia se acompañaba frecuentemente de sialorrea, muy abundante en algunas ocasiones. Sus "crisis" ictéricas habían reaparecido, haciéndose más frecuentes: cuatro o cinco en esos dos años; a su mareo se agregaba a veces una sensación de vértigo que "le hacía girar la habitación", viéndose obligado durante uno o dos días a guardar cama. Tenía, en algunas circunstancias más que en otras, una intolerancia muy grande al alcohol, que aun en pequeñas dosis "lo mareaba". Había aparecido también una urticaria rebelde en plantas de pies y palmas de manos, acompañada de intenso prurito y de forma poco común -circinada-; sólo cedía al uso de antihistamínicos endovenosos o espontáneamente para reaparecer al cabo de pocas horas. Se quejaba además de "alucinaciones" olfativas, según interpretamos entonces lo que él describía así: "A veces siento un olor como de goma quemada que parece venir de adentro de mi nariz". Hoy pienso que esto podía representar un equivalente mínimo del olor descrito como olor a azúcar quemada o a hígado crudo, que invade la habitación de los enfermos en coma hepático -fetor hepático, descrito por Henning (1953), Jiménez Díaz (1948), etcétera-. Junto a estas "alucinacio nes" olfativas el enfermo presentaba fenómenos visuales en cierto modo semejantes; manifestaba que en algunas ocasiones, especialmente cuando al intentar estudiar se encontraba sumido en un "clima" penoso de modorra y somnolencia, veía cómo la superficie blanca del papel adquiría un definido color amarillo o amarillo verdoso intensos.

El diagnóstico clínico, apoyado en la coluria, la ictericia, los síntomas digestivos y la somnolencia, fue nuevamente de ligera hepatitis con insuficiencia hepática leve, cuadro que describe la literatura clínica tanto en adultos como en niños (Garraham, J.P., 1951; Olgín, V., 1950).

La oportunidad del Curso de Gastroenterología para Graduados hizo posible la consulta con dos eminentes colegas que colaboraron con el mismo. Así fue hecho un hepatograma (no en plena ictericia), del cual no surgieron evidencias de lesión ni de disfunción hepáticas que pudieran explicar la repetición de los cuadros, y un examen de la resistencia globular, que resultó normal. Con el concurso de ambos especialistas se llegó a la conclusión de que el cuadro correspondía a la llamada "ictericia hemolítica constitucional familiar", cuadro caracterizado por una hiperbilirrubinemia leve, casi fisiológica, que suele ser constante y susceptible de aumento por causas concurrentes. Según algunos especialistas, estaría emparentada con la denominada "colemia familiar" -también terreno hepático o temperamento bilioso (Bauer, J., 1933)-, que comprendería todo lo anterior más una cierta disposición a las enfermedades hepáticas.

Sin embargo yo sentía una vez más que todo eso no era suficiente para ayudar al enfermo, a quien bastaba "acercarse" para sentir que era víctima de un proceso "evolutivo" (como dicen los clínicos) más profundo.

Lo manifesté así en las reuniones clínicas del curso, en donde se habló de ictericias emotivas (Marañón, G., 1951; Hoff, F., 1953), que fueron negadas por unos, sobretodo apoyándose en Eppinger (1940), y aceptadas por otros, uno de los cuales hizo una aportación que hace poco confirmé (Pons, P., 1956, pág. 803). Habló de la existencia de un cuadro patológico descrito con el nombre de "ictericia de los recién casados".

Poco más adelante cayeron en mis manos los trabajos de V. von Weizsaecker (1941, 1947 y 1950) sobre medicina psicosomática. Preocupado entre otras cosas por comprender la enfermedad como un acontecimiento pleno de sentido dentro de la biografía del paciente, Weizsaecker se preguntaba muchas veces por qué se presenta la enfermedad precisamente en ese momento y por qué precisamente en ese lugar del organismo. Me impresionó en ese entonces la vinculación, que estableció como algo de observación muy frecuente, entre celos e ictericia, agregando que el vulgo afirma que la envidia es amarilla y que los celos son la variante erótica de la envidia. Todo esto me impresionó, decía, aún antes de que la envidia fuera para mí una palabra tan importante como lo es hoy para cualquier psicoanalista vinculado al pensamiento de Melanie Klein.

Mucho tiempo después, y ya comenzado mi análisis didáctico, nuevas circunstancias se reunieron para volver a despertar mi interés por el tema. Leyendo los trabajos de Cesio sobre reacción terapéutica negativa y letargo, se me ocurrió pensar: primero, la frecuencia con que diagnosticábamos como "hepática" la somnolencia de la cual se quejaban muchos pacientes que, aún sin tener plena conciencia de ella, decían estar abúlicos, inhibidos para el trabajo intelectual, que implica una actividad asimilativa. Los enfermos manifestaban muy a menudo algo equivalente a "si tomo medio vaso de vino en la comida no puedo trabajar, me da sueño", cosa que aprovechábamos a favor del diagnóstico de pequeña insuficiencia hepática; segundo, el letargo, descrito por Cesio (1960) como algo tóxico y destructivo, podía actuar "descomponiendo al hígado", que representaría así tanto al objeto aletargado somatizado como a la parte del yo que tiene que "luchar" con ese objeto y a la relación entre ambos, o sea la defensa, conformando todo ello el núcleo "aletargado".

Comentando esto último con Cesio, salió a relucir el caso de aquel paciente con su "ictericia hemolítica constitucional" y hablando del tema con cierta amplitud, me expresó una idea que fue un jalón más en la hipótesis que quiero desarrollar y que, tal como la recuerdo, podría resumirse así: en un paciente con una identificación proyectiva masiva y grandes dificultades para la reintroyección, la vivencia de vaciamiento podría experimentarse con mareos y somatizarse como hemólisis, lo cual sería una de las maneras de expresión de la fantasía de ser succionado. La vinculación con el alcohol podría ser quizás, y en parte, concebida como una formación secundaria de defensa, en donde el enfermo ingiere alcohol para luego poder atribuir a éste sus síntomas.

Poco tiempo después se operaba de una litiasis biliar un amigo y compañero en la formación psicoanalítica y menos de una semana después moría de la manera más inesperada por una complicación que sus médicos clínicos no pudieron aclarar.

Sólo pocos meses después me enteré, un infortunado día, que Enrique Racker moriría muy pronto por un cáncer hepático; supe entonces que las palabras inhabituales "chau querido", con las cuales se había despedido de mí al finalizar una sesión de control hacía muy pocos días, serían las últimas que habría de escuchar de él personalmente. Y así fue.

Estos dos acontecimientos, que me conmovieron profundamente, aumentaron mi interés por el tema.

Aproximadamente un año después encontré un hilo conductor; escuchaba a Garma en una conferencia y mientras él decía que el ulceroso es un sujeto que ha resuelto bien la etapa oral primaria, pero no la oral secundaria, que es un sujeto que puede tomar leche, pero no puede morder, no puede comer carne, se me ocurrió: el hepático no puede tomar leche -dispepsia, urticarias, etc.-, no puede chupar, no ha resuelto la etapa oral primaria. Pensé también, en ese mismo momento, en el vampirismo y en la hemólisis como una expresión de la fantasía de ser succionado.

Al llegar a este punto me sentí orientado y con la posibilidad de intentar una investigación más sistemática, para la cual me han sido particularmente útiles los conceptos de Arnaldo Rascovsky sobre el psiquismo fetal y la incorporación visual. La expondré en las páginas que siguen. A pesar de encontrarse en pleno desarrollo, siento la necesidad de una comunicación preliminar que me permita un intercambio fructífero de ideas.

El enfermo hepático parece ser, en un cierto sentido, un fenómeno de nuestra época, como la ciencia ficción (Langer, 1957c) -también otros fenómenos a mi juicio relacionados, como el tedium vitae, la "falta" de tiempo, la adicción a los fármacos, etcétera-, en la que se han señalado fantasías fetales (Lustig de Ferrer, S. y Tomás, J., 1960).

Ignoro qué porcentaje de población, entre la que se siente enferma, atribuye sus malestares a este órgano, apoyándose muchas veces en diagnósticos médicos, correctos o no, pero estoy seguro de que es muy elevado.

Por eso me pareció curioso el no haber encontrado en el Index of Psychoanalitic Writings, de Alexander Grinstein -actualizado hasta el año 1953-, ni en la Psychosomatic Medicine -que abarca desde el año 1952 hasta el presente- una sola publicación sobre el tema.

Quizás parte de la explicación reside en las siguientes palabras de Rascovsky: "La dificultad para superar nuestra enorme angustia ante el trauma de nacimiento es la razón más explicativa para comprender la desestimación en que se han tenido hasta hoy los hallazgos señalados por Freud, por Abraham, por Fenichel, por Ferenczi, por Rank, por Jung, por Sadger, por Tausk, por Fodor, por Groddeck, por Roheim y por Lietaert Peerbolte, etcétera, con respecto a los núcleos prenatales del psiquismo" (Rascovsky, A., 1960, pág. 51).

Han pasado seis años 2 y durante ese intervalo, en flujos y reflujos más espontáneos que premeditados, las mismas ideas se fueron entretejiendo con otras. Fueron también adquiriendo nuevas versiones y fundamentos. Afloraron en numerosos trabajos presentados en congresos y en instituciones diversas. Expuestos en distintas reuniones científicas y en publicaciones breves, recibieron cálidos elogios y duras críticas.

Muchas de tales críticas, explícita o implícitamente, se fundamentan en supuestos que, en algunos casos, poseen una larga historia de controversias dentro de la ciencia. Su discusión, o por lo menos su enunciado, forma parte de los propósitos de este prefacio.

El primer problema que parece necesario abordar se refiere a "la precisión en el diagnóstico". ¿Cómo podemos hablar de trastornos hepáticos así, en general, sin hacer distinción alguna entre un cólico y un cáncer? Para muchos colegas habituados a manejarse con enfermedades muy precisamente distintas, o hasta diferentes, que "obedecen a causas diferentes", y cuya distinción proviene de un campo de trabajo "anatomoclínico" o propio de la fisiopatología, un intento como el de este libro, en donde aparecen en cierto modo "unificados" los trastornos hepáticos, no puede ser, en el mejor de los casos, otra cosa que un ingenioso ensayo literario que resucita el pensamiento de la época precientífica, en la cual, por ejemplo, se atribuían los celos al temperamento atrabiliario.

El rigor científico queda entonces representado como la necesidad de referirse a un número grande de casos, bien examinados por el gastroenterólogo para determinar con precisión qué enfermedad padecen y extraer de tales casos conclusiones provenientes de un estudio psicoanalítico prolijo y bastante prolongado o, cuando menos, avaladas por tests, "material clínico" u otras "pruebas objetivas".

Por supuesto que nada hay que decir en contra de un estudio semejante, que puede aportar interesantes conclusiones, pero la abundante literatura existente en medicina psicosomática sobre estudios parecidos basta para convencernos acerca de que para llegar a un resultado fructífero, que enriquezca o unifique a ambas ramas de la medicina, hace falta algo más. Si comprendemos que un método semejante proviene de un campo de trabajo cuyo objeto, la índole de sus procedimientos y las conclusiones son en esencia diferentes del psicoanalítico, vemos que también es necesario, para ese resultado fructífero, intentar previamente el camino que recorro en este libro y que, en aparente paradoja, resulta mucho más difícil de emprender. Mitscherlich (1959) presentó en la Cuarta Conferencia Europea de Medicina Psicosomática un trabajo titulado "Métodos y principios de investigación en las bases de la medicina psicosomática" en donde coincide con esta última opinión. En el trabajo "La interioridad de los trastornos hepáticos" intentaremos pues, y desde nuestro campo de trabajo, definir aquello que entendemos como trastornos hepáticos y que constituye el objeto de nuestro estudio.

El segundo aspecto que debemos comentar en este prefacio atañe al concepto de lo psíquico y su relación con lo somático, que utilizamos a lo largo de este libro.

¿Cómo puede hablarse del órgano hígado o de las afecciones biliares, afirmando que no sólo "representan" sino que son fantasías? ¿Significa esto que no son "reales? Por otro lado, ¿cómo puede hablarse de psiquismo en el feto o, peor aún, en el embrión? ¿O hablarse del psiquismo implícito en la progresión de la bilis a través de los canales colédocos o en el metabolismo celular? ¿No representa esto otra vez un retorno al animismo primitivo?

Este problema posee una larga historia que se relaciona íntimamente con la llamada "especificidad de la reacción psicosomática".

Aceptamos en la ciencia tradicional que la vida anímica del hombre se encuentra influida por los acontecimientos "de su cuerpo", capaces, cuando menos, de alterar el estado de su ánimo, como lo demuestra la ingestión de alcohol o de un comprimido de Luminal. Por otro lado, y más tardíamente, aceptamos la validez científica de un pensamiento complementario que posee tanta antigüedad como el primero: la vida anímica es igualmente genética de alteraciones corporales. Así una acción emocional intensa, un disgusto, puede provocar por ejemplo una úlcera de estómago.

Psiquis y soma, pues, no sólo se influyen mutuamente sino que, a través de tal influencia, adquieren significación genética. Las dificultades comienzan cuando se intenta establecer una teoría o fórmula acerca de las condiciones de tal interrelación. Es imposible intentar en este lugar una reseña de las soluciones propuestas a lo largo de años para una problemática semejante. Aquí nos manifestamos partidarios de una tesis según la cual el organismo biológico, cuya esencial unidad presuponemos que ocurre en un campo que ha sido conceptualmente inaccesible hasta el presente, se manifiesta a la percepción conciente a través de fenómenos cualitativamente diferenciados en esa percepción conciente y que denomin amos psíquicos y somáticos.

En el trabajo "La interioridad de los trastornos hepáticos" nos ocuparemos nuevamente de esta cuestión; sólo nos interesa en este momento referirnos a la discutida "especificidad psicosomática", al concepto de lo psíquico y a la ubicación, a grandes rasgos, de estas ideas dentro del pensamiento psicoanalítico.

Freud, que ha creado el psicoanálisis prácticamente a partir del concepto de conversión durante el estudio de los fenómenos histéricos y que nos ha brindado multitud de conceptos tales como el de zonas erógenas (Freud, S., 1905d, 1915c, 1924c), o el de "lenguaje del órgano" (Freud, S., 1895d, 1915e) -los cuales, integrados aunque más no sea con algunas de sus afirmaciones acerca de que el yo se constituye a partir de las protoimagos depositadas en el ello como legado filogenético (Freud, S., 1923b), nos permiten el acceso a una más profunda concepción "psicosomática"-, mantuvo sin embargo, a lo largo de su obra, numerosas expresiones que suelen señalarse como "índices" de una disociación o discriminación, en cuanto a su capacidad genética, entre psiquis y soma. Así, y por ejemplo, no sólo escribe un trabajo titulado "Estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas" (Freud, S., 1893c*), sino que, en La interpretación de los sueños (1900a [1899]) establece que junto al deseo inconciente, instintivo, que representa el verdadero "motor" del sueño, encontramos una fuente somática, diferenciable del primero, constituida por estímulos orgánicos que funcionan como resto diurno, tales como la opresión respiratoria de los enfermos cardíacos o pulmonares.

Más tarde, en "Concepto psicoanalítico de las perturbaciones psicopatógenas de la visión" (1910i), Freud diferencia explícitamente entre trastornos psicogenéticos, provocados por fantasías que se expresan simbólicamente a través de una alteración orgánica, y trastornos organoneuróticos, en los cuales el órgano utilizado por el conflicto que busca expresarse desempeña una función para la cual no es apto y sufre en consecuencia un trastorno secundario que no constituye en sí mismo una forma de lenguaje. Es fácil deducir que el trastorno secundario no posee por lo tanto una relación específica con el conflicto que le ha dado origen y hubiera podido muy bien ser provocado por un motivo diferente.

La gran mayoría de los autores que se han ocupado posteriormente de la problemática psicosomática han retomado este concepto de las organoneurosis "no específicas", reservando la idea de "lenguaje corporal", implícita en la conversión, para los fenómenos histéricos y unas pocas conversiones pregenitales, entre las cuales Fenichel (1957) ubica solamente el tartamudeo, los tics y una parte de los síntomas del asma. Cae por su propio peso, como consecuencia de lo anterior, un segundo planteo admitido también por la mayoría de los autores: si bien todo fenómeno psíquico posee un "substractum" corporal, no todo síntoma o fenómeno orgánico posee un "sentido" o significado psicológico.

Ambos planteos han sufrido los avatares de innumerables controversias que no podemos retomar aquí. El primero de estos dos postulados fue puesto en duda -ya sea explícita o implícitamente-, en nuestro medio, por autores como Garma, Pichon Rivière, A. Rascovsky y Langer, para citar sólo algunos entre los primeros. El ejemplo más significativo en tal sentido es la investigación realizada por Garma acerca de la úlcera gastroduodenal (1954), ya que constituye entre todas las investigaciones psicosomáticas que conocemos aquella en donde la relación entre un particular trastorno "orgánico" y un determinado conflicto psíquico adquiere su mayor grado de especificidad.

En cuanto a la discusión del segundo postulado, que expresa que no todo lo corporal posee un sentido psicológico, nos encontramos con una situación distinta. Ocurre que si bien se oyen en nuestro medio expresiones tales como: "murió a los 35 años víctima de una tuberculosis producto de su identificación con un padre que falleció a la misma edad de idéntica enfermedad", o también: "padeció un cáncer de testículo con el cual somatizó, justo en el momento en que había decidido casarse, su castración", no suelen, teóricamente consideradas, ser tomadas "en serio" y sucede que no encontramos, entre los psicoanalistas que conocemos, una formulación teórica explícita que ponga en duda ese segundo postulado. Weizsaecker (1947), en cambio, retomando una línea de pensamiento elaborada previamente por Groddeck (1923), afirma en sus aportaciones a la comprensión de las relaciones entre psiquis y soma que no sólo todo lo psíquico posee un correlato corporal, sino que todo lo corporal -incluyendo forma, función, trastorno y desarrollo- posee un sentido psicológico, se arraiga en la biografía de un sujeto.

Parece necesario aclarar ahora qué es lo que entendemos por "psíquico" (Chiozza, L., 1980a y 1983a). Podemos extraer de la obra de Freud, y en términos tal vez demasiado esquemáticos, dos planteos distintos. Por un lado lo psíquico aparece, en su mayor parte, como un derivado del funcionamiento del sistema nervioso, posición cuyo exponente quizá más completo sea el "Proyecto de una psicología para neurólogos" (1950a [1887-1902]). Por otro lado aparece como el principio que "emanado" de los instintos "anima" a todos los seres vivos. Así se desprende implícitamente de la lectura de Más allá del principio del placer (1920g), en donde el instinto, que para Freud era "limítrofe entre lo psíquico y lo somático" es atribuido a las formas biológicas más simples.

El desarrollo que han experimentado estas dos posiciones, que corresponden a líneas de pensamiento que poseen una antigua tradición, conduce a nuevas versiones acerca de las cuales podemos atrevernos a afirmar que sólo en apariencia pueden ser consideradas inconciliables.

La primera de ellas, según la cual lo psíquico aparece como producto de un complejo desarrollo neuronal, entronca con el desenvolvimiento de la reflexología y con el magnífico aporte comprensivo representado por el desarrollo de la ciencia cibernética. Asumida por neurólogos -Stanley Cobb (1952) por ejemplo-, psiquiatras y numerosos psicoanalistas, constituye un supuesto básico común en la formación universitaria de muchos médicos y psicólogos, quienes encontrarán por lo tanto muy necesario que justifiquemos en esta introducción el uso que hacemos del término psiquismo, ya que tenderán, por obra de dicho supuesto, a ver en estas páginas un indeseado retorno a pensamientos animistas.

El segundo concepto es retomado implícitamente por analistas como Rascovsky (1960) en su postulación del psiquismo fetal y elaborado en un sentido diferente, pero no menos enriquecedor, por autores como Weizsaecker (1947), quien afirma que la articulación de lo psíquico con una célula nerviosa es tan incomprensible en su esencia como su articulación con una célula cardíaca o renal. Este segundo concepto acerca de lo "psíquico" ha experimentado numerosos desarrollos en la moderna biología a través de autores como Portmann (1954), el cual, incorporando conceptos acerca del tiempo y el espacio propios de la física cuatridimensional, nos habla de la "interioridad" como una cualidad que hace de un ser vivo lo que ese ser es y que, por su esencia, es aespacial y atemporal.

Veamos ahora cómo puede ubicarse la investigación acerca de los trastornos hepáticos, que desarrollamos en estas páginas, dentro de este mosaico conceptual.

Hemos abandonado la idea de una relación unívoca entre causa y efecto. Podemos pensar, junto con Mitscherlich (1954), que la solución de un problema depende del modo de plantearlo. Si planteamos un problema en el ámbito de la química o de la matemática, la solución obtenida quedará formulada en términos químicos o matemáticos. Lo importante consiste en que determinados planteos resultan adecuados justamente en la medida en que contienen la posibilidad, muchas veces futura, de obtener alguna solución aceptable. Si nos preguntamos acerca de las alteraciones cerebrales que acompañan a un autorreproche melancólico puede ocurrir que los resultados que por el momento pod emos obtener sean insignificantes en comparación con aquellos que obtenemos al plantearnos este problema del autorreproche melancólico en el terreno del psicoanálisis. Lo mismo puede ocurrir si nos preguntamos acerca de cuáles son los conflictos que "subyacen" a una arteriosclerosis cerebral. Pero esto no significa presuponer, o no debe significar presuponer, acerca de la causa "somática" o "psíquica" de tal o cual enfermedad. Podemos pensar también, siguiendo esta vía de razonamiento, que la medicina descubre, como es el caso de la infección por el bacilo de Koch en la tuberculosis o la existencia de una imago de "madre mala" que remuerde a un sujeto en regresión oraldigestiva en la úlcera gastroduodenal, condiciones necesarias pero no suficientes para el desenlace de la enfermedad. Esto no significa, por lo tanto, haber descubierto la causa, unívoca, de la enfermedad, pero tal descubrimiento de una condición imprescindible posee una importancia decisiva para la terapéutica.

Vistas las cosas de este modo resulta lícita la investigación psicoanalítica de aquellos trastornos hepáticos que, diciéndolo de una manera optimista, obedecen a causas perfectamente determinadas por la medicina "clásica". La importancia de este planteo reside sobre todo en que con tales fines, y siguiendo los pasos de Freud, resulta fructífero y lícito un enfoque más amplio de aquello que denominamos habitualmente "lo psíquico".

Desde este ángulo, y recorriendo la huella iniciada por otros autores, me atrevo pues a afirmar que resulta igualmente fructífero y lícito preguntarse acerca del sentido psicológico de cada uno de los trastornos orgánicos, aún de aquellos "provocados" por el médico (Chiozza, L., 1970k [1968], 1970j [1968]). Una afirmación semejante no ha sido hasta ahora asumida, de una manera explícita y categórica, dentro del pensamiento psicoanalítico.

Sólo nos resta añadir, en este punto, que al adoptar una posición "amplificada" con respecto a lo psíquico creemos que no entramos en contradicción obligada con aquellos autores que encuentran en la complejidad de la actividad neuronal la esencia más elaborada de aquello que llamamos psiquismo. En la "interioridad" postulada por Portmann (1954) encontramos un germen "gestáltico", integrado como totalidad atemporal (Chiozza, L., 1970k [1968]), de aquello susceptible de evolucionar hacia las formas más acabadas del pensamiento, idea que resulta acorde con la modalidad que Freud asume en El yo y el ello (1923b) o en Más allá del principio del placer (1920g).

En cuanto al problema de la "especificidad psicosomática" diré que aún antes de conocer las controversias acerca del tema, suscitadas principalmente por la escuela norteamericana, influido inconcientemente por algunos supuestos básicos latentes en nuestro medio y concientemente por la investigación de Garma sobre la úlcera gastroduodenal, decidí abordarlo desde algunos principios básicos de la teoría psicoanalítica.

Freud, en sus trabajos sobre histeria y especialmente en el historial de Isabel de R. (1895d), aporta tres razones, para explicar la elección del órgano a través del cual habría de expresarse el conflicto. La primera de ellas, denominada "facilitación" o "complacencia" somática, consiste en que un órgano primitivamente alterado por una "causa orgánica", un dolor reumático por ejemplo, se preste especialmente para tal fin. La segunda, "simbolización mnemónica", ocurre cuando el órgano, por ejemplo la pierna derecha de Isabel de R. sobre la cual descansaban los hinchados tobillos del padre, ha entrado en una conexión asociativa, mnemónica, con el conflicto que busca una vía de expresión aceptable para la conciencia. La tercera, "conversión simbolizante", se desarrolla en virtud de que el órgano elegido se presta para expresar, como una forma de lenguaje, el contenido del conflicto inconciente. Así, la somática dificultad para andar de Isabel de R. representaba adecuadamente su dificultad para "andar en la vida". En el mismo historial, y a través del caso Cecilia M., aporta Freud algunos ejemplos en donde este mecanismo de conversión simbolizante afecta órganos de la vida vegetativa, como el corazón o el aparato digestivo. Llega a afirmar que de este modo tanto la histeria como el lenguaje extraen sus materiales de una misma fuente 3.

Si bien Freud acepta explícitamente que existen trastornos orgánicos que, aún en el caso de ser "organoneuróticos", no son psicogenéticos, postulación por la cual no nos manifestamos de acuerdo por las razones anteriormente señaladas, surge con toda claridad de sus palabras que postula el contenido "específico" de aquellos determinados trastornos que se gestan mediante la conversión simbolizante; ello, en lo que va de los años 1890 hasta 1910 por lo menos, fecha en la cual publica su trabajo acerca de las perturbaciones psicógenas de la visión.

Sin embargo, ya en 1905, en Una teoría sexual, postula la existencia de zonas "erógenas", concepto que enriquece en obras posteriores (Freud, S., 1915c, 1924c). Como consecuencia de tal postulación afirma explícitamente que en realidad pueden funcionar como zonas erógenas todos y cada uno de los órganos, que todo proceso algo importante aporta algún componente a la excitación general del instinto sexual y que del examen de los fines del instinto pueden ser deducidas las diversas fuentes orgánicas que les han dado origen.

El interés que siempre me ha despertado el tema me condujo a unir esta postulación de Freud con los conceptos acerca del lenguaje de los órganos en que él apoya su comprensión de la conversión simbolizante y a encontrar en esta unión una base suficiente como para considerar acorde con la teoría psicoanalítica la existencia de fantasías que, como ocurre con las orales o anales con respecto a la boca y el ano, son específicas para todos y cada uno de los órganos que constituyen su respectiva fuente, fantasías que se configuran como fines también específicos. Aclaremos ahora el alcance y el desarrollo que ha adquirido tal postulación.

En primer lugar corresponde tener en cuenta que brindamos de esta manera un mayor arraigo al concepto del "psiquismo" o "la interioridad", cualitativamente diferenciada, de cada órgano o parte del cuerpo artificialmente segregada del conjunto.

En segundo lugar, algo más importante: este concepto debe valorarse en el concierto del "todo" y de sus primacías, porque estas cualidades específicas, configuradas como fantasías inherentes a una estructura genética, organizadoras o constitutivas de una determinada zona y por lo tanto predominantes en la función de la misma, se modifican o combinan con el aporte que reciben de otras zonas erógenas cuando estas últimas adquieren una primacía relativa, sin dejar por eso de ser específicas en cuanto no pierden su cualidad diferenciada que mantiene la "sustancia" y la forma del órgano.

En tercer lugar, postular la existencia de fantasías o estructuras específicas, con un alcance semejante en principio al de fantasías orales, por ejemplo, no implica afirmar que un determinado trastorno de un órgano posee una relación unívoca con un determinado conflicto, sino que una fantasía determinada y específica debe hallarse contenida en dicho conflicto para que el trastorno mencionado haya adoptado tal forma y localización. Si cuando hablamos de un carácter anal, por ejemplo, pensamos en la existencia de rasgos de carácter que se constituyen mediante la integración en el yo de fines específicos del instinto sexual dependientes de determinadas fuentes orgánicas, podemos en teoría admitir la existencia de perfiles de personalidad que, si no específicos, sean por lo menos afines a ciertos trastornos orgánicos. Tal afirmación no implica sin embargo hacerse solidario con un enfoque de la investigación psicosomática que busca una correlación específica entre determinadas enfermedades clasificadas con un criterio nosológico proveniente de la patología médica tradicional y determinados conflictos o perfiles de personalidad que, estudiados a la luz de las clásicas fantasías orales, anales o genitales, no alcanzarían a diferenciarse cualitativamente entre sí más que de una manera a todas luces insuficiente para el objeto que se busca. Creo por lo tanto en la existencia de una relación específica entre el trastorno "somático" y las fantasías que, en estas páginas, consideramos como inherentes a la estructura corporal, pero sostengo con énfasis que debe ser buscada en un nivel de profundidad mayor que el que se ha intentado hasta ahora. Vale la pena señalar, por otro lado, la circunstancia de que toda investigación de los llamados "factores psicogenéticos" en las enfermedades "corporales" pierde su razón de ser en cuanto se abandona tal creencia en una relación específica. Por esta misma razón parece un contrasentido el ocuparse en la investigación de dichos "factores psicogenéticos" en determinadas enfermedades, mientras se postula una relación entre ambos de carácter inespecífico, como no sea para limitarse simplemente a señalar la existencia de tales factores.

En cuarto lugar, y de acuerdo con lo postulado por Freud en "Lo inconciente" (1915e), cuando se ocupa de lo que denomina "lenguaje del órgano", es necesario tener en cuenta que todo órgano o parte del cuerpo "se arroga la representación" global o general de todos aquellos procesos en los cuales interviene de una manera preponderante aunque no exclusiva. Esto limita y enriquece al mismo tiempo el concepto de fantasías específicas tal como lo hemos postulado. En el trabajo "El significado del hígado en el mito de Prometeo" puede verse un ejemplo de la aplicación minuciosa de este concepto, que se relaciona con la existencia de los llamados símbolos universales, a las fantasías hepáticas. Resulta pertinente añadir en este punto que el señalar los componentes "hepáticos" de conflictos o afecciones que, como en el caso de la melancolía, son interpretados clásicamente como orales, suele despertar la objeción de que esto representa un uso abusivo de tales fantasías hepáticas. Dicha objeción no me parece válida por cuanto no sólo fundamento detalladamente las razones por las cuales parece lícito y conveniente pensar en una coparticipación de los componentes señalados, sino que además creo que tal integración de los componentes hepáticos en los orales forma parte de un proceso que llevará más adelante a circunscribir progresivamente "lo hepático", a medida que surjan a través de otras fantasías los diferentes procesos cuya representación conjunta se adjudica al hígado.

El contenido de las páginas que siguen ha sido dividido en cuatro capítulos, ordenados de tal manera como para que la misma cuestión vaya adquiriendo mayor profundidad a medida que se progresa en la lectura del libro. Esta circunstancia, y la especial manera en que fueron escritos, cada uno de ellos con un abordaje distinto y casi diría pensando en un lector diferente, transforma en inevitables algunas reiteraciones por las cuales me disculpo anticipadamente.

En el capítulo I transcribo dos conferencias que, destinadas a un público sin conocimientos en la materia, son utilizadas a modo de introducción general en el tema. Luego, como tercer apartado, dos ejemplos permiten mostrar algunas de las maneras en que estos contenidos aparecen durante la práctica psicoanalítica.

Hubiera debido formar parte de este libro, como segundo capítulo, un historial clínico presentado en la Asociación Psicoanalítica Argentina en diciembre de 1963 y titulado "Cuando la envidia es esperanza", que nos hubiera permitido enriquecer la exposición del tema a través de su evolución durante las vicisitudes de un proceso terapéutico. Lamentablemente consideraciones que atañen al carácter confidencial de su contenido impidieron su publicación fuera del ámbito de una institución científica 4.

Deseo destacar, sin embargo, que no asigno de por sí a la exposición de material clínico un valor esencialmente significativo o preponderante en la corroboración de la teoría, sino que lo considero valioso en cuanto contribuye a enriquecer la comprensión de un tema en diferentes versiones. La discusión de las razones que asisten a una opinión semejante escapa a los límites de este prefacio y sólo diré algunas palabras al respecto.

Como es natural para el caso de un psicoanalista que dedica la mayor parte de su tiempo al trabajo con pacientes, muchas de las conclusiones a las que arribo en distintos lugares de este libro surgieron o se desarrollaron dentro de mí durante las horas de consultorio y relacionadas con el material concreto de los enfermos tratados. La exposición de este material, sin embargo, tropieza con numerosas dificultades.

La teoría se gesta como resultado de una compleja evolución en donde intervienen mate riales de la más diversa fuente: trabajos publicados por otros colegas, datos extraídos de otras ciencias, obras literarias y, sobre todo, el material en conjunto de los pacientes que se tiene la oportunidad de conocer. Volcar en un historial la convicción resultante en el ánimo de quien ha realizado una labor con esas características, como si hubiera surgido de uno o dos casos "bien estudiados", es una tarea que no corresponde a la verdad ni puede hallarse dotada de la fuerza probatoria que se pretendería de ella.

Registrar en cambio fragmentariamente el material transferencial - contratransferencial, habitualmente esclarecedor y convincente cuando se lo vive en el contexto en donde surge pleno de circunstancias que no siempre pueden publicarse, y hacerlo a medida que ocurre o inmediatamente después, lleva implícita una penosa tarea que interfiere la naturalidad y el objeto del proceso, "cotidiano" y espontáneo, que se desarrolla con el paciente. Por otro lado, su reconstrucción diferida, o realizada en el momento de la estructuración de un trabajo, va perdiendo cada vez más esa pretendida objetividad, que suele ser una de las razones que se alegan en su favor.

Si el lector adquiere a través de estas páginas la convicción suficiente como para interesarse en los trastornos hepáticos, encontrará en todo material posterior al cual tenga acceso un paulatino enriquecimiento del tema.

En el trabajo "El significado del hígado en el mito de Prometeo" abordamos, desde un ángulo "hepático" el estudio del mito de Prometeo. Las especiales circunstancias en las cuales fue escrito determinaron que en este trabajo prescindiera de toda referencia a publicaciones anteriores acerca del tema y que pusiera un cuidado especial en la explicitación del método empleado, del material que constituye su fuente, de los elementos de la teoría psicoanalítica que le sirven de base y del desarrollo paulatino de las ideas que conducen a sus conclusiones teóricas.

Si bien el material constituido por un mito no posee la vida ni el atractivo del material clínico en su capacidad de comunicar una vivencia directamente trasladable al trabajo cotidiano, posee en cambio la ventaja indudable de que el lector dispone de un acceso propio al material que él mismo puede ampliar de esta manera. Quien valore especialmente el partir de los llamados "datos objetivos", encontrará satisfecho al máximo dicho requisito en la fuente constituida por un mito.

El trabajo "La interioridad de los trastornos hepáticos" nos permite profundizar en la elaboración de la teoría y ubicarla dentro de una determinada línea de pensamiento psicoanalítico y de una también determinada concepción de la interrelación psicosomática. El desarrollo de dicha teoría nos conduce así a postular la existencia de una primacía hepática, que en términos histórico-genéticos debemos ubicar en una época de la vida intrauterina, y a intentar traducir al lenguaje verbal, aunque con plena conciencia de la imperfección de una tarea semejante, las fantasías que constituyen a "lo hepático" como el lenguaje "de un órgano", y su interrelación con la envidia, los celos, el asco, el aburrimiento y el letargo.

En el trabajo "Ubicación de ‘lo hepático’ en un esquema teórico estructural" , avanzando un paso más en el nivel de abstracción de la teoría, llegamos a ubicar "lo hepático" dentro de un esquema teórico estructural que nos permite suponer la existencia de componentes hepáticos coparticipando en la configuración de enfermedades distintas, entre las cuales se destacan especialmente la melancolía y la hipocondría.

Para realizar dichas construcciones teóricas debemos apoyarnos en consideraciones acerca del carácter funcional de algunas estructuras que, como el superyó o el ideal del yo, pueden comprenderse más acabadamente en cuanto se valore precisamente la característica relacional que fundamenta su definición.

En una nota previa a este capítulo insisto en que tal desarrollo teórico no forma "la base del edificio" constituido por la interpretación de los trastornos hepáticos que acumulamos en estas páginas, y especialmente en el trabajo "El significado del hígado en el mito de Prometeo", sino sólo su coronamiento y que, por lo tanto, me parece comprensible y probable que algunos lectores difieran con esta construcción de un tal coronamiento. En este mismo trabajo abordamos por fin el intento de comprender la participación que "lo hepático" puede aportar a la constitución del carácter.

Antes de terminar con este prólogo deseo incluir un comentario acerca de algunas razones por las cuales, luego de los seis años transcurridos desde la mencionada comunicación preliminar, surgió a la luz este libro 5.

Creo que en parte es porque siento que si "el hígado" se adjudica la representación de una multitud de procesos en los cuales interviene de una manera preponderante, nuestro interés se desplaza cada vez más hacia esos procesos y esto me lleva a desear "desprenderme" de "lo hepático", dándolo a luz, "entero", para ingresar en otras representaciones de los mismos. Pero es quizás en mayor parte porque, a través del tiempo transcurrido, numerosos colegas interesados en estas ideas y en el método que llevan implícito han publicado trabajos apoyándose, muchas veces a través de citas aisladas de diferentes artículos, tanto en este método como en aquellas ideas y esto me ha invitado a exponer el conjunto con mayor claridad y a fundamentarlo mejor, como lógica retribución al interés y al compromiso que han adquirido con respecto a las mismas.

Deseo por último expresar mi esperanza de que el lector que se acerque a estas páginas me obsequie con la amalgama de una doble contribución: escepticismo y benevolencia.

Notas

2 El autor dice que "han pasado seis años" porque el texto que aparece en letra cursiva corresponde al prefacio del libro Psicoanálisis de los trastornos hepáticos (comunicación preliminar) editado en el año 1963, mientras que el resto del artículo fue redactado en el curso del año 1969.

3 Véase el punto c) de la sección 1 del artículo "La interioridad de los trastornos hepáticos", capítulo III del presente volumen, y la cita de Freud (1895d) extraída del historial de Isabel de R. transcripta en el artículo "El sign ificado del hígado en el mito de Prometeo".

4 El historial al cual se hace referencia constituye el texto del libro Cuando la envidia es esperanza, ya que han desaparecido los motivos que impedían su publicación.

5 El comentario se refiere a la primera edición, aparecida en enero de 1970.