Seis meses después de realizado el Estudio Patobiográfico y habiendo transcurrido dos meses del inicio de su tratamiento psicoanalítico, normalizó la fórmula leucocitaria absoluta.

Fragmentos de las horas de juego

Entró confiado, parecía contento, y sin embargo daba la impresión de tener miedo, de no saber qué hacer. Se dirigió rápidamente hacia la mesa. donde había hojas y fibras... para dibujar y pintar.

Las leucemias agudas son neoplasias hematológicas que se caracterizan por la acumulación de células inmaduras de la serie blanca con fracaso simultáneo de la hematopoyesis normal. Las células malignas surgen de la médula ósea, de la sangre y de otros órganos. Se reconocen en general dos formas de leucemia aguda, la linfocítica y la mieloide, también llamada leucemia no linfocítica.

La leucemia aguda es la forma más común de neoplasia en la infancia, el 75% de ellas son linfoblásticas. Su frecuencia máxima se encuentra alrededor de los cuatro años de edad, y es más común en los varones. Hoy se sostiene que entre el 60 y 70% de los niños con diagnóstico precoz de leucemia alcanzan una supervivencia libre de enfermedad mayor de 5 años, y que es probable que la mayoría de ellos se cure.

Cuando quiso armar el rompecabezas sintió mucha angustia... no podía encontrar la forma. Preguntó: "¿cómo va esto?... ¿esto va así?... ¡no puedo armar esto!... ¿las piernas van?... ¿los pies? ... pero no sé... ¿dónde va el cuerpo?... ¿y dónde van los pies?... ¿así?... "

Mira un auto que estaba, entre los juguetes, con el capot abierto "... ¿Por qué se rompió?... ¿por qué se le abrió esto?... ¿se le abrió esto?... Estos tres... (se refiere a otros con el capot cerrado) eran sanitos..."

A los indios y a los soldados no los hizo pelear. "Había dos soldados rojos que eran amigos y dos indios verdes que eran amigos...Todos eran amigos... nada más que para distintas cosas..."

"Mickey era amigo de los autos... y lo miraba al gigante... porque se creía que los iba a molestar... a los amigos de ellos... que los iba a matar...entonces los empieza a pisar, a los autos...(habla con mucha velocidad y ansiedad) ahora empiezan a matar a todos... se murieron todos...menos los soldaditos .. todos los malos...". Nicolás mira entonces a la psicoterapeuta y dice: "uno había quedado... la avioneta quedaba ahí, no la habían muerto... uno había quedado... vino un soldadito... la avioneta tenía todo para matar... lo mató a él y se murió y la avioneta quedó bien...".

( En la segunda hora de juego, en la cual se repitió esta temática, construyó una muralla alrededor de los autos, los soldados, los indios y el avión amontonados, y dijo: "Así no los van a ver... se vinieron los más bravos... y así no los pueden matar...")

La psicoterapeuta pregunta: "¿la única que se quedó viva fue la avioneta?". Nicolás responde: "Todos los que estaban tirados están muertos..." y enseguida agrega: "Voy a ordenar todo porque me voy a ir con mi mami". "En un rato –dice la psicoterapeuta–, vamos a terminar, y te vas a ir con tu mamá". Entonces contesta: "Voy a pintar con lápiz... voy a hacer el pastito... florcitas... departamentos que viven familias... pastito para que crezcan las flores..."

La psicoterapeuta dice, entonces: "nos contaron que estuviste enfermo... ¿qué tuviste?", cuando Nicolás contesta: "ausemia", pregunta "¿qué?" y Nicolás corrige: "leucemia", y agrega: "Mamá lloraba porque decía que se había asustado... Por ahora me estoy sanando..."

En las horas de juego intentó comunicar tanto la percepción conciente de su enfermedad, cuando se refería al auto que se rompió, como la fantasía inconciente, cuando expresaba la dificultad para armar, con el rompecabezas, una figura de forma definida, y las fantasías inconcientes acerca del efecto de la quimioterapia, expresadas en el juego de los autitos, los soldaditos y la avioneta, muertos o sobrevivientes.

Su preocupación de por qué fue él y no otro el que se enfermó, estaba representada en la alusión que hacía a los autos sanos, diferenciándolos del que no lo estaba.

Pensamos que la intensa angustia de sentirse perdido y sin saber qué hacer, sin poder reconocer una "forma propia", y el sentimiento inconciente de que necesitaba llenar un vacío para poder construir su identidad, se reflejaba en su dibujo cuando rellenó, pintando con colores, el humo que salía de la chimenea, intentando de este modo fijarlo y conservar su forma.

La amistad que, para distintas cosas, él atribuía a soldados e indios, representaba, más allá de su modalidad de conducta, caracterizada por negar las diferencias entre las personas y encubrir los sentimientos de violencia o de hostilidad, su percepción inconciente de la lucha entablada en su cuerpo.

Los signos y síntomas clínicos están determinados por la participación medular y extramedular de los linfoblastos.

Los que corresponden a la participación medular pueden ser:

• Anemia, con palidez y/o fatiga.
• Trombocitopenia, con petequias, sufusiones y/o hemorragias.
• Neutropenia, con fiebre y/o infecciones.

Los que corresponden a la participación extramedular varían de acuerdo con la localización y pueden ser:

• Hepatomegalia.
• Esplenomegalia.
• Linfoadenopatias.
• Dolor óseo. Corresponde a la participación leucémica del periostio y el hueso, y es muy frecuente. Los niños de corta edad pueden ne- garse a caminar o presentar cojera.

Infiltración meningea y aumento de la presión intracraneal.

Los lugares más comunes de recidiva extra medular son el testículo y el sistema nervioso central.

Al comienzo, la enfermedad, se presenta con síntomas inespecíficos, como malestar general, anorexia, irritabilidad y febrícula, pudiendo simular padecimientos no malignos. La duración de los síntomas específicos varía de días a meses.

La anemia y la trombocitopenia ocurre en más del 66% de todos los pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda. El recuento leucocitario es elevado en cerca del 50% de los enfermos y en el 20% es superior a 50.000. Las cifras mayores aumentan la gravedad del pronóstico. El 30% de los pacientes, al hacer el diagnóstico, presentan niveles bajos de inmunoglobulinas en el suero.

Si bien pueden identificarse células leucémicas en la sangre periférica, el diagnóstico definitivo debe realizarse por la punción-aspiración, o la biopsia, de médula ósea.

Nicolás siempre sintió que formaban, con su mamá, una sola persona. Que podían, los dos, pensar y querer lo mismo y hasta le parecía que no hacían falta palabras para entenderse. Aunque un día se quedó muy sorprendido porque, según nos contó en la segunda hora de juego, él pidió "para los reyes" una ametralladora y su mamá puso en la cartita "cualquier cosa"... tenía la sensación de que ella siempre "sabía todo" y se sentía tranquilo cuando estaba cerca y lo cuidaba. A veces ni para comer necesitaba hacer esfuerzos por sí solo.

Desde que su mamá está contenta y ocupada por el nacimiento de Cecilia, Nicolás se siente perdido y no sabe qué hacer. Últimamente se sentía extraño. Nunca se imaginó que iba a tener que compartir a su mamá, a la que sentía como una parte de su propio cuerpo. Sin embargo, a partir del nacimiento de Cecilia, todo había cambiado. Era muy chiquita, llorona y molestaba. Su mamá la atendía... y ya no lo miraba como antes... le parecía que no era la misma mamá... Nicolás comenzó a tener esa fea sensación de que no sabía nada, que no podía pensar, que no sabía quién era. Se sentía perdido... no podía "estar" sin ella.

A él le dieron un dormitorio nuevo; mientras que a su hermana, esa nena de "cachetes gordos" (así la llamó en su segunda hora de juego), le dejaron su cuarto y le regalaron su cuna.

Un mes y medio después se enteraron que estaba enfermo, y los médicos, en el hospital, lo empezaron a pinchar...

Pensamos que Nicolás no podía enojarse con su mamá, no podía ser su "enemigo". Pelearse con ella era como pelearse con él mismo. A su papá lo veía "ahí tranquilo"... no entendía por qué razón hacía todo como quería "mamá".

A José y a Teresa, sus abuelos, los quería mucho. Todos los días comían juntos. Teresa lo mimaba... y le daba todos los gustos. Pero... ¿Cuál era el papá que mandaba en su casa?... ¿José, su abuelo, o su papá? ¿Por qué su papá no era importante...como lo era su mamá?

Nicolás mantenía con su madre una unión indisoluble, un vínculo en el que se conservaban las características de las identificaciones primarias. No pudo realizar la combinatoria de identificaciones necesarias para crecer e integrarse conformando una identidad propia y diferenciada de la de sus padres. Sentía que su mamá era Nicolás y Nicolás era su mamá. La presencia de su padre no adquiría la fuerza necesaria para interrumpir dicha relación materno-filial y configurarse como un nuevo objeto de identificación.

Con el nacimiento de su hermana se desencadenó el proceso por el cual Nicolás siente que su mamá ya no es la misma que antes. Comienza a desconocerla y a desconocerse, experimenta que algo suyo lo trata como extraño. Ante la imposibilidad de realizar el duelo por la pérdida de ese vínculo "simbiótico" primario, comienza a sentir que algo de sí mismo se le vuelve ajeno.

Nicolás no puede "atacar" aquello que siente diferente o extraño de sí mismo porque siente que sería lo mismo que "atacar" una parte de sí mismo y de su madre. Teme dañar la identidad compartida con ella.

LA ÚLTIMA ENTREVISTA

1 En la entrevista destinada a comunicar a Nicolás nuestras conclusiones se dispuso a escuchar atentamente. Cuando la terapeuta le habló de su relación con la madre, se puso a jugar con dos indios colorados y los entrelazaba y los unía como si tratara de fundirlos.

Los indios fueron entonces usados como ejemplo, diciéndole que así estaban él y la mamá, y agregando que probablemente él sentía también que ambos son iguales, tan iguales como si fueran mellizos iguales.

Miró atentamente y afirmó con un movimiento de cabeza. La terapeuta dramatizó con los indios, tomándolos y separándolos, la angustia que se podía llegar a sentir frente a la separación, señalando que tal vez por eso él y la mamá hacían el esfuerzo para estar unidos el uno con el otro.

Nicolás hizo decolar un avión, partiendo de un grupo de juguetes amontonados. Se le Interpreto entonces su deseo de tener más espacio para él solo y de alejarse del encierro familiar.

Dijo en ese momento que iba a dibujar. Dibujo una casa, el sol, el humo y un puntito rosa en el cielo. Dijo que el punto rosa en el cielo estaba ahí porque se estaba poniendo de noche... que se hacía más de noche.

La psicoterapeuta le habló en ese momento del temor que, seguramente, tenía por las noches, de su angustia por la enfermedad y del miedo a morirse e irse al cielo. Le dijo también que probablemente el sentía que no podía hablar con nadie de ese miedo y entonces comenzó a pestañear, como si fuera a llorar.

Nicolás quería saber por qué se había enfermado él y no su hermana, y también deseaba que el padre ocupara un lugar más importante en la casa, estar más cerca de su abuelo paterno y conocerlo más. La psicoterapeuta habló con él de esos deseos y de que, a veces, se siente como si fuera un hijo que es sólo de la mamá.

Al finalizar la sesión hizo un circulo con sus dedos índice y pulgar y pasó por adentro un auto colorado, sacándolo por el otro lado. La psicoterapeuta le habló entonces de su deseo de nacer, de ser otro, un Nicolás mezclado con cosas de la mamá y del papá, pareciéndose un poco a cada uno. Conmovido afirmó con la cabeza.

Dijimos que no podía enojarse con su mamá, que no podía ser su "enemigo" y que pelearse con ella era como pelearse con él mismo. Y sin embargo... La intolerancia "inmunitaria" normal de Nicolás ha comenzado a "defenderse" de mamá, porque mamá a comenzado a diferenciarse como "extraña"... Pero el intento permanece fallido... la meta no se cumple. La progenie linfocítica se coarta en su fin, y el intento, exacerbado y fallido, se descarga en una proliferación linfocítica, regresiva y anómala, que, al modo de una transacción, lo representa sin cumplirlo.