| Un lugar para el encuentro entre medicina y psicoanálisis |
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Luis Chiozza
LA CONMOVEDORA EXPERIENCIA DE RESIGNIFICAR UNA HISTORIA
El hombre no tiene un cuerpo distinto de su alma, pues lo que llamamos cuerpo es un trozo de alma percibido por los cinco sentidos.
El matrimonio del cielo y el infierno
William Blake
(1757-1827)
INTRODUCCIÓN
oy, más de veinte años después de haber realizado el primer Estudio Patobiográfico, conversamos todavía, muchas veces, acerca de lo que sucede, con el paciente, y con el equipo médico, durante la ejecución del método. Compartimos entonces, con los colegas recientemente incorporados a la práctica del procedimiento, una sensación de sorpresa que no se agota con los años. Nos asombra aún que, cuando se examinan de manera intelectual, y "a distancia", los distintos "pasos" que integran al Estudio completo, sea casi imposible sospechar la profunda implicación emocional del enfermo, y del equipo médico, que ocurrirá al hacerlo.
Pero esa experiencia emocional no ocurre de manera fácil, ya que se escapa siempre cuando se la busca de una manera conciente, deliberada y lineal. Durante las largas horas de un tratamiento psicoanalítico ortodoxo, indefinido en cuanto al tiempo de su terminación, hemos aprendido que el llamado "insight", la comprensión súbita y esclarecedora de la "verdadera" significancia de un hecho o de una situación, es, como lo ha dicho Bion, una perspectiva "revertida", un cambio catastrófico que deja huellas imborrables y que, sin embargo, lo volveremos a perder una y otra vez, hasta que el proceso de elaboración lo "fije" de manera que pueda ser recup erado.
Se trata, además, de un cambio de punto de vista, o de significado, que ocurre "a contra pelo". Se trata de encontrar el sentido de una historia que esta no más lejos que allí, oculta en el lugar más insólito, y de cuya "verdadera" importancia nos separa la muralla transparente de una resistencia que nos permite contemplar su figura, pero nos impide, a la manera de una sordina, oír lo inteligible de su voz.
Freud escribió, en 19141 (pág. 150), "Hay que agradecer siempre a la vieja técnica hipnótica que nos exhibiera ciertos procesos psíquicos del análisis en su aislamiento y esquematización. Sólo en virtud de ello pudimos cobrar la osadía de crear nosotros mismos situaciones complejas en la cura analítica, y mantenerlas transparentes". Podemos decir, parafraseando a Freud, que la experiencia obtenida durante los años transcurridos en el ejercicio de una práctica psicoanalítica ortodoxa, nos permitieron "mantener transparente" la necesidad de exigir que el Estudio Patobiográfico nos permitiera obtener un auténtico insight, imprescindible para la magnitud del cambio que se proyectaba alcanzar. Pero no es esto lo más importante. Estabamos lejos de imaginar, en los comienzos, que el procedimiento aportaría, como inesperado regalo, una nueva y mayor transparencia al proceso psicoanalítico que ejercemos cotidianamente en nuestros consultorios. Muchas horas del trabajo " patobiográfico" de un equipo entero empeñado en recorrer la distancia que separa, en el paciente, la intelectualización del auténtico insight, nos permitieron contemplar y reconocer, una y otra vez, la escenificación histórica que re-presenta la significancia actual que constituye la raíz inconciente de la crisis biográfica. Al principio durante el instante brevísimo en el que transcurre un flash, y luego con la duradera claridad de un suceder conocido.
Antes de proseguir con este intento de transmitir lo vivido durante la realización de Estudios Patobiográficos, debemos relatar sucintamente los motivos y las circunstancias que nos condujeron a diseñar el método. Dejemos, sin embargo, señalado ya, que la aparente simpleza de los jalones que lo constituyen es engañosa, y que es necesario perseguir con empeño y con rigor metodológico los senderos trazados en la abrupta pendiente que es necesario remontar, para poder contemplar, de golpe, y con sorpresa, el valle que se divisa desde su corona.
LOS PRIMEROS PASOS EN EL DISEÑO DEL MÉTODO
Es una historia que empezó hace mucho, cuando siendo un adolescente todavía, la lectura de un ensayo de Maeterlinck, La inteligencia de las flores, me colocó en el camino que conduce a la ruptura epistemológica que devuelve a lo psíquico el lugar igualitario que, frente a lo somático le corresponde.
El psicoanálisis interpreta que lo psíquico inconciente puede comprenderse mejor como el conjunto de las metas y las vicisitudes pulsionales que corresponden al ejercicio de las distintas funciones del cuerpo, que como un producto de la fisiología cerebral. De modo que mi contacto con la obra de Freud, ocurrido diez años más tarde, tuvo el carácter de un reencuentro con las ideas que Maeterling había sembrado en mi mente juvenil. Creo que debemos a este hecho, que considero afortunado, el que nuestra indagación patobiográfica huyera, desde el comienzo mismo, de la idea de psicogénesis, de la búsqueda de un diagnóstico psicopatológico, de la psiquiatría llamada "dinámica" y, sobre todo, de los postulados del paralelismo psicofísico.
Mi aproximación al psicoanálisis ocurrió desde la clínica médica y, más es-pecíficamente, desde la gastroenterología. Fueron los mismos enfermos, con su necesidad de ser comprendidos en la totalidad de sus crisis vitales, quienes me orientaron inequívocamente en esa dirección. Cuando, después de muchos años en el ejercicio de la práctica psicoanalítica, fundamos el Centro de Investigación en Medicina Psicosomática, sentí renacer en mi el viejo anhelo de usar el psi-coanálisis en el campo concreto de la asistencia al enfermo somático. Fue por ese motivo y en esa época que empecé a reunirme con Enrique Obstfeld para dar forma a la idea de crear un centro asistencial.
Quienes estábamos entonces en condiciones de emprender la nueva tarea, dedicábamos casi todas nuestras ho--ras al trata-mien-to psicoana-lítico de pacientes, y no era fácil imaginar cómo podríamos liberar un tiempo suficiente para ejercerla seriamente. Nuestra experiencia hospitalaria nos enseñaba, además, que el principal pro-blema a resolver era cómo evitar que, dada la duración de los tratamientos, en unas pocas sema-nas quedara bloqueada nuestra posibilidad de asistir a los nuevos enfermos.
Necesitábamos un método que fuera suficientemente "profundo" como para modificar un trastorno somático y, al mismo tiempo, sufi-cientemente breve como para no "saturar" las posibilidades asistenciales con unos pocos enfermos. También nos interesaba que fuera "tipifi-cado" hasta el punto en que nos diera la posibilidad de compartir la experiencia dentro del grupo de colegas que debían ejercerlo.
Esa
fue la tarea que emprendimos con Obstfeld, tratando de
resolver, a la vez, los problemas científicos y los
administrativos. No sólo se trataba de encarar la
dificultad, desde la teoría, de lograr un tratamiento
que fuera, al mismo tiempo que "breve",
"profundo". Era también necesario imaginar el
modo en que podría llegar el paciente, quién y cómo
realizaría el contacto telefónico y la primera
entrevista, cuál era la propuesta que se le debía
ofrecer y como explicarle un procedimiento basado en
premisas que todavía no poseían consenso.
Era además imprescindible asignar un número promedio de horas de trabajo para cada Estudio, y calcular cuanto se le cobraría al paciente y cuanto se le pagaría a los médicos. Sabíamos que el procedimiento sólo podría funcionar con psicoterapeutas bien formados y capaces, y con médicos de las distintas especialidades que no fueran prioritariamente elegidos por su "permeabilidad" a la "psicosomática", sino por su idoneidad en sus propias disciplinas. Esto impli-caba solicitar la colaboración de colegas que ya dedicaban muchas horas a un ejercicio profesional exitoso en sus propios consultorios y en el ámbito insti-tucional. Era imprescindible, por lo tanto, reservar sólo un mínimo de los in-gresos para solventar los gastos generales y destinar el máximo a los hon-orarios devengados por la asistencia al paciente. Teníamos claro que un pro-cedimiento que no se realizara sobre la base de una economía sana para el paciente, y para el médico, tendría muy pocas posibilidades de perdurar. |
LAS DISTINTAS PARTES DEL PROCEDIMIENTO PATOBIOGRÁFICO 1) Un interrogatorio biográfico, realizado mediante pautas cui dadosamente estu-diadas, que se substancia en tres o cuatro entrevistas de dos horas, al cual se añaden algunos otros elementos útiles, y especialmente fotografías que el paciente considere significativas. 2) Evaluación del vinculo que el paciente establece con el Centro y con los di-versos terapeutas, durante las entrevistas. 3) Examen y diagnóstico clínico del estado físico actual que motiva la consulta, realizado con el concurso de los exámenes complementarios y los especialistas necesarios. 4) Confección de un protocolo con el material biográfico obtenido y una sinopsis que integra los aspectos biográficos y clínicos. 5) Estudio del protocolo y la sinopsis realizado individualmente por los psi-coanalistas que integran el equipo y reunión posterior para elaborar y discutir las conclusiones. 6) Realización de un ateneo clínico con la presencia de los médicos que han examinado al paciente, en el cual se discute exhaustivamente la orientación terapéutica desde un punto de vista medico y psicoanalítico. 7) Reunión general de todos los profesionales que intervienen para reelaborar y supervisar las conclusiones del Estudio. 8) Dos entrevistas finales en las cuales dos psicoanalistas distintos, con una se-mana de intervalo, ofrecen al paciente, como conclusión del Estudio, la orientación terapéutica y la resignificación, en función de su historia, de la crisis biográfica que se manifiesta en su enfermedad y motiva la consulta Para responder a la exigencia de una acción profunda en un tiempo breve, recu-rrimos al esfuerzo conjunto de un equipo en el cual, cuando el paciente está en tratamiento psicoterapéutico, puede participar, si así lo de-sea, el psicoanalista que trata al paciente. Durante la realización del estudio, que demanda muchas horas de reflexión, elaboración y discusión, los miembros que integran el equipo se impregnan profundamente de las vicisitudes y los signifi-cados que conforman la historia del paciente. Esa impregnación, que comprome-te siempre distintas contratransferencias, aumenta la posibilidad de comprender el sentido de los trastornos y también las fantasías con las cuales el enfermo enfrenta a la enfermedad y al tratamiento. |
Necesitábamos también encontrar un lugar adecuado, determinar su tamaño y la distribución de las habitaciones en función del número óptimo de pacientes que se esperaba asistir y del número óptimo de colaboradores que la tarea requeriría. Todas estas determinaciones influirían, naturalmente, en los cálculos de gastos y recursos que debíamos realizar en ese mismo momento.
TAREAS QUE DERIVAN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CONSULTA Cuando el grupo familiar se encuentra intensamente implicado en la dinámica y la problemática de la enfermedad y participa de la consulta, parte de la tarea se dirige hacia la modificación del curso de los procesos patológicos mediante la información y el esclarecimiento --proporcionado al grupo familiar-- acerca de los significados que, más allá de la conciencia, posee la enfermedad del paciente en la vida de ese grupo familiar. Cuando el paciente es un niño, la técnica del Estudio Patobiográfico básico se modifica mediante la inclusión de la anamnesis que se efectúa a los padres, el diagnóstico a través del juego y una posterior entrevista de esclarecimiento con el niño, además de la que se realiza con los padres. Cuando el paciente que efectúa o motiva la consulta se encuentra bajo asistencia medica en el momento en que ésta se realiza, se solicita la colaboración del medico que tiene a su cargo el enfermo. En el caso de intervenciones quirúrgicas, o de tratamientos médicos en enfermos graves o difíciles, se plantea el Estudio Patobiográfico como orientación y psicoprofilaxis antes de la realización de la intervención o tratamiento, y como asistencia psicoterápica durante e inmediatamente después. Si el paciente no puede trasladarse, la asistencia |
Los
problemas nacidos de la necesidad de organizar un grupo
de colaboradores poseían múltiples facetas. La
experiencia obtenida durante los años anteriores en el
CIMP (Centro de Investigación en Medicina
Psicosomática) nos había enseñado que era muy difícil
emprender una tarea de este tipo compartiendo las
decisiones con un grupo grande de colegas, de modo que
decidimos incorporar, para compartir la responsabilidad y
la organización del Centro, solamente a Victor Laborde y
a Jorge Pantolini. Pocos meses y muchas horas de trabajo después, cuando nos reunimos con ellos para fundar el Centro, habíamos diseñado el procedimiento que denomi-namos Estudio Patobiográfico. He descripto ya, en otra parte, sus aspectos formales y algo más acerca de la historia del grupo que ejerció la tarea, sólo diré ahora que la necesidad de que fuera "profundo" y "breve", condujo a dos ideas rectoras. La idea de un equipo que pudiera brindar una concentración de esfuerzos –muchas "horas-médico" por cada "hora-paciente"– y la idea de una intervención "puntual", dirigida hacia el cambio de un trastorno concreto. Por este motivo nuestro Centro debería llamarse "Centro de Consulta Médica", subrayando de este modo que nuestra intervención típica, por más que se realizaría en un plazo aproximado de cuarenta días, tendría el carácter de una "consulta", es decir que quedaría encuadrada dentro de límites temporales precisos. |
LA ACTUALIDAD DE LA PATOBIOGRAFÍA
El nombre "Estudio Patobiográfico" intentaba significar que la tarea esencial consistía en estudiar al paciente con el objetivo de obtener su patobiografía actual. Debemos, pues, explicar ahora que es lo que entendemos por "patobiografía actual ".
Utilizamos la palabra "biografía" en su sentido común y corriente, que alude a un escrito que se ocupa de relatar una vida. Pero aclaremos que, tal como lo plantea Ortega y Gasset, entendemos por "bios" a la vida tal como la experimentamos "desde adentro", cuando nos referimos a la propia, por oposición al significado de la palabra "zoe", que se refiere a la vida contemplada "desde afuera", como la co nducta de un organismo mal llamado biológico (dado lo que generalmente se quiere designar con la palabra "biológico"). Señalemos también, que el hecho de que el resultado de nuestra labor se materialice por escrito, no es indiferente, como lo hemos dicho ya en otro apartado, para la teoría que fundamenta al método.
En cuanto al término "pathos" debemos decir que los tres significados que condensa se prestan adecuadamente, todos ellos, para lo que queremos trasmitir a través de la denominación que utilizamos. Uno de esos significados se refiere a lo que llamamos patológico, otro a lo que llamamos afecto o pasión, el tercero (propio de la corriente filosófica en la cual se inscribieron Ortega, Heidegger, Sartre y el mismo Weizsaecker) alude a un aspecto esencial del ser humano que consiste en que no sólo lo caracteriza cuanto es, sino que, por lo contrario y muy especialmente, aquello que no es e intenta ser.
Weizsaecker llamará "lo pático" a ese constitutivo padecer del hombre por aquello de lo cual carece y hacia lo cual se encamina. Cinco son las categorías que lo constituyen: querer, deber, poder (en el sentido de permiso) tener (en el sentido de obligación), y poder (en el sentido de capacidad).
El hombre es un cuerpo físico que ocupa siempre, inevitablemente, un lugar, y genera de ese modo la noción de espacio. Esa es su realidad óntica, su "naturaleza", compuesta por moléculas y átomos. Pero no menos importante, sino más, es su historicidad, ya que en ella reside cuanto en la vida nos importa, es decir: cuanto en la vida nos conmueve. La historicidad pática, que otorga al tiempo su cualidad, formada de nostalgias y de anhelos, es la esencia misma de lo que denominamos "psiquis" y es también inherente a la noción misma de tiempo. Por esto podemos decir que el hombre consiste en una intrincada amalgama de historias que se interpenetran, como se entretejen, para formar una trama, los distintos hilos de un retículo.
Patobiografía será, pues, una biografía en la cual se prestará una especial atención al encadenamiento, a la sucesión, o a la substitución, de las múltiples enfermedades, afecciones y trastornos que forman parte de una vida. Pero Patobiografía será además, y sobre todo, el relato escrito de una vida en cuanto tiene de padecimiento y de pasión, y en cuanto alude a lo inacabado de esa vida que se encamina, siempre, de modo inevitable, hacia una meta incumplida.
Nos falta, por fin, aclarar a que nos referimos con la expresión "patobiografía actual". Mientras que presente es aquello que ahora percibimos allí, en frente nuestro, actual es lo que, ahora, en nosotros actúa. Cuando iniciamos un Estudio Patobiográfico la tarea que llamamos anamnesis nos "arroja" una primera patobiografía actual que representa la crisis que motiva la consulta en los términos en que el paciente la procesa mientras responde al cuestionario que, con él, dialogamos. Mas tarde, ayudados por la tarea intermedia que llamamos sinopsis de antecedentes, y por la discusión y elaboración del equipo, resignificaremos esa historia para llegar a una temática distinta que representa, a nuestro entender, de una mejor manera, a un significado inconciente y oculto que trasciende, y al mismo tiempo enriquece, al que había construido el paciente.
Esta "segunda" patobiografía, nuevamente actual, en el doble sentido de que se refiere a la crisis que motiva la consulta y de que inevitablemente actúa desde el momento de su construcción, es el producto que constituye la meta del Estudio. Se trata, como hemos dicho, de una re-significación, es decir de una nueva y distinta significación que surge cuando se destruye la primera "desarmando" la historia oculta que el paciente transmite, entretejida con antiguos e inconcientes malente ndidos e interpretaciones estrechas, para recomponerla de una diferente manera. Así procuramos ensanchar la magnitud del camino que debe ser recorrido y disminuir el ineludible peaje que se debe pagar o, para decirlo en las palabras de Freud, intentamos substituir el sufrimiento neurótico por el sufrimiento que es normal en la vida.
LAS PRIMERAS DIFICULTADES
Nuestro trabajo con el nuevo método tropezó, desde el comienzo mismo, con una doble dificultad. Por un lado nuestros colegas psicoanalistas, quienes, contemplando la cuestión desde la psicopatología, o desde el encuadre psicoanalítico clásico, desconfiaban tanto de la psicoterapia breve como de la existencia de fantasías inconcientes especificas de los distintos trastornos orgánicos. Por el otro, los médicos de nuestro entorno pro-fesional, y también aquellos que intervenían en la realización de una parte del Estudio Patobiográfico, que no terminaban de comprender cual era nuestra posición. Estaban dispuestos a admitir la importancia de los "factores psíquicos" en el curso y en la evolución de la enfermedad, algunas veces también en su génesis, pero interpretaban nuestra búsqueda de un significado inconciente específico en cualquier trastorno somático como si estuviéramos afirmando que toda enfermedad era el resultado de una causa psíquica. Algunas veces acep-taban nuestra actividad como una extravagancia teórica inocente o inocua, otras su sinceridad y su preocupación por el enfermo los llevaba a aceptar nuestra labor sólo en la medida en que no influyera sobre su juicio clínico o interfiriera con el timing o la forma de sus prescripciones.
El hecho de que algunos de los pacientes graves que nos consultaban no pu-dieran prescindir de una asistencia médica altamente calificada, introducía un nuevo problema, ya que era necesario conservar el vínculo del paciente con un médico del cual efectivamente dependía. Un niño depende efectivamente de sus padres, y un enfermo psicótico de su grupo familiar. De modo que la técnica psicoanalítica, en ambos casos, se vio obligada a diseñar un encuadre que tuviera en cuenta esa importantísima circunstancia. Tanto en uno como en otro caso el psicoterapeuta se enfrenta con familiares que, a pesar de su ambivalencia, se encuentran lo suficientemente implicados, dada la naturaleza de sus vínculos, como para aceptar el ser incluidos, de alguna manera, en el proceso psicoterapéutico. Muy diferente es la circunstancia del médico con el cual un paciente somático grave establece una real dependencia en ese vínculo que se suele llamar "relación médico-paciente". Esta ha sido, y continúa siendo, una de las dificultades más grandes que el encuadre psicoterapéutico de un paciente orgánicamente enfermo debe resolver.
Los hábitos de pensamiento que forman parte del consenso médico predominante conducían, una y otra vez, a que se nos pidiera un mayor esclarecimiento acerca de lo que en la patobiografía podía considerarse diagnóstico y lo que podía considerarse terapia. Se nos preguntaba también, frecuentemente, en cuál de los cuadros psicopatológicos conocidos y tradicionales clasificábamos al paciente. De modo que tropezamos, desde el comienzo, con todo género de malentendidos.
En la primera época de nuestro trabajo predominaban en nuestra consulta pacientes muy graves, que recurrían a nosotros con la actitud del que, "perdido por perdido", acepta cualquier terapia que se le proponga, y esto aumentaba nuestras tribulaciones, no sólo por el monto de la angustia con la cual teníamos que enfrentarnos, sino porque nuestra falta de experiencia con el método determinaba que nuestra confianza en él se apoyara únicamente en nuestra convicción teórica.
Muchos pacientes se sentían defraudados por el hecho de que luego del tiempo y del dinero que invertían en el Estudio Patobiográfico no se llevaban, físicamente, ni siquiera un informe. Muchas veces sentían que les habíamos dicho casi nada, o algunas de las cosas que sabían de antemano. En esto, por fortuna, fuimos inflexibles y soportamos estoicamente críticas y enojos. Las entrevistas finales, en las cuales comunicamos nuestras conclusiones, aunque se realizan sobre la base de cuatro o cinco páginas escritas, son "habladas" y poseen el significado de un acto que allí, en ese momento, se cumple. Sabíamos que entregar al paciente un informe que pudiera leer o comentar fuera del contexto de esas entrevistas, sería contraproducente, porque aprendimos que debíamos huir de las frases y sentencias que pueden ser recordadas, como se recuerdan las máximas. Nuestro problema magno, en realidad, era otro: qué y cómo hablar de aquello que habíamos comprendido. Y comprendíamos cada día más.
Mirando ahora, retrospectivamente, aquellas dificultades iniciales, puedo decir que en realidad el consenso y los pacientes no han cambiado demasiado. Ha cambiado, sí, nuestro vínculo con ellos en la medida que los años transcurridos nos han enriquecido en conocimientos, prestigio y confianza.
LOS PRIMEROS LOGROS
Pero no todo, en aquella primera época, fueron dificultades. La primera satisfacción que obtuvimos surgía de que cada día comprendíamos más acerca del significado inconciente de la enfermedad y veíamos con más claridad la relación entre sus vicisitudes y los distintos avatares que formaban parte de la biografía.
Muy pronto se agregó a esa satisfacción intelectual en uno de los terrenos más enigmáticos entre aquellos con los cuales se enfrenta la curiosidad del hombre, una inesperada experiencia. El clima emocional, inicialmente traumático, en el cual se desarrollaba un estudio que debía enfrentar, desde adentro de una vida con la cual era inevitable y necesario identificarse, las alturas más grandes del sufrimiento humano, se transformaba paulatinamente, a medida que el trabajo con el paciente en cuestión progresaba, en la profunda y conmovedora esperanza de vislumbrar una salida y, al mismo tiempo, el costo, a veces muy grande, que en cada caso implicaba.
Fueron muchas las ocasiones en las cuales sentimos, como el médico a quien consultan luego que se ha establecido la peritonitis, o el abogado al cual se solicita consejo luego de haber firmado el contrato, "por qué no habrá venido antes", dado que en una biografía puede verse, como suele suceder en el cine, casi el momento preciso en el cual se elige el camino que conduce a la enfermedad. En realidad la experiencia emocional del equipo que realiza una patobiografía se parece en algo a la que se experimenta frente a un film cinematográfico bien realizado, pero, a diferencia de lo que ocurre con el espectador de cine, el equipo sabe que puede influenciar sobre el decurso de los hechos, es decir que interactúa.
Los conocimientos que íbamos adquiriendo acerca de las fantasías inconcientes implícitas en la crisis biográfica que se constituía como enfermedad en los pacientes que estudiábamos, aumentaban nuestra convicción de que el hablar con ellos de lo que habíamos comprendido debía, necesariamente, influir de manera positiva en el curso de su enfermedad.
A medida que nuestra experiencia crecía nuestra convicción teórica adquiría, poco a poco, el sabor de lo vivido, y más allá de una comprobación estadística --casi imposible cuando se trata de un objeto de conocimiento en el cual homogeneizar variables constituye un contrasentido-- adquirimos, con el transcurso de los años, la seguridad que surge de lo que se ha visto suficientes veces. Más tarde veríamos como este proceso se repetía en grupos de colegas que, en otras ciudades, recorrían cuidadosamente las huellas de una experiencia que conduce desde la idea de que "algo sucede" cuando se realiza un Estudio Patobiográfico, hacía la idea de que la enfermedad se modifica, y a veces se modifica hasta un punto en el cual uno, al principio, se resiste a creer. Ese ha sido también uno de los motivos de satisfacción que nos acompañó desde el comienzo mismo de la tarea emprendida, la cantidad de colegas que compartieron con nosotros, de manera progresiva, un idéntico entusiasmo, especialmente aquellos que no buscaban, como es tan común en nuestros días, un camino fácil.
LA EVOLUCIÓN DEL MÉTODO
Durante los años transcurridos hemos aprendido muchas cosas, la mayoría de las cuales son difíciles de transmitir. Todas influyeron en nuestro modo de pensar e interpretar una patobiografía y, más allá de ella, al proceso psicoanalítico mismo. Todo paciente contiene en su alma un diálogo inconcluso con algún personaje de su historia, un diálogo que desearía y no puede reanudar. Aun si ese personaje es alguien que ya ha muerto, no es esto lo que imposibilita la reanudación del diálogo, porque la verdadera dificultad no consiste en la carencia de alguna otra persona que pueda ocupar, aunque sea transitoriamente, su lugar, consiste en que faltan las palabras adecuadas.
Encontrar el camino de palabras que hace mucho tiempo se ha perdido, camino oculto por la enfermedad y obstruido por un conjunto de palabras substitutas, no es empresa fácil. Quienes aman la pesca suelen transmitir la idea de una conversación que sólo surge de a poco, con palabras que surgen sólo cuando se comparten largas horas de silencio.
Durante la confección de los Estudios Patobiográficos se nos impuso la necesidad de ser cada vez más cuidadosos en la elección de las palabras con las cuales comunicaríamos al paciente nuestras conclusiones. Cuando se habla de algo largo tiempo callado, íntimamente entretejido con las zonas más sensibles de nuestra vida afectiva, toda prudencia es poca. No podemos exigir el máximo de un músculo que ha permanecido largo tiempo inmóvil. Y sin embargo también es cierto que es necesario decir. Atrapados entre el Escila y el Caribdis de una y otra necesidad, lo que hemos aprendido acerca del núcleo esencial del insight y de la elaboración, y acerca de la magnitud tolerable y suficiente de afecto, nos condujo a una técnica psicoanalítica más limpia, menos dolorosa, más pulida, que daría lugar, años más tarde, al planteo de que es conveniente interpretar la transferencia de manera indirecta, utilizando, en la formulación verbal de la interpretación, los personajes del relato que nos comunica el paciente.
La realización de Patobiografías nos hizo evidente una regla fundamental, que equivale allí, en cierto modo, a lo que en psicoanálisis denominamos "atención flotante". No sólo sucede que para ver no basta con mirar, también es verdad que, tal como sucede con las figuras planas que ocultan una vista tridimensional 1, para ver es necesario no mirar del modo en que se mira habitualmente, y así, renunciando a lo que se ve de primera intención, desenfocando la mirada de lo que resulta obvio, aparece de pronto, como si se tratara de un regalo, un panorama nuevo.
El primero de los modos habituales de mirar es el diagnóstico. Recuerdo un niño, cuyo caso supervisé en Italia, en el cual el diagnóstico de un megacolon impedía comprender que el conjunto de síntomas y las maniobras familiares que los acompañaban se constituían, de modo inconciente, en el niño y en sus padres, como una de las formas de la masturbación anal.
La "realidad clínica" del diagnóstico nos lleva muchas veces a olvidar que su verdadero sentido reside en la finalidad para la cual funciona. Así ocurrió, por ejemplo, con un caso de anorexia grave, en el cual la dramaticidad del diagnóstico y sus implicancias "prácticas" , tendía a distraer nuestra atención de una dinámica "grupal" dentro de la cual una niña, que se sentía inmensamente sola, había por fin logrado, con el riesgo de su propia vida, y en un intento de comunicación inconciente, introducir el caos, el fracaso y la imperfección, en una familia "exitosa" y " perfecta".
La importancia práctica es, también, uno de los modos del mirar habitual que, a partir de la idea de que es necesario apresurar la solución, no nos deja, muchas veces, ver. Otras veces es la posibilidad de un inmediato alivio de síntomas molestos o casi insoportables, el recurso que "resuelve" lo que aqueja al paciente, y nos conduce a postergar la contemplación de una crisis que, años más tarde, se cobrará un precio excesivo.
Los éxitos de la tecnología en la "curación" de algunos pacientes con tumores cancerosos nos enfrentan, cada día más, con un hecho que anteriormente, cuando la gran mayoría se moría, permanecía oculto. La repetición, a veces muchos años más tarde, de un cáncer que no es metástasis ni recidiva del tumor primitivo, nos muestra que la erradicación del tumor no cura la disposición cancerosa del paciente.
Freud, en su ensayo "De guerra y muerte. Temas de actualidad" 2 (pág. 292), dice: "Es por cierto demasiado triste que en la vida haya de suceder lo que en el ajedrez, donde una movida en falso puede forzarnos a dar por perdida la partida...". Más allá de las vicisitudes, más o menos soportables, a que da lugar la enfermedad, el precio más alto que pagamos es una limitación en el conocimiento de nosotros mismos que equivale a un escotoma en nuestro conocimiento del mundo. La enfermedad, sin embargo, no es el producto definitivamente terminado de una elección irreversible, es la expresión de un conflicto que todavía continúa vivo, y se presenta, desde ese punto de vista, como la segunda oportunidad para enfrentar el drama que ya una vez fue rechazado. Todos hemos visto familias en las cuales el enfermo funciona como el "radar" o el "fusible" que deshace la continuidad de una situación imposible.
Una y otra vez, durante la realización de Estudios Patobiográficos, nos hemos encontrado con que el paciente suele acordarse todavía del momento preciso en que expulsó de su conciencia un drama que volvió casi enseguida bajo la forma de un síntoma intruso. De allí para adelante su deseo de comprender el sentido del síntoma, recuperando el recuerdo del drama olvidado, luchará con la tentación de suprimir también al síntoma con la complicidad del médico. Y si la tentación triunfa introducirá en la historia de su vida dos nuevos personajes: la enfermedad y el "remedio"
LA RESIGNIFICACIÓN DE UNA HISTORIA
Insistimos a menudo en que si es verdad que un hombre se constituye con millones de átomos que se interrelacionan formando una particular estructura, igua lmente fundamental y verdadero es decir que se constituye como un conjunto de historias que, como las cajas chinas, se contienen unas a otras interminablemente. Del mismo modo que un film cinematográfico no constituye el relato de una vida entera, una patobiografía actual no pretende ni se propone ser la historia completa de una vida. Las distintas variaciones que en el transcurso de una vida configuran "su" argumento, suelen presentarse enhebradas en una hilera que le proporciona una unidad de sentido, una especie de Leit Motiv como el que caracteriza a los personajes de algunas obras musicales. Del mismo modo que en cada unas de las células de un organismo pluricelular encontramos al ADN que contiene la "idea" completa que lo constituye, la patobiografía actual es un trozo de la vida que la re-presenta por completo en el instante en que se vive. Es, sin embargo, una representación de algo tan inconmensurable como el conjunto entero de las "ideas" contenidas en los genes.
¿Dónde encontraremos, pues, el significado de la patobiografía actual? ¿Dónde encontraremos el punto de apoyo para "iniciar" un cambio? ¿Quién y qué decidirá su curso? Sabemos ya que una biografía ordenada como crono-lógica de una secuencia temporal casi nunca contiene el significado que buscamos, como tampoco lo contiene esa otra crono-lógica que llamamos "historia clínica". No buscamos especialmente un diagnóstico psicopatológico, ni buscamos establecer lo que algunas veces se llama un "cuadro psicológico". Lo que buscamos es, por sorprendente que parezca: ¡Literatura!
Hace unos cuantos días miraba una de las fotografías traídas por un paciente al cual le estabamos realizando un Estudio Patobiográfico. Se trata de fotografías que él elige libremente, y en una de ellas se veía a sus abuelos maternos junto con el paciente, que entonces era un niño. El niño estaba en primer plano, y la abuela, con aspecto decidido, autoritario y enérgico, colocaba una de sus manos sobre un hombro del niño. El abuelo, sentado en un segundo plano, con la mirada perdida en el vacío, desprovisto de toda vitalidad, semejaba, en su rostro, a una momia. La foto reiteraba unos de los argumentos trágicos centrales de esa familia en la cual hombres y mujeres desempeñaban, con escasas variaciones, siempre los mismos "papeles". Y la mano en el hombro simbolizaba el " traspaso" de un "mandato" que configuraba un verdadero destino. Comprendimos entonces la escasa importancia que tenía el hecho de que la foto fuera efectivamente de su propia familia. Quiero decir con esto que si el paciente la hubiera encontrado en un álbum de fotos ajeno, igual hubiera podido utilizarla para transmitirnos el mismo mensaje inconciente.
Un hilo argumental como el que acabamos de ejemplificar, entrejido con otros que lo enriquecen con una mayor complejidad dramática, forma el esqueleto histórico que sostiene el significado de todas las vidas. Se trata de un hilo que continuamente pasa, de padres a hijos, en una historia cuya carne emocional abarca siempre tres generaciones, las tres generaciones que han mantenido entre si una convivencia más o menos concreta.
¿Y cómo accedemos a ella? Mandando, como el sabio chino al cual se refería Racker 3, a nuestro no buscar en su búsqueda. Sólo podremos ayudar si dejamos que la verosimilitud de una historia nos alcance, cuando estamos dispuestos a no obstruirle el camino. Durante las supervisiones de los Estudios Patobiográficos hemos aprendido que "no está en los papeles", que contienen solamente algunos indicios. Es en los mismos miembros del equipo que han discutido el Estudio, donde se ha "refugiado". Una cosa es segura, tal como ocurre con el verdadero amor, cuando llega no hay dudas. Y si hay dudas no es.
¡El significado de cada una de todas las vidas! Parece ambicioso, pero el significado, como el corazón, para vivir hace falta. Recordemos lo que alguien ha dicho: "El que tiene un por qué para vivir puede soportar casi cualquier cómo".
Notas
1 Sigmund Freud (1914g), "Recordar, repetir y reelaborar (Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanálisis, II)", Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, Tomo XII, págs. 145-157.
2 Sigmund Freud (1915b), en Obras Completas, Amorrortu Editores, Buenos Aires, Tomo XIV, págs. 273-303
3 Estudios sobre la técnica psicoanalítica (1958), Ed. Paidós, Bs. As., 1964.
