Los afectos ocultos en ...

II - UNA APROXIMACIÓN A LAS FANTASÍAS INCONCIENTES
ESPECÍFICAS DE LA PSORIASIS VULGAR*

Dr. Luis Chiozza, Lic. Susana Grinspon, Lic. Elsa Lanfri.

 

 

I - ALGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS ACERCA DE LA PSORIASIS

 

a. La piel normal

La fisiología considera que la piel es un "órgano frontera" que cumple funciones de delimitación e inter-cambio entre el medio interno y el ambiente. Además de constituir una verdadera coraza protec-tora, sin la cual la vida se torna imposible, tiene características de órgano sensorial, ya que sus terminaciones ner-viosas son mediadoras para cuatro modalidades de sensaciones: tacto, dolor, frío y calor.

Su origen embrionario es mixto (ecto y mesodérmico) y está constituida por tres capas histológicas: epi-dermis, dermis e hipodermis.

La epidermis es un epitelio multiestratificado compuesto fundamentalmente por dos capas: la capa de Mal-pighi, germinativa, y la capa córnea, producto final del proceso de queratinización. La capa córnea está formada por elementos amorfos en continua descamación. Sus hileras más profundas constituyen la "zona ba-rrera", que regula la transferencia de sustancias químicas y agentes infecciosos hacia la dermis, y pre-viene la rápida pérdida de agua de la epidermis hacia el medio ambiente. En las mucosas y semimucosas no hay capa córnea.

Una de las funciones más importantes de la epidermis es producir queratina, proteína que se encuentra en las células muertas de la capa córnea. La epidermis representa un verdadero sistema cinético, en el cual la célula se divide, emigra, se diferencia y muere. Se ha estimado que el tiempo de recambio epi-dérmico en el ser humano es de aproximadamente 30 días. El proceso de descamación y renovación es im-perceptible y continuo.

La dermis es un tejido eminentemente fibroso, mucho más grueso que la epidermis; contiene los anexos cu-táneos, que son de dos tipos: córneos (pelos y uñas) y glandulares (glándulas sebáceas y sudorípa-ras). También desempeña una función protectora y provee las vías y el sostén necesario para el sistema vascular cutáneo.

La hipodermis, o grasa subcutánea, desempeña varias funciones: aislante del calor, amortiguador de trau-mas y depósito de calorías.

 

b. Características generales de la psoriasis

Robert Williams, un médico inglés, hizo la primera descripción clínica de la enfermedad en 1808. La dermatología (Magnin, 1977) describe diferentes variedades de psoriasis: vulgar, invertida, pus-tulosa, artropática y eritrodérmica. Nos ocuparemos en este trabajo de la forma vulgar, la cual, por ser la más común, es la forma típica.

La psoriasis vulgar es una enfermedad crónica de la piel que evoluciona por brotes separados, con perío-dos de latencia inconstantes, en forma caprichosa e impredecible y con momentos de remisión total.

Puede aparecer a cualquier edad, afectando a hombres y mujeres en la misma proporción. La edad prome-dio de aparición es de 27 años. Se creía rara en el recién nacido o durante la primera infancia, pero inves-tigaciones recientes indican que el 2% de los pacientes tuvo psoriasis durante los dos primeros años de vida. Se considera que afecta en mayor proporción a la raza blanca.

 

c. Etiología

Investigaciones actualmente en curso ponen de relieve que la piel humana parece ser un órgano mucho más complejo de lo que hasta ahora se consideraba. Según estas investigaciones, algunas funciones me-tabólicas de las células de la epidermis se vinculan estrechamente con las defensas del sistema in-munológico. Desde este punto de vista, actualmente, se considera que la psoriasis es una enfermedad inmunoalérgica.

La etiología de la psoriasis es desconocida. Algunos estudios (Fitzpatrick y colab., 1979; Panconesi y otros, 1984), respaldan la hipótesis de una herencia multifactorial, que requiere la participación de factores poligénicos y ambientales. Resaltan la importancia de los principales antígenos humanos de histocompati-bilidad leucocitaria (HLA), localizados en el cromosoma 6.

Panconesi y otros autores (1984) señalan que en la psoriasis se observan defectos funcionales y disminución en el nú-mero de los linfocitos T, aumento de IgA e IgE circulante y aumento en la circulación de complejos in-munes HLA dependientes.

La primera aparición de la enfermedad se asocia a un trauma cutáneo superficial. El brote inicial se pro-duce en el lugar de una lesión: quemadura, corte, rasguño, dermatitis alérgica por contacto, exan-tema alérgico por drogas, varicela, sarampión, etc.

 

d. Descripción clínica y localización

Es una enfermedad eritematoescamosa que se caracteriza por hiperplasia epidérmica y gran aceleración del índice de recambio de la epidermis. Se presenta en forma de placas de límites bien netos, a veces ligera-mente elevadas, de color rosado o rojo, cubiertas de escamas en grado variable.

Generalmente no existe prurito. Su localización, casi siempre simétrica, tiene predilección por el cuero cabelludo (zonas parieto-mastoidea y occipital) y no produce alopecías, codos, rodillas, región sacro-coxígea, palmas y plantas, uñas de manos y pies. Las lesiones bucales son raras. Afecta al tronco, a las piernas o a cualquier otra parte de la superficie cutánea, pero respeta la cara y las zonas seborrei-cas. En las articulaciones, afecta predominantemente los lugares de extensión (Mag-nin, 1977).

 

e. Diagnóstico diferencial

El raspado con cureta permite obtener un dato de apreciable valor diagnóstico en las afecciones eritema-toescamosas, ya que las escamas y las demás capas se desprenden de distinta manera en cada una de ellas. En la psoriasis aparecen los siguientes períodos: a) se desprenden escamas secas y pulveru-lentas (signo de la vela de estearina); b) a continuación se levanta íntegramente una película formada por la condensa-ción de las últimas capas córneas; c) por debajo de éstas se aprecia una superficie roja y brillante sem-brada de finos puntos congestivos (rocío sangriento); d) si se prosigue el raspado aparece exoserosis y púrpura (Gatti y Cardama, 1963).

 

f. Patogenia

1) Engrosamiento epidérmico (acantosis).

2) Elongación de las papilas dérmicas.

3) Aumento de la actividad mitótica (más discernible en la epidermis): la célula psoriática germina-tiva media se reproduce cada 37,5 horas, en lugar de hacerlo cada 152 horas, como sucede en la epider-mis nor-mal. Además, la mitosis celular epidérmica normal se limita a la única capa de células basales, mientras que en la psoriasis comprende, en la zona basal, tres capas de células.

4) Hiperqueratosis paraqueratósica: el engrosamiento del estrato córneo se explica por el mayor número de células germinativas proliferativas. Se comprueba que las células del estrato córneo han retenido sus nú-cleos (paraqueratosis) debido a que la rápida aceleración del tránsito de las células desde la zona ger-minativa ha impedido que la queratinización pueda completarse.

5) Ausencia o disminución del estrato granuloso: el espesor de la capa granulosa es con frecuencia inver-samente proporcional al índice de proliferación epidérmica.

6) El infiltrado inflamatorio de la dermis subcapilar es un rasgo constante.

7) Hay proliferación de vasos sanguíneos subepidérmicos y mayor circulación sanguínea (Magnin, 1977; Fitzpatrick y colab., 1979).

A partir del hecho de que la psoriasis es una patología de expresión dermoepidérmica, se desarrolló una polémica entre distintos autores. Para algunos el inicio de la enfermedad ocurre en la dermis y para otros en la epidermis. Para Braun-Falco, citado por E. Farber y E. Van Scott (1980), la dermis y la epi-dermis parecen reaccionar juntas, como un sistema integrado, no sólo en el proceso de precipi-tarse la psoriasis, sino también en la evolución de la lesión morfológica típica de esta enfermedad.

 

g. Tratamiento

No existe todavía ninguna terapéutica que conduzca a la curación definitiva del proceso. Es común que la psoriasis responda a distintas terapéuticas cuando éstas se realizan por primera vez, y que posterior-mente se haga resistente a las mismas. A veces hay mejorías por causas difíciles de determi-nar. Las tera-péuticas que se usan en el tratamiento de esta enfermedad desde hace mucho tiempo son: 1) luz ultravio-leta; es benéfica en dosis adecuadas, pero la sobreexposición provoca su exacerbación; 2) alquitranes; 3) antralina.

Hay terapéuticas de uso más reciente, que requieren ser administradas con mucho cuidado por los efec-tos secundarios a que pueden dar lugar; éstas incluyen el uso de glucocorticoides y citostáticos (especial-mente Metotrexato). Para algunas formas clínicas severas se ha indicado el uso de Etretinato, con resul-tado aceptable.

Lo que se logra en todos los casos son remisiones de distinta duración, pero no la curación de la psoria-sis.

 

II - INTRODUCCIÓN A LOS SIGNIFICADOS DE LA PIEL

Existen trabajos acerca de las enfermedades de la piel que llevan implícita una concepción psicogenética, por ejem-plo los de Strandberg (1932), Obermayer (1956) y Weiss y En-glish (1949).

Si bien Rof Carballo (1950) adhiere a la misma concepción, avanza un paso más al afirmar que se puede pensar en un sim-bolismo expresivo de la enfermedad de la piel. Recomienda, sin embargo, acudir a la interpretación en términos de equi-valencia simbólica cuando ya se ha descartado una etiología somática.

Panconesi y otros autores (1984) abordaron recientemente distintos problemas "psicosomáticos" de la dermatología. Sos-tienen que en la historia de la investigación psicosomá-tica prevalece una tendencia a resolver el problema del origen de la enfermedad con una perspectiva unilateral, o bien psicoge-nética, o bien somatogenética. Tratan de superar estas dos posturas proponiendo buscar en cada caso, al mismo tiempo, el factor somático y el factor psíquico, para deter-minar la causa de la enfermedad. De este modo, sin embargo, su com-prensión de los trastornos cutáneos no trasciende el concepto de psicogénesis (Shanon, en Panconesi y otros, 1984).

Pensamos, en cambio, que tanto el órgano corporal como su función y sus trastornos poseen un significado o sentido psicológico propio y específico, que puede ser comprendido como lenguaje (Chiozza, 1963a).

Encontramos en Freud dos grupos de ideas en relación a la piel. Uno se refiere a la piel como superficie de contacto (Freud, 1905d), el otro a la piel como barrera limitante (Freud, 1920g).

A pesar de que dis-tintas partes de la piel y de las mucosas son zonas erógenas privilegiadas, cualquier sector de piel puede actuar como zona erógena, ya que todos y cada uno de los ór-ganos pueden funcionar como fuente de un impulso cualitati-vamente diferen-ciado. Freud (1905d) sostiene la existencia de un im-pulso a entrar en contacto con la piel (contacto piel a piel con otra persona) y considera a este impulso como un compo-nente impor-tante de la pulsión sexual.

El segundo grupo de ideas se relaciona con lo que Freud deno-minó la ba-rrera antiestímulo en Más allá del principio del placer (1920g, pág. 26). Cuando se refiere a la vesícula indife-renciada como modelo de la vida primitiva, dice que ésta crea para su propia protección una barrera cuya su-perficie externa deja de tener la estructura propia de la materia viva, se vuelve inorgánica y opera como un envolto-rio espe-cial, o membrana, apartando los estímulos.

Freud (1923b) también dice que el yo es ante todo corporal y deriva principalmente de las sensaciones que se originan en la superficie del cuerpo. Añade que el yo, además de representar la superficie del aparato psíquico, es "él mismo, la proyec-ción de una superficie" (Freud, 1923b, pág. 27).

Como superficie de contacto, la piel es siempre fuente a la vez de sensación y percepción. Cuando el bebé mama del pe-cho de la madre -en el estadio del yo de placer puro- tiende a considerar que ese pecho le pertenece, como le pertenece su propio dedo pulgar, que succiona. El yo de placer puro va cediendo lentamente su lugar al yo realidad, cuando el niño descubre que el acto de mamar no se acompaña de la misma sen-sación somática que experimenta cuando succiona su propio dedo, ya que en este último caso experimenta simultánea-mente el chupar y el ser chupado. Conviene te-ner presente la diferencia entre tocar y tocarse, y la relación que cada uno de estos actos guarda con la percep-ción y la sensa-ción cutáneas.

Paul Schilder (1958) sostiene que la piel cumple un impor-tante papel en la conformación del esquema corporal, íntima-mente unido a la constitución del sentimiento de identidad. El niño experimenta constantes sensaciones que lo impulsan a tocarse y a procurar que lo toquen. Estos contactos suminis-tran variadas experiencias con el mundo y enriquecen la ima-gen del propio cuerpo. La construcción de la imagen corporal se basa, de este modo, en las relaciones de un sujeto con los otros.

Portmann (1961) postula que las variaciones del aspecto exte-rior de aquellos organismos que durante su evolución filoge-nética han perdido la transparencia, dan testimonio de va-riaciones en su interioridad, y constituyen la manera propia de presentación de cada forma viviente. Considera que esa forma de "autopresentación" encierra siempre un sig-nificado. En este sentido la piel cumpliría una función sim-bólica de autorrepresentación del sujeto.

Debemos considerar entonces, a los fines de nuestro tra-bajo, las funciones de la piel como superficie de contacto, como barrera limitante, como aporte constitutivo del senti-miento de identidad en el esquema corporal, y como órgano capacitado para la función simbólica de autorrepresentar al sujeto. Pen-samos que estas funciones guardan relación con las fantasías inconcientes específicas del órgano piel.

 

a. La piel como superficie de contacto. Zona erógena.

Freud (1905d) define a las zonas erógenas como aquellas par-tes de la epidermis o de las mucosas en las cuales ciertos estímulos hacen surgir sensaciones placenteras.

Tanto la fuente interna como el estímulo externo son impor-tantes para la sensación de placer. Respecto de la primera, Freud (1905d ) dice que el estado de necesidad se expresa en dos for-mas distintas: una sensación de tensión displaciente y un es-tímulo o prurito centralmente condicionado, que se proyecta en la zona erógena piel. Respecto de la fuente ex-terna, con-sidera que la cualidad del estímulo externo cons-tituye una influencia preponderante. No podemos dejar de ad-vertir, en ese sentido, la importancia que posee el contacto íntimo, piel a piel, manifestado en el acto de acariciar2.

Las primeras experiencias en el contacto de piel suceden durante la vida fetal y continúan durante el trabajo de parto, cuando el útero aprieta y estimula la piel del feto y las paredes del canal de parto presionan su cuerpo.

Es ampliamente conocido que el despertar y la evolución sen-sorial del niño dependen, en parte, de la cantidad y cuali-dad del contacto de piel que desde el comienzo tiene con su ma-dre. Este contacto le proporciona variadas experiencias de placer, asociadas a las sensaciones de suavidad y calor.

Puesto que la piel es un sistema de comunicación tan impor-tante en el niño, es necesario que los mensajes que reciba en ese nivel sean lo suficientemente satisfactorios para permi-tirle el crecimiento y el desarrollo como ser humano.

Para A. Montagu (en Panconesi y otros, 1984) la piel es el sis-tema de comunicación básico que permite al bebé "mantenerse en contacto". El calor del cuerpo de la madre instaura la ex-periencia sobre la cual se moldea el sentimiento de cali-dez. También señala que en inglés muchas palabras y expre-siones que se refieren a sentimientos profundos, tienen su origen en experiencias táctiles; un ejemplo es touching, palabra que se refiere, por un lado, como verbo, al acto de estimular la piel (tocar) y por otro, como adjetivo (conmovedor) ex-presa el compromiso emocional, el interés, el cui-dado tierno y la empatía que una madre amante tiene hacia su hijo.

Podemos agregar que el término touching expresa la doble cualidad de la piel, como órgano que toca y siente.

 

b. La piel continente

Suele señalarse que el órgano piel obra como un límite den-tro-fuera y como límite cuerpo-mundo. Dado que recubre toda la superficie del cuerpo y cumple la función fisiológica de en-voltorio, de allí se deduce que esta función adquiere en el psiquismo la representación de continente.

A partir de las ideas de Freud que ya mencionamos, Foks y co-laboradores (1969) al referirse a la capa córnea afirman que ésta puede entenderse como un equivalente corporal del yo coherente, tanto por su función mediadora entre lo ex-terno y lo interno de las personas, como por su carácter pro-tector contra las excitaciones.

D. Anzieu (1987) parte del presupuesto teórico de que toda función psíquica se desarrolla apoyándose en una función cor-poral. La piel tiene, a su juicio, una importancia fundamen-tal, ya que, de acuerdo con Freud, proporciona al aparato psíquico las representaciones constitutivas del yo y de sus principales funciones. Utiliza el término Yo-piel para de-signar una configuración, de orden psíquico, que se forma a partir de la experiencia de la superficie del propio cuerpo. El niño se sirve de esa configuración en las etapas tempra-nas de su desarrollo para representarse a sí mismo como un yo. Al describir las funciones del Yo-piel, intenta precisar, en cada una, el modo de correspondencia entre lo orgánico y lo psíquico.

D. Anzieu postula que el Yo-piel es una estructura, cuyo ca-rácter universal permite pensar que está inscrita, "prepro-gramada", en el psiquismo naciente, y considera a la piel como un "dato" que, en su origen, pertenece, a la vez, a los órdenes orgánico e imaginario. En estas dos últimas afirma-ciones se desliza, de manera implícita, la idea de un cuerpo primitivamente simbólico; sin embargo, D. Anzieu deriva sus conclusiones de concebir al "... cuerpo como aquello en lo que las funciones psíquicas encuentran su soporte" (An-zieu, 1987).

Nosotros, en cambio, partimos de la creencia de que la reali-dad no es en sí misma ni física ni psíquica, sino que "fí-sico" y "psíquico" son los atributos con los que un único existente inconciente, incognoscible en sí mismo (en un sentido análogo al Ding an sich en términos kantianos) es perci-bido por nuestra conciencia, (Chiozza, 1980a). Desde este punto de vista, diríamos que la piel existe como órgano al mismo tiempo que existe la fantasía del Yo-piel y no que ésta úl-tima fantasía deriva de la existencia previa del órgano.

Bick (1968) sostiene que la representación de la piel como continente contribuye a la integración del esquema corporal ya que, en el bebé, dicha representación asegura la cohesión de las partes de la personalidad que se vivencian primitiva-mente como desunidas. Esta función depende de la introyec-ción de un objeto vivenciado como capaz de cumplirla. En es-tas condiciones, la acción adecuada del objeto continente ad-quiere la representación psíquica de una "primera piel"3.

Bick dice también que los trastornos de esta función pueden traer como consecuencia la formación de un seudo-self y ad-quirir, en la fantasía inconciente, la representación de una "segunda piel", que se manifiesta a través de conductas que pueden ser interpretadas, por ejemplo, y desde este punto de vista, como un "caparazón muscular". Esta expre-sión alude a una hiperactividad motora que funciona como de-fensa frente a la vivencia de falta de integración del self.

Aunque Bick no estudia pacientes con síntomas cutáneos, sus ideas se refieren a los significados de la piel en sus fun-ciones y patologías.

Rosenfeld (1975) retoma los conceptos de Bick respecto de la función continente que adquiere la piel en la fantasía incon-ciente, y considera que los pacientes c on trastornos en la piel tienen dos conflictos básicos sin resolver: uno relacio-nado con las experiencias de suavidad y calor, y otro rela-cionado con las experiencias de sostén y organización de las distintas partes de su self. Pensamos que este segundo con-flicto, sin embargo, parece quedar mejor representado en la alteración de otras estructuras orgánicas, por ejemplo en los trastornos óseos (Ver Capítulo VI).

Cuando nos inclinamos a considerar que la piel de un individuo es un "envoltorio" que lo aísla y lo diferencia de cuanto lo rodea, asumimos que la piel es un límite por obra del cual todo lo exterior es el "mundo", y todo lo que per-manece den-tro es el "yo". El sentimiento de individualidad que se cons-tituye sobre la base de esa asunción posee, sin embargo, un componente de ilusión que se torna evidente si pensamos que la identidad se establece mediante identifica-ciones que lle-van implícita una relación entre el sujeto y su entorno, su circunstancia o su contexto, relación que trasciende el es-quema del binomio continente-contenido.

El sentimiento de desprotección que acompaña a las situacio-nes en las cuales la continencia yoica es insuficiente da lugar a reacciones defensivas que, en el plano de la con-ducta o el carácter, pueden tomar la forma de dureza e inflexibili-dad, y que en la piel, en virtud de la ilusión que señalamos, pueden expresarse, por ejemplo, a través de una hiperquerato-sis. Las placas hiperqueratósicas expresa-rían la fantasía de actuar como el caparazón de los insectos invertebrados, los cuales, en lugar de esqueleto interno, desarrollan una es-tructura externa que les da tanto protección como sostén (Ver Capítulo VI).

 

c. Piel e identidad

El sentimiento de identidad depende de la capacidad de reco-nocerse en la peculiaridad de la propia forma, manera y es-tilo, lo cual lleva implícita la capacidad de reconocer una diferencia entre lo propio, "familiar", y lo extraño (que suele denominarse ajeno equivocadamente, ya que ajeno es lo no conocido) (Chiozza, 1986a, págs. 127-138; Chiozza y colab., 19904).

El reconocimiento de lo propio proviene, además, del recono-cimiento externo; éste, a su vez, está en estrecha relación con lo que mostramos de nosotros mismos a los demás. La mi-rada del otro confiere, por lo tanto, también una significa-ción al sentimiento de sí mismo.

El esquema corporal de un individuo no depende, entonces, únicamente de los límites constituidos por la superficie cu-tánea, ya que el contacto significativo con las primeras per-sonas del entorno le devuelve una imagen de sí mismo que es fundamental. El reaseguro que proviene de esos seres significativos se experimenta como reasegurador de la identi-dad, ya que establece el sentido de un sujeto, otor-gándole valor a su presencia (Chiozza, 1978f).

D. Anzieu (1987) considera que una de las funciones del Yo-piel es asegurar la constitución del sí mismo, bajo la forma del sentimiento de existir como un ser único. Esta-blece una correlación con la función de proteger la indivi-dualidad que cumple la membrana de la célula orgánica; ésta distingue los cuerpos extraños, a los que rechaza, de las sustancias parecidas o complementarias, a las que admite. También ex-presa que la piel humana presenta diferencias in-dividuales considerables y que éstas permiten distinguir a los demás como objetos de atracción o rechazo y, al mismo tiempo, per-miten afirmarse a sí mismo, como un individuo que reconoce la singularidad de su piel.

El dicho "es una cuestión de piel", para referirse a la sen-sibilidad de alguien ante otras personas, expresaría, en el saber popular, esa función de aceptar lo semejante y recha-zar lo extraño.

Nos parece importante señalar que la función que cumple la representación mental de la piel en el esquema corporal como aporte al sentimiento de identidad, coincide con algu-nos es-tudios en el campo de la biología. Según estas inves-tigaciones, la piel cumpliría funciones inmunitarias (Panco-nesi y otros, 1984). El sistema inmunitario, que tiene la misión de vigilar la identidad del organismo, ejerce la fun-ción de re-conocer lo propio (familiar) y diferenciarlo de lo extraño.

 

d. La piel y su función simbólica de autorrepresentar al sujeto

Portmann (1961) sostiene que lo que puede presentarse a la vista está construido de otra manera que lo que permanece oculto, excluido de esta "presentación"; la imagen debe re-presentar algo esencial de aquello "otro", más "completo". Todo organismo, agrega, debe ser visto teniendo en cuenta tanto su valor funcional como su sentido estético; la forma de un ser vivo es un elemento portador de señales y, por lo tanto, la "presentación" de la forma viviente encie-rra siem-pre un significado.

La cobertura opaca de los animales superiores, a diferencia de la de los animales inferiores, que es transparente, se llena de dibujos y colores y de otras estructuras epidérmi-cas que si-guen las leyes de la simetría externa. En los ani-males supe-riores hay un contraste entre lo interno y lo ex-terno, que en los seres inferiores no existe. En los anima-les superiores lo que está por fuera, como la piel, parece estar para ser visto; es una de las formas de la apariencia que sirve a la autorrepresentación. Por eso, dice Portmann, "en todos los casos, las variaciones de la apariencia ates-tiguan variacio-nes de la interioridad". En este sentido po-demos hablar de la piel como órgano de expresión.

La cualidad autorrepresentativa que se arroga la piel se traslada a las vestimentas del ser humano, tanto si éstas adquieren el valor de representar lo que un sujeto es, como de aparentar lo que no es. Podemos encontrar un ejemplo de esta afirmación en el cuento infantil Piel de asno (Perrault). En el mismo, los trajes que viste la princesa representan lo que ella es; al mismo tiempo, cuando viste la piel de asno, lo hace con el fin de aparentar lo que no es, una pordiosera.

A. Garma (1961) considera que tanto los vestidos como el ta-tuaje tuvieron su origen en la idea de las madres primitivas de reemplazar las membranas fetales y la vernix caseosa respec-tivamente, con la finalidad de que sus hijos tuviesen un as-pecto análogo al que tenían dentro de su vientre. Esta con-ducta primitiva estaba alimentada por una fantasía mágica de protección. Secundariamente, tanto los vestidos como el ta-tuaje adquirieron luego funciones de adorno.

El mimetismo es otro fenómeno interesante que guarda rela-ción con esta función autorrepresentativa. Se trata de la propie-dad que poseen algunos animales y plantas de aseme-jarse, principalmente en el color, a los seres u objetos inanimados de su entorno. Algunos animales suelen cambiar su fisonomía, alterando las características de su piel, con la intención de ocultarse, ya sea para evitar a los depredado-res o para pasar inadvertidos cuando están dispuestos a la caza (Villée, 1957; Weisz, 1971).

El mimetismo también puede ser interpretado como un deseo de fusión con el otro, que se vehiculiza a través de la identi-ficación proyectiva (Rosenfeld, 1975).

Esta posibilidad de cambio notable y rápido en la aparien-cia, se pierde en el hombre. Siguiendo a Freud (1923b) cuando dice que el ello contiene las innumerables existencias-yo, se po-dría pensar que esta capacidad quedaría en su incon-ciente como un modo de conducta arcaico que podría reacti-varse en situaciones vitales críticas, dando lugar a algunos trastor-nos cutáneos.

 

 

 

III - Las fantasÍas inconcientes que se expresan a través de la psoriasis

 

a. La fantasía de "estar en carne viva"

 

Podemos suponer en el enfermo psoriásico una carencia tem-prana de experiencias relacionadas con la piel como superfi-cie de contacto. Esta insuficiencia del "contacto de piel" le habría dejado la huella de una frustración afectiva viven-ciada como "hambre de caricias", en virtud de la cual experi-menta una necesidad imperiosa de recibir caricias en la piel o elogios como equivalentes de éstas, que provengan de una persona valorada.

Korovsky (1978) sostiene que los pacientes con psoriasis coinciden en referir la aparición de la enfermedad a un su-ceso traumático, que tendría como denominador común la pér-dida real o fantaseada de un objeto idealizado. Esta pérdida es vivida inconcientemente como rechazo o abandono, con el consiguiente sentimiento de humillación y vergüenza.

Es posible pensar que la vasodilatación y el infiltrado in-flamatorio del trastorno, que aumentan la sensibilidad y le otorgan un color rojo a la piel, más la descamación, que deja esa superficie al descubierto, expresan que el abandono es sentido por el enfermo como una crueldad, como una herida que lo deja "en carne viva", "despellejado". El psoriásico tiene la fantasía de que el objeto idealizado lo ataca, hiere o lastima de manera reiterada, como ocurre, por ejem-plo, en una crítica cruel y burlona ("sarcasmo")5. No puede tolerar las críticas de otros porque siente que lo de-jan profunda-mente herido e irritado. Como lo expresa el giro lingüístico, siente que le "sacan el cuero".

 

b. La fantasía de "estar escamado"6

La cercanía inherente a la relación amorosa produce en el psoriásico el temor al desapego del objeto, frente al cual se siente muy vulnerable. Los sentimientos de desprotección y debilidad concomitantes dan lugar a la fantasía de crear un caparazón protector, que lo defienda de la vivencia de estar siempre expuesto a ser lastimado.

Podemos comprender la hiperqueratosis (engrosamiento de la capa córnea) de la psoriasis como la expresión simbólica de la necesidad de poseer una sólida barrera de protección que, a la vez que brinda resguardo frente a posibles agresiones externas, sirva de contención para los propios impulsos. El psoriásico no reacciona frente a lo que siente como una crueldad de las personas a las que quiere, y esta debilidad lo avergüenza. Al cubrirse de placas psoriásicas intenta ma-terializar el deseo de volverse duro e inflexible, envuelto en un caparazón protector. Esta misma fantasía se expresa, como rasgo de personalidad, bajo la forma de un carácter superficialmente "duro", e íntimamente "blando".

En cuanto a la paraqueratosis de la psoriasis (proliferación acelerada de células inmaduras cuya queratinización no ha po-dido completarse) puede ser interpretada como representa-ción del fracaso de la defensa. Simbolizaría, de este modo, que el "cuero" con el que se construiría el caparazón es (como mani-festación del retorno de lo reprimido) un "cuero inmaduro". En la inmadurez de estas células quedaría expre-sado, enton-ces, un crecimiento yoico acelerado e incompleto.

El psoriásico, encerrado en su caparazón, continúa sintién-dose impotente dentro de él y, además, avergonzado por su piel enferma. A partir de esa vergüenza, experimenta a veces el sentimiento de que las personas que lo rodean lo recha-zan. Además suele encubrir con el temor a ser rechazado el deseo de poner distancia para protegerse del contacto traumático. Dado que la piel se arroga la representación simbólica de la función continente del yo, la existencia de un caparazón pro-tector en el psoriásico permite comprender de qué manera se ha alterado dicha función.

La alteración de la capa córnea propia de la psoriasis toma una forma escamosa. Nos parece que la forma escamosa de la psoriasis constituye, además de la fantasía de un caparazón protector, una autorrepresentación simbólica que corresponde a la intención inconciente y fallida de ocultar la vergüenza y la humillación que experimenta el psoriásico al sentirse débil y vulnerable.

De este modo intenta, "cubriendo las apariencias", dar otra imagen, y evitar el peligro de ser descubierto. En el acervo popular el dicho "es pura cáscara" da cuenta de esta fanta-sía, en la cual la cobertura hace pensar en un contenido que, en definitiva, es menos de lo que aparenta.

Una de las acepciones de la palabra escama es "recelo que uno tiene por el daño o molestia que otro le ha causado, o teme que le cause". Esta acepción se vincula, a nuestro en-tender, con el significado inconciente de la enfermedad y también con la modalidad de conducta de estos enfermos, quie-nes se destacan por su carácter desconfiado, por estar siem-pre en actitud de alerta frente a situaciones que, en su fan-tasía, podrían poner en peligro aquello que sienten más pro-pio de sí mismos y que necesitan ocultar. Encontramos que el componente inmunoalérgico que caracteriza a la psoriasis puede ser interpretado como la expresión simbólica de esta forma de hipersensibilidad.

 

c. La fantasía de cambiar de identidad

En la piel normal del hombre -igual que en otros mamíferos- las escamas córneas se desprenden en forma imperceptible y son continuamente reemplazadas por otras células provenien-tes de capas inferiores.

En el psoriásico la superficie de adhesión celular de la piel es defectuosa y da lugar a una descamación más o menos co-piosa. Podríamos comprender este síntoma como un mecanismo que remeda la muda de la piel de los reptiles y que, en és-tos, constituye una manera de adecuarse a su crecimiento7.

Pensamos, entonces, que en el psoriásico se reinstala un pa-trón de conducta arcaico y que la caída de las escamas, así como su regeneración, representa un intento fallido de adap-tación a las exigencias que le imponen los cambios vitales. En este recurrir actual a una modalidad "reptil", encontra-mos también una ausencia de flexibilidad en la conducta que se expresaría en la falta de elasticidad de la piel.

Por otro lado, se observa que los enfermos psoriásicos, más aún que otros enfermos de la piel, se sienten despreciables, su-cios, intocables. Temen ser aislados, rechazados, como si los demás desearan quitárselos de encima, y sufren por la fanta-sía de ser abandonados. Experimentan la exclusión como una falta de reconocimiento en el sentido de la aceptación de su identidad, como un rechazo que los ubica en una clase, casta o condición inferior8. Se sienten poseedores de una "iden-tidad asquerosa".

El constante recambio de piel también simbolizaría la oposi-ción o el conflicto entre el propósito de mudar su identi-dad, creando la ilusión del nacimiento de otra más aceptada y va-lorada por un lado, y la idea, por otro, de ser alguien infe-rior9.

Sin embargo, las características que adquiere la piel en el transcurso de la enfermedad testimonian el fracaso de ese in-tento de mudanza. Lejos del anhelado reconocimiento apa-rece de manera dramática el retorno de aquello que el pso-riásico deseaba reprimir, ya que frecuentemente despierta sentimien-tos de asco y rechazo en quien se le aproxima.

 

 

IV - RESUMEN DE LA FANTASÍA ESPECÍFICA DE LA PSORIASIS

A partir de una misma estructura10 disposicional afectiva in-conciente, aparecen en la conciencia, por un lado la percep-ción de la psoriasis como una vasodilatación y un infil-trado dér-mico, más una hiperqueratosis y una paraqueratosis epidérmi-cas, y por el otro los sentimientos que corresponden a las expresiones lingüísticas "estar en carne viva" y "es-tar esca-mado". De acuerdo con la tesis que sostenemos en este tra-bajo, estos diferentes derivados concientes, pueden susti-tuirse o representarse mutuamente en la conciencia.

1. El giro lingüístico "estar en carne viva" se vincula di-rectamente con la sensación somática implícita en esa expre-sión verbal. Corresponde a la sensación de estar despelle-jado, de haber perdido la protección brindada por el órgano piel. Alude a un sentimiento de injuria ("herida") que se acompaña de una forma exagerada de vulnerabilidad y de hiper-sensibilidad dolorosa.

La carencia de caricias, el sentirse amenazado de perderlas, o la ausencia actual de los elogios que pudieron ser fantase-ados como equivalentes de aquellas, se experimentan como la presencia de un objeto malo que, con críticas reitera-das, hiere o injuria cruelmente, "sacando el cuero", o des-pellejando al sujeto. Este conjunto de vivencias cons-tituye el significado específico de esa forma particular de sen-tirse lastimado a la cual alude la expresión "estar en carne viva".

2. A pesar de que la etimología de "escamado" es incierta, pensamos que el giro lingüístico podría aludir a la sensa-ción somática inconciente de estar cubierto de escamas, que supo-nemos formaría parte del acervo filogenético del hombre.

Dado que la expresión "estar escamado" alude al recelo o des-confianza que se tiene como producto de un daño que se ha ex-perimentado, es probable que el giro lingüístico se re-fiera, entonces, a la fantasía de estar, como consecuencia de una experiencia traumática, "a cubierto", protegiendo la herida y expresando, al mismo tiempo, el deseo de ser insen-sible y duro.

El intento de cubrirse para protegerse y disimular la inju-ria, la debilidad y la hipersensibilidad correspondería a la expresión "cubrir las apariencias".

3. Secundariamente, y a partir de una misma clave de inerva-ción, se estructuran en la conciencia, vinculados con las dos fantasías básicas de "estar en carne viva" y de "estar es-camado" que son propias de la psoriasis, los siguientes sig-nificados:

a) La fantasía de crecer rápidamente, que tiene su correlato corporal en la proliferación acelerada de células epidérmi-cas inmaduras.

b) El deseo de provocar en el otro el rechazo que se teme, con el fin de evitar un contacto que expone al resentimiento de la primitiva carencia de caricias.

c) La fantasía de cambiar de identidad, que tiene su corre-lato somático en la caída y la regeneración de las escamas que constituyen las placas psoriásicas, y que remedan la muda de piel de los lagartos como patrón arcaico inscrito en la filogenia.

 

V - CASO CLÍNICO

Mario (29 años)

Cuando Mario se decidió, por fin, a consultar (¡una vez más!) por su psoriasis, hacía ya quince días que permanecía confi-nado en la casa donde vive con sus padres y su hermana.

¡De nuevo con otro ataque furioso!... ¡de pies a cabeza!... como en septiembre... como hace tres años y medio, cuando rompieron con Gabriela y su psoriasis se le hizo eritrodér-mica.

Se siente comprimido, como si le hubiesen enyesado todo el cuerpo. ¿Cómo puede uno moverse, cuando siente que la piel le tira, se le rompe, y sangra? Inmóvil, dentro del pijama em-papado del asqueroso aceite de auto que le recomendaron, piensa: hay que esperar... Ya le sucedió otras veces. Sabe que perderá toda la piel, que cambiará las uñas, que las sá-banas se le llenarán de escamas, y que, por fin, se podrá volver a mover...

Pero, mientras tanto, quién sabe qué desastre le estarán ha-ciendo en la fábrica... Papá y Manuel... ese viejo gorila que nunca hubiera sido socio si no fuera porque puso la plata. Cuando discutieron por la caldera, el mes pasado, Ma-nuel tuvo que darle, de mala gana, la razón... pero siempre hay discu-siones...

Mario piensa que si la fábrica anda bien es por él, que la hizo de la nada y que se rompe todo para sacarla adelante. Ellos, lo único que hacen es sacarle el cuero... y hacerle pasar vergüenza delante de los empleados.

Pero no lo van a ver aflojar... ni de chico dejó que lo vie-ran débil, cuando tenía tantas ganas de que mamá le pasara la mano por la cabeza o la espalda. ¡Mamá! siempre tan dócil y bonachona... pero tan perdida en su mundo... había que cui-darla...

Hubiera deseado sentir la mano de papá en el hombro, como la de un amigo... Con los regalos caros no se arreglaba nada... ¡si por lo menos le hubiera pegado!... ¡Una vez sintió el ca-lor de su mano en la cara! Una vez... por una travesura, le pegó y enseguida se arrepintió.

Gabriela, su primer y único amor, también estuvo siempre le-jos... ¡Claro, tenía que aguantarse la psoriasis!. Ella, sin embargo, lo quiso de verdad... en esto no cree equivo-carse... Después lo abandonó, cuando ya todo se había des-gastado, cuando la marihuana, el Talasa y el alcohol.

Las otras mujeres (¿cuántas hubo?) fueron para olvidarla, pero, nunca más se volvió a enamorar... Ahora, sólo le que-daba el sexo. Ya no se atreve a pensar en ternuras ni en ca-ricias... el miedo a que lo hieran no lo deja en paz... sólo el alcohol lo disminuye un poco...

Hay algo, piensa Mario, que le quema el alma: de la última con la que estuvo no con-sigue recordar el nombre.

Lo único que lo consuela es el orgullo por lo que logró en la fábrica... pero ahora lo critican. Papá y Manuel ya no lo elogian, como hacían antes. Hay días en que le gus-taría esconderse... en alguna parte... ¡Pero que no se crean que lo van a ver aflojando!... Si no fuera por la psoria-sis, no conse-guirían irritarlo (!), les pasaría, a todos, por encima...

Empezó a los catorce años en la cabeza, la espalda y los codos, en Brasil, donde habían ido a vivir por los nego-cios de papá. En Brasil solos y lejos, donde mamá había enloquecido. Sintió tanto miedo cuando ella oía voces y tuvo los ataques de epilepsia y tanta vergüenza... Allí tuvo que crecer de golpe... Por fin no hubo más remedio que volver... y papá, que no se conformaba, dejó de trabajar.

¡Todo el dinero que habían logrado acumular tuvieron que gas-tarlo en médicos!... porque mamá, que se puso peor, se quedó seis meses sin salir de casa... y él, mientras tanto, se la pasaba comiendo. ¡Había engordado treinta kilos!

No se animó a estudiar medicina, como quería papá, y empezó veterinaria, pero tampoco siguió... Hasta que llegó Gabriela, nada le había salido, excepto el régimen, con el cual, en seis meses, de golpe, bajó la gordura.

Todo había sido cada vez más difícil. Gabriela quería algo más... ¡y la psoriasis que no se apagaba!... Cuando ella se fue la marihuana ya no alcanzó. El Talasa y los tranquilizan-tes tampoco lo ayudaron. La pesadilla de las noches, ence-rrado, para fumar con los amigos, en el comedor donde dor-mía, cada vez más mugriento. No quería que lo vieran así... tan atacado por la enfermedad maldita que avanzó, por primera vez, hasta cubrir todo el cuerpo...

No toleraba verse así ahora ... y tres años después tampoco lo tolera. Le pidió a Manuel que le buscara un departa-mento para vivir solo... lejos de la casa paterna... ¿acaso no ha pagado su deuda de drogadicción con trabajo a des-tajo?...

¡Pero vivir solo!... sin nadie que lo ayude...

Cuando tenía siete años y nació su hermana Adela, él se aho-gaba a veces con los ataques de asma, y se asustaba mu-cho, y después fue peor todavía, cuando ella, antes de cum-plir el año, se enfermó de los pulmones y tuvieron que in-ternarla seis meses, junto con mamá... Seis meses (!) en los cuales ya nadie se acordaba de él...

¿Le dará el cuero, ahora... para quedarse solo?...

 

Tenía muchas ganas, cuando era un niño, de que su mamá le pa-sara la mano por la cabeza, o por la espalda. Su padre tam-poco se había dado cuenta del "hambre" de caricias que tenía Mario. El asma bronquial de su infancia, que se agrava cuando tenía ocho años, frente a los seis meses de abandono por la internación de su hermanita, testimonia una crisis profunda en un vínculo de intensa dependencia hacia su ma-dre.

En su pubertad se cura el asma, y ocurre que mamá, cada vez más perdida en su mundo, de golpe, desaparece en su epi-sodio de locura. Es una mamá que Mario prefiere sentir como dócil y bonachona , pero es una mamá que, frente al miedo y la vergüenza que produce, había que cuidar... porque papá, que no se conformaba, y dejó de trabajar, no es sufi-ciente. El enojo, el rencor, y el sentimiento de injusticia ante lo que experimenta como un nuevo e insoportable aban-dono, desa-parecen de la conciencia, y aparece el primer brote de pso-riasis.

Esta psoriasis de intensidad mediana muestra su necesidad de crecer aceleradamente, para ocuparse de su familia como un hombre y, al mismo tiempo, crearse un "caparazón protector" que lo defienda de la herida representada por la constante amenaza de reiteración del abandono. Un intento de mostrarse fuerte aparentando tener "un cuero duro", cuando siente, al mismo tiempo, que "no le da el cuero" para cuidar a su mamá.

El abandono de Gabriela lo deja "en carne viva", su psoria-sis se generaliza y se hace eritrodérmica. Quiere mostrarse otra vez insensible y duro, pero se siente las-timado como nunca. Un desesperado intento de confiar que le ha fallado, y que lo ha dejado aún más "escamado" en la doble acepción de escar-mentado y endurecido. Y junto a eso sucumbe en su enferme-dad a la tentación inconciente de impedir sus ilu-siones amo-rosas, provocando desde el comienzo el rechazo que teme.

En los tres años que siguieron se puso a trabajar de lleno, y cuando empezaba a sentir que los elogios calmaban su ham-bre de caricias, cuando empezaba a ser "alguien", empezaron las críticas del padre y de Manuel, que lo irritaban y lo ponían de nuevo "en carne viva". Tal vez, había llegado el momento de buscarse un lugar para irse a vivir solo, un lu-gar para "ser otro", pero necesita asegurarse que alguien va a cui-darlo, porque ignora que, precisamente porque está es-camado, y no por lo contrario, "el cuero", aunque él "no afloje", no le alcanza.

Notas

(*) El texto del presente capítulo pertenece a un trabajo re-a-lizado en el Departamento de Investiga-ción del Centro Weizsaecker de Con--sulta Médica. Fue presentado para su discusión en la sede del Centro, el día 12 de octubre de 1990.

(2) Etimológicamente la palabra caricia significa "demos-tración cariñosa". Se origina en cariño, que expresa una "inclinación amorosa hacia alguien", y deriva del latín caro (querido, costoso). Caro, a su vez, proviene de ca-rere (carecer). Los sentimientos de nostalgia y añoranza es-tán en lo que fue la idea original de "cariño", y se piensa que esta palabra nació como una formulación de ca-riñar, que significa sentir nostalgia. Sabemos, además, que nostalgia es definida como "deseo dolo-roso de regresar", o bien "pena de ausencia", y deriva del griego nostos (regreso) y al-gos (do-lor).

(3) Nos referimos aquí a la idea de Bick (1968) según la cual cuando se combinan la experiencia del pezón en la boca del bebé con la de la madre que sostiene al bebé, esta imagen es vivida como una piel.

(4) Chiozza, L. Califano, C. y Pinto, M., (1990) "Las fantasías inconcientes específicas de las enfermedades autoinmunitarias" (en preparación).

(5) Según Corominas (1961) sarcasmo significa "burla mordaz, sangrienta". Deriva del latín sarcas-mus, y éste a su vez, del griego sarkasmós, que significa desollar, sacar el pe-llejo (en nuestro lenguaje habitual "sacar el cuero").

(6) La etimología de la palabra escamado es incierta. Según el diccionario de la Real Academia Espa-ñola (1950), una misma palabra escamar significa "quitar las escamas a los peces" y -en sentido fi-gurado- ha-cer que uno entre en cuidado, recelo o desconfianza. Según otras fuentes (Corominas, 1961; Moliner, 1986) la palabra escamar, referida a los peces, y la expresión "estar esca-mado" tienen orí-genes etimológicos distintos.

(7) Las serpientes mudan la totalidad de sus escamas después de un cierto tiempo, y para ese enton-ces ya poseen preparada, por debajo, una nueva piel. Otros reptiles, como los lagar-tos, pierden en distin-tas áreas, grandes porciones de piel. De ese modo el animal se vuelve, temporariamente, más sensi-ble a su habitat (Weisz, 1974; Viglioglia, P.; Rubin, J., 1974).

(8) Intocable: 1) tal que no se puede o no se debe tocar, comentar o criticar; 2) se aplica a indi-viduos de las castas inferiores en la India, no incluída en ninguna de las castas, y cuyo contacto se considera deshonroso (María Moliner, 1986)

(9) Uno de los significados etimológicos del término psoriasis estaría vinculado con el término griego sauros, que significa ‘lagarto’. Quedaría relacionado con el sentimiento del psoriásico de ser "alguien que se arrastra" y de pertenecer a un "orden inferior" (Korovsky, 1978).

(10) En el capítulo VII, bajo Introducción y bajo Los afectos, desarrollamos los elementos de la teoría psicoanalítica que nos permiten asociar la enfermedad somática con la desestructuración de las claves de los afectos.