Los afectos ocultos en ...

VII - CEFALEAS VASCULARES Y ACCIDENTES CEREBROVASCULARES*

Dr. Luis Chiozza, Dr. Sergio Aizenberg, Lic. Dorrit Busch.

 

I - INTRODUCCIÓN

De las diversas afecciones del cerebro, las circulatorias son las más frecuentes (75%). Producen alrededor del 10% de la mortalidad global de la población mundial, y ocupan el tercer lugar entre las causas de muerte, después de las enfermedades del corazón y los tumores malignos. Además, entre los pacientes afectados de trastornos neuromusculares discapacitantes, los que padecen de hemiplejía isquémica ocupan uno de los más altos porcentajes (Farreras Valenti & Rozman, 1982; Stein, 1987).

En clínica médica se considera que, dentro del cuadro general de las cefaleas, las denominadas cefaleas vasculares afectan al mayor número de pacientes. La jaqueca, migraña o hemicránea es, a su vez, la más típica de ese grupo.

Una de las formas clínicas de la jaqueca, la migraña complicada, puede llegar a presentar síntomas y signos que corresponden a alteraciones cerebrales permanentes e irreversibles (migraña hemipléjica) semejantes a las de la hemiplejía isquémica. También se suele observar, entre los fenómenos prodrómicos de la migraña clásica, auras consistentes en parestesias o paresias hemilaterales y trastornos afásicos. Por otra parte, en el accidente isquémico transitorio se observan síntomas neurológicos reversibles que poseen muchas similitudes con los de la migraña.

Si aceptamos que existen estados intermedios entre las lesiones de la migraña y las de la hemiplejía isquémica, podemos establecer una relación conceptual, desde el punto de vista clínico y fisiopatológico, entre las cefaleas vasculares y los infartos cerebrales, transición que podría considerarse análoga a la "serie continua" que se plantea para las cardiopatías isquémicas, tanto desde la clínica (Caino y Sánchez, 1978) como desde el psicoanálisis (Chiozza y col., 1983b [1982]).

Teniendo en cuenta lo que acabamos de expresar y recordando, además, que las modificaciones en el aporte sanguíneo influyen en las lesiones focales del sistema nervioso (Arana y Rebollo, 1954), pensamos que es posible establecer la existencia de una "familia" de trastornos vasculocerebrales que incluiría tanto a las cefaleas vasculares en general, como a la hipertensión arterial, la arterioesclerosis y el infarto cerebral.

 

II - EL FUNCIONAMIENTO CEREBRAL

 

El sistema nervioso aparece por primera vez en la escala zoológica en los celenterados y representa un progreso importante sobre la previa correlación humoral, a la cual, sin embargo, no ha sustituído (Weisz, 1971).

Heredero de la excitabilidad general del protoplasma, el sistema nervioso enlaza la función sensorial con las funciones motora y vegetativa de los organismos (Freud, 1950a). Percepción y movimiento integran una unidad funcional inseparable (Weizsaecker, 1950b). Investigaciones realizadas en los últimos años destacan que el medio interno específico (diferente y separado del medio interno del resto del organismo) y la secreción de neurohormonas y neurotransmisores representan los aspectos humorales específicos del sistema nervioso central (Vincent, 1986).

Freud (1950a) consideraba que el "sistema de neuronas" estaba constituído por varios subsistemas. En la actualidad, se piensa que el cerebro no es un órgano único, sino la combinación de muchos, cada uno con su particular estructura y su modalidad propia de reacción (Cobb, 1954; Taylor, 1979).

Este conjunto actuaría a la manera de una "computadora biológica", con tres formas peculiares de funcionamiento correspondientes a los "tres cerebros" descritos por MacLean (1984): el cerebro "reptil", vinculado a la autoconservación, el cerebro "roedor", que se relaciona con los procesos emocionales, y el cerebro "mamífero", que tiene que ver con los procesos del pensamiento. Se considera que estas tres formas de funcionamiento deben estar adecuadamente interrelacionadas entre sí. Según MacLean, en el ser humano, debido al crecimiento exponencial del neocortex (cerebro frío), la conexión del neocortex con el arquiencéfalo y el paleoencéfalo (cerebro caliente) se ha vuelto insuficiente o inadecuada, particularidad que denomina esquizofisiología (MacLean, 1984).

Es conveniente destacar la importancia que posee el volumen y la estabilidad del flujo sanguíneo para el funcionamiento cerebral. A pesar de que su peso representa apenas el 20% de la totalidad del peso corporal, el cerebro recibe y consume cerca del 20% del volumen minuto cardíaco y del oxígeno inhalado. El cerebro adulto, con su peso normal de 1400 gramos, recibe aproximadamente un litro de los cuatro que bombea cada minuto el corazón. Esta cantidad representa más de la mitad del aporte que recibe el hígado, de tamaño y peso mucho mayor, y cuyo metabolismo también es decisivo.

El sistema nervioso autónomo, mediante centros localizados y puntos de distribución difusa, regula el calibre de las arterias cerebrales (Cobb, 1954; Arana y Rebollo, 1954; Solomon y colab., 1988). Sin embargo, a diferencia de los músculos, corazón y otros órganos, las características del cerebro le impiden aumentar significativamente la cuantía del riego sanguíneo ante el aumento de necesidades metabólicas. Según los neurofisiólogos, cuando se produce un gran incremento de la actividad celular, si la demanda de oxígeno es proporcionalmente mayor a la oferta, se dan fenómenos de hipoxia, aunque exista vasodilatación de las arterias cerebrales (Cobb, 1954; Arana y Rebollo, 1954). La circulación cerebral es menos fluctuante y requiere de más estabilidad que otros órganos. Por lo tanto, es más sensible que el resto de los órganos a las condiciones generales de circulación .

 

 

III - LAS CEFALEAS Y LOS ACCIDENTES ENCÉFALOVASCULARES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA CLÍNICA MÉDICA

a. Clasificación etiopatogénica de las cefaleas

Las cefaleas constituyen un grupo de trastornos extraordinariamente frecuente, de diversa etiología y patogenia, que afecta a más del 40% de la población (Ryan y Ryan, 1980; Bartleson, 1983). La clasificación etiopatogénica más generalmente aceptada es la siguiente:

1) Estimulación mecánica anormal:

• - Irritación de las fibras nerviosas
• - Distensión de las paredes vasculares, pasiva o activa

2) Estimulación química anormal

• - Sustancias anormales
• - Hipoxia

Como dijimos en la Introducción de este capítulo, el porcentaje más significativo dentro del síndrome cefaleico pertenece al grupo de las cefaleas vasculares, causadas por trastornos vasomotores. Tanto la cefalea común como la jaqueca pertenecen a este grupo. Sin embargo, se suele diferenciar a la jaqueca, migraña o hemicránea de las otras cefaleas vasculares, sobre todo porque se caracteriza por ser hemilateral. La jaqueca, además, es el exponente más típico de dicho grupo, y quizás sea éste el motivo por el cual la mayoría de las investigaciones se concentra en ella, como veremos al ocuparnos de su fisiopatología. No hemos encontrado, en la bibliografía clínica o neurológica, ninguna alusión ni explicación con respecto a la hemilateralidad de esta afección.

El tratamiento farmacológico de las cefaleas continúa siendo experimental (Ryan y Ryan, 1980). Habitualmente se instituye una medicación sintomática; la medicación preventiva sigue los avatares de los cambios en las teorías fisiopatológicas.

b. Formas clínicas de la jaqueca

La jaqueca es un trastorno periódico y recurrente, unilateral, de topografía típicamente fronto-temporal o témporo-orbitaria, que suele comenzar en la pubertad y disminuye notablemente después de los 50 años. Es algo más frecuente en la mujer, y en el 50% de los pacientes existen antecedentes familiares, especialmente por línea materna (Farreras Valenti & Rozman, 1982).

Según la naturaleza y seriedad de los síntomas asociados, se distinguen las siguientes formas clínicas:

1) Migraña clásica, jaqueca o hemicránea. Dado que, como dijimos, se la considera prototípica del grupo de las "cefaleas vasculares", describiremos su cuadro clínico con más detalle. Se describen en ella cuatro fases:

a. Fase premonitoria. Consiste en fenómenos poco definidos, en especial dispepsia, inapetencia y nerviosismo.

b. Fase prodrómica o aura jaquecosa. Llamada también "fase neurológica", es casi constante, pudiendo adoptar diversas formas:

1. Visual. Es la más frecuente. Se caracteriza por el denominado "espectro de fortificación", que persiste unos 20 minutos. Comienza como un escotoma centelleante, central o paracentral, de bordes aserrados; a medida que se agranda en sentido circular, gana en intensidad deslumbrante.

2. Sensitiva. Se manifiesta como parestesias u hormigueos de distribución hemilateral.

3. Sensorial. (no visual). Comprende especialmente trastornos cocleares, vestibulares u olfatorios.

4. Trastornos afásicos.

5. Paresias hemilaterales.

c. Fase dolorosa. Llamada también migraña propiamente dicha, es una cefalea pulsátil. Intensa, que dura varias horas, acompañándose de cierta obnubilación psíquica. El paciente experimenta molestia ante la luz y los ruidos, y suele recogerse a oscuras en el lecho. Frecuentemente se acompaña de náuseas y puede presentar vómitos. La arteria temporal superficial aparece a menudo ingurgitada y pulsátil.

d. Fase final. El dolor va cediendo, se hace gradualmente más sordo, aumenta la micción y puede persistir cierto grado de contractura muscular.

En algunos pacientes a veces ser registran alteraciones electroencefalográficas, con curvas de tipo comicial más o menos definidas. Las arritmias se encuentran especialmente en los pacientes con escotomas centelleantes, siendo común la persistencia de reacciones corticales similares a las epilépticas, provocadas por la estimulación luminosa (Ryan y Ryan, 1980).

2) Migraña o cefalea común. Es la cefalea más frecuente, la que sufren, en ocasiones, la mayoría de las personas. No presenta aura, el dolor sólo a veces es pulsante, con diferentes localizaciones, y generalmente no presenta síntomas gastrointestinales.

3) Migraña complicada. Se distingue por presentar fenómenos neurológicos serios, que van desde el edema cerebral hasta lesiones isquémicas irreversibles (infarto), y que pueden dejar como secuela un déficit neurológico persistente. Algunos investigadores (Rascol y colab., 1979; Bartleson, 1983) coinciden en denominar "migraña hemipléjica" a esta forma clínica y señalan que suele presentarse en pacientes más jóvenes que aquellos en los que ocurren accidentes cerebrovasculares, y que por lo tanto es improbable que padezcan de ateromas de las arterias cerebrales. El infarto es atribuido, en cambio, al déficit isquémico o bien a la producción de un trombo por incremento de la agregación plaquetaria.

c. Fisiopatología de la jaqueca

Salvo algunas excepciones (Raskin y colab., 1987), los neurofisiólogos aceptan, por lo general, que la masa encefálica no posee receptores para estímulos dolorosos y plantean que las únicas estructuras intracraneanas que los poseen son los trayectos vasculares y algunos sectores de las meninges (Farreras Valenti & Rozman, 1982; Guyton, 1977). Se suele decir, por lo tanto, que el cerebro es "insensible al dolor".

En la actualidad, los neurofisiólogos aceptan que el vasoespasmo es un evento multifactorial, causado por factores neurogénicos, bioquímicos o mecánicos, que intervienen solos o combinados. Han establecido también que las personas que padecen de jaqueca presentan labilidad e hiperreactividad del sistema vascular cerebral, con un tono simpático elevado, que determina un grado persistente de vasoconstricción, aun durante los intervalos libres (Cobb, 1954; Arana y Rebollo, 1954; Gelmers, 1985; Solomon y colab., 1988).

Se acepta además la existencia de estenosis de corta duración provocadas por los mecanismos neurogénicos o bioquímicos mencionados y comprobables angiográficamente y también de estenosis de larga duración, causadas por arteriopatías que desarrolladas a partir de los fenómenos espasmódicos involucran un daño estructural del endotelio y pueden llegar a desencadenar una trombosis (Solomon et al., 1988).

Las diferentes teorías desarrolladas en torno al ataque de migraña intentan explicar, además, los mecanismos del dolor. Algunos autores piensan que, si bien el vasoespasmo puede ser comprobado en muchos pacientes, no siempre va asociado al dolor, ya que el dolor puede presentarse sin estrechez arterial concomitante (Solomon y colab., 1988). Describiremos las hipótesis que gozan de más amplia difusión.

Modelo humoral. Wolff (1972), quien sugirió que el control humoral de los vasos era defectuoso durante el ataque, identificó una serie de sustancias que se acumulan alrededor de las arterias dilatadas y que las sensibilizan al dolor: aminas (serotonina, catecolaminas, histamina), polipéptidos (bradiquinina, angiotensina), prostaglandinas y adenosín monofosfato.

Algunos autores (Raskin, 1988, 1989) consideran que el vasoespasmo es un epifenómeno de alteraciones que ocurren en sistemas intracerebrales moduladores del dolor que operan mediante la neurotransmisión serotonérgica; dichas alteraciones se deberían a una inestabilidad heredada de tales sistemas. Otros neurofisiólogos (Lechin y Van der Dijs, 1980) consideran que existe un desequilibrio del sistema nervioso autónomo: en los cefaléicos de tipo depresivo predominaría el sistema serotonérgico, mientras que en los hipomaníacos prevalecería el sistema catecolaminérgico.

Modelo de la hipoxia. Si bien la secuencia clínica planteada por Wolff es generalmente aceptada, investigaciones recientes han conducido al desarrollo de una teoría que nos convence más: el estudio más detallado de las características del flujo circulatorio cerebral indica que, a diferencia de lo que se pensaba hasta ahora, sería la oligemia, más que la hiperemia, la responsable de la fase dolorosa de la hemicránea. Esta oligemia comienza generalmente en la región occipitoparietal, extendiéndose gradualmente a todo el hemisferio. Se ha comprobado también que el desarrollo de la oligemia no sigue la distribución anatómica del territorio de una arteria o de una de sus ramas, como se creía anteriormente, sino que se difunde por toda la corteza de ese hemisferio, lo cual sugiere una alteración cortical, funcional, generalizada (Olesen y colab., 1981).

Es importante mencionar que el ataque de jaqueca es precedido frecuentemente por un estado de excitación neuronal que, según se cree, ocasionaría un aumento focal del metabolismo, incrementándose de tal modo, los requerimientos tisulares locales de oxígeno (Gelmers, 1985).

La difusión del aura visual de la migraña (el denominado espectro de fortificación) durante la fase neurológica, revela una gran semejanza con el fenómeno de la depresión cortical difusa descrito por Leao (1944): ambos consisten en la progresión de una onda inhibitoria que es precedida por una fase de activación neuronal de corta duración. Esta coincidencia hace pensar que se trataría del mismo fenómeno. Estos hallazgos sugieren que los cambios vasculares serían secundarios a un trastorno funcional primario del parénquima cerebral (Gelmers, 1985).

De acuerdo con este modelo, la depresión cortical sería el resultado de la hipoxia cerebral previa. Se considera que la elevación preexistente del tono simpático impediría la vasodilatación necesaria para responder al requerimiento metabólico incrementado por la excitación neuronal. Se produciría entonces un desajuste entre demanda y suministro, agravándose por lo tanto, la hipoxia previa (Gelmers, 1985). La alteración metabólica liberaría sustancias capaces de producir el dolor (Guyton, 1977). Los investigadores actuales coinciden en interpretar la vasodilatación arterial de la "fase pulsátil" como una reacción compensatoria posterior (Ryan y Ryan, 1980).

En síntesis, la existencia de una interacción íntima y recíproca entre la actividad neuronal y el flujo sanguíneo cerebral lleva a los diferentes autores a pensar que lo primario en la jaqueca sería una alteración funcional (metabólica) del parénquima cerebral (Cobb, 1954; Arana y Rebollo, 1954; Gelmers, 1985; Raskin 1988a, 1989). O sea que, a través de la liberación de sustancias algógenas y de la irritación vegetativa, que incrementaría la hiperactividad vascular, esta alteración neuronal funcional se manifestaría, secundariamente, a través de los fenómenos doloroso y de vasodilatación pulsátil.

 

IV - ACCIDENTES CEREBROVASCULARES DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO

Entre las afecciones circulatorias encefálicas (cerebro, cerebelo, protuberancia, bulbo) los accidentes cerebrovasculares son los más frecuentes (Farreras Valenti & Rozman, 1982; Stein, 1987). Son afecciones ocasionadas por alteraciones circulatorias cerebrales, que predominan en las edades media y avanzada de la vida.

Suelen comenzar en forma brusca o aguda y evolucionar en algunos segundos, minutos u horas hacia síndromes neurológicos más o menos graves, que en algunos casos pueden ser reversibles. En algunos países se reserva el término ictus para los ataques causados por infarto cerebral que no producen estado de coma, mientras que se utiliza el de apoplejía para los ataques que se caracterizan por el coma (Farreras Valenti & Rozman, 1982; Stein, 1987).

a. Etiopatogenia de los accidentes cerebrovasculares

La clasificación etiopatogénica más aceptada estipula dos grandes grupos, el hemorrágico y el isquémico (Stein, 1987):

Los accidentes hemorrágicos, según las estadísticas, representan el 10 al 15% de la totalidad de los accidentes cerebrovasculares. Se categorizan como:

1. Hemorragia intracerebral espontánea:

• Por hipertensión
• Por angiopatía amiloidea
• Las hemorragias intracerebrales espontáneas se producen con mayor frecuencia en la cápsula interna y, en la mayoría de los casos, como consecuencia de la hipertensión.

2. Rotura de un aneurisma:

• Congénito
• Adquirido, generalmente micótico
• En la rotura de un aneurisma, la hemorragia es generalmente ventricular o subaracnoidea

3. Rotura de una malformación arteriovenosa

4. Traumatismo:

• Produce un hematoma extradural o subdural

5. Sangrado de tumores cerebrales

6. Trastornos hemorrágicos sistémicos

7. Infarto cerebral hemorrágico

Los accidentes isquémicos, según las estadísticas, representan el 85 al 90% de la totalidad de los ACV, la gran mayoría de los cuales producen infartos cerebrales. Se considera que la isquemia cerebral siempre es cardiogénica (embólica) o bien aterogénica (trombótica o embólica), estimándose que, dentro de este grupo, las isquemias causadas por embolias cardiogénicas sólo abarcan el 10% del total. El mayor porcentaje (70-80%) es ocupado entonces por las isquemias aterogénicas.

Para la clínica médica, las causas más frecuentes de enfermedad cerebral oclusiva son las siguientes (Stein, 1987):

1. Arteriales

a. Ateroesclerosis

b. Vasculitis

Enfermedades vasculares del colágeno

Meningitis: tuberculosis, hongos, sífilis, bacterias, herpes.

c. Vasoespasmo

Hemorragia subaracnoidea

Migraña (sus mecanismos)

Hipertensión maligna

d. Hemopatías

Policitemia

Púrpura trombocitopénica

Coagulación intravascular diseminada

Disproteinemias. Anemias

e. Disección arterial

2. Venosas

a. Infección paracraneal

b. Deshidratación

c. Carcinoma sistémico

d. Hemopatías

e. Estados postparto y postoperatorios

Los ACV ocasionados por hemorragias representan, como ya dijimos, un 10 a 15% del total. Por ser menos frecuentes y típicos, no los incluiremos en nuestra investigación, que se orienta sobre todo a establecer el nexo entre las cefaleas vasculares y los ACV isquémicos. Deberemos, en cambio, hacer algunas consideraciones acerca de los otros cuadros isquémicos, transitorios o reversibles, porque creemos que éstos nos brindan la conexión que buscamos.

Resulta significativo observar, en ese sentido, que en la clasificación etiológica que acabamos de transcribir se incluya el vasoespasmo y, dentro de él, la migraña.

Es conveniente destacar que muchos autores conceden gran importancia a la existencia previa de hipertensión arterial (maligna o no) en la ocurrencia de los ACV, y consideran que, generalmente, existe asociada a ella la ateroesclerosis de las arterias cerebrales. De acuerdo a las estadísticas (Farreras Valenti & Rozman, 1982), los pacientes hipertensos sufren accidentes cerebrovasculares con una frecuencia cinco veces mayor que los normotensos. Para tales autores, la hipertensión arterial constituye el factor de riesgo más importante en la producción de los ictus en general.

Se considera, por otra parte, que los episodios de hipotensión arterial importante y prolongada también pueden producir infartos cerebrales.

b. Fisiopatología de la isquemia y del infarto cerebral

Como dijimos anteriormente, el funcionamiento cerebral manifiesta una gran dependencia de la estabilidad y el volumen del flujo sanguíneo. Cuanto más tiempo persista la falta de perfusión, tanto más irreversible será la alteración celular y funcional. Si la circulación se restablece inmediatamente, la función cerebral se recupera por completo. Cuando la isquemia se prolonga por unos minutos, se produce lesión neuronal y, aunque se reanude la circulación, la función cerebral tarda horas en restablecerse y aun puede no hacerlo. Esto último es debido a la no recanalización de los capilares comprometidos, lo cual impide la reanudación del flujo. Cuando la isquemia es prolongada, se produce una necrosis franca del tejido cerebral afectado (infarto), que es seguida de edema cerebral a las 24 ó 48 horas (Stein, 1987).

La ateroesclerosis de las arterias cerebrales, cuando existe, suele ser máxima en las bifurcaciones de la carótida interna y de sus ramas intracraneanas. En general, cuanto más intensa es la ateroesclerosis, mayores probabilidades hay de sufrir un ataque de isquemia. Sin embargo, no existe una correlación directa o lineal, ya que intervienen otros factores, tales como la integridad de la circulación colateral, el estado cardiovascular sistémico y, posiblemente, algunos factores hematológicos. Algunos pacientes con grandes infartos presentan ateroesclerosis mínima, mientras que otros, teniendo ocluídas una o más arterias principales, no muestran sintomatología isquémica alguna (Stein, 1987).

Las placas ateroescleróticas ocasionan una estenosis arterial y, por lo tanto, una obstrucción hemodinámica al flujo sanguíneo cerebral, de manera tal que si, por algún motivo, éste cae por debajo de un nivel crítico, se producirá un accidente isquémico transitorio o permanente. La ulceración de las placas de ateroma pueden dar origen, ya sea a una embolia por desprendimiento de material necrótico o bien a la formación de un trombo por aglutinación plaquetaria y coagulación de la fibrina. Cualquiera de los dos procesos puede provocar la obstrucción del vaso (Stein, 1987).

Es discutida la participación del espasmo vascular en la isquemia y el infarto. Stein (1987) y Solomon y colab., (1988), como ya dijimos al ocuparnos de la fisiopatología de la migraña, incluyen la posibilidad de que el vasoespasmo desempeñe siempre un papel en la génesis de la isquemia o el infarto, ya sea como factor desencadenante o bien como factor asociado a otros mecanismos.

Teniendo en cuenta que años atrás tuvo lugar una discusión similar acerca de la participación del espasmo vascular en la génesis del infarto de miocardio (Chiozza y colab., 1983b), es de esperar que nuevas investigaciones esclarezcan este punto.

La fisiopatología del edema asociado a la isquemia cerebral es suficientemente característica como para que muchos autores lo denominen "edema isquémico" (Stein, 1987). Dicho edema es debido a un factor citológico, producido por una falla de la bomba de sodio a nivel de las membranas celulares, lo cual produce acumulación de agua intracelular. Esta toxina se desarrolla en los minutos siguientes al accidente, y produce tumefacción de la neuroglía, las neuronas y las células endoteliales de los capilares. En un segundo tiempo, interviene el denominado factor vasogénico, que predomina en la sustancia blanca, y se produce por un aumento de la permeabilidad capilar, que destruye la barrera hematoencefálica, permitiendo el pasaje de proteínas de la sangre al espacio extravascular. Cuando la circulación se restablece rápidamente, el edema citotóxico no deja secuelas. De no ser así, este edema es el responsable de los fenómenos de no recanalización, lo cual favorece el mantenimiento de la isquemia y la posterior necrosis. Por otra parte, cuando el edema pasa a la fase vasogénica y se mantiene, tiende a incrementarse progresivamente la magnitud del infarto (Stein, 1987).

c. Formas clínicas de los ACV isquémicos

La sintomatología de los accidentes cerebrovasculares depende de la extensión, la localización y la evolución cronológica de la isquemia (Stein, 1987).

Según la extensión que abarcan, se clasifica a los infartos en:

1. Focales

2. Masivos

Según la localización de la lesión, pueden corresponder a:

1. Territorio carotídeo o sus ramas, siendo la cápsula interna la ubicación más frecuente.

2. Territorio vértebro-basilar o sus ramas.

Según la evolución cronológica, se distinguen:

1. Ataque isquémico transitorio (Transient isquemic attack: TIA). Posee una duración de 5 a 30 minutos y se recupera en forma completa dentro de las 24 horas, sin dejar secuelas. Los síntomas habituales son:

• - Motores: hemiparesia o monoparesia contralateral. Son los más frecuentes.
• - Sensitivos: parestesias contralaterales.
• - Oculares: hemianopsia ipsilateral, frecuentemente con desviación de la cabeza y paresias del nervio facial interno.
• - Disartria o Disfasia: cuando la isquemia ocurre en el hemisferio dominante.

2. Déficit neurológico isquémico reversible. Presenta síntomas y signos de déficit neurológico con las características clínicas de un TIA, pero que se extienden más allá de las 24 horas, siendo la recuperación clínica también completa y sin secuelas.

3. Ataque progresivo o en evolución. Los síntomas empeoran hasta que se establece el cuadro completo.

4. Ataque completo. Con el infarto establecido. De acuerdo a lo que ya expresamos, la sintomatología neurológica depende del territorio arterial afectado, del grado de oclusión y de la importancia del vaso ocluido.

Es necesario tener en cuenta que en este trabajo nos dedicamos a estudiar exclusivamente los ictus más frecuentes y típicos, es decir, aquellos cuya manifestación clínica completa es la hemiplejía. Dado que estos ACV corresponden a insuficiencias en el territorio carotídeo, es decir, que dependen de alteraciones que ocurren especialmente en la cápsula interna, zona irrigada por la arteria cerebral media, rama de la carótida interna, no nos ocuparemos de describir los accidentes focales, como tampoco aquellos que correspondan a insuficiencias en el territorio vértebro-basilar.

La arteria cerebral media irriga grandes sectores de los lóbulos frontal, temporal y parietal. Debido a que el lugar "de elección" más frecuente y típico de la lesión es la parte proximal de la arteria, la zona más afectada es la cápsula interna, zona de sustancia blanca por la que transcurren la mayor parte de las fibras motoras (piramidales) y sensitivas (espino talámicas) que parten o llegan de los mencionados lóbulos (Jiménez Díaz, 1936; Fracassi, 1945). Esto tiene como consecuencia la producción de los siguientes síntomas:

1. Motores: hemiplejía contralateral generalmente grave.

2. Sensitivos: hemianestesia contralateral.

3. Oculares: hemianopsia homónima o ipsilateral, acompañada con frecuencia por desviación conjugada de la cabeza y por paresia del nervio facial interior.

4. Edema cerebral: se puede producir un edema cerebral considerable que se manifiesta clínicamente por la alteración del nivel de conciencia e incluso puede llegar al coma profundo.

5. Afasia: se produce afasia cuando está afectado el hemisferio dominante y apraxia o anosognosia cuando está afectado el hemisferio no dominante.

A las 24-48 horas de comenzar el ictus, determinados grupos musculares suelen quedar afectados de parálisis fláccida, con alteración de los reflejos.

Algunos días más tarde la parálisis se torna espástica, configurándose el cuadro hemipléjico típico: la extremidad superior suele quedar más afectada que la inferior. El brazo se halla en aducción, el antebrazo rígido en flexión y pronación, y los dedos contracturados en flexión. Los movimientos finos de la mano y los dedos son de difícil recuperación, y la mano queda en pronación forzada y espástica, debiendo el enfermo aprender a efectuar todo con la otra mano. La pierna, por lo regular, vuelve a ser útil para la marcha pero como "pierna de palo". Debido a ello, la marcha del hemipléjico se denomina "de segador" (Farreras Valenti & Rozman, 1982).

 

 

V - LAS CEFALEAS VASCULARES Y LOS ACCIDENTES ENCÉFALOVASCULARES DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL PSICOANÁLISIS

 

a. Antecedentes psicoanalíticos

Freud sufría de migrañas (Jones, 1953), y se refierió varias veces al trastorno. En algunas cartas (carta 59, del 6 de abril de1897; Manuscrito I, sin fecha) y trabajos (1895b) destaca su relación con la descarga sexual perturbada; también la interpreta como desplazamiento simbólico de una fantasía de violación (carta 102, del 16 de enero de 1899). Al referirse al olvido de nombres (1901b), expresa que este fenómeno precedía en ocasiones a sus propias migrañas, relacionándolo con circunstancias personales que le despertaban afectos intensos y penosos. Posteriormente, varios autores continuaron esta investigación. Fenichel (1957) expresa que en las jaquecas se simbolizan a menudo fantasías de embarazo. Encuentra asimismo que cuando una tendencia hostil inconciente es dirigida a destruir la inteligencia de un objeto, los sentimientos de culpa orientan esta tendencia contra la propia cabeza. Garma (1970) también considera que los trastornos de la genitalidad y la hostilidad reprimida constituyen factores fundamentales en el desencadenamiento de los accesos. Brenner y colab. (1949) expresan ideas similares. Garma (1958; 1969) señala, además, como lo hacen otros autores (Cárcamo, 1944) la incidencia de jaquecas especialmente en pacientes afectados de neurosis obsesiva, que se caracterizan por el "bloqueo" de las emociones mediante procesos de racionalización. Por otra parte, Garma (1972) vincula el dolor ocular de la migraña con el deslumbramiento ante la luz, que forma parte del trauma de nacimiento. Pichon-Rivière (1943) relaciona la jaqueca con la epilepsia y con los sentimientos ambivalentes.

Con respecto a las hemiplejías, no encontramos más referencias en la literatura psicoanalítica, que la realizada por Freud en el libro sobre el Presidente Wilson (Freud, S. y Bullit, W., 1966). Wilson, que sufría de jaquecas intensas, padeció algunos colapsos en momentos significativos de su vida, colapsos que, según palabras de Freud, fueron el antecedente de la hemiplejía del lado izquierdo que sufrió en 1919.

A pesar del valor que poseen como antecedente, las investigaciones mencionadas no nos permiten alcanzar una completa comprensión del trastorno, ya sea en cuanto a los elementos determinantes de la elección del órgano afectado, como a su significación conciente.

 

b. Los significados específicos inconcientes

La continuación natural de una línea de pensamiento iniciada por Freud, nos condujo a postular que la enfermedad somática constituye, frente a las neurosis y a las psicosis, una forma defensiva diferente de inconcientizar los términos de un conflicto, que se expresan así disfrazados en los síntomas corporales (Chiozza, 1970l, 1971b).

La enfermedad somática puede ser interpretada, en tanto es capaz de vehiculizar un significado, como una de las formas del lenguaje.

Freud (1940a ‘[1938]) expresó que la segunda premisa fundamental del psicoanálisis surge de la indagación promovida por el carácter lagunoso de la conciencia; señaló que, para la psicología de la conciencia, las series psíquicas mostraban una discontinuidad que sólo podía ser cubierta adoptando "... el supuesto de unos procesos físicos o somáticos concomitantes de lo psíquico..". El psicoanálisis, dice Freud (1940a), excluye la hipótesis del paralelismo y por lo tanto, postula entonces que "esos procesos concomitantes presuntamente somáticos son lo psíquico genuino", es decir que lo psíquico inconciente prescinde, al comienzo, de la cualidad de la conciencia, ya que la conciencia es una cualidad que es propia sólo de algunos de esos procesos.

Podemos afirmar, a partir de estas ideas de Freud, que, en el conocimiento conciente que tenemos de nosotros y de nuestros semejantes, calificamos como "somático" a lo que llega a la conciencia con las características de la percepción sensorial y exento de un significado psicológico conciente (Chiozza, 1981d). Por ejemplo, cuando el significado del llanto permanece inconciente, la secreción lagrimal es clasificada por la persona como epífora, ya que sólo la percibe como un fenómeno físico.

Aunque el postulado de Freud acerca de la segunda hipótesis fundamental podría interpretarse como si estuviera sosteniendo que la introducción del psiquismo inconciente vuelve innecesario postular un concomitante somático de los procesos psíquicos, lo cual permitiría seguir afirmando la existencia ontológica de la realidad somática más allá de la conciencia percipiente, no estoy de acuerdo con esa interpretación del texto de Freud, que algunos sugieren, por los siguientes motivos:

El primero es que cuando desde la hipótesis del paralelismo psicofísico se postula la existencia de un concomitante somático, no sólo se piensa en encontrar los eslabones faltantes de las series concientes incompletas sino también en procesos fisiológicos que forman las series completas orientadas hacia un fin y cuya existencia va más allá de la necesidad de cubrir las lagunas de las series concientes. Algunos de estos procesos fisiológicos tienen procesos paralelos concientes y otros no. Freud (1940b, pág. 285) dice que "el psicoanálisis se sustrajo a las dificultades del paralelismo al negar enérgicamente la ecuación entre lo psíquico y lo conciente". Con esto lo único que quiero afirmar es que el psicoanálisis se opone categóricamente al paralelismo. Ahora bien, ¿Cómo podría Freud sustraerse a esa dificultad (cuerpo-mente) si la segunda hipótesis admitiera la existencia de lo somático por un lado y de lo psíquico inconciente por el otro como dos realidades ontológicas diferentes?

La segunda razón es que sabemos, porque él mismo lo dijo explícitamente (1915e, pág.167), que Freud se basó en Kant cuando propuso diferenciar entre la cosa en sí misma y aquello que es percibido por la consciencia, de modo tal que no es necesario asumir la existencia de dos realidades ontológicas distintas para hablar de lo somático y lo psíquico inconciente. Creo que el pensar que lo psíquico y lo somático son dos entidades ontológicas diferentes que existen como tales en el mundo, más allá de la consciencia, es inseparable del paralelismo al cual Freud se opone y es, al mismo tiempo, una creencia inconciente que, como tal, pasa desapercibida al intérprete. Creo también que esto, el leer la segunda hipótesis fundamental del psicoanálisis desde esa creencia que la misma hipótesis contradice explícitamente, genera la mayoría de los equívocos que surgen en torno a este tema.

Cuando Freud (1940a, pág. 155-156) se refiere a "...reconocer en ellos (los procesos somáticos) lo psíquico genuino ...". continúa diciendo "la mayoría de los filósofos ... se revuelven contra esto ..." y luego "Sin embargo, tal es la argumentación que el psicoanálisis se ve obligado a adoptar, y este es su segundo supuesto fundamental. Declara que esos procesos concomitantes, presuntamente somáticos, son lo psíquico genuino, y para hacerlo prescinde al comienzo de la cualidad de la conciencia." Estas palabras podrían ser leídas, dentro de uno de los equívocos que mencioné, sosteniendo que Freud no afirma que todos los procesos somáticos son lo psíquico genuino, dando pie a que se interprete que sólo algunos de ellos serían lo psíquico inconciente. Pero, si así fuera, la segunda hipótesis no se sustraería, como él afirma, a las dificultades del paralelismo psicofísico.

Mark Solms (1996a y 1996b) ha interpretado recientemente la segunda hipótesis freudiana en términos muy similares. Creo que podríamos resumir nuestra interpretación con las siguientes palabras: podemos inferir de la segunda hipótesis que lo psíquico genuino puede presentarse en la conciencia como dos derivados distintos (lo cual equivale a decir que lo psíquico genuino no es lo conciente). Uno de esos derivados es lo que conocemos como lo psicológico conciente, el otro adquiere la forma de procesos (los concomitantes presuntamente somáticos) los cuales son somáticos sólo como derivados concientes, ya que inconcientemente constituyen lo que Freud llamó lo psíquico genuino. Es decir que consideramos somático lo que es inconciente y genuinamente psíquico, cuando el significado que lo incluye en una secuencia ininterrumpida permanece inconciente. Nada nos autoriza a suponer, en estas precisas y particulares palabras de Freud, que hay procesos somáticos que escapan a esta condición.

Los elementos centrales de la teoría que sustentamos son los siguientes:

1) Es posible encontrar un significado inconciente inherente a toda forma, función o proceso somático, ya sea normal o patológico. La existencia de ese significado pone de manifiesto que el cuerpo posee la capacidad de ejercer una función simbólica (Chiozza, 1963a).

2) Todo proceso corporal corresponde, por lo tanto, a una fantasía inconciente que es específica de ese proceso o inherente a él (Chiozza, 1963a). Podemos comprender que las enfermedades somáticas son, desde este punto de vista, particulares combinaciones o "mosaicos" de diferentes fantasías específicas (Chiozza, 1970l).

3) Los procesos somáticos que la conciencia interpreta como fenómenos desprovistos de significado afectivo, corresponden a procesos de descarga que se producen a partir de una clave de inervación afectiva, deformada por la represión, clave que constituye (configura) al significado inconciente del proceso somático (Chiozza, 1975b; 1978c).

Nos apoyamos en estos elementos teóricos que acabamos de resumir para descifrar los principales componentes de las cefaleas y de las hemiplejías.

 

c. El cerebro y la cabeza

En un trabajo anterior (Chiozza, 1980c), basándonos en el modelo cibernético, concebíamos las fantasías específicas "cerebrales" como configuraciones formales de integración, equivalentes a circuitos de retroalimentación negativa. Dijimos también que este modelo, mediante el cual podemos representar "lo cerebral" en su conjunto, nos permite comprender que dichas configuraciones formales intervienen tanto en la construcción de un reflejo como en el establecimiento de un juicio.

Sin embargo, teniendo en cuenta que la inteligencia, el conocimiento y la memoria son productos del conjunto completo de lo que denominan ‘organismo’, no pueden ser adscriptos al cerebro únicamente. Los actos de conocer y memorizar se llevan a cabo con la totalidad del organismo, es decir, con la totalidad de la persona.

Debemos agregar que la investigación de las fantasías específicas (Chiozza, 1970a; 1970l) nos condujo a postular que todo órgano que interviene de manera preponderante en determinados procesos se arroga la representación de esos procesos. Así, decimos que "lo hepático" -a través del hígado- se arroga la representación del proceso de materialización (Chiozza, 1963a), como "lo cardíaco" -a través del corazón- se arroga la representación de las emociones y "lo cerebral" -a través del cerebro- se arroga la representación de los procesos de pensamiento. Expresado en otros términos, podemos decir que a partir de una misma estructura disposicional inconciente, ingresan a la conciencia, por un lado, los procesos de pensamiento y, por otro, las representaciones del cerebro y la cabeza.

Tanto los usos del lenguaje como algunas concepciones científicas (Cobb, 1954; Azcoaga, 1983) confirman esta conclusión, ya que coinciden en considerar al cerebro y a la cabeza como la "sede" de la función de pensar, de la inteligencia y también de la atemperación de los afectos . Veamos algunos ejemplos:

Cuando alguien se concentra para pensar, es frecuente que sostenga la frente con la mano; para significar el surgimiento de una idea, es habitual que se coloque el dedo índice sobre el ángulo frontotemporal. La sien, por otra parte, es vinculada con la locura, en el gesto con el que se expresa: "le falta, o tiene flojo, un tornillo". Es también frecuente que, para referirse a una escasa participación emocional en el ejercicio racional, se hable de una "cabeza fría".

d. El pensamiento y la acción

Según Freud (1950a; 1900a; 1911b), el pensar es una "acción interiorizada" que opera mediante la investidura tentativa, "a pequeña cantidad", de las huellas mnémicas de las acciones realizadas. Esto es lo que el psicoanálisis denomina "investidura tentativa". El aparato psíquico progresa desde la "identidad de percepción" (Freud, 1900a) hasta la "identidad de pensamiento" mediante el establecimiento de complejas conexiones asociativas, lo cual implica la capacidad de tolerar la postergación de la descarga pulsional, que coarta el desarrollo a plena cantidad que corresponde al proceso primario, que está en juego en la identidad de percepción. El juicio es el proceso que pone fin a la dilación que significa el pensamiento mismo, conduciendo del pensar al actuar.

Denominamos acciones eficaces o adecuadas (Freud, 1950a) a las que logran hacer cesar las necesidades que emanan de las fuentes pulsionales. Queda implícito que, por lo tanto, deben ser específicas y, por este motivo, Freud (1950a) también las denomina acciones específicas. Debemos agregar que las acciones se "justifican", en cambio, cuando, independientemente de cuál sea en definitiva su eficacia, su sentido, su dirección hacia una meta, su finalidad, resulta comprensible.

Todo pensamiento, por más pequeña que sea la investidura de las representaciones que utiliza, lleva siempre, implícita, una descarga motora (Freud, 1950a; 1905d). Podemos sostener, además, que toda descarga de una pulsión se realiza a través de la suma de un componente motor vegetativo y un componente motor que pertenece a la vida de relación. El primero integra aquello que denominamos afecto y el segundo lo que denominamos acción. El ejercicio de toda acción se acompaña siempre de una cuota de descarga afectiva y el proceso de descarga que denominamos afecto ocurre siempre con un componente de acción (Freud, 1911b; Chiozza, 1976c [1974]).

Teniendo en cuenta lo que acabamos de expresar, debemos admitir que los procesos vegetativos cerebrales, especialmente los procesos vasculares, forman parte de la "clave de inervación" normal de los procesos de pensamiento.

Los procesos cogitativos contribuyen a configurar las pautas de las acciones. Una vez que se ha comprobado la eficacia de una acción adecuada, pasa a ser conservada en la memoria inconciente. Tanto el proceso de constitución de una pauta, como su registro inconciente, pasa por una serie de estadios que van desde las ideas y juicios implícitos en los movimientos imprecisos, vacilantes, impulsivos o tentativos, hasta los que corresponden a las coordinaciones motoras más elaboradas y precisas.

El pensamiento y la acción transcurren, entonces, indisolublemente unidos en lo inconciente. Esto ocurre no sólo porque la omnipotencia de las ideas (que corresponde al pensamiento mágico que opera en lo psíquico inconciente como proceso primario), los equipara (Freud, 1909a; 1912-1913), sino porque la "clave de inervación" de los procesos de pensamiento se halla siempre íntimamente integrada con la "clave de inervación" de los actos motores que corresponden a la vida de relación (Freud, 1950a; 1905d). Esta integración entre acciones y pensamientos es tan íntima como la que es dable constatar entre el pensamiento y la experiencia.

e. Los afectos

Los afectos fueron definidos por Freud (1900a; 1915c) como procesos de descarga que se producen mediante "inervaciones" vegetativas, a partir de la investidura "plena" de las ideas inconcientes que constituyen sus "claves de inervación" (Freud, 1900a). Corresponden -a la manera de ataques histéricos heredados y congénitos- a la perduración actual de acciones justificadas en la filogenia (Freud, 1926d).

La descarga afectiva es una de las manifestaciones de la excitación que proviene de la organización pulsional. Cuando la descarga se realiza a plena cantidad, estamos en presencia de un afecto primario (Chiozza, 1975b), que corresponde a lo que se denomina "pasión".

La descarga de un afecto primario puede realizarse en el propio organismo, o bien trasladar su elevado montante hacia la acción (Freud, 1950a). Cuando esta descarga resulta displacentera (contradictoria) para el resto del yo coherente, surge la necesidad de atemperar los afectos. Puede suceder también que el conflicto generado entre afectos contradictorios implique la constitución de una formación de compromiso, que subyace a la constitución de los síntomas (Freud, 1899, 1900a; 1905d).

Se comprende que el trabajo de pensamiento -considerado sinónimo del concepto de elaboración psíquica (Freud, 1950, 1900a, 1940a; Laplanche y Pontalis, 1967; Aizenberg, 1975)- cumple la importante función de atemperar los afectos, gracias a las relaciones existentes entre pensamiento y acción, por una parte, y afecto y acción, por la otra. La ligadura puede obtenerse integrando los componentes ideativos del afecto conflictivo, con los componentes ideativos de otros afectos o de procesos cogitativos y judicativos previos (pre-juicios), que forman parte del yo coherente. Puede ocurrir también que se sobreinvista la "clave de inervación" de otro afecto, que pasa así a sustituir por completo al primero, actuando como contrainvestidura. Surge así, de uno u otro modo, un afecto secundario (Chiozza, 1975b) que corresponde a lo que se denomina "sentimiento".

La nominación de los afectos primarios o secundarios, su enlace con representaciones-palabras adecuadas, forma parte del proceso de atemperación de los afectos. Puede alcanzarse de este modo una nominación verbal impasible, despojada totalmente de emoción, tal como ocurre en la formación del pensamiento lógico.

 

f. Los lemas

Usamos en este trabajo la palabra lema -a partir de su significado originario de "proposición", "tema" o "premisa" (Corominas, 1961)- para referirnos a un principio de acción que se posee como producto de un juicio formado previamente (pre-juicio) y que orienta, de manera conciente o inconciente, una conducta.

Los diversos lemas pueden considerarse como otros tantos equivalentes cogitativos de los diferentes afectos, ya que los afectos se descargan siguiendo pautas de acciones filogenéticamente justificadas.

El lema, en la medida en que representa cogitativamente a los afectos, puede ser utilizado para atemperarlos.

 

VI - LAS FANTASÍAS ESPECÍFICAS DE LAS CEFALEAS VASCULARES Y LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

 

a. El dolor

El dolor es incluido por Freud (1926d) dentro de la teoría de los afectos. Surge, desde un punto de vista cuantitativo, cuando un estímulo continuo, o muy intenso, no puede ser evitado mediante acciones eficaces. Al estudiar el dolor estenocárdico (Chiozza y colab., 1983b), dijimos que funciona como una señal cuyo propósito es proteger al sujeto de un esfuerzo que simboliza otro esfuerzo que se vive como excesivo, que permanece inconciente.

Cabe pensar que el dolor cefálico expresa tanto el esfuerzo como el displacer que derivan de la pretensión, inalcanzada, de transformar, o dominar, una incongruencia afectiva mediante la racionalización.

Los usos del lenguaje suelen aludir a los hechos que estamos describiendo. Es habitual decir, cuando alguien está preocupado por un conflicto serio, que tiene "un dolor de cabeza" tratando de resolverlo. Freud (1895d) relata que en la paciente Cecilia M. el dolor de cabeza se resolvía como un dolor de pensamiento "Se me ha metido en la cabeza.." decía y también "... el dolor aflojaba (lösen) cuando se resolvía (lösen) el problema respectivo". En las cefaleas que se manifiestan como un dolor pulsátil (así como en la "fase pulsante" del acceso jaquecoso) se hace presente la representación más típica de su significado inconciente, ya que en esos casos la cabeza "late" como si fuera un corazón. La expresión de uso habitual, "se le sube la sangre a la cabeza", debe seguramente su origen a la percepción, que alguna vez puede ser conciente, de las fantasías implícitas en la cefalea.

b. La cefalea común

De acuerdo a lo expresado más arriba, la necesidad de atemperar a los afectos surge frente al conflicto generado por emociones contradictorias.

Expresamos también que el lema, representante cogitativo de un afecto, puede ser utilizado en la atemperación de los afectos y que, cuando esto se logra, las emociones se descargan mediante palabras y acciones moderadas o adecuadas.

Si, por el contrario, el conflicto afectivo perdura, el sujeto se encuentra ante un "dilema". El dilema, en tanto implica la coexistencia de lemas contrapuestos (Real Academia Española, 1950; Corominas, 1961), representa y expresa, así, la persistencia del conflicto. Es frecuente observar el gesto de "rascarse la cabeza" cuando una persona se encuentra ante una alternativa de esa índole; el rascado implicaría el intento simbólico de eliminar la excitación que no se puede tramitar.

En estas circunstancias, el sujeto puede recurrir a su capacidad de pensar, intentando resolver el dilema mediante la transformación del conflicto afectivo en un problema racional auténtico. Recordemos que un problema es una "tarea propuesta" al intelecto (Corominas, 1961). Mediante el trabajo de pensamiento el sujeto examina y evalúa cada uno de los lemas en relación al contrapuesto y, además, considera las circunstancias actuales que rodean al conflicto, circunstancias que determinan variaciones en la aplicabilidad de cada uno de los lemas. Mediante su capacidad de atemperar los afectos operando con investiduras a "pequeña cantidad", el pensar lograría una representación cogitativa adecuada, moderada, permitiendo, de tal modo, la resolución del conflicto.

Si en lugar de eso, el sujeto utiliza los lemas implicados en la problematización de un dilema como racionalizaciones, no logra entonces atemperar a los efectos subyacentes a los cuales estos lemas representan. Se configura entonces un dilema-problema insoluble.

Conviene tener presente que muchos autores (Freud, 1909a; Bleger, 1967; Garma, 1958) señalan que la racionalización y la cavilación son características de los pacientes con estructura obsesiva. Además, como ya mencionamos, muchos de estos pacientes suelen padecer de jaquecas (Cárcamo, 1944; Garma, 1958, 1970; Ryan y Ryan, 1980).

Creemos que en esas circunstancias, el paciente se ve animado por la pretensión (Chiozza, Grus, Dayen, 1985) de que "triunfe la razón", es decir, intenta tratar un conflicto afectivo, que permanece inconciente, como si fuera un problema que pertenece exclusivamente a la esfera del pensamiento racional, que lo deja "impasible", sin vestigios de emoción. Nos encontraríamos entonces frente al dicho de Pascal: "El corazón tiene sus razones que la razón desconoce".

La investigación de diversas enfermedades somáticas nos condujo a la conclusión de que en ellas ocurre una descomposición de la "clave de inervación" de los afectos implicados en el conflicto actual. Un ejemplo de ello es el constituido por la "isquemia-ignominia" que caracteriza a las cardiopatías isquémicas (Chiozza y colab., 1983b).

Dado que admitimos que los procesos cerebrovasculares forman parte de la "clave de inervación" normal de los procesos cogitativos, no resulta aventurado suponer que la cefalea vascular, es decir, el trastorno cerebral isquémico que ésta implica, sea una manifestación equivalente, tanto expresiva como simbólica, de un dilema problema que se ha vuelto insoluble y cuya importancia permanece inconciente.

En el caso de las cefaleas vasculares, planteamos que lo que se pierde es la coherencia, sea de las "claves de inervación", de los pensamientos constitutivos del dilema, o del problema, que representa cogitativamente a los afectos en conflicto. De este modo, no penetra en la conciencia el dilema o el problema como tal, o no penetra su importancia y aparece en su lugar el dolor de la cefalea.

 

c. La jaqueca

Es posible suponer que, cuando un conflicto afectivo no puede llegar a ser representado en un dilema, o en un problema, el sujeto se encuentra ante un des-concierto cogitativo, al cual nos referimos con la expresión inconcebible. El término concebir, que en su origen es contener, absorber (Corominas, 1961) posee tanto la aceptación de "preñez" como la de "formar una idea" y también la de "comenzar a sentir una pasión o afecto" (Real Academia Española, 1950). El conocimiento de estos significados nos faculta para considerar que inconcebible es el vocablo que mejor se presta para nominar el proceso implícito en la jaqueca.

Los usos del lenguaje aluden a esta situación en expresiones tales como: "no sé qué pensar" o "no me cabe en la cabeza". Garma (1958) expresa al respecto que muchos jaquecosos experimentan sus conflictos afectivos como "cuerpos extraños", que les "hinchan la cabeza". También en algunos mitos es posible comprobar estos significados inconcientes. (Véase punto VII y VIII, el mito del nacimiento de Palas Atenea y el mito de Orestes).

Los significados inconcientes específicos del trastorno cerebral isquémico, cuya manifestación clínica es la jaqueca, dependen del "mosaico" de fantasías que configuran el conjunto de sus síntomas más frecuentes: el escotoma centelleante, el dolor ocular, la fotofobia, las náuseas y los vómitos, la hemicránea.

1) La intensidad del dolor de la jaqueca -que habitualmente es mayor que el de la cefalea común- podría constituirse como deformación de la "clave de inervación" de procesos cogitativos que no han podido salir del des-concierto para llegar a constituir un dilema. (Utilizamos, en este punto, una conceptualización análoga a la del des-concierto afectivo de las cardiopatías isquémicas). Además, teniendo en cuenta lo que dijimos acerca de la racionalización creemos que es factible admitir que en los pacientes jaquecosos, que, por lo general, son de carácter obsesivo, es más elevada la "pretensión" de resolver, mediante "la razón", los "asuntos del corazón". Lo cual manifiesta su dificultad de utilizar de un modo adecuado la actividad cogitativa y poder así concebir soluciones creativas para sus conflictos.

2) El escotoma centelleante y la fotofobia, que forman parte del "aura" de la migraña, parecerían representar adecuadamente mediante el simbolismo "visual" (junto al dolor ocular), el impacto traumático de algunas formas ideales, representadas por el término deslumbrante (Chiozza, 1963a, 1970a).

3) Las náuseas y los vómitos estarían expresando simbólicamente una insuficiencia o fracaso "hepático" en la tarea de materializar, o asimilar, esas exigencias ideales (Chiozza, 1963a). Esta interpretación nos permite comprender el significado inconciente de la difundida creencia popular de que las cefaleas o las jaquecas son provocadas por desarreglos alimenticios o por trastornos vesiculares o hepáticos, como se expresa también en la denominación inglesa de la jaqueca: bilious attack (Garma, 1958).

4) La hemicránea, que caracteriza a la jaqueca hasta el punto de darle uno de sus nombres, vincula al cuadro de las cefaleas vasculares —junto a otros trastornos hemilaterales que a veces forman parte de su cortejo sintomático, como parestesias, paresias o afasias— con el cuadro de los accidentes cerebrovasculares que cursan bajo la forma clínica de la hemiplejía.

La hemilateralidad de estos cuadros no posee explicación en clínica médica. A partir del descubrimiento de que los dos hemisferios cerebrales poseen funciones diferentes y de que el hemisferio "dominante" está generalmente relacionado con el pensamiento lógico y el lenguaje verbal (Sperry, 1962; Kimura, 1973; Blakeslee, 1980), algunos investigadores intentaron establecer correlaciones entre estas características y algunas afecciones psicosomáticas, entre ellas la jaqueca, pero las conclusiones son contradictorias (Blakeslee, 1980; Gur y Gur, 1975).

El concepto de disociación de la personalidad que utiliza el psicoanálisis (Freud, 1940a; Klein, 1954) junto con el conocimiento de la significación simbólica que poseen lo izquierdo (los aspectos siniestros de pecado, crimen o pasión) y lo derecho (justicia y rectitud) nos permite interpretar la hemilateralidad como otra de las formas en que se expresa la dificultad de conciliar los lemas contrapuestos que constituyen un dilema o, mejor dicho, a los afectos que dichos lemas representan. Ziegler (1986), aunque sin aludir explícitamente a la lateralidad, coincide con esta idea, ya que señala que la migraña expresaría un conflicto entre "la parte civilizada" y "la parte salvaje" del sujeto.

5) La vasodilatación de la fase final del acceso muchas veces conlleva un trasudado y un edema que dan cuenta de los fenómenos residuales, sensoriales o motores, del acceso. Si la interpretamos como una especie de estasis circulatoria, parece simbolizar el descorazonamiento (insuficiencia cardíaca) ante la inutilidad de los esfuerzos realizados para resolver el conflicto. Vemos representada en el edema una "fantasía exudativa" que, como equivalente "lagrimal" (Chiozza y colab., 1970b [1968]), estaría simbolizando la mala elaboración de un duelo, implícito también en el significado del dolor.

 

d. La hemiplejía

Cuando la intensidad de los afectos que motivan la actividad cogitativa es grande, el pensamiento se actúa, es decir, se acompaña de un elevado componente de acción. El pensamiento se entorpece, entonces, debido a la magnitud de las investiduras plenas (primarias) que arrastra consigo.

Aceptamos que el cerebro, o el encéfalo, intervienen de manera preponderante en el pensar, y que los procesos vasculares cerebrales forman parte de la "clave de inervación" de los procesos cogitativos. Dado que concebimos al cerebro como un "centro" que dirige la actividad sensorio-motora que configura las acciones, debemos suponer que los mencionados procesos vasculares forman parte, también, de la "clave de inervación" de las acciones.

Podemos admitir, por lo tanto, que los trastornos isquémicos que se traducen en un infarto o en un edema cerebrales, y que invalidan de manera transitoria o definitiva las funciones sensorio-motoras, constituyen el equivalente, expresivo y simbólico, de un dilema o de un desconcierto cogitativo que compromete a un elevado componente de acción. Tal dilema, o tal desconcierto, permanecen entonces inconcientes, transfiriendo "la totalidad" de su plena investidura al proceso vasculo-parenquimatoso cerebral que, en condiciones normales, forma parte de la "clave de inervación" de las acciones comprometidas, y los transforma, de este modo, en un trastorno somático que afecta la vía piramidal y las vías sensitivas y sensoriales que se vinculan con la motilidad intencional o voluntaria (correspondiente a la denominada esfera de la vida de relación).

Si el "desconcierto" implícito en la hemiplejía se manifiesta como impotencia o parálisis de los movimientos que configuran una determinada acción, se nos hace comprensible que los diversos signos y síntomas motores y sensoriales pertenecientes a las diferentes formas clínicas que presenta este síndrome correspondan a las diversas acciones y afectos implicados en el conflicto. Así, por ejemplo, consideramos que la hemianopsia de la hemiplejía puede ser una transformación expresiva del proceso que, en el aura de la jaqueca, se manifiesta como escotoma centelleante.

En el intento de representarnos a la persona que ha padecido un infarto cerebral, nos surge la imagen de un hombre de cierta edad, de aspecto patético y "arruinado", que camina muy dificultosamente, arrastrando la pierna y apoyado en un bastón. Generalmente está acompañado por su esposa, cuya cara suele tener una expresión de lástima y de intenso fastidio.

El hemipléjico no puede mover el brazo, no puede caminar, queda como "idiotizado", perdiendo a veces, hasta la posibilidad de comunicarse. Creemos que esta sintomatología encubre profundos sentimientos de impotencia e indignación, intensos deseos de venganza, y expresaría la inhibición de una acción de características violentas y crueles, que podría tomar la forma de un homicidio, de un crimen pasional.

Uno de los crímenes pasionales que se nos representa es aquel realizado desde un sentimiento de haber sido engañado y traicionado.

Para ilustrar estas ideas, transcribimos un párrafo de una obra de teatro de Eugenio Griffero (1982), titulada "Príncipe Azul":

Gustavo dice:"... Juan... Marta, mi mujer, me engañó, hace años, en verano, en la casa de unos amigos. Escuché desde el jardín la voz de Marta que decía, jadeaba... ¡no! ¡no!. Por favor ¡No!... El dueño de casa la abrazó... La oí... Ella se resistió un instante, sólo un instante y después... después no me pude mover... mi alma se detuvo... Me engañó. Bastó que alguien insistiera un instante para que ella... Aún resuena en mis oídos... ¡No! ¡no!. Por favor!, ¡no!. Así fue... Con Marta todo siguió igual. Somos una excelente pareja... Eso creo, a pesar de su avaricia y ésto (señala a su medio cuerpo quieto). Hace dos años Juan, esta parte de mi cuerpo, se cansó de trabajar y dijo adiós. Y comencé a arrastrar este medio cadáver mío. Desde entonces somos dos y nos conocemos bien, me quejo de él, lo reto, lo visto... esta parte mía no me lleva el apunte. Descansa. Quiere descansar... y yo me agito como siempre... Tengo miedo que me veas, Juan... ¡estoy tan viejo!".

 

VII - CASO CLÍNICO

César (40 años)

 

Sufre de jaquecas casi todos los meses, desde los 12 años de edad y la hemicránea es, predominantemente, izquierda.

Su madre, también jaquecosa, alcohólica, de carácter violento, era frívola y llevaba una vida irregular. De acuerdo al humor de sus borracheras los días podían ser una fiesta o un funeral.

Su padre, muy melancólico, siempre enfermo, desde niño lo cargó con responsabilidades. Parecía uno más entre los clientes de la pensión que regenteaba su esposa. César fue víctima de palizas fenomenales, estupendas, cuando defendía a su padre en las discusiones que tenía con la madre.

Cuando tenía 18 años y siguiendo el consejo del padre, rompe su noviazgo con Mariana, a pesar de que ella le gustaba mucho y que estaban de novios desde los 15 años, para casarse con Luisa.

Con Luisa quiere cumplir su ambición de tener una familia bien constituida, tranquila y equilibrada. Recién siete años después del casamiento pueden tener un hijo: Mario.

Luisa es una mujer buena y colaboradora y juntos luchan y progresan. Mientras tanto César termina sus estudios de Economía y, al año de haberse recibido, sorpresivamente, Luisa lo abandona.

Se separan y César trabaja intensa y sacrificadamente. Durante ese tiempo, entre los 31 y 34 años de edad, desaparecen las jaquecas que lo torturaban, sin interrupción, desde los 12 años.

En esa época lo designan en un alto cargo dentro de una empresa del Estado. Han pasado más de tres años de su separación y conoce a Claudia, arquitecta de 31 años, divorciada y madre de dos hijos.

La formación de una nueva familia se completa cuando los hijos de Claudia se mudan a vivir con ellos. César no deja de sentir que la sexualidad apasionada que ella le transmite perpetúa una relación de amantes que no se ha consolidado en un matrimonio legalmente constituido. Las jaquecas reaparecen en esta época con su periodicidad habitual.

Claudia lo hace sentir, alternativamente, en el cielo y en el infierno. Es una compañera dulce, dedicada a la vida de familia, pero la principal barrera es su violencia irracional, que no sigue las reglas de la lógica. Justo me sucede a mí, que soy pura razón, dice César.

Actualmente, experimenta crisis de angustia y se siente vacío. Sus intensos accesos de hemicránea son cada vez más frecuentes. No se alivian con los analgésicos habituales ni con los derivados de la ergotamina y lo obligan a guardar cama. Cuando el episodio comienza a ceder, siente una inquietud indescriptible, la sensación de tener una bomba en la cabeza y temor a enloquecer. Le asalta la fantasía de llevarse por delante con el automóvil las barreras del ferrocarril. A pesar de que en su profesión siempre lo han respetado, tiene miedo de que descubran que es un fraude.

En la primera entrevista de la Patobiografía (Chiozza, 1986a) cuenta su primer episodio de jaqueca. Tenía 12 años, se tiró en la cama de los padres (dormía con ellos en la misma cama hasta los 9 años, cuando nació su hermana). Tenía puesto el pullover azul de su prima, (con la cual jugaba a todo, hasta a que se casaban). Luego vomitó y se le pasó.

En la segunda entrevista (dos días después) viene preocupado por el EEG y habla de su temor a la locura. Luego de la primera entrevista tuvo una crisis de jaqueca tan fuerte como las que desde hacía mucho tiempo no sufría. El dolor no era en el ojo sino en la sien (señala la sien izquierda). Toma analgésicos e intenta dormirse. Entonces, en un "duermevela" "sueña" que entre las sábanas había una carpeta azul (como las que usa para balances y declaraciones impositivas). Estaban los médicos de la Patobiografía. La carpeta tenía el contenido de su vida, o de sus crisis. Los médicos lo echaban de la clínica. Dijo también que relataba un episodio que le resultaba muy difícil de contar.

Se trata de un episodio en el cual quebrantó las reglas que sigue desde chico, cuando iba a la parroquia. Hace dos años, en una oficina, se encontró un día con Mariana, su primera novia. No sabe si fue un noviazgo que todavía lo sentía o se volvió a enamorar. La relación que establecieron fue muy intensa y apasionada. Nunca en la vida había tenido relaciones sexuales tan sentidas. Sentía que estaba en el Paraíso. Además, ella era sana, inteligente y estaba en buena posición. Se sentía querido y valorado. Llegó a pensar en separarse de Claudia. Cuando ya estaba disuadido (lapsus por persuadido o decidido), Mariana muere, sorpresivamente en un accidente.

Su relación con Mariana sólo duró tres meses, pero César razona que es mejor así. Tal vez el destino quiso proteger a su familia de la separación.

Toda la historia de César parece signada por dos lemas contrapuestos que quedan representados por las imagos paterna y materna.

La madre representaba la pasión intempestiva, la violencia, la excitación, el incesto, el caos, la destrucción, la oscilación extrema entre el cielo y el infierno, la fiesta y el funeral, pero también la vitalidad y el placer.

El padre propugnaba la responsabilidad y el sacrificio, la tranquilidad, el equilibrio y el orden, el progreso y la seguridad, pero también representaba la tristeza y el vacío, la depresión, la insatisfacción, la queja, la enfermedad y la penuria.

En este conflicto dilemático se inscriben las vicisitudes biográficas de César. Por un lado, su relación con Mariana, la ilegalidad de su convivencia con Claudia, las "estupendas" palizas que recibía de la madre, el colecho con los padres hasta los 9 años, los juegos infantiles con su prima, su deseo de atravesar "la barrera" y su temor a la locura. Por el otro, su trabajo sacrificado, su cuidado de la familia y la responsabilidad económica, el casamiento con Luisa, el estudio y la parroquia.

Estos dos "estilos" de vida, que constituyen un conflicto permanente en la vida de César, no pudieron ser elaborados paulatinamente mediante pensamientos adecuados, debido a la intensidad de sus investiduras, que comprometían fidelidades contrapuestas.

A pesar de que en distintos períodos de su vida César se inclina transitoriamente hacia la posición de la madre, como cuando se encuentra con Mariana, reviviendo la época del colecho o sus fantasías con la prima, predomina en su historia la identificación conciente con el estilo paterno, sin que resigne jamás la otra tendencia que, desde lo inconciente, sostiene el conflicto.

Su desarrollo sexual, contemporáneo con la aparición de las jaquecas, tal vez explique esa inclinación de la conducta hacia el lema paterno, por la necesidad de reprimir las fuertes tendencias incestuosas ante el incremento puberal de la excitación.

La actividad racional de César, que puede utilizar con auténtico provecho en tareas difíciles, no llega a constituirse a pesar de las apariencias, en una genuina capacidad de pensar adecuadamente, mediante una distribución atemperada de las investiduras en los dilemas que lo atormentan. En ese terreno su pensamiento permanece atado a la racionalización de sus problemas. Así razona que tal vez haya sido mejor que la muerte de Mariana los haya separado.

Mientras que en las cefaleas comunes la existencia de un dilema insoluble (o de un problema inconcebible) permanece inconciente y se expresa a través del trastorno isquémico doloroso, en el caso de César el predominio. o la asunción conciente de un lema, acompañado de la persistencia inconciente del otro, permite comprender que la hemicránea se adjudique la representación del lema concientemente omitido y del conflicto entre ambos. El hecho de que su hemicránea sea izquierda concuerda con el tipo de lema omitido, ya que se trata de un lema asociado al instinto que contraría a la norma.

 

VIII - UN ATAQUE INCONCEBIBLE

 

Moisés (64 años)

 

Se había tomado unos días de vacaciones en Bariloche con Rebeca... La segunda noche, cuando intentaba hacer el amor, según le dijo su mujer, tuvo el ataque... Los médicos diagnosticaron una hemiplejía derecha, acompañada de afasia en recuperación (encefalopatía de grado III), como secuelas de un accidente cerebrovascular, probablemente una trombosis. Encontraron también, según lo que pudo leer en los papeles, una cardiopatía hipertensiva de grado I, con retinopatía y nefropatía.

Hacía ya diez años que sufría de presión... y a veces le sangraba la nariz... Todo eso empezó cuando ya había cumplido 54 años... Fue una mala época... su madre, de la cual era el preferido, acababa de morir... Israel estaba en guerra... algunas veces le dolía el pecho y su potencia sexual había comenzado a disminuir...

Pero los problemas ya venían de antes... su vida había sido siempre dura... Era el mayor de siete hermanos. Su padre, un talabartero religioso y estricto, lo castigaba por cualquier motivo con el cinturón... especialmente porque se rebelaba cuando lo querían mandar a la escuela judía... Ellos, allá en Polonia, se llevaban muy mal... si fuera hoy en día -piensa Moisés- se pide el divorcio y ya está... pero entonces, cuando él acababa de nacer, su madre se escapó de la casa y tardó varios años en volver.

Tenía veinticuatro años cuando conoció a Rebeca, compañera en la fábrica de tejidos de su hermana Sara. Se había iniciado a los dieciocho con una prostituta...

Siempre fue muy empeñoso... las veces en que se hundió comercialmente pudo recuperarse... a pesar de que los cólicos renales... y a pesar de que sus hermanos no quisieron ayudarlo... pero el rencor, junto al orgullo de arreglarse solo, se le quedó en el alma... y en el cuerpo le quedó una eventración... consecuencia de la peritonitis que sufrió en aquella época, por una apendicitis mal cuidada.

Tuvo que separarse de Efraín, su propio hermano, porque retiraba más dinero del que le pertenecía... y hace dos años, justo cuando sus hijos comenzaban, poco a poco, a hacerse cargo del negocio, la operación de la vesícula... y el accidente en el cual había atravesado el parabrisas... y tuvieron que sacarlo desmayado, con la mano derecha lastimada... Pero siempre fue muy empeñoso... y muy sufrido...

El año pasado, cuando lo atropelló un automóvil al bajar de la vereda, se salvó, por milagro, de fracturarse el cráneo... y, ¡otra vez! se golpeó en el mismo brazo.

Se casó enamorado de Rebeca... le ha sido siempre fiel... y cuando ese verano la encontró, con el masajista, en una situación comprometida, no lo pudo creer... Ahora, con el último hijo ya casado, ella había insistido en abandonar la casa grande para mudarse, los dos solos, a un departamento menor. Pero antes... el viaje a Bariloche... Siempre había sido empeñoso... y muy sufrido...

 

Moisés, cuando intentaba hacer el amor, tuvo el ataque. Vemos aquí, claramente, como el accidente cerebrovascular, del cual los dos accidentes automovilísticos fueron el preludio, ocupa el lugar de una acción incumplida. Es también evidente que la acción substituída es una acción que se ha vuelto conflictiva como producto de la contradicción que ha adoptado la forma de un dilema. El estricto control de su padre, o la impulsividad, incontrolada, de la madre.

Moisés, lleno de un antiguo rencor que renace ahora en el descubrimiento de la infidelidad de su mujer, no quiere, sin embargo, dar salida a esos afectos violentos que lo obligarían a distanciarse de ella. Por el contrario, teme, al mismo tiempo, que su mujer lo abandone de un modo más definitivo que su madre, ya que "hoy en día se pide el divorcio y ya está". Por este motivo, paradójicamente, cuando ella le propone que se vayan a vivir los dos solos en un departamento pequeño, situación de la cual el viaje a Bariloche es un anticipo, siente que debe rendir, empeñosamente, una buena performance sexual.

Y, sin embargo, esa misma actuación, que necesita lograr, la experimenta como un sometimiento humillante, que deja incumplidos sus rencorosos y violentos deseos de venganza.

Son esos mismos deseos incumplidos los que, por su carácter pasional, constituyen la parte del dilema reprimido que queda representada por el accidente cerebrovascular del lado izquierdo.

 

VII - EL MITO DEL NACIMIENTO DE PALAS ATENEA DE LA CABEZA DE ZEUS

 

Como dijimos en el apartado sobre la jaqueca, que describimos como un desconcierto cogitativo inconcebible, la palabra concebir posee tanto el sentido de gestar la cría como el de formar ideas o comenzar a sentir afectos (Real Academia Española, 1950; Corominas, 1961).

Tal como sucede con otras expresiones, no podemos atribuir a la casualidad la frecuencia con que aparece en diferentes contextos esta asociación entre el embarazo y el parto de la hembra y el "gestar" y el "dar nacimiento" a las ideas.

Pensamos que esta asociación entre las dos formas o acepciones del concebir puede ser mejor comprendida si tenemos en cuenta que en un trabajo anterior (Chiozza, 1970a), al considerar los desenlaces o manifestaciones de la organización pregenital, narcisista o metabólica establecimos las correlaciones existentes entre la procreación y señalamos que la sublimación corresponde a la creación de formas externas al sujeto.

El mito del nacimiento de Palas Atenea (Minerva) de la cabeza de Zeus, es quizás uno de los que representa de manera más adecuada tal asociación.

Palas Atenea es la diosa de lo creativo, la sabiduría, la razón inteligente y la paz. Por ser la creación más lograda de Zeus, constituye en la Mitología casi su equivalente femenino, así como uno de sus más poderosos aliados y consejeros. (Pérez Rioja, 1962; Swarthy, 1939).

La versión principal del mito (Grimal, 1981; Pérez Rioja, 1962; Swarthy, 1939) relata que Zeus, habiendo embarazado a Metis, (Prudencia, Meditación), recibió una profecía que le anunciaba que los hijos que tuviera con ella lo iban a superar o destronar. Por temor a que se cumpliera la profecía, Zeus se comió a Metis embarazada. Poco tiempo después comenzó a sufrir terribles dolores en el cerebro. Hefaistos (Vulcano), dios del fuego y herrero del Olimpo, acudió en su ayuda y, para curarlo, le partió el cráneo con un hacha. Así nació Atenea de la cabeza de Zeus.

Otras versiones del mito (Esquilo) expresan que Atenea no fue gestada por una mujer, sino que se originó directamente en la cabeza de Zeus. Teniendo en cuenta el significado simbólico que poseen las cualidades de Atenea, estas versiones apoyan intensamente la impresión de que la gestación de la diosa expresa, y representa, la concepción y el desarrollo de las ideas.

A partir de las conclusiones de este trabajo, creemos que la interpretación más profunda o importante del mito implica que el "embarazo cefálico" de Zeus posee el significado de que la capacidad ideativa, la inspiración, el ideal, impregna, "preña" o compromete a la meditación, el pensar creativo, sublimatorio, representado en unas versiones por la propia cabeza del dios, mientras que en las otras es simbolizado por la figura de Metis.

Sin embargo, pensamos que la versión del mito que incluye a Metis puede ser objeto de una primera interpretación, en términos de representar una de las maneras en que se expresa el conflicto de celos pasionales y de envidia en las relaciones objetales: el hombre, frente al embarazo de su esposa, en la medida que experimenta un sentimiento de exclusión frente a la pareja integrada por la madre y el bebe en gestación, se siente embargado por afectos destructivos. Entendemos que dichos afectos son resignificaciones secundarias de los que se experimentaron como vicisitudes de la problemática edípica temprana, cuando se ve afectada por la "fuerza" de las fijaciones narcisistas. Podríamos llamar procreativa a esta versión del mito diferenciándola así de la otra, a la que podemos denominar "ideativa".

Creemos que la profecía anunciada a Zeus de que iba a ser superado o destronado por los hijos que tuviera con Metis, representa, en la versión procreativa del mito, la convicción paranoica del dios de que se cumplirían sus fantasías taliónicas y proyectivas, correspondientes a sus celos pasionales, de destronar a su propio padre.

Pensamos que en la versión ideativa del mito la profecía representa las fantasías y los afectos que, despertados ante la importancia de las ideas, impiden o dificultan su concepción.

La cefalea de Zeus simboliza, a nuestro juicio, el dilema-problema inconcebible, constituido por la lucha entre los lemas contrapuestos que representan a sus afectos en conflicto. Uno de los lemas expresa su amor y su deseo de tener descendencia, bajo la forma de ideas o de hijos; el otro lema representa sus afanes posesivos y destructivos. En otros términos, el conflicto de Zeus expresaría la lucha entre el narcisismo amenazado y la tendencia pro-creativa.

Los síntomas visuales de la jaqueca (escotoma centelleante y el dolor ocular) estarían simbolizando -además del impacto "visual" de las formas ideales- el componente "visual-ideal" de la envidia (Chiozza, 1963a). Los dichos populares aluden a este afecto mediante la expresión "le dio en el ojo"; asimismo, suele aludirse al resentimiento y los deseos de venganza con la frase "estar con la sangre en el ojo".

Cuando los afectos son muy intensos, arrastran un componente de acción que trastorna o impide el desarrollo de la capacidad creativa (sublimatoria) del sujeto. Al generar la actuación impulsiva, primaria, dichos afectos impiden el desarrollo normal y adecuado del proceso de pensar, que permite lograr representaciones cogitativas adecuadas y acciones externas moderadas. Esta acción impulsiva es representada en el mito por el hecho de devorar a Metis embarazada: Zeus, presa de emociones violentísimas, se ve obligado a anular o "abortar" las ideas, o la descendencia, para impedir su desarrollo.

Hefaistos, dios del fuego y su personificación es, al mismo tiempo, el herrero divino, y se caracteriza por ser el más trabajador e industrioso de los moradores del Olimpo (Pérez Rioja, 1962). Con su hacha, permite el nacimiento de Atenea, al partirle la cabeza a Zeus. Simbolizaría así el predominio del impulso procreativo: la capacidad hepática, la fuerza, la experiencia y la voluntad del Yo que posibilita "deshacer el nudo" y permitir el desarrollo de las ideas, o los hijos concebidos.

IX - EL MITO DE ORESTES

 

La lucha entre la pasión y la razón aparece representada en la Orestíada de Esquilo. Orestes debía resolver un grave conflicto: cumplir con el mandato impuesto por el dios Apolo, de vengar la muerte de su padre, Agamenón, asesinado por Clitemnestra, su madre.

La alternativa, el "dilema-problema inconcebible", se le planteaba a Orestes entre matar a su madre para vengar la muerte de su padre o bien protegerla, dejando así impune la muerte de su padre. Orestes se resuelve a actuar siguiendo uno de sus lemas: obedece el mandato de Apolo, que le dice que es más importante el padre que la madre, y que si no ejecuta la venganza, grandes males acaecerán a su pueblo y a él mismo.

La tragedia relata que, luego de matar a Clitemnestra, Orestes es perseguido por Las Furias (la innombrable, la destrucción vengativa y el rencor), diosas que castigan mediante la tortura y la locura los crímenes cometidos contra las madres. Como consecuencia del castigo, Orestes queda -muy dolorido, con la cabeza y los ojos vendados- a solas durante varios días (Graves, 1967; Pérez Rioja, 1962).

Teniendo en cuenta que las leyes que rigen la representabilidad de los sueños (Freud, 1900a, pág. 345) pueden ser aplicadas también a la interpretación de los mitos, podemos pensar que el castigo infligido por Las Furias, la tortura y la locura, condensa simbólicamente, mediante una inversión temporal, o mediante una descomposición del conflicto en dos tiempos: el crimen y el arrepentimiento, las contradictorias pasiones de Orestes, antes de decidirse por uno de sus lemas. Podemos admitir esta interpretación si recordamos que la descripción del padecimiento del héroe es muy parecida a la del ataque de migraña.

 

 

IX - RESUMEN DE LAS FANTASÍAS INCONCIENTES ESPECÍFICAS DE LAS CEFALEAS VASCULARES Y LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

 

1) La existencia de una forma clínica de la jaqueca, denominada migraña complicada, en la cual se encuentran alteraciones orgánicas persistentes que van desde el edema cerebral hasta secuelas definitivas de la isquemia, nos induce a pensar, por analogía con lo que ocurre entre la angina de pecho y el infarto cardíaco, en una serie de transiciones graduales entre las cefaleas vasculares y los infartos cerebrales.

2) A partir de una misma estructura disposicional inconciente ingresan a la conciencia, por un lado, los procesos de pensamiento y, por otro, las representaciones del cerebro y de la cabeza.

Suponemos que el cerebro, o el encéfalo, intervienen de manera preponderante en el pensar y que, por este motivo, el cerebro (o la cabeza) suelen arrogarse la representación de los procesos de pensamiento.

3) Los procesos de pensamiento contribuyen a configurar, mediante pequeñas investiduras tentativas, los distintos modelos de la acción. Denominamos acciones eficaces a las que logran hacer cesar la necesidad que emana de la fuente pulsional. Las acciones se "justifican", en cambio, cuando, independientemente de cuál sea su eficacia, su sentido resulta comprensible, encaminado hacia un fin.

Dado que los afectos, que son procesos de descarga de investiduras plenas, corresponden a la perduración actual de acciones justificadas en la filogenia, el pensamiento puede ser utilizado para atemperar los afectos.

4) La necesidad de atemperar los afectos surge frente al conflicto generado por emociones contradictorias. En esas circunstancias, la descarga de las investiduras que se realiza de acuerdo con la pauta o "clave de inervación" que cualifica un afecto, sobreinviste la clave de inervación de otro, o le impide la descarga, actuando como una contrainvestidura.

Considerando el grado de atemperación de los afectos, podemos distinguir a las pasiones (afectos primarios) de los sentimientos (afectos secundarios) y de las nominaciones verbales impasibles, despojadas de emoción.

5) Denominamos lema a un principio de acción que se posee como producto de un juicio preformado (pre-juicio) y que orienta, de manera conciente o inconciente, una conducta. Teniendo en cuenta que los afectos son procesos que se descargan de acuerdo con pautas de acciones filogenéticamente justificadas, los lemas pueden ser considerados como equivalentes cogitativos de los afectos.

El lema, en tanto representante cogitativo de un afecto, puede ser utilizado en la atemperación de los afectos. Cuando esto se logra, las emociones se descargan a través de palabras y acciones moderadas y adecuadas. Cuando el conflicto afectivo perdura, mediante su representación en la coexistencia de lemas contrapuestos, el sujeto se encuentra ante un dilema.

6) Puede suceder que el dilema llegue a transformarse en un problema racional, en el cual cada uno de los lemas es examinado y revalorizado en relación con el contrapuesto y, además, se puede pensar en las circunstancias actuales que rodean al conflicto y determinan variaciones en la aplicabilidad de cada uno. Cuando los lemas implicados en la problematización de un dilema funcionan como racionalizaciones que no logran atemperar a los afectos subyacentes que representan, se configura un dilema-problema insoluble.

Nos encontramos entonces frente al dicho de Pascal: "el corazón tiene razones que la razón desconoce". Puede decirse que, en estas circunstancias, el paciente pretende tratar un conflicto afectivo que permanece inconciente como si fuera un problema racional que lo deja impasible. Ocurre de este modo cuando el sujeto ha fallado previamente en su intento de transformar al conflicto afectivo en un problema racional auténtico mediante una representación cogitativa adecuada. Tal representación, mediante su capacidad de atemperar los afectos, hubiera permitido que el pensamiento operara con investiduras pequeñas en la resolución del conflicto.

7) Dado que podemos suponer que los procesos vasculares cerebrales forman parte de la "clave de inervación" normal de los procesos de pensamiento, no es aventurado admitir que la cefalea vascular (y el trastorno cerebral isquémico que lleva implícito) sea una manifestación equivalente, a un mismo tiempo expresiva y simbólica, de un dilema-problema que se ha vuelto insoluble.

En lugar de producirse una descomposición patosomática de la "clave de inervación" de los afectos implicados en el conflicto actual, como ocurre en otras circunstancias, pierden su coherencia las "claves de inervación" de los pensamientos constitutivos del dilema, o del problema, que representa cogitativamente a esos afectos. De este modo, el dilema o el problema en cuestión, no penetra en la conciencia, o penetra solamente en parte, y aparece en su lugar la cefalea.

Las cefaleas que se manifiestan como un dolor pulsátil constituyen la representación más típica de su significado inconciente, ya que en esos casos la cabeza "late" como si fuera un corazón. La expresión, de uso habitual, "se me sube la sangre a la cabeza", debe seguramente su origen a la percepción, otrora conciente, de las fantasías en la cefalea.

8) La representación cogitativa de un conflicto afectivo que no llega a quedar representado en un dilema, o en un problema, constituye el desconcierto cogitativo al cual nos referimos con la expresión "inconcebible". Cuando esta situación llega a la conciencia suele decirse: "no sé qué pensar" o "no me cabe en la cabeza".

Los significados inconcientes específicos del trastorno cerebral isquémico cuya manifestación clínica es la jaqueca, dependen del mosaico de fantasías que configura el conjunto de sus síntomas más frecuentes: la hemicránea, los escotomas centelleantes, el dolor ocular, la fotofobia, las náuseas y los vómitos. La intensidad del dolor, habitualmente mayor que el de la cefalea común, podría muy bien constituirse como deformación de la clave de inervación de procesos cogitativos que no han podido salir del desconcierto para llegar a configurar un dilema.

Los escotomas centelleantes, la fotofobia y el dolor ocular de la jaqueca parecen representar adecuadamente el impacto traumático visual de algunas formas ideales, significado al cual alude la palabra deslumbrante. Las náuseas y los vómitos revelan la existencia de un fracaso hepático en la tarea de materializar o asimilar esas exigencias ideales. En cuanto a la hemicránea de difícil interpretación clínica, vincula el cuadro de las cefaleas vasculares con el de los accidentes cerebrovasculares que cursan con una hemiplejía. Probablemente en ella encuentra expresión simbólica uno de los lemas en conflicto.

9) Todo pensamiento, por más pequeña que sea la investidura de las representaciones que opera, lleva siempre implícita una descarga motora. Toda descarga motora se constituye con la suma de un componente vegetativo, la emoción, que se descarga en el propio organismo, y un componente de acción que se descarga en la relación con los objetos del mundo.

El proceso cogitativo configura las pautas de acción que se conservarán en la memoria inconciente como pautas de acciones eficaces, luego de haber sido comprobadas a través de la experiencia que las puso en acto. Ese proceso se realiza, pues, en los distintos estadios de una serie que va desde las ideas y juicios implícitos en los movimientos imprecisos, vacilantes, impulsivos o tentativos, hasta los que corresponden a las coordinaciones motoras más elaboradas y precisas.

El pensamiento y la acción marchan, entonces, en lo inconciente, indisolublemente unidos. No sólo porque la omnipotencia de las ideas que rige en el psiquismo inconciente los equipara, sino porque la "clave de inervación" de los procesos de pensamiento se integra estrechamente con la "clave de inervación de los actos motores que corresponden a la vida de relación. Tan estrechamente como se integran las funciones del pensamiento y de la experiencia.

10) Cuando la intensidad de los afectos que motivan la actividad cogitativa se transfiere a la relación con los objetos del mundo real, decimos que el pensamiento se actúa, o que se acompaña de un elevado componente de acción, queriendo significar con esto que la acción interrumpe prematuramente al pensamiento o, que en términos más exactos, el pensamiento se entorpece debido a la magnitud de las investiduras plenas que arrastra consigo.

En esas circunstancias, tanto el dilema como el desconcierto que surgen de un intenso conflicto afectivo, conducen a la experiencia de un conflicto de acciones o de un desconcierto sensorio-motor. Conflicto y desconcierto que adquirirán, respectivamente, la forma de la indecisión y de la impotencia motora. Debido a la equiparación inconciente entre el pensamiento y la acción, lo inconcebible y lo imposible se refuerzan en este caso mutuamente.

11) Aceptamos que el cerebro, o el encéfalo, interviene de manera preponderante en el pensar, y que los procesos vasculares cerebrales formas parte de la "clave de inervación" de los procesos de pensamiento. Dado que el cerebro funciona como un centro que dirige la actividad sensorio-motora que configura las acciones, debemos suponer que los mencionados procesos vasculares formarán parte, también, de la "clave de inervación" de las acciones.

Podemos admitir, entonces, que los trastornos isquémicos que se traducen en un edema o en un infarto cerebral, y que invalidan transitoria o duraderamente las funciones sensorio-motoras, constituyen el equivalente expresivo y simbólico de un dilema o de un desconcierto cogitativo que compromete a un elevado componente de acción. Tal dilema, o tal desconcierto, ha permanecido inconciente transfiriendo "el total" de su plena investidura al proceso vasculo-parenquimatoso cerebral que, en condiciones normales, forma parte de la "clave de inervación" de las acciones comprometidas, transformándolos de este modo, en un trastorno "somático".

La presencia de un componente de acción, en las alteraciones del pensamiento que se ocultan en los accidentes cerebrovasculares, no sólo nos permite comprender el compromiso sensorio-motor, cuyas diversas formas clínicas corresponderán a las distintas acciones implicadas, sino, además, el carácter de ictus, o ataque súbito, que poseen habitualmente y que nos conduce a la denominación de accidentes.

Notas

(*) El texto del presente capítulo pertenece a un trabajo realizado en el Departamento de Investigación del Centro de Consulta Médica Weizsaecker y fue presentado para su discusión en la sede del Centro el día 5 de octubre de 1990.

(59) La excitabilidad y la motricidad sólo se separan, en la progresión filogenética, por diferenciación celular funcional. De este modo el sistema nervioso puede comenzar a almacenar información y a diferir la descarga motora (Freud, 1950a; Lorenz, 1976). La compleja organización funcional se estructura a partir de sus elementos más simples, los actos reflejos, permite distinguir en el sistema nervioso, como en cualquier "aparato de control", cinco componentes esenciales: receptor, vía sensitiva, modulador, vía motora y efector (Weisz, 1971). Los estímulos generados por las necesidades (instintos), implican un "sistema sensorial interno", con sus receptores propios (Freud, 1950a). La actividad de los moduladores está basada en la modificación de los impulsos, la selección del canal adecuado de salida y la interrupción, desvío o conmutación de una determinada cadena de transmisión (Weisz, 1971).

(60) Las investigaciones iniciadas en la década del '60 condujeron a descubrir que los dos hemisferios cerebrales poseen funciones diferentes y se encontró que en los sujetos diestros, el hemisferio izquierdo es el "dominante". Aunque los sujetos diestros predominan, existen diversos grados o combinaciones de las funciones de uno y otro hemisferio cerebral. Sin embargo, se considera que los hombres zurdos no presentan un predominio tan neto del hemisferio derecho; algo similar se ha observado en las mujeres (Sperry, 1962; Kimura, 1973; Blakeslee, 1980). El hemisferio "dominante" está vinculado con la operación del pensamiento lógico o racional, la capacidad analítica, las funciones críticas y el lenguaje verbal. Se lo suele comparar con una computadora digital. El hemisferio "no dominante" -considerado "mudo" porque sus funciones, que no están ligadas al lenguaje verbal, se alejan de la conciencia- se especializa en el establecimiento de clases e importancias, en la compresión contextual y configuracional, en la institución, en el desarrollo de capacidades artísticas y en el lenguaje no verbal. Se lo suele comparar con una computadora analógica (Kimura, 1973; Watzlawick, 1977; Taylor, 1979).

(61) A los 10 segundos de falta de irrigación sanguínea al cerebro, aparecen manifestaciones neurológicas y el EEG se enlentece. Bastan de 3 a 5 minutos de que no llegue sangre oxigenada al encéfalo para que se produzcan lesiones de necrosis isquémica (Farreras Valenti & Rozman, 1982).

(62) La parálisis hemipléjica sigue la llamada "Ley de predilección de Wernicke Mann": en el miembro superior se paraliza precozmente la oposición del pulgar y la supinación de la mano; lo mismo sucede con los músculos extensores y los músculos responsables de la supinación del antebrazo. En la extremidad inferior los músculos flexores se hallan mucho más afectados que los extensores. Esta distribución electiva de la parálisis no depende sólo del grado de afectación de cada músculo, sino también de la modificación de los reflejos de distensión- acortamiento propios de cada uno de los músculos (Giménez Díaz, 1936).

(63) Garma, A. (1972) "Aspectos fundamentales de las resistencias en las etapas finales del tratamiento psicoanalítico" presentado en Buenos Aires, en la Asociación Psicoanalítica Argentina, 1972 (inédito).

(64) Freud (Freud, S.; Bullit, W., 1966) describe dos "colapsos" en la vida de Wilson, uno en 1906 y el otro en 1908. Ambos se caracterizaban por gran nerviosidad, descomposturas estomacales y dolores de cabeza biliosos. En el de 1906 padeció la ruptura de una arteria retiniana del ojo izquierdo, que le provocó una ceguera parcial, pero además tuvo dolores en el hombro y la pierna izquierdos, que fueron atribuídos a una neuritis. Ambos episodios, así como el que le provocó la hemiplejía de 1919, ocurrieron en medio de intensas campañas oratorias que desplegaba Wilson, y que Freud interpreta como expresión de sus intensos conflictos inconcientes de feminidad y masculinidad en relación a la figura paterna, que retornan por compulsión a la repetición.

(65) Dependiendo de la antigüedad filogenética, se diferencian tres "cerebros" (Mac Lean, 1984)": el arquiencéfalo o cerebro "reptil" regula el funcionamiento visceral y los mecanismo reflejos y posee un sistema de alarma frente a la información sensorial. El paleoencéfalo o cerebro "roedor", denominado también "cerebro caliente", integra las emociones. Su vinculación con el cerebelo, órgano que incorpora las habilidades aprendidas y las transforma en hábitos "automáticos" (Taylor, 1979), permite admitir la existencia de automatismos afectivos, heredados y adquiridos. El neoencéfalo (neocortex), o "cerebro frío", está ligado a los procesos de pensamiento racional y a la ejecución de acciones voluntarias, y se lo suele comparar con las computadoras digitales. Se considera que posee, asimismo, la importantísima función de inhibir o atemperar la conducta afectiva (Cobb, 1954). Esto último se deduce al observar las reacciones emocionales intensas (ataques de ira) que se producen cuando, por medio de lesiones experimentales, se libera al arquiencéfalo y al paleoencéfalo del control (inhibición) ejercido por el neoencéfalo (Cobb, 1954).

(66) El psicoanálisis denomina "identidad de percepción" a la identidad que se establece cuando un deseo no cumplido atribuye a la memoria, bajo la forma de una alucinación, los rasgos de la percepción y permite la descarga que corresponde a la acción con una investidura total. En cambio, la identidad de pensamiento se da cuando el proceso de pensamiento encuentra suficiente coincidencia entre la representación del deseo y la que surge de la percepción

(67) Es conveniente hacer una aclaración acerca del uso de los términos ignominia e inconcebible, que empleamos en la descripción de los procesos que estamos investigando. Existen palabras que, por su significado etimológico original, no remiten en forma directa al significado principal sancionado por el uso. Un ejemplo de ello es la envidia: etimológicamente, remite a los procesos visuales, (invideo) (Corominas, 1961): sabemos que alude al componente visual del afecto envidia, pero, sin embargo, su utilización principal es la de un afecto hepático.

Preferimos mantener el uso del término ignominia, cuyo significado literal es "algo que no tiene nombre" (Corominas, 1961), para describir el afecto o proceso vinculado a las cardiopatías isquémicas.

Reservamos el uso del término inconcebible para el trastorno jaquecoso. El significado de dicho vocablo, como decimos en el texto, es el que mejor se presta para nominar al proceso implícito en la jaqueca (Real Academia Española, 1950; Corominas, 1961).

(68) Tanto al referirnos a las formas clínicas de la jaqueca, como al reseñar las investigaciones psicoanalíticas antecedentes, mencionamos su posible vinculación con la epilepsia. Los estímulos luminosos de características "deslumbrantes" desencadenan mecanismos de defensa "oculares", tendientes a evitar la posibilidad destructiva. Esta defensa "ocular" puede producirse también ante la emergencia de recuerdos traumáticos de características visuales, es decir, de escenas visuales de carácter ideal o "deslumbrante".

(69) Gur y Gur (1975) y Blakeslee (1980) señalan un neto predominio de la migraña y los trastornos inmunitarios en los pacientes zurdos, es decir, que poseen dominancia del hemisferio derecho. Bakan (citado por Ferguson, 1983) expresa lo contrario.

(70) Entre los principales derivados de la palabra dolor que alude tanto al malestar físico como a la pena o congoja, al pesar y al arrepentimiento (Real Academia Española, 1950), se encuentra el término duelo, que alude al estado o proceso que sucede a una pérdida importante, y posee además el sentido de "pelea" o "combate" entre dos (Corominas, 1961).

(71) El desencadenamiento de una hemiplejía posee habitualmente el carácter de un ataque súbito, inesperado, de allí la denominación de accidente. La investigación de las fantasías inconscientes que se expresan en los accidentes (Granel, 1975) revela, por un lado, una necesidad de inconcientización y un alegato de "inocencia", a través de recurrir a la "fatalidad" o a lo "casual"; por otra parte, señala que estaría dramatizando mediante el accidente una escena violenta y mortificante.

Los términos médicos con que se designan estos episodios revelan también la captación de un sentido inconciente: ictus, que se refiere al carácter brusco o paroxístico (Dorland, 1983) posee, en su origen, el significado de golpe, herida, amenaza, daño (De Miguel, 1943). Tanto el alemán Schlag (Diccionario etimológico de la lengua alemana, 1963) como el inglés stroke (Collins, 1983), con los que se denomina el ACV, significan golpe y lucha. La lucha también se encuentra en el significado originario de "jaqueca" (Corominas, 1961). Apoplejía, término que define aquellos ictus que producen un coma, alude a quedar estupefacto, golpeado o derribado (Corominas, 1961).