La transformación del afecto en enfermedad

II - EL SIGNIFICADO INCONCIENTE DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL*

Lic. Oscar Baldino, Dr. Luis Chiozza, Dr. Eduardo Dayen,
Dr. Enrique Obstfeld, Dr. Juan Repetto.

 

I - HIPERTENSIÓN ESENCIAL EN CLÍNICA MÉDICA**

a. El sistema circulatorio

La vida requiere constituirse como un sistema abierto, o continuo, capaz de reducir su entropía a expensas de la sustancias o de la energía libre que toma de su entorno. Es decir que es un fenómeno que se caracteriza por su tendencia a la autoconfiguración, como resultado del consumo de substancias, o de energía, y a la excreción hacia el entorno de productos degradados. La vida se sirve siempre de los medios fluidos —la atmósfera o los océanos— utilizándolos como cintas transportadoras de materias primas o de productos de desecho (Lovelock, 1979).

Los organismos unicelulares suelen vivir en un medio acuoso con el cual intercambian los materiales necesarios para su funcionamiento, gracias a los efectos combinados de la convección 1 —los movimientos de los líquidos que están en contacto con ellos— y de la difusión, es decir, el transporte de moléculas a través de la superficie celular, por los gradientes de concentración entre el interior y el exterior de la célula.

Los intercambios necesarios para la células de los organismos más complejos ocurren gracias a la existencia de un sistema de convección que permite la renovación incesante del ambiente que rodea a las células. Este sistema de convección es el aparato cardiovascular, aparato constituido por un corazón, que cumple funciones similares a las de una bomba impelente, y por un sistema de distribución, los vasos sanguíneos, que conducen a la sangre hasta la intimidad de los tejidos. A través de las paredes de los capilares se realiza el intercambio de materiales con las células.

El cincuenta y seis por ciento del cuerpo está formado por líquido. Parte se halla dentro de las células, y recibe el nombre de líquido intracelular, y parte se halla fuera de las células, y se denomina líquido extracelular. Entre los compuestos disueltos del líquido extracelular se encuentran los iones y los elementos nutritivos necesarios para la vida de las células. Como prácticamente todas las células viven en un mismo medio, el líquido extracelular también suele denominarse medio interno del cuerpo. Las condiciones del medio interno deben ser constantes y los fisiólogos emplean el término homeostasia para referirse a la capacidad de asegurar esa constancia.

El líquido extracelular es renovado permanentemente gracias al movimiento de la sangre en el sistema circulatorio y al desplazamiento de líquidos entre los capilares sanguíneos y las células.

La característica más importante de la circulación es que constituye un circuito continuo. Si un volumen determinado de sangre es impulsado por el corazón, el mismo volumen debe circular por todo el sistema de vasos.

La circulación se divide en gran circulación y circulación pulmonar. Nosotros nos ocuparemos de la primera y, dentro de ella, de la función cumplida por el sistema arterial.

La función de las arterias es la de transportar la sangre a elevada presión hasta los tejidos. Las arteriolas son las últimas ramas del sistema arterial y actúan como válvulas de control a través de las cuales transcurre la sangre hacia los capilares2. La función de los capilares estriba en intercambiar líquido y elementos nutritivos entre la sangre y los espacios intersticiales.

La función más importante de la circulación es, entonces, el intercambio de sustancias entre la sangre y el líquido intersticial.

En los grandes vasos, la sangre fluye casi sin resistencia3, pero en las arteriolas y capilares, la resistencia es muy intensa. Para que la sangre pueda correr por los pequeños vasos, el corazón debe propulsarla hacia las arterias a presión elevada (hasta 120 mm Hg en la sístole para la gran circulación, y 22 mm Hg en la sístole para la circulación pulmonar). 4

El corazón impulsa sangre continuamente hacia la aorta. Como la impulsión es intermitente, la presión arterial fluctúa aproximadamente entre un valor sistólico de 120 mm Hg y un valor diastólico de 80 mm Hg. La caída de la presión arterial, en la salida de cada tramo del sistema circulatorio, es directamente proporcional a la resistencia al flujo sanguíneo. La resistencia de la aorta es casi nula, la de las grandes arterias es muy ligera y llega a alcanzar niveles muy importantes la de las arterias más pequeñas, determinando que la presión arterial disminuya hasta 85 mm de Hg al llegar al principio del tramo arteriolar. La resistencia que ofrecen las arteriolas es la mayor de todo el sistema 5, y en este sector la presión cae a 55 mm Hg. Cuando la sangre deja las arteriolas para entrar en los capilares, la presión sanguínea sólo es de 30 mm Hg, cuando deja los capilares es de 20 mm Hg, al comienzo del circuito venoso es de 10 mm Hg y normalmente disminuye a 0 mm Hg en la aurícula derecha.

En los capilares es donde se cumple la función más específica de la circulación, o sea, el intercambio de elementos nutritivos y excretas celulares entre tejidos y sangre circulante. Ninguna célula funcional de la economía está a más de 20 ó 30 micras de un capilar.

La sangre no fluye con intensidad continua a través de la pared capilar. La intermitencia depende de la llamada vasomotricidad, la contracción intermitente de los esfínteres precapilares. Estos se contraen y relajan con un ciclo alternante de 6 a 12 veces por minuto. El factor más importante de los que afectan ese ciclo es la concentración de oxígeno en los tejidos. Cuando la concentración de oxígeno es muy baja, los pequeños chorros de sangre se producen más frecuentemente y la duración de cada período de flujo dura más tiempo.

Una de las cuestiones más interesantes de la dinámica capilar la constituye los medios por los cuales el plasma se mantiene en la circulación y no puede trasudar continuamente a través de la membrana capilar hacia el líquido intersticial. Los cuatro factores primarios que rigen ese movimiento son: la presión capilar, la presión del líquido intersticial, la presión coloidosmótica del plasma y la presión coloidosmótica del líquido intersticial.

Starling señaló, hace tres cuartos de siglo, que, en condiciones normales, existe un estado de equilibrio a nivel de la membrana capilar en virtud del cual el volumen del líquido que sale de la circulación a través de los capilares corresponde exactamente al volumen de líquido que es devuelto a la misma por resorción en los extremos venosos de los capilares y por el flujo de los linfáticos.

Se han empleado algunos métodos para estimar la presión capilar, que han proporcionado un valor medio de 17 mm Hg. Cuando la presión sube por encima de ese valor, la fuerza neta de filtración del líquido hacia los espacios tisulares se eleva. Así, pues, un aumento de 20 mm de presión capilar origina un aumento de presión de filtración neta de 0,5 mm a 20,5 mm, que provoca que el volumen de líquidos que trasuda hacia los espacios intersticiales aumente 41 veces. Esto, a su vez, significa un aumento de 41 veces el flujo normal de líquido en el sistema linfático, volumen que dicho sistema no puede reabsorber adecuadamente. Por esa razón comienza a acumularse líquido en los espacios intersticiales, y se produce edema6.

Está demostrada la capacidad de cada tejido para regular su propio riego sanguíneo de acuerdo a sus necesidades. Muchas experiencias señalan que la concentración de oxígeno en los tejidos sería el regulador del flujo sanguíneo local en la mayor parte de los órganos. Un aumento de la concentración de oxígeno en la sangre produce vasoconstricción, mientras que una disminución causa vasodilatación. Cuanto menor es el calibre de la arteria, mayor es la intensidad de tal efecto. Las arteriolas pequeñas, las metaarteriolas y los esfínteres precapilares son muy sensibles a las más ligeras alteraciones en la concentración local de oxígeno.

Otra teoría para explicar la autorregulación metabólica del flujo sanguíneo local es la teoría de la vasodilatación. Según ella, cuanto más intenso es el metabolismo o cuanto menor es la disponibilidad de nutrientes para el tejido, mayor es la intensidad de producción de una sustancia vasodilatadora. Se supone que esa sustancia se difunde hacia los esfínteres precapilares, metaarteriolas y arteriolas, y provoca la dilatación. Algunas de las sustancias supuestas son: bióxido de carbono, ácido láctico, adenosina, compuestos de fosfato de adenosina, histamina, iones de potasio e hidrógeno.

Se piensa que, además de la regulación aguda, también existe un tipo de regulación local del riego sanguíneo a largo plazo. La regulación a largo plazo depende del hecho de que cambien las demandas metabólicas de un tejido. Así, si un tejido presenta un aumento sostenido de su actividad y, por lo tanto, requiere constantemente de cantidades elevadas de elementos nutritivos, el riego sanguíneo aumenta gradualmente hasta cubrir adecuadamente sus necesidades.

El mecanismo de regulación a largo plazo coincide con un cambio en el grado de vascularización de los tejidos. Si la presión arterial cae a 60 mm de Hg y sigue en ese nivel durante varias semanas, aumenta el número y el calibre de los vasos en el tejido. Si la presión luego se eleva, disminuye el número y el calibre de los vasos. Análogamente, si el metabolismo en un determinado tejido se eleva durante un tiempo prolongado, aumenta la vascularización; si el metabolismo disminuye, la vascularización se reduce. Por lo tanto, para cubrir las demandas tisulares, existe una remodelación continua, día a día, del sistema circulatorio. Esta reconstrucción se realiza ágilmente en los animales jóvenes. También es muy dinámica en los tejidos nuevos como el cicatricial o el tejido glandular de neoformación, pero ocurre muy lentamente en tejidos viejos y consolidados. Por lo tanto, el tiempo necesario para la remodelación a largo plazo puede ser de sólo unos días en el recién nacido y de meses o años en las personas de edad avanzada. En los tejidos viejos, la vascularización se mantiene, muchas veces, muy por debajo de lo necesario para satisfacer las necesidades de dichos tejidos.

Para que la presión arterial permanezca estable, cualquier variación del gasto cardíaco debe ir acompañada de una modificación proporcional de la resistencia periférica, y a la inversa. Sobre estos dos factores actúan tres tipos fundamentales de regulación: a) la autorregulación local7, b)la servorregulación8 y c)la transferencia de líquidos 9.

Para determinar la presión global de la circulación se consideran las características físicas de la sangre y luego los principios físicos del curso de la misma, que incluyen las relaciones entre presión, flujo y resistencia. El estudio de esas relaciones, y de otros principios básicos de la circulación sanguínea, se denomina hemodinamia.

La sangre es un líquido viscoso formado por células (glóbulos) y plasma. Más del 90 % de las células son glóbulos rojos. Esto significa que en la práctica los glóbulos blancos casi no cumplen ningún papel para las características físicas de la sangre. El plasma es el líquido extracelular del cuerpo. Es casi idéntico al líquido intersticial que queda entre las células tisulares, excepto por una diferencia: el plasma contiene el 7% de proteínas, mientras que el líquido intersticial sólo contiene el 2%. Las proteínas plasmáticas se filtran muy poco a través de los poros capilares hacia los espacios intersticiales y, de este modo, producen una presión osmótica que impide el escape del líquido del plasma hacia los espacios intersticiales.

b. La hipertensión esencial

La hipertensión no es una entidad definible, sino, simplemente, el extremo elevado de un continuo. Existen cuatro aproximaciones posibles a la definición de hipertensión arterial:

Estadística: Dos desviaciones estándar por encima del valor

medio para una edad y sexo determinado.

Clínica: Se ha considerado significativo el nivel de presión arterial a partir del cual los síntomas se hacen crecientemente habituales, pero tal indicio no parece identificar el punto inicial de lo que debe ser considerado una patología sino, simplemente, el nivel a partir del cual los pacientes comienzan a buscar ayuda.

Pronóstica: El gradiente de riesgo se hace progresivamente más elevado a niveles de presión más alto.

Operativa: El nivel en el cual los beneficios, riesgos y costos de la acción médica superan a los de la actitud expectante10.

Desde hace muchos años, la hipertensión se clasifica en secundaria y esencial, según se conozca o se desconozca la causa determinante. Con los progresos del conocimiento médico y el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas, se han ido determinando nuevas causas de hipertensión. En la actualidad se estima que en el 5-10% de los hipertensos, la enfermedad es rotulada como secundaria, y en el resto como hipertensión esencial.

Pocos temas de la medicina actual son tan debatidos como los eventos iniciales en la génesis de la hipertensión esencial. En la patología se destaca el incremento progresivo de la presión arterial, determinado por las resistencias vasculares periféricas crecientes, con o sin una etapa de elevación del volumen minuto.

Distintos factores, tales como las descargas simpáticas, las catecolaminas plasmáticas o el sistema renina-angiotensina, entre otros, pueden producir hipertensión cuando actúan en forma sostenida. Esto sugiere que los estímulos crónicos de los sistemas presores y/o la protección ineficaz de los vasodepresores, pueden causar hipertensión arterial.

En condiciones normales, el incremento de la resistencia periférica se acompaña de una disminución del volumen minuto, que corrige el desequilibrio inicial de la presión. El hipertenso no puede reducir el volumen minuto lo suficiente como para compensar la marcada elevación de la resistencia periférica y, entonces, muestra una hiperdinamia relativa.

Varias teorías tratan de establecer la causa del ascenso progresivo de

la resistencia vascular periférica:

1. Las sustancias vasoactivas

La hipertensión podría ser la consecuencia de defectos en la interacción de diversos sistemas humorales que controlan la reactividad vascular, como por ejemplo la calicreína-cinina, las prostaglandinas, el eje renina-angiotensina-aldosterona, o las catecolaminas.

2. El volumen plasmático

El mecanismo que en definitiva conduciría a la hipertensión esencial sería la alteración del equilibrio en la relación entre la sal y la presión de perfusión renal. Si el umbral renal para la diuresis asciende, se requieren presiones más altas para adecuar el volumen a la presión arterial y conservar el equilibrio hidroeléctrico, generándose entonces la hipertensión.

3. La influencia del sistema nervioso autónomo

El SNA constituye un mecanismo activo en la regulación de la presión normal y, a pesar de que es muy difícil cuantificar las diferencias entre los hipertensos y los normotensos, hay quienes sostienen que la alteración del ritmo de descarga del sistema nervioso simpático, podría por sí sola, provocar la hipertensión.

4. Los barorreceptores

Existiría una menor sensibilidad de los barorreceptores, y este evento perturbaría la actividad del SNA a nivel central. La consecuencia sería una mayor influencia simpática que, al no ser reconocida por los barorreceptores, crearía un circuito de retroalimentación positiva que tendería a incrementar cada vez más la presión arterial.

Ya no es posible describir la hipertensión esencial simplemente como el trastorno que presenta un aumento de las resistencias vasculares periféricas y un gasto cardíaco normal. La interrelación dinámica entre estas dos variables va cambiando de forma insidiosa a medida que progresa la enfermedad. Los pacientes hipertensos se desplazan selectivamente hacia el eje de las resistencias, es decir, para cada nivel cardíaco las resistencias periféricas son mayores en el hipertenso que en el sujeto normal. No obstante, en pacientes más jóvenes, la hipertensión es con frecuencia lábil11; el patrón hemodinámico se caracteriza por una frecuencia y gastos cardíacos elevados con una resistencia periférica "inapropiadamente normal". La resistencia periférica está dentro del ámbito normal, pero es mayor de lo que cabría esperar para dicho gasto cardíaco

En el individuo de edad avanzada, la presión arterial pierde su labilidad y el patrón hemodinámico es, por lo general, el característico de la hipertensión esencial, es decir, un gasto cardíaco normal tanto en reposo como en ejercicio, con la presión arterial elevada atribuible sólo a una intensa resistencia vascular periférica.

Marshall y Barrit (1984) señalan que Wiggers fue el primero en destacar la importancia de la distensibilidad de las grandes arterias en la hipertensión. A partir de sus observaciones, extrajo la conclusión de que una reducción en la distensibilidad de la aorta y grandes arterias era tan intrínseca a la anormalidad circulatoria en la hipertensión como un aumento en la resistencia arterial. También señalan que Burton, basándose en series refinadas de experimentos en aortas animales disecadas, afirmó que pequeños aumentos en el volumen arterial se contienen por las fibras elásticas, pero, una vez que esta pared elástica se ha tensado, los aumentos de volumen ulteriores ya no se pueden acomodar sin un aumento desproporcionado de la presión arterial. Esto es consecuencia de una distensibilidad relativamente escasa del colágeno de la pared arterial. La anormalidad vascular en la hipertensión puede abarcar, entonces, al conjunto del sistema arterial. Es decir, el aumento de la resistencia de las pequeñas arterias periféricas también va acompañado de una pérdida de distensibilidad de las paredes de las arterias mayores.

En la hipertensión esencial, la historia hemodinámica tiene una evolución gradual. En los estadios iniciales, el incremento de la resistencia vascular periférica va acompañado de un aumento del gasto cardíaco. Luego, éste vuelve a ser normal y la resistencia vascular periférica es la única causante del aumento de la presión arterial. En los estadios terminales, cuando el corazón falla debido a la excesiva carga, el gasto bombeado desciende a niveles que están por debajo de lo requerido. En ese caso, la hipertensión se mantiene sólo por la vasoconstricción activa.

La hipertrofia cardíaca que acompaña la elevación gradual de la presión arterial diastólica permite que se mantenga una actividad de bombeo normal durante una buena parte de la evolución de la enfermedad. La hipertrofia se autolimita; sus desventajas hemodinámicas son el aumento de rigidez de la pared ventricular y de la distancia de difusión entre los capilares y las fibras miocárdicas hipertrofiadas.

El daño vascular de la hipertensión en el riñón puede modificar su función hasta un punto en que el daño renal, por sí mismo, provoque hipertensión. El daño vascular de la hipertensión que sufre cualquier tejido, con excepción del riñón, no desempeña ningún papel primordial en la perpetuación de la hipertensión.

Las alteraciones cardiovasculares que se observan en la hipertensión se pueden dividir en dos categorías: hipertrofia o lesión. Muy a menudo se presentan ambos tipos de respuesta hística y el equilibrio entre ellos depende del grado y de la velocidad de evolución de la hipertensión. Más aún, la hipertrofia puede producir una lesión hística y ésta, a su vez, estimular una respuesta hipertrófica.

El término hipertrofia comporta un aumento del tamaño y se aplica a órganos íntegros o a células individuales. Hiperplasia indica, en cambio, un aumento del número de células en un tejido u órgano. Puede producirse una combinación de ambos procesos. Algunos órganos, por ejemplo, son capaces de aumentar su masa para realizar mayor trabajo como respuesta a una sobrecarga. Su tamaño, luego, puede disminuir si se elimina la sobrecarga. Este proceso se denomina hipertrofia funcional y constituye una característica destacada de la anatomía patológica cardiovascular de la hipertensión.

Se ha progresado mucho en la comprensión de los eventos que se ponen en marcha cuando se somete un tejido como el músculo cardíaco a una sobrecarga. Las células del sistema cardiovascular que se afectan principalmente son las del músculo cardíaco y las del músculo liso vascular. Puede haber un aumento del número y actividad de las células del tejido conectivo con incremento de la síntesis de sustancias extracelulares como los mucopolisacáridos, el colágeno y la elastina. Los cambios que se producen en los vasos "de resistencia" pueden, eventualmente, contribuir al mantenimiento de la hipertensión.

En la hipertensión se produce una lesión estructural cuando el corazón y los vasos son incapaces de responder adecuadamente a un aumento de presión, porque no se ha producido la hipertrofia compensadora o porque ésta es insuficiente para hacer frente a la sobrecarga. El resultado puede ser una insuficiencia funcional del miocardio y lesiones vasculares generalizadas.

Si bien las causas de la hipertensión arterial esencial son difíciles de establecer, las consecuencias, entendidas como el efecto del aumento de la sobretensión mecánica en el sistema cardiovascular, son fáciles de comprender. La hipertrofia e hiperplasia cardiovascular, junto con la degeneración y lesión que se producen por el aumento del trabajo, son las causas fundamentales de la morbilidad y mortalidad asociadas con la hipertensión. En la mayoría de los pacientes predomina el cuadro de daño miocárdico y ateroesclerosis de los vasos de calibre grande y mediano. En la fase acelerada o maligna, provoca una necrosis fibrinoide y un fallo en la regulación del flujo sanguíneo hístico en los lechos vasculares vitales del cerebro y del riñón.

II - LOS SIGNIFICADOS INCONCIENTES ESPECÍFICOS DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL

a. Introducción

El aparato circulatorio sirve a la finalidad de abastecer de sustancias nutritivas, vitaminas, hormonas y calor a cada célula del organismo y, también, a la de eliminar los productos de desecho metabólico de las células (Houssay, 1948).

La presión arterial es función de dos parámetros: el volumen minuto, que es la cantidad total de sangre expulsada por el corazón en un minuto, y la resistencia periférica, que depende del grado de vasoconstricción arteriolar. La resistencia periférica evita que la presión arterial caiga "a cero" durante el intervalo entre dos contracciones cardíacas.

La presión arterial se eleva por el aumento del volumen minuto o por el incremento de la resistencia periférica. La disminución de esos parámetros trae una caída de la presión arterial. Naturalmente, si la variación de uno de esos parámetros se compensa con una variación inversa y proporcional del otro, la presión arterial permanecerá constante.

En condiciones normales y durante un ejercicio moderado, por ejemplo, el volumen minuto se eleva sin que se modifique la presión arterial, debido a una reducción proporcional de la resistencia periférica. No obstante, esta compensación tiene un límite. Cuando en un ejercicio intenso se incrementa mucho el volumen minuto y la resistencia periférica no cae lo suficiente, consecuentemente la presión arterial se eleva.

La función de las arterias del circuito mayor es la de transportar la sangre a los tejidos. Las arteriolas actúan como válvulas de control que regulan la presión y el flujo sanguíneo en la circulación capilar, dado que la disminución del calibre de las arteriolas aumenta la resistencia periférica y disminuye la presión del territorio capilar.

La presión durante la sístole o contracción cardíaca indica la fuerza de esa contracción que impulsa a la sangre dentro del sistema cerrado que constituye el aparato cardiovascular. La presión durante la diástole o dilatación cardíaca, en cambio, denota la fuerza de la resistencia que ofrece al paso de la sangre el continente de las paredes arteriales, en especial las arteriolas.

Los ajustes circulatorios son efectuados por mecanismos locales y generales que, en conjunto, influyen en el calibre de las arteriolas y controlan la presión hidrostática en los capilares. Los mecanismos generales actúan aumentando o disminuyendo los depósitos de sangre en los reservorios venosos y variando la frecuencia cardíaca y el volumen de sangre que expulsa cada latido del corazón. Los mecanismos autorreguladores locales actúan dilatando las arteriolas y los esfínteres precapilares de las arteriolas en los tejidos activos. Está demostrada la capacidad de cada tejido para regular su riego sanguíneo en proporción a sus necesidades. Normalmente, ambos mecanismos actúan sinérgicamente ajustando las reacciones vasculares en todo el organismo.

En resumen, los factores que inciden en la resistencia periférica regulando el calibre de los vasos periféricos arteriolo-capilares son: el sistema neurovegetativo, mediante la liberación de epinefrina, factores humorales, tales como las catecolaminas, factores enzimáticos, como el sistema renina-angiotensina, o factores locales como la tensión de oxígeno, o la concentración de potasio, adenosina, serotonina, ácido láctico y de otros productos del metabolismo celular.

Se estima que, tanto en países en desarrollo como en países desarrollados, del 10 al 20% de la población padece de hipertensión arterial. El 90% de los casos pertenece a la variedad clínica denominada hipertensión esencial, el 10% a la hipertensión secundaria a otras patologías.

La hipertensión esencial consiste en la elevación, inicialmente intermitente y luego sostenida, de la presión arterial. Lo que la caracteriza es el incremento de la presión arterial diastólica, ya que en muchos casos la presión sistólica permanece normal. La clínica médica considera que la hipertensión esencial es un trastorno funcional del sistema arterial.

El proceso hipertensivo puede o bien manifestarse a través de síntomas, tales como cefaleas, epistaxis, cambios en la visión por alteraciones en las arterias de la retina, vértigos por isquemia cerebral transitoria, alteraciones en la temperatura corporal, etc., o permanecer asintomático. Puede cursar de una manera relativamente inofensiva o conducir a la muerte en pocos meses.

b. Algunas consideraciones preliminares

Weizsaecker (1950) piensa que el proceso fisiológico se comporta, en el hombre, como si lo animara una intención psicológicamente comprensible.

Ortega y Gasset (1946) afirma que el por qué queremos algo se llama el motivo de nuestro querer, lo que nos mueve a querer. El para qué nos movemos es la finalidad o fin. Sostiene que en el por qué y el para qué del ser humano se esconde la clave del problema de la inteligibilidad misma, es decir, cómo se esclarece el hecho absoluto y misterioso de que en el universo exista eso que llamamos sentido, lo inteligible como tal, lo que da ocasión a que entendamos o no entendamos y, por tanto, a que pensemos.

Dijimos en otra ocasión (Chiozza, 1976c) que la existencia misma del fenómeno somático posee un sentido psicológico y, por eso, toda estructura o proceso corporal y su fantasía inconciente específica son una y la misma cosa vista desde dos ángulos diferentes. Señalamos también, que la comprensión (hermenéutica) en términos de finalidad, el enfoque teleológico, permite ampliar el campo del pensamiento causal. Podemos incluso agregar que aquello que la Fisiología, o la Fisiopatología denominan la "causa final" (teleología) es lo que, desde nuestro ángulo psicoanalítico, denominamos el sentido, el significado de una función, forma, desarrollo o trastorno. Es decir, el pensamiento teleológico equivale a lo que, desde el punto de vista psicoanalítico, denominamos la investigación del sentido, la búsqueda del significado.

Desde un punto de vista teleológico podemos decir que:

1) La finalidad del sistema circulatorio arterial es abastecer12 a los tejidos de nutrientes, oxígeno e información.

2) La finalidad de la presión es asegurar el mantenimiento de una perfusión (de los tejidos) suficiente para el adecuado abastecimiento.

3) La finalidad del aumento de la resistencia periférica es elevar la presión media (P = VM x RP) hasta su nivel normal en los momentos en que cae por debajo de los valores mínimos necesarios para mantener la perfusión óptima de los tejidos (hipotensión). Dado que la vasoconstricción periférica disminuye el caudal de la sangre que llega a los tejidos afectados por la vasoconstricción, este mecanismo, como intento de elevar la presión media para asegurar una adecuada perfusión, sólo funciona adecuadamente cuando la vasoconstricción no alcanza al territorio cuya perfusión se desea mejorar.

Destaquemos que la hipotensión puede llegar a un grado en que el organismo ingresa en un estado de shock13.

En el momento del nacimiento la resistencia periférica aumenta bruscamente y se produce el cambio funcional más importante de la presión arterial fisiológica durante la vida de un individuo. Este aumento de la presión arterial es casi simultáneo con la interrupción del abastecimiento que llega por el cordón umbilical.

Si el aumento de la resistencia periférica es uno de los mecanismos adaptativos de los que dispone el organismo para enfrentar la hipotensión, el aumento patológico de la resistencia periférica que se observa en la hipertensión esencial, innecesario desde el punto de vista fisiológico, debe constituir, por consiguiente, una respuesta "equivocada", especialmente cuando la vasoconstricción alcanza al territorio cuya perfusión se desearía mejorar.

Cuando este aumento "equivocado" es sostenido, resulta perjudicial para todo el organismo, porque termina produciendo alteraciones histológicas que muchas veces evolucionan hacia la rigidez arterial, la disminución de la luz vascular con una merma en el caudal de sangre, y un déficit en el abastecimiento tisular.

c. Algunas hipótesis psicoanalíticas antecedentes

Entre los aportes de los autores psicoanalíticos que se han ocupado del tema, se destaca el de F. Alexander (1939), quien postuló la existencia de un conflicto psíquico inconciente específico de la hipertensión esencial. Se trataría de un conflicto establecido entre las tendencias receptivas, pasivas, dependientes y femeninas y los impulsos agresivos, hostiles y competitivos. Como consecuencia de este conflicto, frecuentemente el enfermo asumiría una actitud pasivo-dependiente por temor al desborde de sus impulsos hostiles.

Lo característico de estos pacientes es la incapacidad de expresar la hostilidad y la imposibilidad de aceptar su dependencia. Las dos mociones opuestas se bloquean mutuamente y mantienen una tensión crónica que ejerce un efecto sobre las funciones vasomotoras. El autor sostiene, además, que la inhibición crónica de la rabia puede llevar a que la hipertensión se cronifique.

Alexander dice que los hipertensos suelen ser personas sumisas que, con terca perseverancia, acometen todos los obstáculos, incluso los insuperables. La historia de sus vidas es, a menudo, aquella de "la bestia de carga". Cuando ejercen labores ejecutivas, tienen dificultades para hacer cumplir sus órdenes, y se inclinan a hacer el trabajo de los demás en vez de imponer la disciplina.

G. C. Stephens (1933) sostuvo, a partir del estudio psicoanalítico de una paciente que sufría de hipertensión esencial, que su síntoma era un símbolo fálico de potencia. Lewis B. Hill (1935) afirma que el incremento de la presión arterial se debe a la represión, o al control, de la rabia. Esta reacción vasomotora, en su opinión, es consecuencia de una susceptibilidad heredada, del sistema circulatorio.

L. Miller de Paiva (1966) consigna que las observaciones de Alexander coinciden con las de K. Menninger, D. Ayman y M. Miller en lo que respecta a la inhibición de los impulsos hostiles, y destaca que otros psicoanalistas, tales como L. Saul, L. A. Schwartz, C. Binger, M. F. Reiser, H. H. W. Milles y L. Moses, sostuvieron que los hipertensos no presentaban una personalidad especial -tal como lo planteara Dunbar- sino que, en cambio, en ellos podía observarse el estado conflictivo, crónico y específico, descripto por Ale xander.

B. Mittelmann (1945) sostiene que la agresión reprimida puede provenir, en los pacientes hipertensos, de diversas fuentes, tales como los deseos frustrados de dependencia, los daños sufridos en la autoestima, la amenaza a determinada posición dominante, la rebelión contra la autoridad, o ciertos inconvenientes sexuales.

Reiser (1954) subscribe la afirmación de Binger acerca de que el hipertenso es un sujeto hostil que teme a las personas de las cuales depende. Son sujetos que, de acuerdo con Binger y Saslow, dice Reiser, a partir de una infancia signada por la inseguridad en la relación con sus padres, sufren un intenso temor dirigido hacia el padre, temor de ser abandonados o de ser víctimas de su hostilidad. El hipertenso, de acuerdo con las observaciones de Reiser, aunque es muy sensible a la hostilidad, tiende, sin embargo, a incitar en su contra conductas hostiles.

Aunque la observación corrobora las características señaladas en los enfermos de hipertensión por los autores citados, no son específicas de la hipertensión arterial esencial, ya que también podemos reconocerlas en quienes padecen otras dolencias. Los autores mencionados comparten, como fundamento teórico de sus investigaciones, las ideas de Fenichel (1934) acerca de las órganoneurosis. Desde ese punto de vista, el factor que decide el surgimiento de una hipertensión esencial, en lugar de cualquier otro trastorno, consiste en una particular debilidad del sistema arteriolar, el cual, en virtud de esa debilidad, "solicita", "facilita", se "complace" o "atrae" el conflicto psíquico, determinando que el trastorno se manifieste de esa particular manera. En otras palabras: la elección del órgano depende, desde esta posición teórica, de una disfunción crónica previa del órgano elegido, en lugar de constituir la manifestación, simbólica, de una particular fantasía inconciente.

Viktor von Weizsaecker (1956), para quien la enfermedad somática es, como el sufrimiento moral, un símbolo de la vida, dice que los pacientes con hipertensión sufren un incremento del enojo contenido. Suelen ser personas humilladas que no llegaron muy lejos en la vida y que, mediante su hipertensión, intentarían, simbólicamente, compensar la disminución moral. En una paciente con hipertensión esencial (Baldino y otros, 1978), el respeto , como actitud caracterológica, impedía la expresión conciente de su ira, su enojo y su rabia. En vez de una conducta de rebelión frente a situaciones vividas como humillaciones, aparecía la enfermedad hipertensiva.

Scapusio (1978, 1981) sostuvo que el aparato vascular del hipertenso representa a un sujeto que no puede claudicar y que mantiene una vasoconstricción exagerada que le permita continuar erguido. El enojo o la ira inconcientes no podrían mantenerse si el sujeto no se sintiera afectado en su autoestima. Se ha establecido un "estado conflictivo" entre lo que creía ser y lo que las circunstancias le demuestran, estado que encontraría su "mejor" representación en una modalidad particular de la ira que es la indignación. El hipertenso ha sido indignado, ha sido objeto de una agresión que lo ha convertido en indigno de sí mismo. La predisposición del hipertenso consiste en no haber resignado el cumplimiento del ideal. Es un "indigno previo", que una circunstancia actual pone de manifiesto.

Otros trabajos (Repetto, 1988, 198914) a partir de la idea de una deformación patosomática del afecto (Chiozza, 1975b), sostuvieron que el síntoma hipertensivo expresa, en forma fragmentada, las alteraciones fisiológicas correspondientes a un afecto básico de enojo, que ha sido sofocado por su intenso apego al sentimiento, evolutivamente más desarrollado, de dignidad (ideal). El trastorno hipertensivo, que disminuye la irrigación sanguínea periférica de los músculos esqueléticos, órganos efectores de la acción, es el correlato fisiológico de un proceso represivo que procura evitar la concreción de un acto, experimentado como inviable, sobre un objeto afectivamente fundamental.

d. Acerca del sentimiento de dignidad

1. Autoestima y abastecimiento

Freud (1905d *; 1914c *; 1926d *; 1950a *) sostuvo que el nacimiento del ser humano se acompaña de una vivencia de desvalimiento o inermidad (hilflosigkeit) porque el recién nacido es incapaz de llevar a cabo la acción específica que satisfaga sus necesidades. En esos momentos, esa acción se lleva a cabo mediante la asistencia ajena. Esa asistencia no es, en principio, reconocida como proveniente de otro. Según Freud (1915c *), para el niño, el mundo exterior se descompone, al comienzo, en dos partes, una placentera, que incorpora, y todo el resto, que interpreta como ajeno. Esa interpretación (yo de placer puro) le permite recuperar la ilusión de ser autosuficiente, es decir, omnipotente.

Los conceptos psicoanalíticos acerca del yo de placer pueden referirse a un núcleo prenatal del yo cuya reactivación permite que el sujeto se experimente como autosuficiente y omnipotente y, de ese modo, absolutamente valioso.

Freud sostiene (1914c *) que la autoestima, o el sentimiento de sí (Selbstgefühl), se presenta como expresión del "grandor del yo" y depende, de manera particularmente estrecha, de la libido narcisista.

El desarrollo del yo —continúa afirmando— consiste en un distanciamiento respecto del narcisismo primario. Esto se hace posible por medio del desplazamiento de la libido a un "Ideal del yo", impuesto desde afuera. El distanciamiento del narcisismo genera una intensa aspiración a recobrarlo, y la satisfacción se obtiene mediante el cumplimiento del Ideal. Lo que el sujeto proyecta frente a sí como su Ideal es el sustituto del narcisismo perdido de su infancia, en la que él fue su propio Ideal, sostenido por la hiperestimación de sus padres desde el propio narcisismo de ellos —His Majesty the Baby— (Freud, 1914c *).

El yo se empobrece en favor de las investiduras destinadas al objeto y al Ideal del yo, y vuelve a enriquecerse por las satisfacciones que obtiene con el objeto y por el cumplimiento del Ideal. De este modo, la autoestima sigue las vicisitudes de la libido narcisista. Así, no-ser-amado deprime el sentimiento de sí, mientras que el-ser-amado lo realza (Freud, 1914c *).

Freud (1914c*) reconoce tres fuentes para la autoestima: el residuo del narcisismo infantil, el resto de la omnipotencia primitiva confirmada por la experiencia (el cumplimiento del Ideal del yo) y la satisfacción de la libido de objeto.

Sin embargo, estas tres fuentes pueden ser reconducidas, en última instancia, a una sola (Luis Chiozza15). En el caso del narcisismo primario (el amor del ello por el yo), en tanto el ello funciona como Ideal para el yo, se "cumple" con el Ideal. En el caso de la omnipotencia confirmada por la experiencia, tal confirmación "ocurre" porque la acción coincide con el Ideal; ya que, cuando la acción "falla", es experimentada como un "no poder", y este no poder del yo es sentido como "una falta", es decir, como un sentimiento de culpa frente al Ideal. En el tercer caso, el de la satisfacción de la libido de objeto, tal satisfacción se obtiene en función del Ideal. Por lo tanto, la autoestima siempre surge, y se mantiene, vinculada al cumplimiento del Ideal (Luis Chiozza16).17

Fenichel (1934) sostiene que cuando el niño es obligado por su experiencia a renunciar a la creencia en su omnipotencia, considera omnipotentes a los adultos. Pero como se le convierten en objetos independientes, trata de recuperar la omnipotencia mediante la introyección de esos objetos.

Según Fenichel (1934), los métodos primitivos de regulación de la autoestima surgen del hecho de que el primer anhelo de objetos apunta a la eliminación del displacer perturbador y que, al mismo tiempo, la satisfacción, proporcionada por la intervención del objeto, suprime al objeto mismo y resucita el estado narcisista. La primera satisfacción proporcionada por el mundo externo, el suministro del alimento, constituye al mismo tiempo, el primer regulador de la autoestima 18. Abadi (199219), sostiene que esa superación de la insoportable vivencia de desamparo, que restablece la omnipotencia, conforma la huella de una "experiencia de salvación".

Más adelante retomaremos esta idea acerca de la vinculación entre la autoestima y el suministro "externo" del alimento, en relación con el suministro o abastecimiento de nutrientes a los tejidos, que constituye la finalidad del sistema circulatorio arterial.

Para Alice Miller (1985), una autoconciencia sana y una autoestima estable sólo se desarrollan en una persona cuando, en la infancia, se ha satisfecho su "necesidad narcisista legítima". Esta necesidad es la propia de todo niño pequeño de tener un "objeto disponible" que lo vea y lo considere como lo que es, en cada caso y momento, en lo que se refiere a sus sentimientos y sensaciones, y como centro de su propia actividad.

Para cumplir adecuadamente con el sostén de la autoestima, no parece suficiente que los objetos parentales abastezcan las necesidades materiales. Pensamos que es imprescindible que, al mismo tiempo, el sujeto los perciba como figuras que gozan con esa tarea, y también con su presencia, con su compañía, con lo que el sujeto es y hace. Las vicisitudes que permiten constituir un grado de autoestima suficiente darán, entonces, la base necesaria para que el sujeto pueda, en el futuro, experimentarse como merecedor de lo que recibe.

El término merecer (Real Academia Española, 1950) deriva del latín merere que significa "hacerse uno digno de premio o de castigo". También quiere decir "hacer méritos, hacer buenas obras, ser digno de premio". A su vez, digno significa "que merece algo, en sentido favorable o adverso". Cuando se usa de una manera absoluta, se toma siempre en contraposición de indigno. También quiere decir "proporcionado al mérito y condición de una persona o cosa". Dignidad es la calidad de digno y se refiere al decoro de las personas en la manera de comportarse.

En el proceso evolutivo, el ambiente —que por su función Winnicott denominaba contenedor — le permite al niño tolerar la desilusión paulatina acerca de su omnipotencia, y la consecuente aceptación del condicionamiento del suministro ajeno. Esto le implica al sujeto tomar conciencia que para ser merecedor o digno de recibir le es necesario dar. En el devenir de la vida, mediante el ejercicio de su capacidad de dar, el sujeto "prueba" su propia potencia, intentando acercarse al cumplimiento de su Ideal. En la medida que puede lograrlo, sustenta y refuerza su autoestima, que experimenta como sentimiento de su propia dignidad.

A medida que se realizan los procesos de desarrollo del yo, la autoestima pasa, en condiciones normales, a depender de un conjunto de objetos más o menos substituibles, que le otorgan o le reconocen esa dignidad.

Cuando el abastecimiento material recibido no es suficiente para satisfacer las necesidades básicas del sujeto se actualizan, en él, las vivencias de la carencia primaria. Esta circunstancia comporta consecuencias muy dolorosas; una de ellas, es la intolerable perduración de la vivencia de desvalimiento. Pero la falta de suministro espiritual también puede experimentarse como una disminución de la autoestima y como la perduración de un "desvalimiento" intolerable.

Cuando, como producto de una insuficiencia de abastecimiento, el sujeto sufre la vivencia de "desvalimiento", suele atribuirla a una falla propia, a una "inferioridad"20 yoica. En esa atribución vemos un modo de mantener su omnipotencia y, además, de defenderse de la angustia que le despierta atribuir la culpa de su sufrimiento a los objetos de los que depende. Esta interpretación defensiva lo conduce a sentirse no merecedor, o sea, indigno 21 del suministro deseado.

2. La prodigalidad y la presión

Como hemos visto, el suministro que satisface las necesidades y el amor que sostiene la autoestima pueden representarse mutuamente en las primeras épocas de la vida.

La carencia que el sujeto ha interpretado como el testimonio de su indignidad, le crea el deseo impostergable de lograr una asistencia que, ahora, no sólo debe satisfacer sus necesidades básicas, sino que, además, debería restaurar su autoestima deficitaria. Nace, de este modo, como consecuencia de la carencia, la necesidad de ser valorado y reconocido por los objetos significativos del entorno, representantes del Ideal que puede aprobar o condenar.

El sujeto que, "entregado" a una vivencia de indignidad sin esperanzas, se siente impotente e irresponsable, "bueno para nada", puede intentar obtener un suministro, mediante la conmiseración del objeto, que le devuelva "la última" de las formas de la dignidad, aquella que consiste en ser "digno de lástima". Cuando, en cambio, conserva una cierta esperanza de recuperar la dignidad, adopta una actitud pródiga hacia los objetos de los cuales espera obtener la valoración que incremente su autoestima.

El vocablo prodigarse se define como "dar generosamente de lo que uno tiene o esforzarse en agradar o ser útil a los demás", y a veces tiene un sentido peyorativo, implicando que el móvil es el afán de hacer exhibición excesiva de sí mismo. Queda, en este último caso, vinculado con presumir, que proviene del latín praesumero, que significa "tomar por anticipado", y de donde se derivó "suponer por anticipado", que tomó luego el sentido de "creerse superior" (Moliner, 1986).

El término pródigo, tomado del latín prodigus, deriva de prodigere, que significa "gastar profusamente", propiamente "empujar por delante", que a su vez deriva de agere, que quiere decir "llevar por delante, empujar" (Corominas, 1961; Moliner, 1986).

La prodigalidad, como formación reactiva de la actitud demandante, puede constituir además una forma particular e inconciente de influenciar a los objetos, de presionarlos para obtener la valoración deseada. Esta modalidad pródiga sirve, al mismo tiempo, para mantener oculta la finalidad de la presión que se ejerce sobre los objetos.

La palabra presión deriva del latín pressio-onis, derivado de prémere. Tiene el significado de "acción o efecto de apretar, oprimir o empujar". En sentido figurado, ejercer (o hacer) presión, significa "influencia ejercida sobre alguien para que obre de cierta manera", y también: "acción de insistir fuertemente con una persona o forzarla en cualquier forma para que haga cierta cosa" (Moliner, 1986).

La etimología de pródigo, que remite al término agere, con el significado de "empujar", avala la idea de una relación inconciente entre la prodigalidad y la presión.

Cuando se intenta superar mediante la actitud pródiga un intenso sentimiento de indignidad, el intento suele estar condenado al fracaso. Y cuando esa situación se reitera, se experimenta como si se cargara con una culpa sin redención posible 22.

3. La indignación y la indignidad

Podemos suponer también que el sujeto que fracasa en su intento de superar su sentimiento de indignidad mediante la prodigalidad, experimente la vivencia de "desangrarse", en una dádiva sin retorno. Es posible que el sujeto pródigo se sienta, a su vez, " presionado" por los objetos de su prodigalidad, y experimente, frente a ellos, la vivencia de una excesiva demanda. Se configura así una situación traumática actual en el trato con los objetos significativos, objetos de los cuales el sujeto espera ahora obtener el suministro, o el reconocimiento, que necesita para restaurar su sentimiento de dignidad, perdido, y se siente, por lo tanto, víctima de un trato injusto.

Pensamos que, a partir de este punto, la indignidad latente, unida a la prodigalidad manifiesta (que se acompaña de una pseudo dignidad conciente), genera, porque fracasa en sus propósitos inconcientes, el sentimiento de indignación. El sentimiento de indignación es un enfado violento provocado en alguien por una acción injusta o reprobable (Moliner, 1986). El hecho de que la indignación y la indignidad se originen en un mismo término latino, dignus, (Corominas, 1961), confirma, a través de su parentesco semántico, que pertenecen a un mismo núcleo de significación inconciente.

De modo que, mientras el sujeto se manifiesta indignado ante un trato injusto, se siente, sin tener conciencia de ello, merecedor de ese trato, porque se siente indigno de la consideración pretendida23. En otras palabras: quien "se indigna" ahora, porque "ha sido privado", en el presente, de su dignidad, oculta e ignora un sentimiento que albergaba mucho antes de que ocurriera aquello que, aparentemente, es lo que lo indigna.

4. La clave de inervación del sentimiento de dignidad

Como vimos, la finalidad del sistema circulatorio arterial es el abastecimiento de nutrientes, oxígeno e información a todos los tejidos. Para que se lleve a cabo adecuadamente es necesario el mantenimiento de una perfusión suficiente, que es asegurada por la presión arterial.

También dijimos que la complacencia y el beneplácito con los cuales el objeto abastece las necesidades del sujeto, constituye el representante privilegiado del sostén de la autoestima y configura el sentimiento de dignidad que se establece como vivencia de merecer el suministro. Así, el sujeto se siente digno.

Es posible pensar, por lo tanto, que la presión arterial, factor esencial para el abastecimiento de los tejidos, se arrogue la representación inconciente de la autoestima y el sentimiento de dignidad. Es decir, en otras palabras, que la presión arterial forma parte de la clave de inervación del sentimiento de dignidad.

Aquello que, desde el punto de vista "histórico", denominamos un sentimiento de dignidad normal, desde el punto de vista "físico" se registrará, entonces, como una presión arterial fisiológica, que corresponde a la clave de inervación normal de ese sentimiento inconciente.

5. La presión arterial y el sentimiento de indignación

Existe una serie de afectos, de intensidad creciente, que van desde la molestia, el enfado, la irritación, la indignación, el enojo, la ira, la cólera, hasta la furia (López de la Huerta, 1976). Darwin (1872), al describir la cólera y la indignación, afirma que son estados de la mente que sólo se distinguen por el grado de enfurecimiento, y no existe una diferencia marcada en sus síntomas característicos. En el furor —dice— el corazón y la circulación siempre se ven afectados; la cara enrojece o se pone púrpura, con las venas del cuello y de la frente dilatadas.

Sostiene que el afecto indignación, como los otros de la serie vinculados al furor, se experimenta cuando la acción eficaz, cuya finalidad es atacar o herir al objeto ofensor, se encuentra inhibida. En dicha acción participa —según señala— un incremento de la actividad cardiovascular, un aumento de la frecuencia respiratoria y un aumento de la tensión muscular estática y dinámica24. Dumas (1933), que confirma las observaciones de Darwin, agrega que ha comprobado, además, la elevación de la presión arterial.

A partir de las descripciones de Darwin y de Dumas, y del hecho, ya señalado, de que una presión arterial normal debe constituir uno de los componentes de la clave de inervación del sentimiento de dignidad, podemos pensar que un sentimiento de indignación conciente debe acompañarse de un cierto grado de elevación de la presión arterial, que pasa desapercibido para la conciencia. El sentimiento de indignidad, cuando es conciente, debe transcurrir, por razones análogas, con un cierto grado de disminución de la presión arterial, que la conciencia tampoco registra.

Dumas (1933) sostiene, además, que la cólera (emparentada con la indignación) "se produce después de un acontecimiento penoso y sentido como tal... pero el sujeto, en lugar de resignarse o lamentarse, se subleva, y como no puede sublevarse contra el destino, ni contra el poder humano cuando es soberano, la cólera solo se produce en los casos en que el sujeto tiene el sentimiento oscuro o claro de que hubiera podido dominar la fuerza exterior de la cual ha sido víctima".

"El error de Darwin —continúa diciendo Dumas— cuando interpretó los rasgos que describió [...] fue el creer que la mayor parte de las expresiones de la cólera eran expresiones de ataque, y de esa manera contribuyó mucho a preparar esa concepción inaceptable de que la cólera sólo es manifestación del instinto de agresión; del instinto de conservación en su forma ofensiva, como decía Ribot. Hemos definido la cólera [...] no mediante la agresión, sino mediante una excitación de rebeldía, e insistimos bien en este punto, que si la rebeldía puede a veces llevarnos a la agresión, puede limitarse —y de hecho muy a menudo se limita— a reacciones de protesta y de agitación, motoras o verbales, que no son agresivas" (Dumas, 1933f, págs. 221-222).

Si aceptamos que el acontecimiento penoso que genera la indignación es una injuria que compromete la dignidad, el poder dominar la fuerza exterior de que se es víctima, podría satisfacer al deseo de obtener un "reconocimiento" del ofensor, para recomponer, de este modo, la dignidad perdida.

6. La deformación patosomática de los sentimientos de indignidad y de indignación

Los fisiólogos señalan que durante el proceso de nacimiento la resistencia periférica aumenta bruscamente y se produce el más importante, entre los cambios funcionales de la presión arterial que ocurren en la vida de un individuo. Recordemos que ese aumento de la presión arterial es casi simultáneo con la interrupción del suministro de la sangre placentaria que llega por el cordón umbilical. En términos de fantasía inconciente podemos pensar que el neonato se encuentra frente a la imago de un objeto que, activamente, lo desangra. De modo que la vivencia primordial de desvalimiento puede ser experimentada como si se tratara de una intensa hemorragia.

El aumento de la presión arterial, como modelo reaccional filogenético, frente a la interrupción de un suministro imprescindible para la supervivencia, se actualiza, ontogenéticamente, en el momento del nacimiento, como un acto motor justificado habitualmente eficaz.

Es posible pensar que, de acuerdo con cuanto llevamos dicho hasta aquí, ese modelo se reactualice también frente a la vivencia de una interrupción brusca del suministro afectivo imprescindible para el sostén de la autoestima. Podemos decir entonces que la vasoconstricción periférica, uno de los recursos defensivos fisiológicos de los que se dispone para enfrentar la hipotensión, puede ser también el producto de una confusión entre la "herida" en la autoestima y una herida material por la cual efectivamente se desangra.

Hemos visto también que la interrupción del suministro se experimenta, en determinadas condiciones, como una frustración penosa, injusta, que genera una reacción de rebeldía25. Como planteamos anteriormente, la hipertensión esencial es consecuencia de un aumento "equivocado" de la resistencia periférica, que ocurre cuando el sujeto espera restaurar su autoestima recibiendo un suministro que cree merecer en virtud de sus conductas pródigas pretéritas, y no lo recibe.

Se trata, como ya señalamos, de una injuria que reaviva a un sentimiento de indignidad inconciente del cual el sujeto se defiende, habitualmente, con una reacción de indignación.

A veces el sentimiento de indignación no puede desarrollarse porque queda referido a un objeto que en ese momento representa, inconcientemente, a otro objeto pleno de "significancia", del cual depende, en alto grado, la autoestima que el que se siente indigno necesita restaurar.

Cuando la indignación no puede utilizarse, y el sentimiento de indignidad es insoportable porque reactivaría, regresivamente, una vivencia de desvalimiento demasiado intensa, puede evitarse el desarrollo del afecto indignidad de dos maneras:

a) Transfiriendo el total de la investidura de su clave sobre el elemento hipotensión 26, el individuo "se entrega" parcialmente, de un modo inconciente, a una "debilidad" que, humillándolo, lo protege. Se siente, entonces, "hipotenso", en lugar de pusilánime, digno de lástima, o indigno.

b) Descargando la reacción de indignación a través de una clave, deformada, que la torna irreconocible y la vuelve, nuevamente, viable, conserva en la conciencia, su sensación de "fuerza". El sujeto se siente magnánimo, a expensas de un íntimo trastorno, la hipertensión, que, manteniendo artificialmente su autoestima, exigirá futuros desenlaces.

Cuando se deforma patosomáticamente el sentimiento de indignación, y el total de la investidura de ese afecto se descarga a través del componente vasoconstricción periférica 27, que conforma, como hemos visto, una de las vías de inervación de ese afecto, se presentan en la conciencia los síntomas de la enfermedad hipertensiva —o los signos de la misma provenientes del diagnóstico médico— privados, en ambos casos, de su original significado emotivo.

III - RESUMEN

1) Cuando, como producto de una insuficiencia de abastecimiento, el sujeto experimenta la vivencia de sentirse "desvalido", suele interpretarla como el producto de una falla propia. Esta interpretación, que le atribuye la responsabilidad de la carencia, lo defiende del sentimiento de impotencia, pero lo conduce a sentirse indigno del suministro deseado.

2) La carencia que el sujeto ha interpretado como el testimonio de su indignidad incrementa el deseo de lograr una asistencia que no sólo debe satisfacer sus necesidades básicas, sino que, además, deberá restaurar el déficit de su autoestima. Así nace la necesidad impostergable de ser valorado y reconocido por los objetos significativos del entorno, representantes del Ideal que puede aprobar o condenar.

3) El suministro que satisface las necesidades, y el amor que sostiene la autoestima pueden representarse mutuamente, de modo que cuando un sujeto experimenta una vivencia de indignidad sin esperanzas, puede intentar obtener un suministro que certifique la conmiseración que lo transforma en "digno de lástima". Cuando conserva, en cambio, la esperanza, puede adoptar una actitud pródiga.

4) La prodigalidad es una formación reactiva de la actitud demandante. Con ella se intenta, además, presionar a los objetos para que, en reciprocidad, otorguen la valoración deseada. Tal prodigalidad, producto de un designio inconciente "interesado", refuerza el sentimiento de indignidad y sirve, al mismo tiempo, para mantener oculta la "actitud" demandante hacia el objeto.

5) Es posible que el sujeto pródigo se sienta, a su vez, "presionado" por los objetos de su prodigalidad, y experimente, frente a ellos, la vivencia de una excesiva demanda. El sujeto que fracasa en su intento de superar su sentimiento de indignidad mediante la prodigalidad, experimenta la vivencia de "desangrarse", en una dádiva sin retorno.

6) La prodigalidad manifiesta, como formación reactiva de la indignidad latente procura mantener un sentimiento de dignidad conciente y, cuando ese propósito se ve amenazado, surge, como formación reactiva más extrema, el sentimiento de indignación.

7) Aquello que desde el punto de vista "psíquico" denominamos sentimiento de dignidad, desde el punto de vista "físico" se registra como el conjunto de inervaciones que configura la "clave" de ese sentimiento. Uno de los signos esenciales de la excitación de esa clave es, en condiciones normales, la presión arterial fisiológica, dado que la presión arterial, factor esencial para el abastecimiento de los tejidos, se arroga la representación inconciente de la autoestima y el sentimiento de dignidad. Es decir que la presión arterial forma parte de la clave de inervación del sentimiento de dignidad.

8) El sentimiento de indignidad, cuando es conciente, debe transcurrir, por lo tanto, con un cierto grado de disminución de la presión arterial, que no es registrado por la conciencia. El sentimiento de indignación conciente debe acompañarse, por razones análogas, de un cierto grado de elevación, reactiva, de la presión arterial, que pasa desapercibido para la conciencia.

9) Cuando el sentimiento de indignación no puede desarrollarse —porque queda referido a una persona que en ese momento representa, inconcientemente, a un objeto pleno de "significancia", un objeto del cual depende, en alto grado, la autoestima que el que se siente indigno necesita restaurar—, y el sentimiento de indignidad es insoportable —porque reactiva, regresivamente, una vivencia de desvalimiento demasiado intensa— puede "sofocarse" el afecto indignidad de dos maneras:

a) transfiriendo la totalidad de la investidura de su clave sobre el elemento hipotensión. El individuo "se entrega" parcialmente, de un modo inconciente, a una "debilidad" que, si bien lo humilla, también lo protege. Se siente, entonces, "hipotenso", en lugar de pusilánime, digno de lástima, o indigno.

b) descargando la reacción de indignación a través de una clave, deformada, que la torna irreconocible y la v uelve, nuevamente, viable, conserva en la conciencia su sensación de "fuerza". El sujeto se siente "magnánimo", a expensas de un íntimo trastorno, la hipertensión, que, manteniendo artificialmente su autoestima, exigirá futuros desenlaces.

10) Cuando se deforma patosomáticamente el sentimiento de indignación, y el total de la investidura de ese afecto se descarga a través del componente vasoconstricción periférica, que conforma, como hemos visto, una de las vías de inervación de ese afecto, se presentan en la conciencia los síntomas de la enfermedad hipertensiva —o los signos de la misma provenientes del diagnóstico médico— privados, en ambos casos, de su original significado emotivo.

IV - UNA HISTORIA QUE TRANSCURRE ENTRE LA INDIGNIDAD Y LA INDIGNACIÓN

Santiago es enviado por su psicoterapeuta a realizar un Estudio Patobiográfico, debido a que últimamente, a pesar de estar correctamente medicado desde que le fue hecho el diagnóstico hace seis años, sufría algunos picos de hipertensión que preocupaban a su médico. Hace 5 años, se estableció electrocardiográficamente la existencia de una sobrecarga del ventrículo izquierdo. Actualmente, padece de una hipertensión esencial moderada con cifras que oscilan entre 14 y 18 de máxima y 9 a 10 de mínima.

Tenia 58 años... por momentos se sentía viejo... la presión podía ser peligrosa... por las complicaciones ...

Con Dora se animó a convivir y en algún momento hasta pensó en casarse... pero ... al final ... se quedó con Perla ... y con la familia ... Y empezó a andar mal de salud ... primero, la hipertensión, luego, los pólipos intestinales, y ahora, hasta tenía "un poco de próstata"... aunque de eso, por el momento, dijo el médico, no había que operar ...

La última vez fue en el camino a Mendoza ... la iba a visitar a Maggy ... las mismas molestias del verano después de la panzada de mariscos ... en Mar del Plata, con Perla ... seguro que era la presión ...

Maggy le había dado un nieto ... el chiquilín le gustaba ... le llevaba un regalo ... ¡Parece mentira!... Maggy, la preferida, que le armó el lío con Perla cuando él le confió lo de su relación con Dora, ahora vivía (¡y había tenido un hijo!) con un hombre que todavía no se había divorciado legalmente...

Pensar que él hubiera podido tener un hijo así con Dora... y que en cambio Dora, después de que él la dejó, lo tuvo con otro ...A veces los veía... porque se quedaron allí, en el mismo barrio ...

Muchas veces había tenido ganas de separarse de Perla ... pero ¡los chicos!... sus obligaciones de padre... Aún ahora, que son grandes y profesionales, usan la tarjeta de crédito que paga él ... Siempre fue así... la plata de él es de todos ... a veces quiso rebelarse, pero siempre se sintió responsable ...

A los 18 años, luego de una niñez paupérrima en la cual había añorado intensamente las caricias y la dulzura ausentes, había ingresado en Ciencias Económicas... y a los 20 decidió dejar de estudiar ... y se fue a Mendoza para fabricar ropa... y se encariñó con Celina ... Pero papá le mandó decir que si no volvía y retomaba sus estudios, no lo volviera a ver más... Y ¡obedeció! ... rompió el noviazgo y, respetuosamente, volvió. Por fin ... ya contador, la conoció a Perla y se casó ... fundó la empresa ... ¡un buen hijo! ... "para mostrar", como quería su padre.

Si postergó sus aspiraciones artísticas, los deportes, y todo lo que no tuviera que ver con lo que papá esperaba de él ... si se casó con la mujer que él le había señalado, con ceremonia religiosa ... fue porque, a pesar de la mala relación que siempre tuvieron, nunca hubiera podido traicionar a papá, que predicaba con la vehemencia de un pastor protestante. ... Hasta lo mantuvo a su padre económicamente desde los 30 años ... Y aun ahora, que murió, y aunque sus hermanos pueden ... la mantiene a mamá.

Siempre fue generoso ... y le hubiera gustado que se lo reconocieran mejor.

Dejar a Dora fue todo un sacrificio... pero no hubo una recompensa igual ... Perla no lo trataba con la consideración que él esperaba...

No ... dificultades no había... ella ahora se arreglaba un poco más... estaba menos descuidada... pero... algo faltaba... Quizás en Mar del Plata se había hartado con mariscos porque se aburría con ella ... Cuando tenían relaciones, ella cumplía... en realidad no podía quejarse, pero se quedaba con la sensación de ser un fracasado sexual...

Con Dora era diferente ... Cuando la dejó, y terminó la tortura de abandonar a la familia, al principio, se sintió aliviado ... pero apenas pudo disfrutar de ese alivio ... por los recuerdos ... y porque casi enseguida se empezó a enfermar ....

Para colmo, aunque la empresa había mejorado, las cosas se le estaban escapando de control... su primo, que él había incorporado, se fue con otros socios para formar su propia empresa... había perdido el liderazgo luego de la convocatoria de acreedores ... a veces sentía que ya no podía continuar ...

Tal vez, si el físico aflojaba. era porque algo de su ánimo influía ... ¿Acaso no se pasó toda la noche de fin de año triste ...pensando en Dora ... ¡como tantas otras veces!, aunque lo acompañaba la familia que había decidido no perder?

En los últimos seis años nunca había dejado de tomar, juiciosamente, los medicamentos que le habían recetado, y sin embargo, en aquel día de Año Nuevo en que el dolor le partía la cabeza, el primer Año Nuevo desde que se separó de Dora, tuvo otra subida de presión ...

Santiago había sufrido las carencias de una infancia paupérrima de bienestar económico y de bienestar afectivo. Si prefirió creer que sus carencias eran el producto de una falla que, en tanto propia, era subsanable, tuvo que pagar el duro precio de sentir que merecía poco frente a un padre, protestante, de moralidad severa, un padre para quien el ser indigno era un asunto demasiado grave. Y así, para luchar con lo que había transformado una pobreza digna en la indignidad de la miseria, Santiago adquirió, ya desde niño, la actitud de ser pródigo.

Construyó una familia y se hizo cargo de todo, y conservó en el alma, como un inconfesado secreto, el anhelo incumplido de recibir cariño, de cosechar el aprecio y la estima de sus seres queridos. Anhela, y a veces le parece que lo logra, ser digno del respeto y de la consideración de todos.

¿Qué fue lo que no anduvo? Cuando a los 20 años, para ser digno de papá, sacrificó su cariño por Celina, alimentó, sin saberlo y sin quererlo, su sentimiento de indignidad inconciente. Pero era joven ... trabajador ... obediente y juicioso, y pudo, gracias a esas cualidades, apuntalar, frente a sí mismo, el sentimiento, claudicante, de que su vida era digna.

Algún día, cuando la fuerza de la juventud mermara, cuando ya fuera difícil mantener la creencia de que el futuro cumplirá las esperanzas, Celina tendría que volver para exigir lo suyo, aquellas promesas incumplidas ... las mismas que Santiago se había prometido a si mismo... Y ese día llegó ... y cuando Celina volvió, se llamó Dora...

Pero volvió, ¡otra vez! a suceder lo mismo ... ahora papá se llamó Perla, y también Maggy ... ¡La familia! ... esa familia sin cuyo respeto y compañía era casi imposible pensar en vivir ... Una familia que no daba, una familia que sólo recibía y prometía ... como el primo de la empresa ... que había prometido sin que llegara nunca el momento de cumplir ...

Y así se separó de Dora ... con la cual la sexualidad era diferente. Y ahora la recuerda ... Quizás también pensaba que todo era lo mismo ... y que tampoco Dora, a la postre, le daría lo que ansiaba recibir ...

Y ahora, a fin de año, en familia, la recuerda ... evitando a duras penas sentirse humillado, cobarde e indigno ... en su interior se desata, como una primera marea de este último año, como una "oleada" de sangre que también deberá reprimir, una indignación que "sube" y que hubiera llegado hasta la superficie de la palabra, la emoción y el gesto, si no fuera porque está dirigida hacia quienes ama ... los mismos de quienes espera el aprecio que necesita para poder vivir ... Sólo quedará un indicio del volcán subterráneo, un indicio que el médico ayudará a combatir...

Dos meses más tarde, en Mar del Plata, haciendo, con Perla, "los deberes" de un "fracasado sexual", volverán a repetirse el recuerdo, la pena, la culpa, la indignación que los cubre, y el síntoma, el único signo de la tormenta interior ...

Atrapado en la noria de un sempiterno círculo, Santiago retornará, periódicamente, con el ritmo que marque la acumulación de sus pulsiones, mal acomodadas en las circunstancias del entorno que él mismo contribuyó a crear, a los mismos síntomas y signos que substituyen, en él, otra vez, a los mismos sentimientos... y todo debería ser igual ...

Pero la vida siempre progresa o retrocede en alguna dirección ... y la

indignación que Santiago deriva hacia la hipertensión arterial, se incrementa con un nuevo dolor...

Maggy, la preferida, que tanto había pesado en su decisión de renunciar a Dora, tuvo un hijo... y lo tuvo con un hombre casado ...un hijo como el que Santiago hubiera deseado tener y que, finalmente, Dora tuvo con otro... Y ese nieto que Santiago, conmovido, casi a su pesar, comienza a querer, añade un nuevo motivo, y un nuevo dolor, a su necesidad de ser digno...

Notas

(*) El texto del presente capítulo pertenece a un trabajo realizado en el Departamento de Investigación del Centro Weizsaecker de Consulta Médica que fue presentado para su discusión en la sede del Centro el día 30 de octubre de 1992

(**) Los conceptos del presente apartado fueron extraídos de los siguientes autores: Beeson y Mc Dermott (1972), Bertolassi (1987), Guyton (1987), Lovelock (1979), Marshall y Barrit (1984), Meyer (1985) y Rosenfeld (1975).

(1) Se denomina convección a la propagación del calor por masas móviles de materia, tales como las corrientes de gases y líquidos, producidas por las diferencias de densidad (Real Academia Española, 1950).

(2) El constituyente principal de la pared aórtica no es el músculo liso, sino la elastina. La elasticidad de ese componente le permite a la aorta cumplir con la función de almacenar la energía que genera el ventrículo izquierdo durante la sístole y liberarla para mantener la presión durante la diástole. Las arterias de mediano calibre, aunque son elásticas, contienen más músculo liso. A medida que disminuye el diámetro del vaso, aumenta la proporción de músculo liso con respecto al tejido elástico. De manera que las paredes de las pequeñas arteriolas, que regulan la resistencia periférica en respuesta a diversos estímulos, prácticamente carecen de lámina elástica, tienen poco colágeno y están constituidas, principalmente, por músculo liso

(3) Resistencia es la dificultad para el curso de la sangre en un vaso; flujo de sangre es el volumen de sangre que pasa en un punto determinado de la circulación durante un tiempo fijo, y presión es la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared vascular.

(4) La presión en las arterias es generada por la propulsión del ventrículo izquierdo y por la resistencia al flujo sanguíneo. La resistencia al flujo es provocada por la fricción de la sangre al deslizarse sobre las paredes vasculares. La mayor parte de la resistencia se produce en los vasos sanguíneos más pequeños, especialmente las arteriolas y los capilares, porque la resistencia al flujo es inversamente proporcional a la cuarta potencia del diámetro del vaso. Por lo tanto, la resistencia de un vaso sanguíneo de 1mm de diámetro es 16 veces mayor que la de un vaso de 2mm.

Para el estudio de las interrelaciones entre presión, flujo y resistencia, se aplica la Ley de Poiseuille:

Presión x (diámetro)4

Flujo sanguíneo = ______________________

Longitud x viscosidad

(5) Las arteriolas tienen una pared muscular muy potente que permite que sus diámetros puedan aumentar o disminuir el tamaño promedio hasta cinco veces. De este modo, con sólo contraer o relajar su pared muscular, la resistencia al flujo sanguíneo ofrecido por las arteriolas puede aumentar o disminuir hasta mil veces.

(6) Edema significa exceso de líquido intersticial en los tejidos

(7) El elemento regulado es el flujo sanguíneo de un órgano o de un tejido dado. Se trata de la propiedad, que muchos tejidos poseen, de mantener una perfusión sanguínea constante. Para explicar este fenómeno se ha propuesto, entre otras, la teoría que propone que intervienen en la regulación varias sustancias químicas transportadas por la sangre o producidas por los tejidos

(8) La servorregulación es cumplida por la regulación nerviosa (presorreceptores, mecanorreceptores torácicos, quimiorreceptores, vías aferentes sensoriales, receptores neurohumorales) y por la regulación hormonal (sistema renina-angiotensina, aldosterona, hormona antidiurética, prostaglandinas y sistema calicreína-cinina renal).

(9) Estos medios tienden a limitar las consecuencias hemodinámicas de las modificaciones de la volemia (riñones, intercambios capilares, fenómeno de tensión-relajación).

(10) Al respecto, Bertolassi (1987) sostiene que como no existe una división neta entre tensión "normal" e "hipertensión", pero puede comprobarse que cuanto más alta es la presión, peor es el pronóstico, es preciso adoptar un límite a partir del cual corresponda realizar estudios diagnósticos y tratamiento. Para la Organización Mundial de la Salud, los normotensos tienen una presión sistólica menor que 140 mmHg y una presión diastólica menor que 90 mmHg. Se consideran hipertensos a los que presentan niveles sistólicos mayores que 160 y/o diastólicos mayores que 95 mmHg. Las personas con tensión sistólica entre 141 y 159 y/o diastólica entre 91 y 94 mmHg, son hipertensos limítrofes.

(11) La hipertensión arterial esencial puede ser: sistólica, diastólica o sistodiastólica. Puede ser lábil, limítrofe o fija y por otra parte, leve, moderada o severa.

(12) Para el Diccionario de la Real Academia Española (1950) abastecer significa proveer de bastimentos o de otras cosas necesarias. Una de las acepciones de la palabra bastimento es barco, y otra es provisión para sustento de una ciudad, ejército, etc.

Para la etimología de la palabra abastecer, Corominas (1961) nos remite al término basto, que significa grosero, propiamente bien provisto

(13) La fisiopatología define al shock como deficiencia aguda y persistente del flujo en el lecho vascular periférico. Debe añadirse que el flujo periférico insuficiente origina perfusión inadecuada de las células, con desequilibrio entre las necesidades metabólicas y el aporte vascular.

Como etiología y patogenia del shock se describen tres mecanismos: a) disminución del volumen de sangre circulante; b) acción propulsora cardíaca insuficiente; c) dilatación difusa de capilares y venas.

a) Shock hipovolémico . Causa: hemorragia, pérdida de plasma o pérdida de sal y agua. La hipovolemia desencadena mecanismos humorales y nerviosos secundarios, que producen constricción arteriolar y aumentan la RP (resistencia periférica)

b) Shock cardiogénico. Causa: infarto miocárdico, embolia pulmonar masiva, taponamiento cardíaco, toda causa de lesión miocárdica grave. La hipotensión desencadena mecanismos humorales y nerviosos secundarios que producen constricción arteriolar y aumentan la RP.

c) Shock por dilatación difusa de capilares y venas. Causa: Sepsis bacteriana Es el shock con RP baja o "shock caliente".

d) Shock neurógeno. Observado en pacientes con dolor intenso y con lesión traumática sin pérdida del volumen sanguíneo, es otro caso en el cual la dilatación expande el lecho vascular y produce insuficiencia relativa del volumen sanguíneo. Sin embargo, la dilatación afecta el lecho esplácnico y se acompaña de constricción compensadora en los vasos periféricos de resistencia del circuito mayor, la cual origina piel pálida y fría. No se conocen bien los mecanismos causales (Robbins y Angell, 1971).

(14) Repetto, J. B. (1989) "Una concepción psicoanalítica sobre la hipertensión esencial", Premio Terni, Buenos Aires, 1989, inédito.

(15) Chiozza Luis. Presentación en la mesa redonda sobre "Autoestima", realizada en el CWCM, Buenos Aires, 1992, inédito.

(16) Ibídem

(17) De estas ideas se derivan las siguientes conclusiones: 1º) La autoestima es el estricto inverso del sentimiento de culpa. 2º) Cuando el yo "se siente" a sí mismo y se refiere a "eso", no se refiere, en realidad, a sí mismo, sino a un determinado mapa de si mismo. 3º) La autoestima —como dignidad o amor propio— o su contrario, la culpa —como indignidad, odio a sí mismo y autorreproche— son el producto de una disociación en la cual el que estima o reprocha es el verdadero "uno mismo", que permanece oculto. 4º) El sufrimiento que llamamos "soledad" no proviene del estar físicamente solo, sino psíquicamente acompañado por la imagen de alguien que no nos ama ni nos necesita. 5º) Toleramos muchas veces diferencias con los otros en lo que somos, pero casi nunca toleramos diferencias en lo que queremos llegar a ser (los ideales). 6º) En el camino de la culpa nuestros ideales son "demonios"; y en el camino de la autoestima, nuestros ideales son "ángeles". Los demonios nos rechazan porque no logramos alcanzarlos, y los ángeles nos aceptan porque estamos cerca. Pero estar lejos, o cerca, depende de nuestra capacidad de materialización. Sólo alejándonos de nuestros demonios y resignándonos a perder su amor, podremos encontrar ángeles en ideales que para otros son demonios.

(18) En los estadios primitivos, el anhelo del retorno a la omnipotencia y el anhelo de eliminación de la tensión instintiva no se hallan diferenciados aún uno de otro. Entonces, cuando uno logra librarse de un estímulo displaciente, se produce una restauración de la autoestima (Fenichel, 1934).

(19) Abadi, Mauricio (1992) Presentación en la mesa redonda sobre "Autoestima", realizada en el CWCM. Buenos Aires, 1992.

(20) La situación descripta genera lo que en la teoría psicoanalítica se denomina un "sentimiento inconciente de inferioridad". Aunque, metapsicológicamente, tal tensión entre el yo y el Ideal del yo, se confunde con lo que conocemos como "sentimiento inconciente de culpabilidad".

(21) Según Moliner (1986) el término indigno, aplicado a personas, significa "no merecedor de cierto beneficio".

(22) Podría desembocarse así en una forma de "hiperresponsabilidad", señalada en el hipertenso por numerosos autores, que conduce a la actitud que Alexander (1939) denomina "la bestia de carga". Es posible suponer que el conocimiento inconciente de los motivos de la prodigalidad refuerza, en lugar de mitigar, el sentimiento de indignidad del hipertenso.

(23) Configurando lo que Scapusio (1979) denominó un "indigno previo"

(24) Además de la elevación de las aletas de la nariz, un aumento de la base de sustentación, rechinamiento de los dientes, mirada brillosa, contracción de labios y puños, y facies pálidas o rojas. Es interesante consignar que, así como existe una cólera blanca y una cólera roja (Dumas, 1933; Morris 1967), Volhard (en Farreras Valenti y Rozman, 1970) ha distinguido desde antiguo la hipertensión pálida de la hipertensión roja, más benigna, que podemos suponer relacionada con sentimientos de vergüenza inconcientes vinculados al afecto indignidad.

(25) Constituyendo, de acuerdo con lo que afirma Dumas (1933), la cólera. Aunque, como hemos visto, los autores que se han ocupado del tema diferencian cuantitativamente, por su intensidad y por su duración, los distintos afectos de esa serie, pensamos que todos ellos constituyen variedades o matices de la finalidad expresiva que comparten.

(26) Es necesario tener en cuenta, además, la vinculación de la indignidad con la vergüenza mediante un elemento común, la vasodilatación de un territorio.

(27) Cuando la vasoconstricción periférica llega a restringir el abastecimiento a los tejidos, puede ocupar el lugar de la protesta y el reclamo por un trato injusto, simbolizando la negativa del sujeto a seguir con la prodigalidad de un suministro "sin retorno".