La transformación del afecto en enfermedad

VI - EL SIGNIFICADO INCONCIENTE DE LAS ENFERMEDADES POR AUTOINMUNIDAD*

Dr. Luis Chiozza, Lic. Domingo Boari, Dra. Catalina Califano, Dra. Mary Pinto.

 

"De acuerdo con el testimonio del Psicoanálisis, casi toda relación afectiva intima y prolongada entre dos personas —matrimonio, amistad, relaciones entre padres e hijos— contiene un sedimento de sentimientos de desautorización y de hostilidad que sólo en virtud de la represión no es percibido. [...] Toda vez que dos familias se alían en matrimonio, cada una se juzga mejor o la más aristocrática, a expensas de la otra. [...] Pueblos emparentados se repelen, los alemanes del Sur no soportan a los del Norte, los ingleses abominan de los escoceses, los españoles desdeñan a los portugueses. Cuando las diferencias son mayores, no nos asombra que el resultado sea una aversión difícil de superar... Cuando la hostilidad apunta a personas a quienes empero se ama, llamamos a esto "sentimiento de ambivalencia", y nos lo explicamos, de una manera que es sin duda demasiado racionalista, por las múltiples ocasiones que unos vínculos tan íntimos proporcionan justamente a los conflictos de intereses. [...] No sabemos por qué habría de tenerse tan gran sensibilidad frente a estas particularidades de la diferenciación; pero es innegable que en estas conductas de los seres humanos se da a conocer una predisposición al odio, una agresividad cuyo origen es desconocido y que se querría atribuir a un carácter elemental" (Freud, 1921c *, págs. 96-97).

 

I - EL SISTEMA INMUNITARIO

Cada especie posee una identidad específica que la caracteriza y diferencia como tal dentro del conjunto de las especies. A su vez, dentro de una misma especie, cada individuo —aunque comparte muchísimas semejanzas con sus congéneres— posee diferencias que determinan su identidad individual, de modo que cada individuo es un ser diferente entre sus semejantes. No se trata sólo de las groseras disparidades observables macroscópicamente, sino también de sutiles diferencias bioquímicas a nivel celular.

El sistema inmunitario, una vez constituido, se encarga de mantener esas diferencias, tanto entre las especies como entre los individuos. Mediante un proceso de reconocimiento discrimina entre lo propio y lo ajeno y, a partir de allí, tolera y defiende lo propio, y ataca lo ajeno. Sin embargo puede volverse a veces en contra de algún componente esencial del organismo propio y destruirlo.

La inmunología es una especialidad de la medicina y de la biología en pleno desarrollo cuyas investigaciones revelan, día a día, la importancia de la defensa inmunitaria en el equilibrio biológico.

Realizaremos, como introducción, una síntesis de los conocimientos básicos de inmunología —y de algunas hipótesis que son de nuestro interés— basándonos en distintos autores (Benacerraf y Unanue, 1984; Burnet, 1976; Haas, Verruno y Raimondi, 1986; Jerne, 1973; Stites, Stobo, Fudenberg y Wells, 1984).

 

a. Componentes del sistema inmunitario

El sistema inmunitario está constituido por unidades totalmente móviles y por estructuras fijas. Las unidades móviles son los linfocitos, las moléculas de anticuerpo y el sistema monocito-macrofágico. Las estructuras fijas son el timo, el bazo y los ganglios linfáticos.

El linfocito es una pequeña célula redondeada de la sangre, bazo y ganglios linfáticos, capaz de reconocer sustancias extrañas mediante receptores específicos de su superficie. Procede, como otras células sanguíneas, de precursores pluripotentes de la médula ósea. Esas células pluripotentes, al diferenciarse, dan origen a precursores de linfocitos B y T.

Los linfocitos B se desarrollan directamente a partir del precursor y su función principal es segregar anticuerpos. Los anticuerpos son proteínas del plasma sanguíneo que poseen la capacidad de combinarse con sustancias extrañas volviéndolas inactivas.

Los linfocitos B, en reposo, segregan pequeñas cantidades de anticuerpos. Cuando son estimulados por la presencia de un agente extraño se multiplican generando un grupo de células hijas iguales entre sí, denominado clon, que producen anticuerpos, todos ellos iguales y específicos, para el agente que produjo la estimulación.

Si bien los linfocitos B pueden activarse directamente por la presencia del invasor, en la mayoría de los casos necesitan de los linfocitos T para que se lleve a cabo la respuesta inmunitaria completa.

Los linfocitos T, a diferencia de los linfocitos B, pasan por el timo para completar su proceso de maduración. En ese proceso los linfocitos T se diferencian en subpoblaciones (reguladores y efectores) y "aprenden" a reconocer a las células del organismo propio tanto como a las células ajenas.

Las células T reguladoras actúan sobre otras células del sistema inmunitario estimulándolas o inhibiéndolas en sus funciones (se denominan en un caso ayudantes y en el otro supresoras).

Las T efectoras (también llamadas citotóxicas, Killer, o K) actúan directamente sobre las células infectadas. Intervienen en la destrucción de células invadidas por virus, parásitos o algunas bacterias, en el rechazo de órganos transplantados y quizás también en la lisis de ciertos tumores en desarrollo. Las T efectoras necesitan el antígeno, y una sensibilización previa, para actuar. Esto quiere decir que deben "ver" a dicho antígeno junto con una pequeña porción, muy específica, de la célula propia que ha sido infectada, como se detallará más adelante1.

Existe otro tipo de linfocitos, linfocitos AN (asesinos naturales, natural killer, o NK). Representan una pequeña subpoblación de linfocitos T inmaduros, de la sangre y el bazo, que llevan a cabo acciones semejantes a los linfocitos T citotóxicos. La diferencia entre ambos reside en que los linfocitos AN destruyen células indiferenciadas y no necesitan sensibilización previa.

Otras células que intervienen en la respuesta inmunitaria son los macrófagos. Cumplen esencialmente dos funciones:

a) Fagocitan distintos tipos de sustancia y la digieren.

b) Engloban a los agentes patógenos y los presentan a los linfocitos T para que se desarrolle la respuesta inmunitaria.

 

b. Los antígenos y su unión con los anticuerpos

El agente que estimula al linfocito y es capaz de desencadenar la respuesta inmunitaria se denomina antígeno. Un antígeno puede ser un virus, bacteria o célula tisular ajena y también parte de una célula del propio cuerpo tal como una proteína o un polisacárido.

La unión entre un antígeno y un anticuerpo se lleva a cabo en pequeñas regiones muy específicas de sus respectivas estructuras. Esta unión, llamada reconocimiento, se hace posible porque ambos, antígeno y anticuerpo, comparten los mismos elementos químicos que, vistos tridimensionalmente, configuran una forma. La configuración geométrica de ambos es aproximadamente complementaria, de manera que es posible decir que, hasta cierto punto, calzan, uno con el otro, como una cerradura con su llave. Esa configuración en el antígeno se llama determinante antigénico o epitopo y en el anticuerpo, receptor, lugar de fijación o idiotopo. El idiotopo es llamado también contrafigura del antígeno o imagen en espejo, y su conjunto recibe el nombre de idiotipo.

El mismo lugar del anticuerpo en el cual se fija el antígeno es reconocido, como luego veremos, en ausencia del antígeno, por otros anticuerpos, que se llaman, por ese motivo, anticuerpos antiidiotipo.

 

c. Lo propio y lo no propio

A principios de siglo el concepto de inmunidad significaba el "reconocimiento" y el rechazo de lo ajeno. Esto llevaba implícito el "desconocimiento" de lo propio. Por el contrario, actualmente se considera que el sistema inmunitario sólo puede aprender a reconocer, y reaccionar, ante lo ajeno, y atacarlo, mediante el reconocimiento simultáneo de antígenos propios. Esto equivale a afirmar que las células de un organismo poseen, potencialmente, capacidad antigénica para el sistema inmunitario de ese organismo.

Se han descripto dos tipos de antígenos propios:

a) los antígenos de histocompatibilidad.

b) los idiotipos presentes en las moléculas de anticuerpos.

La función del sistema inmunitario es entonces el reconocimiento de lo ajeno en el contexto de lo propio, y la preservación de la estructura individual que define a cada organismo, bioquímicamente, como único y diferente.

Todas las células del organismo humano poseen en su superficie una configuración bioquímica específica que el sistema inmunitario reconoce como una "patente de yoicidad" (Haas, Verruno y Raimondi, 1986) o "distintivo de lo propio". Este "distintivo" está constituido por algo más de una docena de antígenos (Haas, 1992)2 que en la especie humana se llaman HLA (Antígenos de leucocitos hu manos). Los conocidos hasta hoy constituyen un conjunto "poblacional" compuesto por más de 500 especificidades (Haas, 1992)3. De dicha "población" cada individuo tiene solamente, como dijimos, algo más de una docena.

 

d. La herencia de los HLA

Como todas las proteínas del organismo, los HLA son sintetizados de acuerdo a instrucciones contenidas en el código genético. El conjunto de genes para la herencia de los antígenos HLA —llamado Complejo Mayor de Histocompatibilidad— se encuentra en el sexto par cromosómico. La mitad de los genes que codifican la docena de antígenos HLA se heredan del padre y la otra mitad de la madre, y la transmisión de estos genes de padres a hijos tiene tres características llamativas:

1- Codominancia. Por su sola presencia en el ADN los genes para HLA provenientes del padre y los provenientes de la madre se expresan en su totalidad y obligatoriamente en la superficie del conjunto entero de las células del hijo.

2- Herencia en bloque. Los genes que provienen del padre están estrechamente asociados entre sí constituyendo un "bloque". Lo mismo ocurre con los provenientes de la madre. Dado que ambos bloques se heredan como tales y que raramente se produce un entrecruzamiento entre ellos, la asociación de los genes provenientes de cada progenitor se mantiene estable durante generaciones. De modo que un individuo trasmite a cada uno de sus descendientes el "bloque" que recibió de su padre o el que recibió de su madre.

3- Posibilidad de entrecruzamiento previo. Sin embargo, esta asociación de genes en un bloque, no es "eterna". Con estos genes puede ocurrir lo mismo que ocurre con otros: el entrecruzamiento de información genética que pasa, en uno de los padres, de un bloque al otro antes de ser trasmitida. Es lo que en biología se conoce con el nombre de cross-over. De modo que en cada progenitor es posible una recombinación "intrabloque" antes de que el bloque sea trasmitido al hijo. El entrecruzamiento de genes que codifican el HLA ocurre en algo menos del 2% de los casos (Haas, 1992)4.

En otras palabras:

a) Una mitad de los doce antígenos HLA de un individuo provienen del padre y otra mitad de la madre. No hay, en este caso, información recesiva.

b) El "distintivo bioquímico de lo propio" está integrado ineludiblemente, en cada persona, por mitades de ambos padres, o bloques, que no se recombinan entre sí.

c) La recombinación es posible, en un bajo porcentaje de casos, durante la división haploide5 de las células sexuales, de modo que si esa recombinación ocurriera sería trasmitida a la siguiente generación.

 

e. Las células T y la función de los antígenos HLA.

Los antígenos HLA regulan la respuesta inmunitaria participando en las diferentes interacciones celulares que se llevan a cabo durante la reacción de inmunidad. Su función se vincula especialmente con las células T.

Los antígenos HLA se clasifican en clase I y clase II. Los antígenos de clase I se encuentran en todas las células nucleadas del organismo, los de clase II tienen una distribución restringida, solamente se encuentran en algunas células del organismo: linfocitos B, algunos linfocitos T, y sistema monocito-macrofágico. Las interacciones entre las células que intervienen en la respuesta inmunitaria requieren identidad de HLA. Así, las células que poseen la misma clase de HLA, se reconocerán entre sí como sinérgicas.

Ya dijimos que las células T necesitan pasar por el timo para su maduración y diferenciación. Jerne (1973) sostiene que el conjunto de células T inmaduras que llega al timo posee receptores específicos para los antígenos HLA propios de la especie. Mediante el contacto entre los receptores de la célula T y los antígenos HLA expresados en las células del timo, las células T se diferencian y maduran.

Según el modelo de Jerne, las células T primitivas que reaccionan con los antígenos HLA clase I se diferencian en T citotóxicas, de modo que una vez fuera del timo son las que reconocerán a las células infectadas que posean antígeno HLA clase I. Las que reaccionan con los antígenos HLA clase II, se diferencian en T ayudantes (cooperadoras); fuera del timo estas últimas reconocerán al resto de las células del sistema inmunitario ya que todas ellas poseen antígeno HLA clase II.

Las células T, además de diferenciarse, maduran. Las que poseen receptores de alta afinidad (capacidad destructiva) para los antígenos HLA propios de ese individuo son eliminadas en el timo por un proceso que se desconoce. Las que poseen baja reactividad "aprenden" en el timo a no atacarlos. (Sin embargo, estas células poseen variantes alélicas de alta reactividad, que permiten explicar por qué pueden existir células T que reaccionan contra el HLA propio).

Las células T de baja reactividad, además, modifican la configuración química de sus receptores haciéndose capaces de reconocer simultáneamente a los antígenos propios (HLA) y a los antígenos ajenos. Ahora las células T están en condiciones de abandonar el timo como células T funcionales. Una vez fuera del timo repetirán esa conducta: será necesario el reconocimiento simultáneo de los antígenos HLA con los antígenos extraños para que se produzca la respuesta inmunitaria. Esto es lo que se llama el reconocimiento de lo extraño o ajeno en el contexto de lo propio.

El doble reconocimiento puede ser un medio para controlar y limitar la respuesta inmunitaria mediante una delicada discriminación de lo extraño por parte del individuo (Benacerraf y Unanue, 1984, pág. 102). Ocurre que lo propio y lo ajeno están formados por las mismas bases estructurales, de manera que puede tratarse de moléculas idénticas o muy parecidas (Cohen, 1988).

Mediante estos complejos mecanismos el sistema inmunitario adquiere la capacidad de detectar "las patentes estructurales del propio organismo y la de los elementos que ingresan a él, así como su prolijo reconocimiento estructural, analítico y comparativo. Su función es la marcación y la señalización que conduce a la eliminación de los elementos cuyas patentes estructurales sean distintas de las del organismo" (Haas, Verruno y Raimondi, 1986, pág. 15).

 

f. Reacción inmunitaria

La reacción inmunitaria constituye un circuito de retroalimentación negativa mediante el cual, tanto los anticuerpos como los distintos linfocitos que intervienen en ella, se van generando y autorregulando simultáneamente. Se describen dos tipos de respuesta inmunitaria: inmunidad humoral e inmunidad celular.

Se llama inmunidad humoral a la reacción de defensa, mediada por anticuerpos, que se produce contra antígenos que circulan por los humores del cuerpo.

Cuando llega un antígeno es reconocido y fijado por el idiotipo complementario de un anticuerpo y mediante este proceso el sistema obtiene "idea de la cualidad" del antígeno. Los macrófagos engloban y degradan al antígeno y presentan el producto en su superficie junto a un antígeno propio HLA clase II.

Los linfocitos T ayudantes, siendo los únicos capacitados para reconocer simultáneamente al antígeno extraño y a un antígeno HLA clase II, reaccionan enviando señales (linfoquinas) tanto al resto de los linfocitos T para que se multipliquen, como a los linfocitos B para que segreguen anticuerpos; así el sistema obtiene "idea de cantidad" para regular su respuesta.

Por otra parte, las células T supresoras interactúan con los T ayudantes y con los linfocitos B, inhibiéndolos. Al mismo tiempo se producen células T antisupresoras que actúan contra las supresoras, permitiendo así que las células T ayudantes queden nuevamente en libertad para ser estimuladas cuando la ocasión lo requiera.

Los anticuerpos liberados por los linfocitos B fijan a los antígenos que son destruidos luego por los fagocitos.

Una vez finalizada la reacción inmunitaria, los anticuerpos que fijaron al antígeno se comportan ellos mismos como antígenos dentro del sistema inmunitario, pues, al quedar libre su receptor idiotípico, estimulan la formación de anticuerpos complementarios, denominados anticuerpos antiidiotípicos. Estos anticuerpos presentan la misma forma del antígeno extraño, reconocen al idiotipo correspondiente y encajan en él, ocupando ahora el lugar que antes ocupó el antígeno. Este segundo grupo de anticuerpos será reconocido igualmente por otros anticuerpos y así, sucesivamente, se va construyendo una cascada de anticuerpos, dirigidos los unos hacia los otros. Esta interacción, que Jerne (1973) denominó red idiotipo-antiidiotipo, caracteriza el comportamiento propio del sistema inmunitario. Por medio del reconocimiento de los anticuerpos entre sí, la red, que se vio alterada por la presencia del antígeno, se va autorregulando hasta alcanzar un nuevo estado de equilibrio.

De modo que un sistema inmunitario, mientras no entra en contacto con un nuevo antígeno, se encuentra en un cierto estado de equilibrio denominado estado estacionario-dinámico del sistema. La entrada de un antígeno implica, entonces, la perturbación de la homeostasis.

Dado que los linfocitos guardan memoria del suceso, la sola presencia del antígeno los estimula directamente en la producción de anticuerpos. Esta memoria de los linfocitos constituye lo que se denomina memoria inmunológica. Implica que el linfocito que estuvo en contacto con un antígeno en un hipotético punto inicial, conserva el "recuerdo" de ese contacto. En un segundo encuentro el linfocito "evoca el recuerdo" y produce una respuesta rápida e inmediata, ampliando de este modo la reacción.

Se denomina inmunidad celular a la reacción inmunitaria que no es mediada por anticuerpos, sino por células. Este tipo de reacción ocurre cuando los antígenos (algunos parásitos, bacterias y especialmente los virus) penetran en el interior de las células del organismo. En este caso la infección es controlada por los linfocitos T citotóxicos y por los asesinos naturales. El reconocimiento de las células infectadas del organismo es llevado a cabo fundamentalmente por los linfocitos T citotóxicos, quienes solamente reaccionan frente al antígeno extraño si está junto a un antígeno HLA clase I (presente en todas las células). Los asesinos naturales, en cambio, matan directamente prescindiendo del antígeno HLA para reconocer al antígeno extraño. (Por esta razón se piensa que serían los más efectivos en la reacción contra células tumorales recientemente formadas).

 

g. El autorreconocimiento normal

Según Theofilopoulos (1984), el reconocimiento, mediado por los receptores de las superficies celulares, es un proceso biológico fundamental dentro de la evolución filo y ontogenética. Así, la cohesividad celular que permite la constitución de colonias (por ejemplo, en los metazoarios simples y tunicados coloniales) se mantiene según este mecanismo. Los receptores celulares en las células embrionarias de los vertebrados permiten, del mismo modo, a las células apropiadas, agregarse en tejidos y órganos. La capacidad de reconocimiento de lo propio probablemente se haya desarrollado a partir de un sistema de autorreconocimiento que existió antes de la aparición de las respuestas inmunitarias adaptativas.

Esa capacidad de reconocimiento, preservada y expresada a lo largo de la vida por algunos elementos del sistema inmunitario de los vertebrados, sería entonces el antecedente de los complejos mecanismos del sistema inmunitario en el "reconocimiento de lo propio" (Theofilopoulos, 1984, pág. 160).

Las formas de reconocimiento de lo propio descriptas son, como hemos visto, las que se realizan a través del HLA y de la red idiotipo-antiidiotipo.

El fenómeno de reconocimiento de lo propio, por otra parte, no es innato. Es algo que el sistema comienza a aprender durante la época embrionaria, en la cual ya se producen un gran número de células B. Posteriormente, en la etapa fetal, los linfocitos T ya pueden reconocer a los HLA a través del proceso que ocurre en el timo. El aprendizaje continúa a lo largo de la ontogenia y, finalmente, la gran cantidad de anticuerpos que se observa en el adulto sólo se adquiere varios años después del nacimiento.

 

h. Enfermedades por autoinmunidad

Si bien existen respuestas autoinmunitarias adecuadas —reconocimiento de antígenos HLA y red idiotipo-antiidiotipo— existen otras llamadas anormales. Estas, en algunas ocasiones, pueden ser consideradas causa primaria y, en otras, factor secundario de muchos padecimientos humanos y animales que la medicina tradicionalmente denomina enfermedades autoinmunitarias.

Se incluye dentro de esta denominación a un grupo de enfermedades en las cuales el sistema inmunitario, que normalmente defiende al organismo de invasiones extrañas, se vuelve contra el cuerpo propio destruyendo órganos o tejidos sanos. El sistema inmunitario que, hasta entonces, era tolerante con lo propio, ahora se vuelve intolerante. La enfermedad autoinmunitaria, que puede resultar incapacitante o fatal, puede afectar a cualquier órgano o tejido sano. Sus víctimas se encuentran generalmente entre los jóvenes y, por razones que se desconocen, es más común en mujeres que en hombres.

Al contrario de lo que ocurre en el SIDA, caracterizado por la inactivación de células del sistema inmunitario, en estas enfermedades la respuesta inmunitaria es fuerte y está bien organizada, pero se dirige contra algún componente esencial del propio organismo. La característica fundamental de la mayoría de las enfermedades autoinmunitarias es la síntesis de anticuerpos, realizada por las células B, contra diferentes tipos de antígenos propios.

Clínicamente, el amplio espectro de enfermedades autoinmunitarias se ha dividido en enfermedades generales u "órgano-inespecíficas" y enfermedades "órgano-específicas". Las primeras se caracterizan por respuestas autoinmunitarias dirigidas contra determinantes antigénicos distribuidos ampliamente, es decir, expresados en diferentes órganos, por ej., las membranas basales. En las enfermedades del segundo grupo, o sea el de las órgano-específicas, las respuestas inmunitarias anormales están dirigidas hacia un antígeno confinado en un órgano particular, por ejemplo una hormona o una enzima, de modo que cada una de las enfermedades de este grupo posee su autoanticuerpo específico.

Al grupo de las órgano-inespecíficas pertenecen:

- El síndrome de Goodpasture, caracterizado por glomerulonefritis y hemorragia pulmonar.

- La artritis reumatoidea, que afecta a las articulaciones periféricas.

- El lupus eritematoso sistémico (LES), padecimiento autoinmunitario prototípico que se caracteriza por la presencia de inflamaciones en distintos órganos.

Dentro del grupo de las órgano-específicas encontramos las siguientes:

- Miastenia gravis. Tiroiditis de Hashimoto. Enfermedad de Graves. Diabetes insulinodependiente. Enfermedad de Adisson. Hipoparatiroidismo idiopático. Anemia perniciosa. Anemia hemolítica autoinmunitaria. Esterilidad espontánea. Insuficiencia ovárica prematura. Pénfigo. Pénfigo buloso. Púrpura trombocitopénica idiopática. Neutropenia idiopática. Cirrosis biliar primaria. Hepatitis crónica activa. Vitiligo. Osteoesclerosis. Esclerosis múltiple.

Los principales mecanismos inmunitarios humorales y celulares descritos para explicar las enfermedades autoinmunitarias son los siguientes:

1- Un autoanticuerpo puede actuar contra receptores funcionales estimulando o inhibiendo funciones celulares especializadas sin que haya daño tisular. (Ejemplos: en la miastenia gravis un autoanticuerpo ocupa los receptores de acetilcolina produciendo la inhibición de la función muscular. En la enfermedad de Graves, por el contrario, los autoanticuerpos simulan la acción de la hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH) estimulando anormalmente su función).

2- Un complejo antígeno-anticuerpo que no es destruido por el sistema monocito-mononuclear continúa circulando y puede depositarse en las paredes de diferentes vasos sanguíneos de pequeño calibre provocando daño tisular. Por ejemplo la precipitación de complejos inmunitarios en el lecho capilar glomerular produce la nefritis típica del lupus eritematoso sistémico.

3- El proceso patológico puede ser causado por linfocitos T sensibilizados por el contacto con un antígeno viral. Estos linfocitos liberan linfoquinas que producen, directa o indirectamente, daños tisulares.

Se han propuesto diversas teorías para explicar la generación de enfermedades autoinmunitarias. Todas coinciden en sostener que intervienen múltiples factores: inmunitarios, genéticos, virales y hormonales, que pueden actuar cada uno de un modo independiente o sincronizados entre sí.

Factores inmunitarios: Normalmente existen en el organismo células B y T efectoras autorreactivas, es decir que poseen la capacidad de reaccionar contra células del propio cuerpo. Sin embargo, mientras el sistema está en equilibrio, esta reacción no se produce, debido al control que ejercen las células T supresoras. En algunas ocasiones se produce un desequilibrio que da lugar a la reacción autoinmunitaria, sea porque los autoanticuerpos evaden el control de las T supresoras o porque se produce algún cambio en los determinantes antigénicos propios.

Cabe mencionar también el trastorno que se produce por la liberación de los llamados "antígenos secuestrados". Algunos componentes celulares de ciertos sistemas cerrados nunca estuvieron en contacto con el sistema inmunitario, de manera que, cuando por alguna lesión tisular quedan expuestos, se convierten en autoantígenos que dan lugar a una reacción autoinmunitaria.

Otro factor inmunitario digno de ser señalado es el llamado fenómeno de mimetización. Puede ocurrir, por ejemplo, que un antiidiotipo mimética a una sustancia química específica para un receptor determinado. Por este mecanismo puede inhibirse o estimularse exageradamente una determinada función. Así, en la miastenia gravis, un antiidiotipo que se mimetiza con la acetilcolina ocupa su lugar en el receptor de la célula muscular y bloquea la recepción de dicha sustancia. Un antiidiotipo puede mimetizarse también con un antígeno extraño actuando entonces, él mismo, como antígeno para el sistema inmunitario.

Factores genéticos: Se ha encontrado una relación muy frecuente entre ciertas enfermedades y determinados antígenos HLA. Si bien la relación no es absoluta, se describen asociaciones llamativas. Una hipótesis que trata de explicar la asociación HLA-enfermedad es la del mimetismo molecular. Postula que el HLA puede ser estructural e inmunológicamente semejante al agente etiológico para una enfermedad particular. Al desencadenarse una vigorosa respuesta inmunitaria contra el agente etiológico, y debido a la semejanza entre el agente y el HLA, se produciría también un ataque autoinmunitario.

Factores Hormonales: Estudios experimentales y clínicos conducen a suponer que la mayor frecuencia de la enfermedad autoinmunitaria en la mujer se debe a la acción de las hormonas sexuales femeninas, más que a los genes asociados con el cromosoma X.

Factores virales: A menudo los virus pueden promover respuestas autoinmunitarias mediante distintos mecanismos. Por ejemplo: la activación de linfocitos T citotóxicos, la liberación de componentes celulares (organelas) después de la lisis celular, o por infección directa, que produciría la alteración funcional de algunas subpoblaciones de células T supresoras.

 

II - FANTASÍAS INCONCIENTES ESPECÍFICAS DE LA AUTOINMUNIDAD

 

a. A modo de introducción

Para introducirnos en el estudio del significado de las enfermedades autoinmunitarias resumiremos algunas de las ideas del libro de Lewis Thomas (1974) Las vidas de la célula. En él se nos presenta un modo de pensar acerca de la relación del organismo humano con el resto de la naturaleza —en especial con el conjunto de microorganismos con los que convivimos— muy diferente del habitual.

Solemos pensar, dice Thomas, "que vivimos asediados, en peligro constante, rodeados de gérmenes mortales, y que nos salvamos de la infección y la muerte sólo por el progreso de nuestra tecnología química, que nos permite continuar matándolos" (pág. 113). Solemos imaginarnos a "la enfermedad como el trabajo de modernos y organizados demonios, siendo las bacterias los más visibles adversarios. Presumimos que ellas disfrutan con su trabajo. Nos persiguen para su provecho y, habiendo tantas, la enfermedad parece inevitable..." (pág. 114). "Hay evidencias que nos muestran qué equivocados estamos. La mayoría de las asociaciones entre seres vivos son esencialmente cooperativas, simbióticas en mayor o menor grado" (pág. 16). En biología, las fusiones, las mezclas, las "empresas conjuntas", las simbiosis, son la regla, lo habitual, y no, como puede creerse, la excepción, lo extraño o incomprensible.

¿Qué es, entonces, para L. Thomas, la enfermedad infecciosa y qué sentido tiene el sistema inmunitario? Usualmente, la enfermedad es "el resultado de negociaciones inconclusas en favor de la simbiosis, es el pasar la línea de una parte a otra, un error biológico en la interpretación de las fronteras" (pág. 115)6.

Normalmente el sistema inmunitario, como organización defensiva y como marcador de fronteras entre especies e individuos —continúa diciendo— no impide la comunicación y el intercambio. Muchas de nuestras enfermedades no dependen tanto de un desequilibrio en ese intercambio, sino más bien de una defensa exagerada que se pone en marcha a partir del desequilibrio o del traspaso inadecuado de una frontera. Ocurre, por ejemplo, que se puede provocar la muerte inyectando a un organismo endotoxinas propias de bacterias gramm-negativas. La endotoxina en sí no provocaría daño, pero el sistema inmunitario interpreta su presencia como si hubiera bacterias gramm-negativas y no se detiene ante nada para evitar esa amenaza. "Nos matamos a nosotros mismos a causa de símbolos a los que somos extremadamente vulnerables" (Thomas, 1974, pág. 120)7.

 

b. El ADN y el Ello

Como todo ser vivo, el ser humano —cada ser humano— es la manifestación de una larga historia filogenética. Cuando la conjugación de las gametas —óvulo y espermatozoide— da origen a un nuevo ser, se amalgaman en el hijo los legados genéticos de ambos padres. Por medio del ADN, soporte biológico para la transmisión de la herencia, cada nuevo ser recibe toda la información para configurar una determinada estructura corporal. Lo heredado, desde el punto de vista físico, está constituido por el ADN.

Desde el psicoanálisis llamamos "ello" al conjunto de lo heredado. El ello, precipitado de antiguas formas del yo, es el acervo de experiencias ancestrales, trasmitidas a través de las generaciones, que el yo toma para sus identificaciones, constituyendo un yo inconciente primitivo.

Parece lícito pensar, entonces, que el ADN es una representación físico-química de la misma realidad inconciente que podemos representar, desde el psicoanálisis, como ello o, mejor aún, como un yo inconciente primitivo "filogenético". Dicho de otro modo, la realidad física y la instancia psíquica son manifestaciones, en la conciencia, de un mismo fenómeno —en este caso "lo heredado"— que, en sí mismo, no es somático ni psíquico. La aparente disociación sólo responde al modo que tenemos de acercarnos a comprender el fenómeno que es observado desde dos ángulos diferentes. Que sea somático o psíquico dependerá, entonces, del "lugar" en el que nos coloquemos para mirarlo (Chiozza, 1976a).

 

c. La identidad y la defensa de la identidad

Desde el punto de vista físico, la identidad de cada individuo, lo que lo hace único y diferente entre sus semejantes, es el producto de la expresión de la información genética recibida por herencia. Es, entonces, por un lado, el resultado de una asociación antigénica específica que le confiere individualidad bioquímica. Por otro, el resultado de una particular combinatoria heredada de las características de sus padres. Sólo algunas de esas características pueden llegar a encarnarse, en tanto que otras deben permanecer reprimidas (genes recesivos).

Para el psicoanálisis la identidad es "el producto de una particular combinatoria de identificaciones. Llamamos identificaciones a las características que el sujeto adquiere mediante un proceso de 'copia' o duplicación" (Chiozza, 1986a, pág. 132). Este proceso puede ser descripto esquemáticamente en dos fases. El yo, por una parte, introyecta estímulos o ideas configurando el "plano" o el modelo que deberá copiar; por otra, incorpora la sustancia para materializar, para dar "cuerpo" al modelo. El proceso completo mediante el cual la "copia" adopta y hace propias las cualidades del modelo, se denomina asimilación —hacer semejantes— o, mejor aún, identificación —hacer idénticos— (Chiozza, 1963a).

Se describen, en psicoanálisis, dos tipos de identificaciones:

La identificación primaria o directa es la que ocurre con ambos padres de la "prehistoria" (Freud 1923b*, pág. 33). Con el término "prehistoria" se hace referencia a todo el período de desarrollo individual anterior a la posibilidad de "recordar" mediante la palabra, incluyendo en ese período tanto la ontogenia como la filogenia (Chiozza, 1986a, pág. 132). De modo que en este tipo de identificación se incluyen las cualidades que se adquieren de los padres y también de los antepasados de cada uno de ellos.

La identificación secundaria ocurre con los padres de la historia personal o con sus representantes posteriores. Es "secundaria" o "indirecta" porque se adoptan las cualidades de un objeto con el que previamente se había establecido un lazo libidinal (Freud, 1921c*).

De todo lo dicho se desprende que estamos describiendo un proceso de construcción de uno mismo —de la propia identidad— desde dos ángulos diferentes: la identificación primaria es la descripción que hacemos, desde el psicoanálisis, de lo que biológicamente se conoce como desarrollo del plan genético. Las identificaciones secundarias, que refuerzan y/o modifican a las primarias, se corresponden con lo que la biología califica como las modificaciones que el medio ambiente promueve sobre las características heredadas genéticamente.

Etimológicamente identidad significa "la misma entidad", "el mismo ser" (Blánquez Fraile, 1975). El principio ontológico de identidad postula, en filosofía, que toda cosa es igual a sí misma (Ferrater Mora, 1954). Se evidencia así que en el concepto de identidad se halla implícita una comparación de la cosa respecto de sí misma. En otras palabras: la identidad de una cosa se establece, en el transcurso del tiempo cronológico, a partir de un núcleo invariante que permite reconocerla como la misma en momentos diferentes, desechándose las variaciones accidentales que no modifican su esencia.

Así, desde el punto de vista psíquico, las sucesivas identificaciones, en tanto se edifican sobre un núcleo estable, no afectan en sus fundamentos al sentimiento de identidad de una persona. De modo que "una identidad bien establecida se acompaña generalmente de la capacidad de reconocerse en la peculiaridad de su propia forma" (Chiozza, 1986a pág. 132). El sistema inmunitario, mediante un proceso de reconocimiento, discrimina lo que llamamos propio de lo que llamamos ajeno y, a partir de allí, tolera y defiende lo propio y ataca a lo ajeno. Decimos, entonces, que el sistema inmunitario se arroga la representación simbólica de la defensa de la identidad. "Propio" y "ajeno", los términos habitualmente utilizados por la inmunología para designar al producto del reconocimiento, se constituyen así, en virtud de la memoria "inmunitaria", y desde el punto de vista de los significados inconcientes, en lo "familar" y lo "extraño".

Tal como sostuvimos en otra oportunidad (Chiozza, 1986a) lo ajeno es algo "familiar" que ha sido reprimido. "Encontramos —decíamos (Chiozza, 1986a, pág.130-131)— una notable y esclarecedora coincidencia entre este concepto y el concepto psicoanalítico de lo ´siniestro´ elaborado por Freud. Como la voz alemana unheimliche, que se traduce por ´siniestro´, lo demuestra, ´siniestro´ es aquello familiar que es experimentado como no familiar... Podemos encontrar, en la psicopatología, un ejemplo conocido de esta vivencia de lo siniestro, cuando un enfermo que sufre un fenómeno de extrañamiento se mira en el espejo y ve su cara, familiar, en vértices y ángulos que le despiertan un sentimiento de extrañeza. Podemos añadir que, cuando un bebe "extraña" a la mamá, en el sentido de que no la encuentra ("reconoce") y desea su presencia, se halla ante una vivencia similar. Este fenómeno trasciende, por lo tanto, cotidianamente, los límites de la psicopatología, y se presenta con mayor frecuencia en aquellas personalidades que gozan de una cierta permeabilidad frente a lo inconciente. [...] sobre esta base, se fundamenta la peculiaridad del fenómeno artístico, hasta el punto que podríamos atrevernos a decir que, quizá, lo esencial del arte resida en la capacidad de presentarnos lo familiar en modos y maneras no familiares que poseen la facultad de conmovernos ..."8.

 

d. Acerca del mestizaje

La palabra mestizo proviene del latín mixtus, participio pasado del verbo misceo que quiere decir mezclar, reunir y, en su forma reflexiva, unirse, juntarse. Misceo deriva a su vez de la palabra griega mixis que significa mezcla, acoplamiento, unión íntima. A mixis, como acción, le corresponde el verbo mignumi, que significa mezclar, unir, combatir cuerpo a cuerpo; en voz pasiva se traduce como mezclarse, unirse, y unirse íntimamente "de unión carnal". (Blánquez Fraile, 1975; Diccionario griego-español, 1945).

Weisman —citado por Freud (1920g*)— sostuvo que las vesículas primitivas se renovaban intercambiando sustancias protoplasmáticas y llamó anfimixis (literalmente: mezcla entre ambos) a este proceso. Freud (1920g *) adhirió a esta idea y consideró a esta "cópula primitiva" como expresión de la libido objetal de dichas vesículas.

Mestizo, como adjetivo, en castellano, quiere decir: nacido de padres de raza diferente. Como sustantivo se suele usar para designar al hijo de blanco e indio (Real Academia Española, 1950). Mestizaje es la acción y el efecto de mezclar o adulterar las razas (Diccionario Larousse ilustrado, 1972). En el uso popular habitual el término "mestizo" tiene un matiz despreciativo; algunos diccionarios (Diccionario Larousse Ilustrado, 1972) lo consideran sinónimo de "bastardo", palabra que posee una connotación peyorativa.

Sin embargo podría decirse que todo ser vivo nacido de reproducción sexual no hermafrodita, es un producto mestizo en diferentes grados. En este sentido todo hijo es mestizo. Nos preguntamos entonces por qué las palabras mestizo y mestizaje comprometen habitualmente el significado de degradación y adulteración de una implícita pureza.

Si toda unión conlleva un cierto grado de mestizaje, podríamos establecer un continuum que va desde la fantasía de no mezcla, representada por la unión hermafrodita (unión consigo mismo), hasta la fantasía de mestizaje con otra especie, mestizaje que cuando es posible da como resultado un producto híbrido y estéril. (Por ejemplo, el mulo, hijo de asno y yegua o de caballo y burra).

Como escalones en el continuum que imaginamos podemos describir:

1- La fantasía narcisista hermafrodita que estudiamos (Chiozza 1970i) en la patología cancerosa.

2- El incesto, como unión con alguien diferente que comparte la misma sangre.

3- La exogamia, en sus diferentes posibilidades de mezcla tolerable.

Una variante patológica de la exogamia es una exogamia "reactiva", exagerada o excesiva. A partir de un conflicto —conciente o inconciente— con aspectos de la propia familia o linaje, se busca un vínculo con alguien que posea las características antagónicas a las rechazadas. Pero para ello deben mantenerse negados tanto el íntimo repudio por lo diferente como la atracción —resistida— por lo propio. Detallaremos algunos aspectos de este conflicto.

Las luchas raciales y religiosas, los antagonismos entre diversos clanes, las rivalidades entre distintas familias, en síntesis, la ubicuidad de variadas formas de xenofobias, nos muestran que una cuota importante del amor propio de cada ser humano se sustenta en el orgullo de pertenecer a su raza, a su religión, a su linaje, a su estirpe, a su familia.

Todo pueblo, clan, raza, casta o linaje imprime en cada uno de sus descendientes un sello indeleble que marca su inclusión en una tradición, una idiosincrasia, un estilo, propios de ese grupo. Dentro de este marco más amplio que configura la identidad de raza, clan o familia, cada individuo conforma su propia y personal identidad. De acuerdo con diversas circunstancias, la identidad individual o personal puede integrarse armoniosamente con la identidad de clan, linaje o familia, o puede ser fuente de diversos conflictos concientes o inconcientes.

Pensamos, entonces, que si toda mezcla implica un grado de renuncia narcisista, la mezcla de razas, religiones o clanes —lo que habitualmente se nomina con la palabra mestizaje— exige una renuncia narcisista que está en el límite, difuso, entre lo posible y lo imposible, de modo que para unos es tolerable y para otros no.

Podemos suponer ahora cuál sería el significado que se oculta en el desprecio por "lo mestizo": se lo ve como un producto nacido de una "mezcla" que no ha logrado la plena integración en el amor.

El repudio por lo mestizo evidencia la fantasía de que se trata de un hijo gestado en una mezcla incompleta, parcial, rudimentaria. Creemos que esta mezcla insuficiente podría producirse en alguna de las siguientes circunstancias:

a) Por una "exacerbación exogámica" reactiva que adquiere la forma, resistencial y manifiesta, de un goce transgresor transitorio.

b) Por la existencia de un conflicto inconciente con la propia estirpe que condiciona una elección duradera.

c) Por la falta de un objeto de un "linaje" semejante al propio.

 

e. El HLA y sus significados

1- La identidad y su distintivo. Como vimos, el sistema inmunitario consta de complejos mecanismos que posibilitan una fina discriminación entre lo propio y lo ajeno, ya que las diferencias bioquímicas suelen ser muy sutiles. Vimos también que el conjunto de antígenos HLA asume un papel preponderante en la regulación de la respuesta inmunitaria, contribuyendo a discriminar con mayor fidelidad lo propio de lo ajeno. La compleja configuración de antígenos HLA hace que sea altamente improbable encontrar dos individuos, no relacionados genéticamente, que compartan el mismo HLA completo. En consecuencia, para el sistema inmunitario, estos antígenos se ajustan a la función de marcadores o de "patente" de un individuo. Desde este punto de vista el HLA se erige como símbolo distintivo de la identidad individual.

2- La herencia del HLA, los linajes y su distintivo. Dado que los genes que codifican los antígenos HLA son codominantes y las mitades que se reciben de ambos padres se expresan completas, el resultado es una suma o apareamiento de características de ambos padres. Estrictamente hablando deberíamos decir que se trata de la suma de dos mitades y que estas dos mitades se mantienen apareadas, pero, como veremos, "no se mezclan genuinamente" 9.

De este modo, la configuración de antígenos HLA de un individuo —símbolo distintivo de lo propio individual— representa además —en virtud de la codominancia— un "sello de origen" que lo señala como hijo de tal hombre y de tal mujer. Pero, dado que se trata de genes que se heredan en bloque y permanecen asociados durante generaciones, representa también un "sello" de su "pertenencia" a dos líneas ancestrales, un signo indeleble que lo marca como descendiente de dos linajes.

La peculiar forma en que se trasmite la herencia de los HLA sería la expresión de un mensaje biológico cuyo significado inconciente prescribe que:

a) No es posible renunciar, desechar o "reprimir" uno de los dos linajes recibidos por herencia; deben mantenerse, en una especie de apareamiento "sin mezcla", a lo largo de una vida.

b) De los dos linajes que cada padre posee debe trasmitir a cada uno de sus hijos uno u otro, pero sólo uno; así en el hijo se sumarán uno de los dos del padre y uno de los dos de la madre10.

Coincidiendo con estas afirmaciones conviene recordar:

a) El estudio del complejo mayor de histocompatibilidad, que codifica los antígenos HLA, es uno de los métodos más precisos para determinar la vinculación biológica vertical (padres-hijos; abuelos-nietos, etc.).

b) Cuando una población está estabilizada, en el sentido de que no se están produciendo fusiones raciales o migraciones, se encuentran asociaciones de antígenos HLA que son características de esa población. En tales poblaciones también los haplotipos cromosómicos para la herencia de los HLA se presentan con frecuencias constantes y características. Existen, en consecuencia, en cada población estable, "haplotipos preferidos" y "haplotipos entenados"11 (Haas, Verruno y Raimondi, 1986, pág. 69). Estos "entenados o hijastros" pueden o no ser los "preferidos" en otra población.

Pensamos que el HLA, acerca del cual suele decirse que funciona como un "distintivo de lo propio", es también el símbolo de un distintivo de la identidad de raza, linaje, estirpe o ancestro, ya que constituye la manifestación de la doble ascendencia de cada sujeto.

La identidad personal es, por lo tanto, el resultado de una combinatoria de algunas cualidades del padre y algunas cualidades de la madre; pero cada individuo se inscribe también en dos linajes. En un sentido, esos dos linajes que se suman en un individuo, también se mezclan, ya que ambos se manifiestan integrados; de modo que ese individuo no es un "ejemplar puro" ni de uno ni de otro linaje. Sin embargo, en otro sentido, no se trata de una mezcla genuina o completa, ya que lo habitual es que un individuo trasmita a un hijo un linaje puro, no "adulterado", de los dos que posee. Esta transmisión "pura" representaría un testimonio de que se han conservado los dos linajes "sin mezclarlos". En los casos en que se da entrecruzamiento (cross-over genético previo a la división haploide de las gametas), se trataría de un mestizaje más completo, que en el individuo se expresa como mezcla integrada, y que además se trasmite a los hijos .

El hecho de que las dos estirpes heredadas se "mestizan" sólo en apariencia constituye, a nuestro entender, un "clivaje fisiológico" básico que nos permite suponer la existencia de un punto de fijación vinculado a la constitución de la identidad. Por su significado específico podría ser llamado punto de fijación "autoinmunitario", ya que parece constituir una de las condiciones necesarias para el desarrollo de enfermedades por autoinmunidad.

 

f. Fantasía "autoinmunitaria"

Cesio y colaboradores (1968), partiendo del material clínico de cuatro pacientes con lupus eritematoso sistémico y tomando representaciones de la clínica médica, estudiaron las particularidades de la relación transferencial contratransferencial en pacientes con enfermedades orgánicas.

Destacan la importancia de lo prenatal en las enfermedades autoinmunitarias. Vinculan los mecanismos de defensa del yo y su patología con los mecanismos de inmunidad y su patología. El sujeto se identifica con lo "bueno" y proyecta lo "malo". Cuando fracasan estas defensas, y no ocurre una disociación adecuada, lo "malo" invade al yo y lo destruye. De manera análoga el organismo experimenta como hostil lo ajeno (antígeno) y reacciona defensivamente fabricando anticuerpos. En la enfermedad autoinmunitaria "los propios tejidos del individuo resultan 'malos', se pierde la discriminación y el sujeto reacciona defensivamente autoagrediéndose y destruyéndose. Es lo que sucede en el lupus eritematoso sistémico, donde los mecanismos de defensa, tomando como objeto al propio organismo, lo destruyen."

Rosmaryn (1978)12, presenta el caso de una niña de 12 años con lupus eritematoso sistémico, a partir de un Estudio Patobiográfico que realizamos en el Centro Weizsaecker de Consulta Médica. Se trata de una niña que se encuentra en un conflicto de fidelidades entre su padre judío y su madre católica. "Siente al papá y a la mamá esperando y deseando que ella elija ser como cada uno de ellos: que siga la herencia judía o la herencia católica. Ella los quiere a los dos, teme herirlos, hacerlos sufrir. Si elige a uno, el otro queda mal. Quisiera elegir a los dos, pero no puede". "Cuando le preguntan: '¿De que religión sos?' responde: 'Yo soy nada. Cuando sea grande y sepa más tal vez también decida ser nada'".

Como vimos, la identidad individual se alcanza a través de la peculiar combinatoria de cualidades seleccionadas entre el conjunto de características heredadas de los progenitores. Así, todo hijo es "mestizo" en cuanto es el producto de una mezcla o "anfimixis" de sus padres. Sin embargo, al mismo tiempo, se inscribe en dos linajes familiares que, en principio, no se mezclan, sino que se suman o aparean.

Estos dos linajes familiares poseerán, naturalmente, distinto grado de semejanza o diferencia. Es imaginable que la máxima similitud entre ellos estaría dada por un matrimonio "endogámico", en tanto que la mayor diferencia la encontraríamos en las mezclas de razas cuyos hijos son llamados habitualmente mestizos. La tolerancia o intolerancia que surja a partir de la diferencia entre los dos linajes determinará la existencia o no de conflictos concientes e inconcientes.

Cuando el vínculo entre los padres está sustentado básicamente en el amor, la tolerancia entre ellos les permite admitir las diferencias y, más aún, enriquecerse con ellas. En la vida compartida día a día se robustece la familiaridad que engendra la nueva familia (Luis Chiozza)13. En este ámbito afectivo es natural para los padres aceptar que sus hijos son la plasmación de aspectos de cada uno de ellos. El mestizaje está permitido y hasta estimulado en el amor que los padres se prodigan.

El nuevo ser, tomando algunas características y rechazando otras, conforma su propia identidad integrándola de un modo natural en el marco más amplio de la identidad de linaje o ancestro. Si ambos planos o niveles de identidad se amalgaman armoniosamente, un individuo puede vivir el natural amor propio de pertenecer a su raza, su pueblo, su estirpe, su ancestro. Una expresión de ese amor propio es la adopción, sin conflicto, de un conjunto de mores, costumbres o hábitos, conjunto que configura un estilo propio y, al mismo tiempo, ancestralmente compartido.

Creemos útil destacar que en este contexto la expresión "amor propio" adquiere, a nuestro entender, su sentido más pleno. Se la utiliza habitualmente, como sinónimo de "orgullo", para hacer referencia al amor "por lo propio". Pero en este caso "lo propio" no es un objeto que se posee, sino lo que constituye la propia identidad. Tal como lo expresamos en este trabajo, la identificación más lograda, la que constituye una identidad bien establecida, se consigue mediante la integración de cualidades heredadas de ambos padres. Podríamos decir entonces que en la integración adecuada que alcanza un hijo, se "hace carne" el amor que los padres se profesan, amor que permite el natural "orgullo de ser quien se es" o "amor propio". Así el amor propio es el resultado de la introyección del amor que los progenitores se prodigan entre sí.

Pero el psicoanálisis nos ha mostrado que algunos vínculos se constituyen y perduran, paradójicamente, basados en profundas incompatibilidades inconcientes. Cuando, a partir de un conflicto ambivalente con la propia "sangre", raza, estirpe, religión o ancestro, se busca la unión con alguien de un origen muy distinto, se generan, en el enfrentamiento entre los dos linajes, incompatibilidades inconcientes que corresponden a aspectos muy primarios de la identidad. El vínculo se establece, entonces, negando una profunda intolerancia.

En esas circunstancias, como retorno de la intolerancia reprimida, cada padre espera ver, encarnados en el hijo, los atributos de su propio linaje con total exclusión de los del linaje ajeno. Pero el hijo, inexorablemente, se les presenta, al uno y al otro, como un "producto mestizo" que testimonia el conflicto y reanima la intolerancia negada. Cada padre, entonces, rechaza, reniega, repudia, en el hijo, la representación de una estirpe que difiere de la propia14. Cuando el conflicto es muy intenso puede llegarse al extremo de aborrecer cualquiera de las características del hijo que provienen del progenitor rechazado. ¡El hijo debe crecer así bajo la exigencia de adquirir, si es que existen, sólo aquellas cualidades de cada uno de los padres que el otro "autoriza"!

Junto a los proyectos, ideales o modelos que cada uno de los padres lega a su hijo, le trasmite también, con mayor o menor fuerza, la prohibición de identificarse con las cualidades heredadas del otro progenitor. Ambos padres le prohiben, de ese modo, asumirse como mestizo.

El hijo, que ha incorporado dentro de sí a sus padres peleados y en contradicción permanente configura, en base al amor que les profesa, dos modelos ideales contradictorios, excluyentes y opuestos. Cabría afirmar, desde el punto de vista metapsicológico, que ha constituido un ideal del yo con dos mandatos inconciliables, correspondientes a proyectos del padre y de la madre que son contradictorios entre sí.

Habitualmente el hijo no puede tolerar el mandato inconciente, "inoculado", de odiar, rechazar y destruir a cada uno de los dos modelos que le ofrecen. Pero, cuando intenta dar vida a uno de ellos se encuentra en un dilema. Identificarse con un progenitor implica traicionar al otro. No logra integrarse en un producto mestizo que, como tal, pueda ser amado o aceptado por los padres. De modo que a veces rechaza, como si fuera ajeno, lo que en otro momento reconoce propio.

Se establece así una especie de "identidad alternante" en la cual se evidencian las consecuencias de una intensa fijación autoinmunitaria. Creemos sin embargo que esta fijación, en distintos grados de intensidad, es universalmente compartida y configura la primera condición necesaria para que ocurra una enfermedad por autoinmunidad.

Cada uno de los vínculos que se establecen en la vida exige una tolerancia, mutua, de las diferencias, cuya necesidad aumenta, proporcionalmente, a medida que crece la importancia de ese vínculo. La convivencia cotidiana expone a múltiples circunstancias en las que se experimenta, bajo la forma de "choque" o enfrentamiento de dos estilos, que la tolerancia ya no es sostenible.

Ese conflicto adquiere su plena significación cuando no es posible renunciar al propio estilo, ya que en él se sostiene el amor propio, y tampoco es po sible renunciar al vínculo con ese objeto que ha alcanzado una importancia vital. En la medida en que no puede hacerse conciente ese conflicto "actual" se establece la regresión que reactiva el punto de fijación que llamamos "autoinmunitario". Se constituye así, como factor eficaz desencadenante, la segunda condición necesaria para la existencia de trastornos autoinmunitarios.

 

g. Resumen

Podemos resumir, en diez puntos, lo fundamental de nuestras conclusiones:

1) Cada individuo configura su identidad física a partir de la dotación genética proveniente de sus padres. Esa identidad es, por un lado, la individualidad bioquímica específica, y por otro, una particular combinatoria de las cualidades recibidas. Un individuo se constituye así como único y diferente entre sus semejantes.

Desde el punto de vista físico, el conjunto de lo heredado, de donde se extraen las cualidades que se adoptan para la propia identidad, queda representado por el ADN.

Para el psicoanálisis la identidad es el producto de una particular combinatoria de identificaciones. Se describen dos tipos de identificaciones: la identificación primaria es el proceso mediante el cual se constituye un yo inconciente primitivo a imagen y semejanza del ello, de quien recibe el cúmulo de experiencias ancestrales, trasmitidas a través de las generaciones. (Identificación primaria es la descripción que hacemos desde el psicoanálisis de lo que biológicamente se conoce como desarrollo del plan genético). Las identificaciones posteriores, llamadas secundarias, refuerzan y/o modifican a las primarias a partir del vínculo postnatal con los padres y otros modelos.

2) El sistema inmunitario preserva la identidad bioquímica de cada individuo. Su función es el reconocimiento de lo ajeno en el contexto de lo propio y la preservación de la estructura individual que define a cada organismo como único y diferente. Decimos, entonces, que el sistema inmunitario se arroga la representación simbólica de la defensa de la identidad.

3) Los antígenos HLA cumplen una función preponderante en la delicada discriminación entre lo propio y lo ajeno constituyendo la individualidad bioquímica de cada individuo. La inmunología los denomina "patente de yoicidad" y, desde el punto de vista de los significados, se prestan para representar simbólicamente el distintivo de la identidad individual.

4) Los genes que codifican los antígenos HLA son codominantes, de modo que la "patente de yoicidad" es también una marca indeleble o sello de origen que certifica la doble ascendencia de cada individuo: éste es hijo de tal hombre y de tal mujer. Por otra parte los genes para antígenos HLA se mantienen en asociaciones estables durante generaciones. Por estos motivos, el HLA, además de un símbolo distintivo de la identidad individual, es al mismo tiempo un símbolo adecuado para representar la identidad de linaje, de estirpe, o de ancestro. "Propio" y "ajeno", los términos habitualmente utilizados por la inmunología para designar al producto del reconocimiento, se constituyen así, en virtud de la memoria "inmunitaria", y desde el punto de vista de los significados inconcientes, en lo "familiar" y lo "extraño".

5) La reproducción sexual no hermafrodita da por resultado un producto "mestizo", en tanto es la mezcla o "anfimixis" de los padres. Sin embargo, en otro sentido, un hijo se inscribe en dos linajes ancestrales que, si bien en el nivel genético se conservan separados, en su manifestación aparecen integrados. Cuando un vínculo se sustenta en lazos libidinosos positivos, la tolerancia permite admitir las diferencias y enriquecerse con ellas. En el trato cotidiano se vigorizan los lazos de familiaridad que engendran así una nueva familia. En este clima el hijo encuentra el ámbito más adecuado para conformar su identidad individual integrándola en el marco más amplio de la identidad de raza, estirpe o ancestro. Podrá vivir entonces el natural amor propio de pertenecer a su pueblo, su linaje, su sangre. Este amor propio se expresa como adopción de un conjunto de costumbres y hábitos que configuran un estilo propio y al mismo tiempo ancestralmente compartido.

6) Hay vínculos eróticos que se establecen y perduran a partir de los conflictos de ambivalencia que cada uno de los copartícipes tiene con su origen, su religión, su ancestro o su "sangre". Una unión así, sustentada en la negación de una profunda intolerancia, provoca el enfrentamiento de dos linajes. Los padres cuyo vínculo se consolida sobre este conflicto, transmiten a su hijo, junto a los ideales de cada uno de ellos, el mandato de "odiar", rechazar y atacar los modelos que representan al otro progenitor, mandatos que el hijo experimenta como la "prohibición de asumirse como mestizo".

7) Cuando el hijo, en base al amor que tiene por ambos padres, configura dos modelos ideales contradictorios, excluyentes y opuestos, coexisten en él aspectos ancestrales en pugna permanente. No puede tolerar la idea "inoculada" de odiar a uno de los dos progenitores, de rechazar y destruir uno de los dos modelos que le ofrecen. Desde el punto de vista metapsicológico, podría decirse que ha constituido un ideal del yo con dos mandatos inconciliables. Su identidad, apoyada en ideales escindidos y contradictorios entre sí, se apuntala sobre un cimiento cuya falla estructural condiciona su endeblez. Como no logra integrarse en un producto mestizo, que traicionaría a ambos padres, alterna sucesivamente de una a otra identidad. De modo que lo que fuera —o debiera haber sido— familiar, extrañado en ese proceso, ahora le es extraño y lo rechaza.

8) El hecho de que todo individuo proviene de dos linajes que se mantienen genéticamente "puros", configura un "clivaje fisiológico" que otorga la base para un punto de fijación que llamamos autoinmunitario. Cuando la dificultad para integrar los dos linajes es máxima, como en el caso de la prohibición de asumirse como mestizo, la fijación autoinmunitaria es muy intensa. Esa fijación temprana es la primera condición necesaria para que se establezca una enfermedad autoinmunitaria.

9) Cuando un vínculo suficientemente importante exige una tolerancia que no puede sostenerse, se produce lo que podríamos llamar un choque o enfrentamiento de dos estilos. En caso de que este conflicto no pueda evitarse —porque es imposible renunciar al propio estilo o abandonar ese vínculo— este choque de estilos deviene, entonces, el factor eficaz desencadenante que, reactivando la primitiva fijación autoinmunitaria, conforma una segunda condición necesaria para la existencia de un trastorno por autoinmunidad.

10) Si la activación regresiva del punto de fijación autoinmunitario no encuentra una vía de descarga más adecuada, la intolerancia de estilos reprimida, surgida de la convivencia actual, se expresa simbólicamente a través de un sistema inmunitario que se vuelve intolerante con lo propio, que debería defender, desencadenándose el ataque autoinmunitario.

En síntesis:

1 - La imposibilidad de tolerar la conciencia de una incompatibilidad de estilos, en la convivencia con un objeto que no se puede abandonar —y que se confunde, en lo inconciente, con una parte de sí mismo— conduce a la reactivación, regresiva, de una intolerancia al mestizaje que constituye, como plano de clivaje normal, un punto de fijación autoinmunitario.

2 - La reactivación, regresiva, de la intolerancia primaria, conduce a un extrañamiento de algo familiar, configurando al ataque autoinmunitario como una forma de "melancolía" inconciente que se produce en lugar de lo que hubiera podido ser una "alergia paranoide".

3 - La descarga correspondiente al "ataque" autoinmunitario es, por lo tanto, la deformación patosomática de la clave de inervación de un afecto que, si se hubiera descargado como tal, hubiera correspondido al sentimiento conciente de que un contacto , o convivencia, es tan intolerable como inevitable.

 

III - HISTORIA DE UNA ANTIGUA INTOLERANCIA

 

a. Sara

Cuando recién se había recibido de enfermera, a los 20 años, jamás hubiera imaginado que un año después, siendo estudiante de medicina, tendría que correr de un lado al otro para atender a sus padres, internados en sanatorios diferentes ... Él, con una trombosis cerebral, y ella, con un aneurisma, también en la cabeza.

Había sido casi una ironía del destino... Había querido ser médica con la ilusión de curar... Pero cuando sus padres se enfermaron no pudo hacer nada... Fue en esa época cuando dejó de estudiar y le aparecieron los primeros síntomas renales.

Es cierto que la habían maltratado, pero no era justificación para no ocuparse de ellos como hizo Federico, que siempre fue el hermano rebelde. Si una necesita que la quieran,... hay que aprender a ser sumisa.

¡Era tan difícil conformarlos a los dos!... Por suerte papá viajaba con frecuencia... y una podía dedicarse a contentar a mamá; aunque despué s, cuando volvía, había que enfrentarse con el lío.

¿Por qué siempre se peleaban y después cuando iban a la cama se arreglaba todo? Mientras que ella, Sara, se quedaba con la angustia. Parecía mentira que se hubieran juntado. Eran como el agua y el aceite. Era imposible quedar bien con los dos...Por más que intentara evitarlo, al final siempre se estaba en contra de uno... Si al fin de cuentas, para un lado o para el otro, todos somos iguales... ¿Por qué siempre se peleaban si también se querían?

Era un problema viejo que, muchos años después, encontró por todos lados. Cuando, a fuerza de ser buena enfermera, la nombraron jefa, ¿no se sentía tironeada, acaso, entre el patrón y los empleados? Fue siempre una tortura, siempre intentando convertirse en puente entre dos cariños, entre dos fidelidades;... la eterna obligación de pensar con dos cabezas. Cuando ocurrió el asalto en la clínica donde trabajaba, las cosas llegaron al colmo. Allí también le fue imposible, aunque sentía simpatía por los dueños, dejar de sentir simpatía también por los ladrones.

¿Por qué el enfrentamiento era una tortura?... Quería conciliar... siempre quería conciliar. Federico, en cambio, no se hacía problemas. Cuando los echaban a la noche y tenían que dormir en el jardín porque no los dejaban entrar, ¿por qué no se iba a la casa de algún amigo, como hacía Federico? ¿Por qué prefería esperar? ¿Acaso alguna vez le reconocieron que era buena y le dieron, aunque más no fuera, una de las caricias que tanto siempre anheló?

En verdad, Federico fue diferente... Al fin de cuentas se casó a los 17... ¿Porque quería irse de casa o porque tenía esperanzas de encontrar el cariño en otra parte? Sin embargo ella también lo intentó. Conoció a Daniel y a los 26 años se entregó, ¡pero él fue tan poco cariñoso!... O quizás fue torpeza y ella no supo darse cuenta. Pero a Daniel no le importaba que ella estuviera embarazada, la dejó sola, tan sola como para que no se animara a traer al mundo un chico que sólo viniera a sufrir... y así, cuando se separó, se quedó sin los domingos en familia... sin la familia de él, que le había dado, por fin, un poco de ese clima cálido que había buscado desde que era una niña.

Después Daniel quiso volver, pero ya era tarde, era imposible. Ella ya había conocido a Josefina, que era tan especial ... ¡y la trataba tan bien!... Le hacía ver las cosas diferentes ... Con Josefina se siente más protegida ... y más fuerte. Quizás es por eso que se pudo poner a pensar en otras cosas ... pudo animarse a completar los pensamientos que siempre, por miedo, había interrumpido. Tal vez no sea cierto que somos todos iguales ... hay, quizás, buenos y malos ... y los padres de uno ... aunque uno los quiera ... aunque sean los padres ... también pueden ser malos...

Josefina la cuida, ¡es muy tierna! Pero sus caricias, en verdad, la asustan... No puede desprenderse de la idea de que no están bien ... ¡No se puede olvidar del escándalo ....cuando se enteró mamá! No le importa tanto, ahora (!), que la haya insultado... no fue por eso que no volvió con mamá ... ¡otra vez hubieran empezado los maltratos y las contradicciones! Hubiera sido peor.... las cosas así van mejorando... Pero las manchas que ahora le aparecieron en las piernas ... le roban otra vez la tranquilidad... Para colmo el médico insiste en internarla....

 

b. Historia Clínica

Sara tiene 30 años. Es soltera. A fines de mayo de 1983 consultó a un médico clínico por manchas en las piernas que fueron diagnosticadas como vasculitis autoinmunitaria. Se le indicaron estudios para determinar el compromiso general del organismo y en julio de ese mismo año una biopsia de tiroides es interpretada como tiroiditis de Hashimoto. Dos días después se desencadenó un síndrome meníngeo, con liquido céfalorraquideo hemorrágico, que se diagnosticó como vasculitis cerebral de origen autoinmunitario. Este cuadro determinó su internación y en esa oportunidad se completaron los estudios clínicos que revelaron un serio compromiso renal. Durante la internación fue medicada con inmunodepresores (Inmurán, NR).

El médico que la asistía solicitó un Estudio Patobiográfico al Centro Weizsaecker de Consulta Médica. La paciente comenzó, simultáneamente, un tratamiento psicoanalítico de 5 sesiones semanales que interrumpió 5 meses más tarde.

 

c. La intolerancia de Sara

I

Sara vivió siempre buscando un poco de cariño, aunque creía no merecerlo, ya que toda la vida se sintió mala y culpable frente a sus padres, siempre peleados entre sí. Hacía todo lo posible para que la quisieran, pero sintió que no lo lograba. Era imposible cumplir con lo que ambos padres esperaban de ella, porque sus deseos eran contradictorios, inconciliables.

Cuando el padre de Sara veía en su hija algún aspecto de su esposa, no podía controlar su rechazo, su violencia, su odio. La madre, a su vez, se esforzaba para que nada en su hija fuera un signo de la descendencia paterna. Quizás a la madre de Sara no le importara mucho la educación cristiana de su hija, pero quería evitar, sobre todo, que se pareciera al padre, que era judío.

Así Sara no podrá nunca llegar a sentir que es "ella misma". En la íntima obligación de ser leal a ambos, cuando elige serle fiel a uno, siente que traiciona al otro. Tampoco puede asumir su "mestizaje", porque eso es precisamente lo que sus padres no toleran. Este conflicto de lealtades es el drama de su vida: se le repetirá una y otra vez.

Hacer conciente ese drama hubiera implicado, para Sara, aceptar el dolor de reconocer que sus padres no la amaban como ella era. La usaban como un instrumento para odiar, en ella, al rival odiado. Hubiera necesitado darse cuenta que cada uno de sus padres estaba en un profundo conflicto; que tal vez no se habían unido con suficiente amor; quizás hasta podría decirse lo contrario, que se habían unido por sus incompatibilidades, por sus íntimas diferencias .

Pero Sara los quiere a los dos, los necesita. A través de la sumisión y la obediencia espera obtener, de ambos, el cariño. Con la aprobación de uno sólo no puede vivir. No puede reconocer que en esa familia, con ideales contradictorios, inconciliables, es imposible obedecer a uno sin desobedecer al otro, ganarse el cariño sin despertar el odio. Buscando integrar los modelos, configura una identidad que, si bien no conformaba a ninguno, le permitía mimetizarse alternativamente con uno o con el otro.

Desde el punto de vista de la evolución tánato-libidinosa, es decir desde una concepción genética, la situación dramática familiar y personal que estamos describiendo favorece una intensa fijación "autoinmunitaria", fijación que se erige como primera condición necesaria para un trastorno autoinmunitario. Esa fijación implica, metapsicológicamente, un ideal del yo con dos mandatos inconciliables. Desde una perspectiva metahistórica, estamos, en cambio, en presencia de una temática universal —la dificultad de integrar dos linajes— que cobra, en este caso particular, una especial fuerza dramática: la prohibición de asumirse como mestizo. Sara configura su identidad alrededor de ese nudo significativo, de modo que una y otra vez se encontrará, en su vida, con la necesidad —y la imposibilidad— de integrar ideales y estilos contrapuestos, o discriminar y elegir alguno de ellos.

II

Para eludir el conflicto "elige" no discriminar, no reconocer las diferencias entre las formas que la vida le ofrece. Intenta mantener un difícil equilibrio y conservar de ese modo la ilusión de que podrá conseguir el cariño de los unos y los otros. Fue construyendo un estilo que pretendía ser conciliador y sólo pudo ser "alternante" y disociado, obligándola "a pensar con dos cabezas".

El fracaso con Daniel y el encuentro con Josefina puso en crisis el delicado equilibrio que Sara había logrado. Josefina comenzó a mostrarle que las diferencias existen, que no todo es igual, que sus padres no eran como ella pensaba. Sara ya no puede mantener la represión que sostenía al estilo alternante y disociado.

El estilo de Josefina es muy diferente, "absolutamente tajante" para Sara. Sin embargo, pese a las diferencias, pese a conformar estilos tan distintos, Josefina llega a ser muy importante en la vida de Sara. Descubrió, con ella, placeres sexuales que siente que son propios; recibe la protección y la ternura que siempre había buscado. Ya no le es posible renunciar a Josefina. Sara prefiere, por ese motivo, no tomar conciencia del enfrentamiento de estilos y reprime la intolerancia íntima por el modo de ser de Josefina. Su "eterno" conflicto cobra nueva vida, y el endeble equilibrio alcanzado se desmorona. Ya no es suficiente alternar entre dos formas como recurso para desconocer las diferencias y sostener la tolerancia. La intolerancia inconciente, largamente postergada, "se hace carne", ahora, en la enfermedad autoinmunitaria.

El autoataque que realiza en sus células representa el odio, el rechazo, la intolerancia entre dos aspectos —heredados y propios— que siempre convivieron en ella pero que nunca pudo integrar.

Notas

(*) El texto del presente capítulo pertenece a un trabajo realizado en el Departamento de Investigación del Centro Weizsaecker de Consulta Médica, que fue presentado para su discusión en la sede del Centro, en el mes de agosto de 1992.

(1) Como veremos luego, las células T citotóxicas necesitan de la presencia de un antígeno propio llamado HLA (antígenos de leucocitos humanos) para desarrollar su acción. En el caso del rechazo de un órgano transplantado estas células actúan aún sin la presencia del HLA propio, circunstancia que se considera una excepción (Benacerraf y Unanue, 1984).

(2) Haas, Emilio: (1992) Comunicación personal.

(3) Ibídem

(4) Ibídem

(5) La división haploide de las gametas consiste en la reducción del número de cromosomas a la mitad de los que poseen las otras células del cuerpo.

(6) El destacado es nuestro

(7) El destacado es nuestro

(8) "La existencia de todo organismo, que implica coexistencia armónica y jerarquizada de "individuos" más elementales, depende del fenómeno llamado tolerancia. Contrariamente a lo que suele creerse con respecto a las organizaciones sociales, la tolerancia no comienza por ejercerse "desde arriba hacia abajo", sino al revés. De acuerdo con el proceso de selección clonal, la tolerancia primitiva, aquella a partir de la cual la organización se constituye, es la que el conjunto de individualidades elementales mantiene hacia un clon, el cual, en virtud de esa tolerancia, pasa a ser el fundamento de un individuo más complejo. La idea de que cada individuo posee un mapa genético completo de cuanta molécula o forma de organización haya ensayado la vida, y de que la evolución biológica de los organismos y de las formas vitales se parece más al producto de un plan creativo que a la consecuencia de una lucha selectiva, adquiere un consenso científico cada vez mayor (Ruyer, 1974; Thomas, 1974; Charon, 1977; Rattray Taylor, 1982; Hoyle, 1983). De acuerdo con ella los conceptos de represión de genes, selección clonal, tolerancia, inhibición o defensa inmunitarias, deberían quedar desprovistos de su connotación "militar" para poder revalorizar, de este modo, su carácter de participación armoniosa en el concierto general de la vida" (Chiozza, 1986a, pág. 131).

(9) Cuando decimos que "no se mezclan" nos referimos a la información genética, dado que su expresión "combinada" en la superficie de una célula , o en las características estructurales de un organismo, puede ser considerada una mezcla.

(10) Desde este punto de vista un hijo "se reconoce" como descendiente de uno de los dos abuelos paternos y de uno de los dos abuelos maternos. Si, como ocurre en algunos casos, en uno de los progenitores, por ejemplo la madre, se produce un entrecruzamiento de los genes que codifican el HLA (cross-over) que ella ha recibido de su padre y de su madre, esa madre le trasmite a sus hijos un "nuevo sello" en el que "están representados" los dos abuelos maternos. Lógicamente sus hijos deberán completar "su distintivo" con la mitad proveniente del padre.

(11) Entenado proviene del latín ante-natus. Significa, literalmente, "nacido antes" y se aplica para designar al hijo de uno de los cónyuges respecto del otro

(12) Ada Rosmaryn (1978) "Lo que no fue", trabajo presentado en el CIMP, circulación interna

(13) Luis Chiozza: Seminario de los días jueves. Instituto de Psicoanálisis Metahistórico Sigmund Freud, Centro Weizsaecker de Consulta Médica, 1991-1992.

(14) Muchas veces el progenitor rechazado es representante, a su vez, de los aspectos rechazados y proyectados del mismo progenitor rechazante. Esto corresponde ya a una fantasía inconciente "autoinmunitaria" operativa en el propio progenitor.